SAĞLIK SİSTEMLERİNİN ÖRGÜTLENME VE FİNANSMAN MODELLERİ

Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi Slayt Sayısı: 35 Dersin Süresi: 50 Dak. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi Birinci basamak sağlık hizmetlerinin örgütlenme ve finansman modellerinin gözden geçirilmesi Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi Hedefler Birinci basamak sağlık hizmetlerinde ülkelere göre örgütlenmenin gözden geçirilmesi Farklı finansman tiplerinin bilinmesi Ülkemize özgün finansman tipinin tartışılması Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Hekimlere ödeme modelleri Hekimlere ödemelerde mükemmel bir model yoktur. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Hekimlere ödeme asgari koşullar Etkili ve verimli tıbbi bakım sunmalı, Hekimlerin uygun tıbbi alanda ve coğrafi bölgede çalıştırılmalı, Hizmet sunumu sistemine uyumlu olmalı, Parasal teşviklerle maliyet kontrol altına alınmalı, Hekimler işlerinden tatmin olmalı, Hekimlerin klinik özgürlüğü olmalı, Hasta memnuniyeti olmalı, Hekim ve işverenlerin pazarlık gücü azalmamalı. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Hekimlerin ücretlendirilmelerinde temelde üç model Maaş, Kişi başına ödeme, Hizmet başına ödeme. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi Maaş biçimindeki ödemelerin hekim motivasyonunun düşmesine, daha az hizmet üretilmesine ve aşırı sevklere yol açmasına neden olmaktadır. Kişi başına ödemenin ise diğer iki modele göre daha iyi olduğu bildirilmektedir (maliyet kontrolü çok iyi, hizmet kalitesi fena değil, modelin yönetimi çok kolay, hekim tatmini iyi, hasta tatmini çok iyi). Hizmet başı ödeme sistemlerinde idari giderler daha fazla olmaktadır. Hizmet başı ödeme sisteminde sevk oranları daha düşüktür. Bu bağlamda sıklıkla karma modeller tercih edilmektedir. Kişi başına ve hizmet başına ödemelerde daha kaliteli hizmet için bir ödüllendirme mekanizması bulunmamaktadır, acımasız rekabette artış bulunmaktadır. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Temel finansman tipleri 1 Temel ödeme (basic funding) Kanada, Avustralya, Yeni Zelanda, Japonya, Güney Kore, Belçika, Almanya, Norveç, Birleşik Amerika, Fransa’da uygulanmaktadır. Kişi başına ödeme (capitation fees) İngiltere, Danimarka, Hollanda, İtalya, Finlandiya, Endonezya, İrlanda, Kostarika’da uygulanmaktadır. Bir kişi için farklı hizmetlere karşılık yapılan ödeme (integrated capitation) İngiltere’de uygulama çabaları var, Amerika birleşik Devletleri’nde HMO uygulamalarında kullanılıyor. Ağırlıklı kişi başı ödeme (weighted capitation) Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Temel finansman tipleri 2 Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi ÖDEME Kapsam lılık Sürek lilik Koru yucu Hizmet ler Tedavi Hizmet leri Maliyet Uygun suz kullanım (hekim) suz kullanım (hasta) Hizmet başı ödeme +++ Kişi başı ödeme ++ + Maaş Karma ? Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi kaynak ayırımında Sosyal ve ekonomik faktörler, artan sağlık bakımı giderleri, yeni tıbbi gelişmeler Sağlık harcamalarının giderek kısıtlandığı bir dünya Primer, sekonder ve tersiyer sağlık bakımı aşamalarını birbirlerinin tamamlayıcısı olarak görmek Lisans ve lisansüstü eğitimi aile hekimi/genel pratisyenler ile diğer uzmanların eğitimini eşit düzeyde verecek şekilde düzenleyecek kaynak yaratmak Sağlıklı yaşam tarzını ve kendi kendine bakımı teşvik etmek Primer sağlık bakımının tamamen karşılanması Kalite geliştirme programları uygulanması göz önünde bulundurulmalıdır. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi KARŞILAŞTIRMA Hakkaniyet Ulaşıla bilirlik Koru yucu Hizmet ler Tedavi Hizmet leri Kapsam lılık Sürek lilik Uygun suz kullanım Genel Bütçe +++ Sigorta ++ Cepten Ödeme + Karma ? Bu tablo doğru mu? Genel bütçeden pay ayırılıyor ama vergi dar gelirliden toplanıyor ise hakkaniyetli mi? Cepten ödeme: herkesin cebinde parası varsa hakkaniyet neden olmasın? Sigorta kamu ya da özel olması durumu değiştirir Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

TÜRKİYE (DPT sosyal ve ekonomik göstergeler 2003) Finansman: %35-40 genel bütçe %35-40 sigorta primleri %20-25 cepten ödeme Sağlık Harcamaları Kişi başına düşen sağlık harcamaları 202 $ (KBMG:4100$, %4,9’i-%6’sı ayrılıyor) En az %30 ilaç giderleri (Avrupa’da en çok %25) KBMg de avrupada en sonuncuyuz. Sağlığa ayırdığımız pay hem % hem miktar olarak en az (yunanistanda bile %6-7 ile 1550 dolar) bunun içerisinde de yarıdan fazlası ilaca gidiyor. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

MALİYET ARTIŞLARININ NEDENLERİ Genel enflasyon Klinik uygulamalardaki yenilikler ve kullanımdaki artış Tıbbi malzeme ve uygulamalardaki enflasyon Yaşlanma Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

ÖRGÜTLENME (N. Fişek HSG) Ülkedeki sosyal güvenlik politikası ile ilgilidir Koruyucu sağlık hizmetleri zorunlu ve satın alınamayan bir hizmet (?) olduğu için her ülkede hükümetler tarafından finanse ve organize edilir. Her ülkenin sağlık örgütlenmesi farklıdır, bir prototip önermek yanlıştır. -----Bir ülkedeki sosyal politika gücü olanın sağlık hizmeti satın almasını öngörüyor ve herkese tedavi edici hizmetin sunulması bir kamu görevi olarak sayılmıyorsa bu ülkedeki sağlık hizmetlerinin örgütlenmesini derinden etkileyecektir. Bu konuda önde gelen ülke olan ABD’de bile tedavi edici hizmetlerin belli ölçüde kamu tarafından örgütlenmesi sözkonusudur. -----Bugün dünya bankasının önerisi olan model de gelişmiş ve gelişmemiş, farklı kültür, gereksinim ve olanaklardaki tüm ülkelelere yapılması nedeni ile daha baştan bu yanlışı içermektedir. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

ÖRGÜTLENME (N. Fişek HSG) Örgütlenme köyde ve kentte herkesin gereksinim duyduğu hizmeti sunabilecek şekilde planlanmalıdır. Sağlık hizmetleri yukarıdan aşağı değil, aşağıdan yukarı doğru örgütlenmelidir. Her ülke kendi olanaklarını göz önüne alarak kendi modelini geliştirmelidir. İnsan gücü Ekonomik güç Hekim başına düşen nüfus Teknoloji kullanımı Esneklik ----ülkemizde köy-kent, doğu-batı arasındaki ölümlülük farkının nedeni büyük ölçüde örgütlenmedeki sorunlardan Kaynaklanmaktadır. Örneğin kentte çalışanların evinde bulunmaması nedeni ile gebe ve bebek izlemi düşüyor-alternetif işyeri, kreşte yakalama, hafta sonu hizmet vb. Olabilir ----batıda önce mahalle, köy hekimleri ve bunlar arasında örgütlenme sağlanmış, sonra daha üst hastaneler kurulmuştur. Bu nedenle hastane öncesi hizmet ağı kullanımı yaygındır. Bizde ise batıyı izleyerek önce büyük hastanelere önem verilmiş ve halk çareyi hastanelerde görmeye teşvik edilmiştir. Bunun sonucu olarak birinci basamak ihmal edilmiş ve kullanımı işlevsel olmaktan çok uzak kalmıştır. -----a. İnsan gücü: iyi planlanmalıdır. AÇS ler açıp uzman hekim çalıştırarak anne çocuk sağlığı başarılamaz, belli bir kesime hitap edilir. Yoksa her yere bir SO ve AÇS açmak gerekir b. Hekim başına düşen nüfusun belirlenmesi nüfus/hekim şeklinde hesaplanmamalıdır. O zaman sağlık hizmetlerinde kritik hzimtlerin verilmesi sağlanamaz. c. Esneklik: ülkenin değişen koşullarına göre sağlık hizmeti de değiştirilebilmelidir. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

ÖRGÜTLENME (N. Fişek HSG) Evde, ayakta ve hastanede tedavi bir bütün olarak ele alınmalıdır. Kişiye yönelik koruyucu hizmetler ile evde ve ayakta hizmetler bir arada ele alınmalıdır. Ekip hizmeti Denetim ve eğitim hizmetin bir parçası olarak planlanmalıdır. Sağlık Hizmeti halka kullanabileceği şekilde sunulmalıdır. Kişinin ekonomik gücü Kişinin oturduğu yere uzaklık Hizmeti kullanım alışkanlığı ----Hastane örgütlenmesi öne çıkarılmamalıdır. Örgütlenme planlanırken hepsine ağırlık verilmelidir. ----Çok önemli koruyucu hizmetler çere ve kişiye yönelik. Çevreyi ayrımak olası ama kişiye yönelik olan ayrılmaz. Ted hizmetleri pastanın kreması ----Sağlık hizmeti halka kullanabileceği şekilde sunulmalıdır halkın parası yoksa ve SH paralı olursa olmaz ----- geleneksel hekimler tercih ediliyor ise örgütlenmenin bir parçası yapılabilir, eğitim ile hastaların ağırlaşınca hekime başvurması engellenebilir ayrıca evde hizmet ile bu olasılık azaltılabilir. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi ÖRGÜTLENME İsteğe bağlı başvuru Basamaklandırılmış sağlık hizmeti 1. Basamak (primary care) 2. Basamak (secondary care) 3. Basamak (tersiary care) Basamaklandırılımış sağlık hizmetinin çeşitli yararları var Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

BİRİNCİL SAĞLIK BAKIMI (DSÖ) Her ülkede kendisine özgüdür Her ülkenin mali olanakları ve ekonomik gücü Birey ve ailelerin kolaylıkla ulaşabilmesi Uygulanabilir, bilimsel ve sosyal olarak kabul edilebilir Ülkedeki sağlık sisteminin bir parçasıdır ve merkezinde yer alır Birey, aile ve topluluğun ulusal sağlık sistemine giriş kapısı İnsanların çalıştığı ve yaşadığı yerlere yakın örgütlenme Sürekli bakımın ilk adımı “topluma yakın olma” kavramına dayalı BSB sağlık sistemleri teknolojiye, uzmanlaşmaya, hastanelerin öncelenmesine dayalı, tıp fakültelerindeki müfredatın hastane kökenli uzmanların kontrolü altında olduğu ülkeler için bir uzaylı gibidir. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

BSB’NIN TEMEL BİLEŞENLERİ Sağlık eğitimi Çevre sanitasyonu (özellikle besin ve su) Anne ve çocuk sağlığı (özellikle aşılama ve aile planlaması) Bölgesel endemik hastalıkların önlenmesi Sık karşılaşılan hastalıkların tedavisi Akılcı ilaç kullanımı Sağlıklı beslenme Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

BASAMAKLANDIRILMIŞ SAĞLIK HİZMETİ Hizmetin ülke çapında planlanmasını Sağlık hizmetlerinin tüm bileşenlerinin yaygın olarak sunulmasını İnsan gücünün planlanmasını ve etkin kullanımını Sağlık hizmetlerinin yaygın olarak ve uygun kullanımını (ÜSYE için KBB uzmanı yerine AH) Maliyet etkin çalışmayı Koruyucu, sağlığı geliştirici hizmetlerin sunumunu toplumda görülen hastalıkların %90-95’inin tedavi edilmesini Tüm nüfusu kapsar Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi Kanada Nüfusun %80’i şehirlerde oturmakta ve 1000 kişiye 2 doktor düşmektedir. Uzman/pratisyen oranı %50’dir. Milli gelirin %10’u sağlığa harcanmakta ( hemen tamamı vergilerden) Sağlık harcamalarının %70’i devlete, %30’u ise özel sektöre ödenmektedir. Doktorlara ödeme yapılan işe göre (fee for service) dir. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi A. B. D 3000’den fazla kuruluşça ödeme İhtiyacın %20 fazlası doktor ve hastane Toplumun %85’i sağlık sigortası kapsamında Uzman/pratisyen oranı 4/1’dir Birinci basamak hizmetlerinin %40’ı uzmanlarca verilmektedir. Aile hekimleri doktorların %13’ünü oluşturmaktadır. GP’lerin çoğu hastanelerde de hizmet vermektedir, hatta doğumların 1/3’ü GP’lerce yaptırılmaktadır. Doktorlara yapılan ödeme %24 Medicare, % 11 Medicaid, %18 kişi başı, %36 sigorta şirketleri ve %11’i sigorta dışı ödemelerden yapılmaktadır. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Güney Afrika Cumhuriyeti: Toplam nüfus 40,5 milyon, Aile hekimliği eğitimi de veren 8 tıp fakültesi 16’sı üniversitelere ait 34 hemşirelik okulu var. Çalışma yaşındaki (15-65) nüfusun %33,9’u işsiz durumdadır. Hasta doktor oranı 1/564-1/150 000 arasında değişmektedir. Bunların dışında 250 000 civarında geleneksel iyileştiriciler bulunmaktadır. Kamuda çalışan doktorların özel çalışanlara oranı 2/3 civarındadır. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Güney Afrika Cumhuriyeti (devam) Bölgesel sağlık otoritelerine giderek daha fazla otonomi sağlama çalışmaları yürütülmektedir. Sağlık harcamalarının genel bütçedeki payı %10 ( 2/3’lük kısmı personel harcamalarında) Özel sektör sağlık harcamalarının %50’sinden sorumludur Özel sektörde hastalar kendi harcamalarını kendileri karşılamaktadır (out-of-pocket). Sosyoekonomik durumu düşük olanların yılda en az bir kez aile hekimine başvurma oranı %40’lardadır. Özel çalışan bazı aile hekimleri hastalarının ilaçlarını kendileri satarak ek gelir sağlayabilmektedirler. Özel sektörün bürokrasiden uzak daha fazla gelir getiren yapısı eğitim hastanelerinde çalışanları zorlamaktadır Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi İngiltere Halkın %97’sinin ortalama 12 yıl bağlı kaldığı bir GP’si vardır Her bir GP’ye 1800 hasta düşmektedir. İkinci basamağa sevk oranı %10’dur. Sevk yapılmadan ikinci basamağa başvuru yapılamamaktadır. ‘terms of service’ adı verilen belirli hizmetlerin verilmesi için kontrat karşılığı ödeme yapılmaktadır. Ülke çapında her GP’nin kontratı aldığı ücret birbirinden farklıdır. Kontrata esas ödeme için bileşenler: Hesaba katılan temel ücretler; 7 yıldan fazla çalışanlar ve post graduate hizmete katılanların ücreti daha fazladır Kişi başı ödeme; 65 yaş altı için ödenen ücret, 65-74 yaş ve 75 yaş üzeri için daha fazla ödeme ile 5 yaş altı ve yeni kayıt yapılan her kişi için ek ödeme yapılır Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi İngiltere (devam) Yapılan işe göre ödeme; aşılama, gebe, anne ve çocuk bakımı için yapılan ödemedir. Hedef ödemeler; Çocukluk aşıları, servikal sitoloji gibi belli hizmetlere yapılan ek ödemeleri içerir. İşlem başı ödeme; bazı küçük cerrahi işlemler ve sağlığı geliştirme faaliyetleri için belli tavanı bulunan ek ödeme yapılmaktadır. Diğer ödemeler; lisans ve lisans üstü eğitimler ile uzak mesafede oturan hastası olan GP’lere ek ödeme yapılmaktadır. Personel ödemeleri; çalıştırılan yardımcı personel için ek ödeme alınmaktadır. Özel çalışma; özel hasta bakımı, iş yeri hekimliği, sigorta raporları, ve danışmanlık hizmetleri için ek ödemeler alınabilmektedir. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi Danimarka Nüfusun % 70’ i şehirlerde yaşamaktadır 65 yaş üzeri nüfus genel nüfusun %14’üdür. Doktorların ¼’ü GP’dir GP uzmanlık eğitimi 1 yılı birinci basamakta 4 yılı hastanede toplam 5 yıl sürmektedir. Sağlığa ayrılan paranın %80’i vergilerden elde edilmektedir. GP’ler gate keeper rolündedir ve verdikleri hizmetin büyük çoğunluğu uzman muayenesi dahil ücretsizdir. Birinci basamakta GP’lere gelenler nüfusun %70’ini bulmaktadır. Doktor başına 1600 kişi düşmektedir Ödemeler GP’lere kişi başı, yapılan iş ve verilen özel hizmete göre yapılmaktadır. GP’lerin %66’sı grup pratiği yapmaktadır. Bunlar 2-7 kişilik gruplar halinde çalışmaktadır. İkinci basamağa sevk oranı %10’lardadır. Tüm doktorlar için 18 aylık intörnlük mecburidir. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi Doğu Bloku Ülkeleri Kendi kendini yöneten, Yugoslavya modeli ve Ultra ortodoks Arnavutluk modeli olmak üzere üç grupta incelenebilir. Sağlık hizmeti herkese eşit oranda ve ücretsiz sunulmaktadır. Özel sektör yasaktır ve doktorlar maaş alır. Personel bol ücretler düşük ve motivasyon azdır. Hastalar üst düzeyde değilseler doktor seçemezler. Temelde bu bloktaki ülkelerde iki temel uygulama vardır Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi Shemashko modeli Devlet bütçesinden finansman sağlanır. Sağlık merkezlerinde uzmanlar tarafından sadece tedavi edici hizmetler verilir ve bu hizmet mahalli ve bölgesel idareler tarafından kontrol edilirdi. Rus etkisi altındaki ülkelerde uygulanırdı. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi Štampar modeli Bu sistem WHO’nun ilk başkanı(Adrija Štampar) tarafından önerildi. Yugoslavya’da yaygın kullanıldı. Bu modelde içerisinde mutlaka bir GP içeren ve bunun dışında diş hekimi , pediatrist, jinekolog, okul sağlığı uzmanı, iş yeri hekimliği uzmanı, bölge hemşiresi ve fizyoterapi uzmanından oluşan standart kadrolu sağlık merkezleri vardı. Finansman genel bütçeden sağlanmaktaydı. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi Doğu Bloku Ülkeleri Doğu bloku ülkelerinde son yıllarda yapılan düzenlemelerde desantralizasyon hakim oldu ve özel sektörün ağırlığı arttı GP’ler maaşlı çalışanlardan sağlık sistemleri için çalışan antlaşmalı tek ya da grup pratiği yapan doktorlara dönüştü Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi Estonya: Dünya bankası ile Estonya’nın birlikte yürüttüğü projede (1995-1999) GP’nin rolü belirgin şekilde tarif edildi. Doktorlar bağımsız çalışan anlaşmalı kişiler haline geldi. Doktorlara yapılan ödeme temel ücret, kişi başı ödeme ve yapılan işe göre ödeme şekline dönüştü. Finansman herkesin mecburi olarak ödeme yapacağı sağlık bakımı sigorta şirketlerinden sağlanmaya başlandı. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi Slovenya: Štampar modelini kendine adapte etti. Lisan düzeyinde tıp eğitiminde aile hekimliği yer almaya başladı. Sağlık merkezlerinde birinci basamak hizmeti diğer uzmanlarla çalışan GP’lerce sağlık merkezlerinde birlikte verilmektedir. GP’lerin gate-keeper rolü giderek pekişmektedir. Tek başına çalışanlar bu sistemde giderek zorlanmaktadırlar. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi