ÇANAKKALE DEVLET HASTANESİ (SKS) SAĞLIKTA KALİTE VE AKREDİTASYON IŞIĞINDA ÖZ DEĞERLENDİRME SÜRECİ

663 Sayılı KHK 663 sayılı “Sağlık Bakanlığı ve Bağlı kuruluşların Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname”11/10/2011

KHK 8.Madde Mezkur Kararnamenin 8inci maddesi birinci fıkrasının(ı)bendinde yer verilen “Sağlık hizmetlerinde kalite ve akreditasyon kurallarını belirlemek ve uygulamasını sağlamak” görevi Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğüne verilmiştir.

SHGM Yönergesi -1 “Kamu,üniversite ve özel sağlık hizmeti sunan sağlık kurum ve kuruluşlarında -Hasta ve çalışan güvenliği , -Hasta ve çalışan memnuniyeti, -Verimlilik ve klinik etkililik hususlarını esas alan Kalite standartlarını belirlemek, bu standartların sağlık kurum ve kuruluşlarında uygulamasını izlemek”

SHGM Yönergesi -2 “Sağlıkta kalite ve akreditasyon sistemini kurmak, kurallarını belirlemek ve kalite ve akreditasyona yönelik faaliyetleri izlemek” Sağlıkta değerlendirici kapasitesini oluşturmak

Sağlıkta Kalite Sistemi Kurumsal Yapısı Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı İl Sağlık Müdürlüğü İl Kalite Koordinatörlüğü Hastane Kalite Yönetim Birimi Kalite Yönetim Direktörü Bölüm Kalite Sorumluları

Kalitenin Temel Öğeleri (SKS)

SKS’NİN GELİŞİM SÜRECİ 1. Dönem Politik Politik Kararlılık 2. Dönem 100 3. Dönem 150 4. Dönem 358 5. Dönem 621 6. Dönem 2013 SKS Akreditasyon

SKS’ nin Hazırlanma Aşaması Bakanlık Deneyimleri Uluslar arası Yayınlar ve Uygulamalar Uzman Görüşleri Uygulayıcı ve Geri Bildirimleri Değerlendirici Geri Bildirimleri Standard taslağının Hazırlanması Pilot Çalışmalar Yayım Akreditasyon

SKS Güvenlik Etkinlik Etkililik Memnuniyet

SKS’NİN YAPISAL ÖZELLİKLERİ Sağlıkta Kalite Standartlarına baktığımızda aşağıdaki hususların sistematiğin önemli yapı taşları olduğunu görmekteyiz. Bu yapı taşları; Boyutlandırma Kodlama   Puanlandırma Bilgilendirme Tablosudur.

SKS’NİN YAPISAL ÖZELLİKLERİ (Örnek 2) Dikey Boyut Bölüm No Standart No Değerlendir me Ölçütü Yatay Boyut Standartlar Puan 01 01 01 KURUMSAL HİZMET YÖNETİMİ YÖNETİM HİZMETLERİ 40 01 01 15 00 H Hasta Güvenliği Komitesi bulunmalıdır. 01 01 15 01 H 01 01 15 02 H 01 01 15 03 H 01 01 15 04 H 01 01 15 05 H Hasta Güvenliği Komitesinde; • Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, kalite yönetim direktörü, cerrahi branş uzmanı, dahili branş uzmanı, hastane bilgi sistem sorumlusu ve eczacı yer almalıdır. Komitenin görev alanı asgari; Hastaların doğru kimliklendirilmesi, Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması, Güvenli ilaç uygulamalarının sağlanması, Transfüzyon güvenliğinin sağlanması, H Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması, Güvenli cerrahi uygulamaların sağlanması, Radyasyon güvenliğinin sağlanması, Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması konularını kapsamalıdır. E H E E Gerektiğinde düzeltici-önleyici faaliyetleri başlatmalıdır. Düzenli aralıklarla toplanmalıdır. Çalışanlara konu ile ilgili eğitim düzenlemelidir.

SKS’NİN YAPISAL ÖZELLİKLERİ (BOYUTLANDIRMA)

AKIŞ PLANI Öz Değerlendirme Nedir? Kuruma Olana Faydaları Nelerdir? Öz Değerlendirme Süreci Planlama Uygulama Uygulama Sonrası Son Söz

Öz Değerlendirme Nedir? “Kurumun faaliyetlerinin kapsamlı, sistematik ve düzenli olarak beli bir plan dahilinde gözden geçirilmesidir.

SKS Öz Değerlendirme Tanımı Kalite yönetim direktörünün sorumluğunda Sağlıkta Kalite Standartları esas alınarak kurumda gerçekleştirilen değerlendirme

Kuruma Olan Faydaları 1 Mevcut Durumun Tespiti Kuvvetli Yönlerini Ve İyileştirmeye Açık Alanları Belirleme İş Planı ve Stratejilerin Belirlenmesi Gelişmelerin Ölçülmesi Süreçlerin objektif olarak gözden geçirilmesi

Kuruma Olan Faydaları 2 Mesleki Körlüğün Önlenmesi Üst Yönetim ve Çalışanlarda Farkındalık Çalışanların Eğitimi İyi Uygulamaların Paylaşımı Sağlıkta Kalite Değerlendirmesi Öncesi Hazırlık

Bir zincirin kuvveti en zayıf halkasının dayanaklığına bağlıdır Bir zincirin kuvveti en zayıf halkasının dayanaklığına bağlıdır. Zayıf halkanın sürekli kuvvetlendirilmesi zincirin kuvvetini artırır.

Kurumsal Hizmet Yönetimi SKS Kurumsal Hizmet Yönetimi Yönetim Hizmeti

Değerlendirme Ölçütleri 00 01 01 04 00   HKS’ye ilişkin öz değerlendirme yapılmalıdır. 20 00 01 01 04 01   Her dönem en az bir öz değerlendirme yapılmalıdır. 00 01 01 04 02   Öz değerlendirme kalite yönetim biriminin yönetiminde yapılmalı, 00 01 01 04 02   o Öz değerlendirme tüm HKS bölümlerini kapsamalı, 00 01 01 04 02   o Öz değerlendirme planı hazırlanmalı, 00 01 01 04 02   ▪Öz değerlendirme takvimi hazırlanmalı, 00 01 01 04 02   ▪Öz değerlendirme ile ilgili ekip/ekipler belirlenmeli, 00 01 01 04 02   ▪Öz değerlendirme takvimi hakkında bölümler önceden bilgilendirilmelidir. 00 01 01 04 03   Öz değerlendirme sonucunda tespit edilen uygunsuzluklar kalite yönetim birimi tarafından üst yönetime rapor edilmelidir.  

Öz Değerlendirme Ne Zaman Yapılır? Her dönem en az bir kez Yılda iki kez

Periyot Dışı Öz Değerlendirme Hangi Durumlardan Yapılmalıdır? Öz değerlendirmede tespit edilen uygunsuzluk sayısı en çok olan birimler. DÖF-GRS sayısı dikkat çekici olan bölümler İndikatör sonuç analizlerinde iyileşme kaydedemeyen birimler

Öz Değerlendirme Hangi Bölümlerden Yapılır? SKS’de yer alan tüm bölümlerden

Öz Değerlendirmeyi Kim Yönetir? Kalite yönetim direktörü Kalite yönetim birimi Üst yönetim desteği

Öz Değerlendirme Süreci Planlama Ekipler Takvim Bilgilendirme Uygulama Bölümlerden Değerlendirme Uygulama Sonrası Raporlama Analiz Paylaşım DÖF İyileştirme Kontrol

1.Planlama Ekipler Takvim Bilgilendirme

1.1. Ekiplerden Aranan Özellikler İletişim becerisi Öz değerlendirme eğitimi SKS hakimiyeti Kalite çalışmalarının gerekliğine olan inanç Gönüllülük Ekip ruhu Objektiflik

1.1. Ekiplerden Kimler Olmalıdır? Bölüm kalite sorumluları Kalite çalışanları Kurum yöneticileri

Farklı Meslek Aynı Meslek Yönetim Ekip Üyeleri

Cerrahi Kliniği Öz Değerlendirme Ekibi Bakım Hizmetleri Müdürü Hekim Anestezi Teknisyeni Ekip Üyeleri

1.1.Ekipler Dikkat Edilecek Hususlar Kendi bölümünün değerlendirilmesinde görev alamaz Üst yönetim tarafında görevlendirme yapılır Değerlendirme formluları hazırlanır Ekip toplantısı yapılır

Değerlendirme Formları KLİNİKLER 00 02   SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ  AÇIKLAMALAR 08 490 01 Hasta odalarında fiziki düzenleme yapılmalıdır. 10 Her yatağın başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır. Hasta odalarında lavabo, banyo ve tuvalet bulunmalıdır. 03 Yatak başı bağlantılı hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır. 04 Hastaların kullandığı tüm banyo ve tuvaletlerde hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır. 05 Hasta odalarının temizliği günde en az iki kez yapılmalıdır. Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmelerine yönelik düzenleme bulunmalıdır. Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmeleri için pozisyon verilebilen koltuk/kanepe/yatak bulunmalıdır. Çocuk servislerinde bu düzenlemeler yetişkinlere uygun nitelikte olmalıdır.

1.2. TAKVİM Bölüm kalite sorumlusu ile iletişim Bölüm çalışma saatleri ile uyum Bölüm çalışanlarının katılımı

Cerrahi Kliniği Takvimi Planlanan Tarih Saat Aralığı Gerçekleşen Tarih ve Saat Aralığı Ekip Sorumlusu Ekip Üyeleri

28.03.2013 13:30-14:30 Bakım Hizmetleri Müdürü 13:30-14:30 Cerrahi Kliniği 2013 1. Dönem Takvimi 20.03.2013 13:30-14:30 28.03.2013 13:30-14:30 Bakım Hizmetleri Müdürü Hekim - Anestezi Teknisyeni

1.3.Bilgilendirme Sözel Resmi yazı İntranet Web sayfası

1.3. Bilgilendirme En az 1 hafta önce Değerlendirme günü Değerlendirme saati Planlanan değerlendirme süresi Değerlendirme ekibi Değerlendirmeye katılması planlanan bölüm çalışanları

Bölümlerde Öz Değerlendirme 2. Uygulama Bölümlerde Öz Değerlendirme

2.1.Uygulama- Dikkat Edilecek Hususlar Değerlendirme saatine uyum Ekip üyelerinin değerlendirilecek bölüme birlikte girmeleri Bölüm kalite sorumluları ve çalışanların katılımı Olumlu iletişim yöntemleri Profesyonel davranış Objektif, kanıta dayalı değerlendirme

Sonuçların Sağlıkta Kalite Değerlendirmelerine Yansımaları Öz Değerlendirme Sağlıkta Kalite Değerlendirmeleri

3.Uygulama Sonrası Raporlama Analiz Paylaşım

Raporlama KLİNİKLER 00 02 SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ 08   SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ 08 KLİNİKLER / CERRAHİ KLİNİK 490 01 Hasta odalarında fiziki düzenleme yapılmalıdır. 10 Her yatağın başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.   Hasta odasında gaz sistemi yok Hasta odalarında lavabo, banyo ve tuvalet bulunmalıdır. 03 Yatak başı bağlantılı hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır. 04 Hastaların kullandığı tüm banyo ve tuvaletlerde hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır. 05 Hasta odalarının temizliği günde en az iki kez yapılmalıdır. Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmelerine yönelik düzenleme bulunmalıdır. Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmeleri için pozisyon verilebilen koltuk/kanepe/yatak bulunmalıdır. Çocuk servislerinde bu düzenlemeler yetişkinlere uygun nitelikte olmalıdır.

3.2. Analiz Raporların yorumlanmasında 5 N 1K kuralı İyileştirme yapılacak alanlar Hatanın sistemli olup olmaması Kök –neden analizi ile eksikliklerin nedenlerinin tespiti Sonraki kontrol periyodu

3.3. Paylaşım 00 01 05   Hastane yönetimi, hizmet sunumuna yönelik tüm bölüm sorumluları ile değerlendirme toplantıları yapmalıdır. 15 Bölüm bazında belirlenen hedefler ve öz değerlendirme sonuçları değerlendirilmelidir. 02 Değerlendirme toplantıları her dönem en az bir kez yapılmalıdır.

3.4. DÖF Açılması Sorun: Cerrahi kliniğinde hastaların kullandığı banyo ve tuvaletlerde bulunan hemşire çağrı sistemini kullanılamaması

3.4.DÖF Sorunun kaynağının tespit edilmesi (kök-neden) analizi Çalışanlara yönelik eğitimler planlaması Hastalara yönelik eğitimler planlanması Hasta uyum eğitimlerin tekrar gözden geçirilmesi Sorumluların belirlenmesi

3.5. İyileştirme Standart bazında planlama Üst yönetim kararı Bölüm kalite sorumluları ile paylaşım Tüm bölümler için iyileştirme Her kurumun kendine ait özellikleri

3.6. Kontrol Raporlama Analiz DÖF İyileştirme

Sonuç İçe dönük değerlendirme Yapılan çalışmalara tutulan ayna Kuruluşun resmi Personeli sürece dahil etme yöntemi Etkili ve iyi bir eğitim aracı

Öz değerlendirme süreci “bize bizi” anlatmaktır