TORAKS CERRAHİSİNDE İNSİZYONLAR Dr.necati çıtak 07.09.06

En sık kullanılan toraks kesileri Posterolateral torakotomi Median sternotomi Aksiller torakotomi Anterior mediastinotomi/torakotomi Bilateral transvers torakosternotomi Video yardımlı torakoskopik cerrahi için küçük insizyonlar Hastalığa özgü insizyonlar

Seçilecek yolun belirlenmesinde önemli hususlar Lezyonun lokalizasyonu Hastanın fiziksel durumu ve vücut durumu; kaşeksi,DM,obezite,…. gibi Göğüs duvarı fonksiyon ve görünümünün korunması;kas-kosta koruma,nörovasküler kompartmanı koruma,sternal traksiyondan kaçınma

POSTEROLATERAL TORAKOTOMİ En sık Full lateral, Göğüs altına yastık(interkostal aralıklarda genişleme), Kol dirsekten fleksiyona Altta kalan bacak kalça ve dizden fleksiyona İki bacak arasına yastık Ön ve arkaya destek,flaster ile destekleme Traşlama,antiseptik solüsyon,…

İnsizyon Skapula medial kısmı ile spinoz çıkıntıların arasından başlayıp, skapula açısının 2-3 cm altından geçip, erkekte; meme başının 3-4 cm altında midaksiller veya ant aksiller hatta, kadında; aynı düzlemde ama meme alt kıvrımında sonlanan ‘’tembel S’’ olarak tariflenen şekilde yapılmalıdır.

Cilt ve cilt altı dokular hariç koter Latisimus dorsi kesilir. İnsizyon serratus ant kasının post fasyasına doğru ancak inferiordan serratus ant.un posterior kıyısı korunacak şekilde devam ettirilir. İnsizyon arka-yukarıya doğru devam ettirilirse ve 4. yada 5.interkostal aralıktan girilecekse trapeziusun alt kısmı bir miktar kesilebilir.

Bu noktadan sonra skapula ekartörü ile skapula kaldırılır ve cerrah eli ile subskapular mesafeyi diseke eder. Kostalar sayılır; kimi yazarlara göre palpe edilebilen en yüksek kaburga 2.kaburgadır. Kimilerine göre ise 1.kot palpe edilebilir ancak rehber olacak şey serratus post sup kasının yapıştığı 2.kostadır.

Lobektomiye göre interkostal insizyonun yeri??? 5.interkostal insizyon(S-biçimi): Üst lob olaylarında ve pnömonektomi düşünülen durumlarda 6.interkostal insizyon(narin kavis): Orta ve alt lobektomi olaylarında 7.interkostal insizyon(oblik çizgi): Diafragma olayları ve özefagial hiatusta

Kostanın kesilmesi ve eksizyonu gerekli mi? 40 yaşın üzerindeki hastalarda Retorakotomilerde Ampiyem cerrahisinde parsiyel eksizyon önerilmekte Bazı cerrahlar her tür hastada eksizyon olmasada kesilmenin yararlı olacağını belirtiyor.Hatta post-torakotomi ağrısının en önemli sebebi olarak görülen toraks duvarı kemik yapıların geriliminin azalttığı için ağrının azaldığını belirtenler de bulunmakta

Foto 020

Foto 022

Kapatma Perikostal sütürler 3-4 adet no.2 poliglikolik asit polimer gibi absorbabl materyal ile Muskulofasiyel alan ise no.1 veya no.0 absorbabl sütürler ile sürekli sütüre edilir. Subkutan dokular no.2 aynı materyal ile sürekli sütürler ile kapatılır. Apeks dreni ön aksiller hattan, bazal dren orta aksiller hattan

Dezavantajları!!! Kesi büyük; açma ve kapama uzun sürer Postop ağrı şiddetli ve kronikleşebilir Lateral dekubitus pozisyonda olduğu için solunum fonksiyonunu kötü etkiler Geniş kas gruplarına insizyon İatrojenik kot fraktürü

MEDİAN STERNOTOMİ Endikasyonlar: Ascending aorta ve büyük damarların görülebilmesi için Anterior mediastinal neoplazmlar En iyi kardiak operasyon yaklaşımı, kardiak travmadan şüphelenildiğinde Bilateral akciğer olaylarında(örneğin multipl metastatik nodüller)

Supin pozisyonda Bir kum torbası transvers olarak skapulalar arasına konulur ve böylelikle manubrium eleve olur sternum horizontal hal olur. Kollar iki tarafa açılabilir.

İnsizyon Vertikal insizyon (en sık) ile suprasternal çentikten (incisura jugularis) ksifoidin 2 cm altında linea albaya kadar Transvers suprasternal lig. ayrılır,parmak sup. mediastinuma sokulur(transvers vene dikkat).Ksifoid alt ucu kesilir ve retrosternal yüz manuel disseke edilir.

Sternum periosteumu koter ile insizyona paralel şekilde çizilir.

Jugulumdan otomatik testere (Lebsche bıçağı) yerleştirilir Jugulumdan otomatik testere (Lebsche bıçağı) yerleştirilir. Longitudinal olarak sternum arkasındaki yapıları yaralamamak için baskule edilerek ve eş zamanlı anestezi tarafından apne uygulanımıyla sternum ayrılır.

Her iki kenar retrakte edilerek periostal kanama odakları koterize edilir. Bone wax???

Kapatma Mediastinal dren Sternal köşeler çelik tel ile 4-7 adet olacak şekilde yaklaştırılır. Manubrium gövdesine 2 adet diğerleri parasternal Tel dikişlerin uçları orta hatta sıkıca bükülür,uçlar sternal dokuya gömülür. ‘’8’’ şeklinde sütürasyon

Parsiyel sternotomi

Avantajları Hızlı açma,kapma.Az kan kaybı Postop ağrı az Supin pozisyonda solunum fonk az etkilenir Kalp ve büyük damarlar için iyi ekspojure Adele kesilmesi yok

Komplikasyonlar Mediastinit:En ciddi komplikasyondur. Oranı:%0,6-5 Mort:%0-36 KOAH,uzamış YBÜ,Solunum yetm.,Erkek, bağ dokusu hastalığı olanlarda oranı yükselir Osteomyelit Brakial pleksus hasarı(%1,4-6,5) Kostokondral seperasyon Ayrık sternum

AKSİLLER TORAKOTOMİ Endikasyonlar: Servikodorsal sempatektomi Apikal bleb ve bül Pnömotoraks Üst lob biopsileri

Lateral dekubit yada semilateral Omuz ve dirsek 90° açı pozisyonunda kol askıya alınarak; pektoral ve latisimus uzaklaşır

N.Torasikus longusa (Bell siniri) dikkat!!! İnsizyon İstenen İKA üzerinden (sıklıkla 3.İKA’dan) aksilla ön duvarından arkaya doğru parabol şekilde Latisimus dorsi künt olarak eleve edilebilir veya künt disseksiyonla ayrılabilir N.Torasikus longusa (Bell siniri) dikkat!!!

!!!N.Torasikus Longus Kesisi!!! Pleksus brakialis üyesi Serratus ant (boksör kası) innerve eder. Kesilmesi halinde; kanat skapula ve kolda hiperabdüksiyon zorluğu Skapulayı toraks duvarına yapıştırır.Romboid kasının antagonisti Hiperabduksiyonu sağlar.

ANTERİOR MEDİASTİNOTOMİ İlk yayın Stemmer ve ark. tarafından subperikondral 2.-3.kartilaj rezeksiyonu sonrasında vertikal insizyon McNeil ve Chamberlain tarafından modifiye ediliyor

Endikasyonlar: Tam çıkarılamayacak(mediastinal invazyonu nedenli) olarak düşünülen bronkojenik karsinomlarda eksplorasyon ve güvenli doku biopsisi için Mediastinal lenf nodu ve ön mediastinal lezyonların eksplorasyonu ve çıkarımı için

İnsizyon 3.İKA’ya uyan alanda sternumun lateral kenarından başlayıp horizontal ilerleyen 6-8 cmlik Sıklıkla 3.kostal kartilajı perikondral yatağından eksize ederek İnternal mamarian arterlere dikkat! Plevraya dikkat!

BİLATERAL TRANSVERS TORAKOSTERNOTOMİ (CLAMSHELL) Endikasyonlar: Kardiak operasyonlar (günümüzde nadir) Bilat.akciğer transplantasyonu Bilat pulm mediastinal maligniteler Bilateral akciğer patolojileri

İnsizyon Bilat olarak 5. veya 6.İKA seviyesinde kosta izdüşümü boyunca lateralden orta hatta ant torakotomi Transvers bir sternotomiyle birleştirilir

Her iki internal mamarian arter feda edilir

Komplikasyonlar %7-11 erken sternal instabilizasyon ve yara yeri enf Uzamış entübasyon;yüksek insizyonel ağrıya istinaden solunum fonksiyonlarında kısıtlılık(%70 hasta postop 2 ila 7.gün ekstübe;SHİMİZU ve ARK.)

Foto 028