Doç. Dr. Ömer Lütfi TAPISIZ Over kanseri taraması: Randomize prospektif çalışma sonuçları, tarayalım mı? Taramayalım mı? Doç. Dr. Ömer Lütfi TAPISIZ Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara

Over Kanseri Taraması Over kanseri genel bilgiler (insidans, mortalite…vb.) Kanser tarama programlarının tarihsel boyutu Over kanseri taranması nasıl olmalı? Tarama nasıl bir fayda sağlayacaktır? RCT’ler eşliğinde over kanseri taramasının değerlendirilmesi Sonuç OLTAPISIZ/ 06.10.2016

Over Kanseri Genel Bilgi (I) Kadınlarda görülen kanserlerin %4’ünü oluşturur. Her yıl dünyada 225,000 olgu over ca tanısı almaktadır. Hayat boyunca yakalanma riski  1/68 Oguların %60’ı ileri evrede tanı almaktadır (%10 5-y surv.) Erken evre tanılarda  %90 (5-y surv.) Cancer Research UK. CancerStats.2011 Seidman JD, et al. Int J Gynecol Pathol 2004 Gentry-Maharaj A, Menon U. Best Prac & Res Clin Obstet Gynecol 2012

Over Kanseri Genel Bilgi (II) 7. 6.1/100,000 8. 6.3/100,000 Wordwide/GLOBOCAN 2012 Turkey/GLOBOCAN 2012

KANSER TARAMA-TARİHÇE PAP Test’in Yaygınlaşması (1960s) WHO’nun toplum taraması kriterleri (1968) George Papanicolau (1928) Vajinal smearda anormal hüc. (1943) Prekanseröz ve malign servikal hücreler Tarama; kansere karşı olma kavramı (1980-……..) David H. Greegor FOBT (anlamlı klinik uygulama) (1967) 2016 KANSER TARAMA-TARİHÇE Modern Mamografi (Düşük Doz X-Ray) (1960s) Eric Mueller Hemoccult (FOBT) (1958) (ACS) Mamografi Önerisi (1976)

Etkin Tarama için WHO Kriterleri Hastalığın sık görülmesi ve yüksek mortaliteye neden olması Doğal hikayesinin belirlenmiş olması Pre-malign veya erken evrede tanı koyulabilir ve tedavi edilebilir olmalı Tarama testi populasyonda kabul edilebilir olmalı Tanı ve tedavideki imkanlar sağlanabilir olmalı Cost-effective olmalı Yüksek Sensitivite, Spesifite, PPV ve NPV’ya sahip olmalı OLTAPISIZ/ 06.10.2016

Cx Ca Tarama- Cx Ca İnsidans-Mortalite İlişkisi /100 000 OLTAPISIZ/ 06.10.2016 Marett et al, CCO, 1999

Over Kanserini Taramak Niye Zor? Evre I olguların Evre III’e ilerleme periodu belirli değil Belirgin bir prekürsör lezyonunun olmaması %90 olgunun sporadik olması Taramanın postmenapozal kadınlarda sınırlı olması Daniel L. Clarke-Pearson. New Eng Med J 2009;361:170-7.

Over kanseri için tarama testi %10’luk PPV’ye ulaşmak için %75’lik sensitivite, >%99.6’lık spesifiteye sahip olmalıdır %10’luk PPV; Her bir over kanseri olgusunu yakalamak için 10 cerrahi yapılması Günümüzde uygulanabilir tarama testleri bu bilgiler ışığında düşünülmelidir OLTAPISIZ/ 06.10.2016

64 28 PLCO 53 11 UK 14 4 OLTAPISIZ/ 06.10.2016

Prospective evaluation of serum CA 125 levels for early detection of ovarian cancer. Einhorn N, Sjövall K, Knapp RC, Hall P, Scully RE, Bast RC Jr, Zurawski VR Jr. (Sweden) İlk RCT n= 4290 Yaş > 50 Ca125 cut-off: >30 kU/L SPESİFİTE : %97 PPV : %4.6 1992 ………the specificity of the CA 125 RIA is adequate in postmenopausal women to undertake a larger study to determine whether screening using CA 125 influences survival of patients with ovarian cancer. Obstet Gynecol. 1992 Jul;80(1):14-8.

Prevalence screening for ovarian cancer in postmenopausal women by CA 125 measurement and ultrasonography. British Medical Journal 1993 Apr 17 Risk of diagnosis of ovarian cancer after raised serum CA 125 concentration: a prospective cohort study. British Medical Journal 1996 Nov 30 ARDIŞIK Ca125 + Pelvik USG (n=22000) SPESİFİTE: %99.9 PPV : %26.8 1 Kanser/4 Operasyon OLTAPISIZ/ 06.10.2016 I. Jacobs, et al.

1999 Lancet 1999;353:1207-10. 72.9 vs 41.8 mo n=22000 Screened Group Control Group n=22000 Lancet 1999;353:1207-10.

RCT n= 13582 (>50 y; postmenapozal) ROC Algorithm SPESİFİTE : %99.8 PPV : %19 2005 OLTAPISIZ/ 06.10.2016

2009 SENSİTİVİTE : %89.5 SPESİFİTE : %99.8 PPV : %35.1 - RCT - n= 202638 [postmenapozal (50-74)] - MULTİMODAL Full Screening ROC Algorithm SENSİTİVİTE : %89.5 SPESİFİTE : %99.8 PPV : %35.1 OLTAPISIZ/ 06.10.2016 Lancet Oncol 2009;10:327-40

A prospective US ovarian cancer screening study using the risk of ovarian cancer algoritm (ROCA) Lu KH, Skates S, Bevers TB, et al. (MD Anderson, Texas) 2010 n= 3238 SPESİFİTE : %99.7 PPV : %37.5 J Clin Oncol 2010 OLTAPISIZ/ 06.10.2016

2007 SENSİTİVİTE: %81 1 over ca/ 9.3 operasyon %82 olgu Evre I/II Kentucky Ovarian Cancer Screening Study Single-arm prospective study (TVUSG) n= 25,327 SENSİTİVİTE: %81 1 over ca/ 9.3 operasyon %82 olgu Evre I/II 5 yıllık surv.  %74.8 vs %53.7 2007 OLTAPISIZ/ 06.10.2016

2008 SENSİTİVİTE: %77.1 SPESİFİTE : %99.9 Evre I over ca yakalama; Japanese Shizuoka Cohort Study (1985-1999) RCT n= 82,487 postmenapozal kadın Ca125+USG/yıllık vs Kontrol SENSİTİVİTE: %77.1 SPESİFİTE : %99.9 Evre I over ca yakalama; %63 [SG] vs %38 [CG] (p=0.2285) - Mortalite sonuçları bekleniyor OLTAPISIZ/ 06.10.2016 Int J Gynecol Can 2008;18;414-20

2011 RCT n= 78,237 (55-74y) Ca125+TVUSG/ yıl [3 yıl] vs Kontrol Ca125/yıl [2 yıl] Buys SS, et al. Am J Obstet Gynecol 2005 Partridge E, et al. Obstet Gynecol 2009 Buys SS, et al. JAMA 2011 OLTAPISIZ/ 06.10.2016

212 118 176 100 n=78237 Takip 12.4 yıl OLTAPISIZ/ 06.10.2016

2011 MORTALİTE  ETKİSİ YOK.!!! SENSİTİVİTE: %68.2 1 over ca/13 cerrahi PPV : %23.5 (her ikisi de anormalse) %72 over ca Evre III/IV MORTALİTE  ETKİSİ YOK.!!! Buys SS, et al. Am J Obstet Gynecol 2005 Partridge E, et al. Obstet Gynecol 2009 Buys SS, et al. JAMA 2011 OLTAPISIZ/ 06.10.2016

2015 n= 202638 (50-74y) (1:1:2 / 7-11 yıl tarama) 1.2 milyon kadın çağırıldı/ Çok merkezli (13 merkez) n= 202638 (50-74y) (1:1:2 / 7-11 yıl tarama) Multimodal Grup (Ca125+TVUSG) TVUSG Grubu Kontrol Grubu Son sonuçlar  2019 OLTAPISIZ/ 06.10.2016 Lancet 2015 December 17

OLTAPISIZ/ 06.10.2016

2015 MMS Group USS Group SENSİTİVİTE: %89.4 SPESİFİTE : %99.8 PPV : %43.3 5 over ca olgusunda sonuç (-) USS Group SENSİTİVİTE: %84.9 SPESİFİTE : %98.2 PPV : %5.5 8 over ca olgusunda sonuç (-) OLTAPISIZ/ 06.10.2016 Lancet 2015 December 17

Over ca’ya bağlı ölümlerde fark yok…..!!!! 2015 Erken evrede yakalama  %39 (MMS) vs %26 (NS) MORTALİTEDE AZALMA %23 Over ca’ya bağlı ölümlerde fark yok…..!!!! (%0.29 vs %0.30 vs %0.34) Bir kanserden ölümü önlemek için 641 tarama Bir kanseri yakalamak için 2.9 operasyon SON MORTALİTE SONUÇLARI BEKLENİYOR Lancet 2015 December 17

4 Büyük Çalışmanın Değerlendirmesi ÇALIŞMA Survive (+) Etki Dizayn Tarama Testi Taranan Olgu Sensitiv. Spesifite (EOC) Saptanan Olgu/Oper. Evre 1-2 University of Kentucky (USA) Single arm Prosp. USG 25327 %81 %98.7 9.3 %82.1 Multicenter (JAPON) Devam Ediyor RCT USG, Ca 125 41688 %77 - PLCO (Buys et al.) 28816 %98.4 21.1 %22.2 (Patridge et al.) 30630 %69.8 %98.9 13 %28 UKCTOCS (USS) 48227 %85 %98.3 35.2 %50 UKCTOKS (MMS) Ca125 USG (ROC) 50078 %89 %99.9 2.9 %47.1 OLTAPISIZ/ 06.10.2016

Having utilized ROCA in PLCO would not have led to a significant mortality benefit of screening. OLTAPISIZ/ 06.10.2016

Yüksek Riskli Kadınlarda Tarama Ailesel over kanseri taramasına yönelik yüksek sensitivite ve efektiviteye ulaşan bir tarama yöntemi bulunmamaktadır. Yıllık taramalar yetersiz kalmış ve 3-4 aylık periodlarla taramaya geçilmiştir. UK Familial Ovarian Cancer Screening Study (UKFOCS) ve Cancer Genetics Network and Gynecological Oncology Group çalışmalarının kesin sonuçları ile konu ile ilgili daha net bilgiler elde edilecektir. Jacobs I. J Clin Oncol 2005;23:5443-5. Manchanda R, et al. J Med Genet 2009;46:423-4. Rosenthal AN, et al. Br Gynaecol Can Soc 2009 Greene MH, et al. Ca Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17:594-604. OLTAPISIZ/ 06.10.2016

OLTAPISIZ/11.09.2015

Sonuç (I) 1) Over kanseri için populasyon bazlı tarama yöntemleri elimizdeki kanıtlar dahilinde geçerli gözükmemektedir. 2) En geniş çaplı RCT’ler neticesinde; tarama ile tanı anında erken evre over kanseri saptama oranlarının arttığı görülmektedir. 3) Taramanın mortalite ve sağkalım üzerine etkileri ile ilgili kesin bir sonuç bulunmamaktadır.

Sonuç (II) 4) Literatürdeki en geniş çalışma olan UKCTOCS çalışmasının sonuçları bize yol gösterici olacaktır. 5) Genel populasyon taramasında over kanseri %90 sporadik ve >50 yaşta görüldüğü için tarama açısından bu gruba odaklanılmalıdır. 6) Genetik olarak over kanseri yatkınlığı olan olgularda primer yaklaşım risk azaltıcı cerrahidir. Ancak operasyona girmek istemeyen veya geciktirmek isteyen hastalarda tarama yönetmeleri faydalı olabilecektir. OLTAPISIZ/ 06.10.2016

Sonuç (III) 7) Taramanın anksiyeteye, lüzumsuz cerrahi sonuçlarına neden olabileceği unutulmamalı ve olgular tarama programına dahil edilmeden detaylı olarak bilgilenmelidir. 8) Over kanserini erken evrede saptamanın önemi ciddiyetle kavranmalı ve bu hedefe yönelik yeni markerlar (proteomiks, DNA….) ve ultrasonografik morfolojik belirteçler üstünde çalışılmalıdır. OLTAPISIZ/ 06.10.2016

It May Soon Be Possible to Screen for Ovarian Cancer Alice Park @aliceparkny Dec. 17, 2015 “The exciting thing about this paper is that it’s the first evidence that suggests if you catch the cancer early enough, perhaps it can save lives,” says Jacobs.

1881 - ∞ Tesekkürler…............. omertapisiz@yahoo.com.tr