Best KM 1, Boullata JI, Curley MA Pediatr Crit Care Med Feb;16(2): doi: /PCC Risk Factors Associated With Iatrogenic Opioid and Benzodiazepine Withdrawal in Critically Ill Pediatric Patients: A Systematic Review and Conceptual Model..

SEDASYON VE İATROJENİK YOKSUNLUK SENDROMU Pediatrik YBÜ’de kritik hastalığın fizyolojik ve psikolojik etkilerini azaltmak amacıyla sık kullanım Hızlı azaltma ve aniden kesme sonucu iatrojenik yoksunluk sendromu gelişimi

TOLERANS Reseptör desensitizasyonu ve eksitatör intraselüler yolakların up regulasyonu Anand et all: farmakodinamik toleransta fizyolojik mekanizmalarda toplu analiz Klinik olarak terapatik etkinin sağlanması amacıyla artan ilaç ihtiyacı Tolerans, arttırılan dozlar, uzamış tedavi fizyolojik bağımlılık gelişiminde etkili Tolerans veya bağımlılık gelişen hastalarda ölçümlü weaning yapılmaması İYS gelişimini tetikleyici

ÇALIŞMA AMACI Hangi spesifik faktörlerin yoğun bakım hastalarında İYS’ye yol açtığının anlaşılması Etki faktörlerinin ve bunların birbiriyle ilişkilerinin bilinerek İYS gelişiminin önüne geçilmesi Tüm sık görülen faktörler literatür taranarak tanımlanmaya çalışılmıştır

METOD Pudmed, EMBASE, CINAHL, Cohrane Central Registry of Clinical Trial tarandı zaman aralığı Yaş aralığı 2 hafta-18 yaş Dışlama kriterleri Spesifikleştirilmemiş opioid ve benzodiazepin (BDZ) tedavileri Opioid ve BDZ bağımlı anne bebekleri Bağımlı çocuklar Kanserle ilişkili ağrı

SONUÇ Toplam 33 makale; 22 kombine opioid ve BDZ tedavileri 9 sadece opioid tedavisi 2 sadece BDZ tedavisi Makalelerin %53’ünde hasta sayısı 50’den az Opioid ve BDZ nedenli İYS prevelansı %5-87 gibi geniş aralıkta

SONUÇ-2 İYS ile ilişkili risk faktörleri 3 kategoriye ayrıldı Hasta ile ilişkili Uygulanım ile lişkili Sistem ile ilişkili

HASTA DÜZEYİNDE FAKTÖRLER Yaş : Daha küçük hastalarda prevelans yüksek Kritiklik düzeyi: Hipoksik beyin hasarı ve önceden var olan nöbet İYS gelişimini arttırır Tedavi Süresi: Uzun süre YBÜ’de kalış ve hospitalizasyon Uzun süre ventilatörde kalma ECMO’da uzun süre kalma 5 günden uzun BDZ tedavisi

UYGULAMA İLE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER Sedasyon Protokolü : Standardize bir protokol yok İlaç Seçimi: 4 çalışmada fentanyl ve İYS semptomları arasında ilişki gösterilmiş Morfin infuzyonu alanlarda fentanyl alanlara oranla IVS daha az İnfuzyon kesimi sonrası hareket hastalığı gelişen vakaları tarayan retrospektif çalışmada tüm hastalarda fentanyl kullanımı ortak ( p< 0.001) Metadon İYS’yi önlemede potasiyel bir ajan olup yetersiz dozu IYS gelişiminde en ciddi risk faktörü Profilaktik tedaviye rağmen %5-33 İYS gelişimi

UYGULAMA İLE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER-2 Uygulama şekli: Sürekli infuzyonda aralıklı uygulamadan daha sık İYS Azaltma: Çalışmaların %37’den azı standart protokol kullanmış Protokoller arasında farklılık

SİSTEME İLİŞKİN FAKTÖRLER Sedasyon azaltılması zaman bağımlı titrasyon planına ihtiyaç duyar Lokal nedenlerle YBÜ dışında sedasyon kullanılamaması Hastaların primer durumu stabil olduktan sonra YBÜ’den çıkarılması

TARTIŞMA İYS ile ilişkili en önemli risk faktörleri; Tedavi süresi Kümülatif doz Daha az ilişkli faktörler; Yaş Kritik durum Sedasyon/azaltma protokolleri Sedasyon/İYS analizleri

TARTIŞMA-2 Opioid İYS riski açısından tedavi süresi 5 gün iken BDZ için 5-10 gün Doz ve süre ilişkileri birbirinden bağımsız Doz, tedavi süresi ve uygulama yolunun tolerans gelişiminde sinerjistik etkisi Standart azaltma protokolleri kullanılan olgularda İYS daha az Fentanyl kısa yarı ömür ve yüksek opioid reseptör affinitesi olmasına rağmen tolerans gelişiminde en yüksek potansiyele sahip

İYS’nin biyolojik markerları saptanmadıkça objektif değerlendirme güç olacaktır

ÇALIŞMA LİMİTLERİ Küçük örneklem İnglizce dışında diğer dillerden makalelerin kapsanmaması Kabul görmüş bir protokolün kullanılmaması Düşük kanıt düzeyleri ve populasyon heterojenitesi

SONUÇ Tüm faktörler tanımlandığında tedavi süresi ve kümülatif dozlar İYS gelişiminde en önemli faktör Süreç ve sistem değişkenleri; sedasyon/İYS analizi ve protokol gerekliliği konusunda daha ileri çalışmalar yapılmalı