ONKOLOJİ OLGU SUNUMU Dr. Murad GEZER

OLGU/ Öykü 69 yaş, kadın, Kastamonu, evli, ev hanımı Şikayeti: – Nefes darlığı – Öksürük – Göğüs ağrısı

OLGU/ Öykü Dört ay önce başlayan, bir hafta süren şiddetli nefes darlığı, öksürük ve ateş şikayetleri olan hasta gittiği dış merkezde antibiyotik tedavisi almış ve o dönemde şikayetleri gerilemiş. Ağustos 2011 de hastada tekrar nefes darlığı başlamış ve 1 ay sonra başvurduğu dış merkezde çekilen akciğer grafisinde efüzyon saptanması üzerine 2500cc kadar torasentez yapılmış.

OLGU/ Öykü CBC Hb:11,8 Hct:36 MCV:84 BK:7600 MNS:4690 PLT: İmm Sedim:60 CRP:118 Biyokimya Kreatin: 0,66 BUN:20,1 AST:19 ALT:8 Na:143 K:5,2 Ca:8,6 Tümör göstergeleri: CA 15-3: 49,1 CA125:43,7 CA19-9:13,5 CEA:4,6 AFP:1,5 EKG: NSR, normal trase.

PAAG: Sağ sinüs kapalı, sol sinüs künt, kardiyotorasik oran artmış, aort topuzu belirgin. TORAKS BT (dış merkez): Trakea ve her iki bronşlar açıktır. Mediastinel ana vaskuler yapıların kalibrasyonu ve kalp boyutları artmıştır. Mediastende patolojik boyutta lenf nodu saptanmamıştır. Sağda yaygın plevral effüzyon ve fissüral sıvı mevcuttur. Her iki hemitoraksta plevral kalınlaşma saptanmamıştır. İncelme kontrastsız olduğundan kitle ekartasyonu yapılamamıştır.

OLGU/ Öykü Özgeçmiş: HT (20 YIL) Soygeçmiş: Özellik yok

OLGU/ FM Genel durumu iyi, bilinci açık, oryante, koopere Vital bulgular: Ateş: 36,3 C Nabız: 83 /dk SS: 22 /dk TA:110/70 mmHg Baş-Boyun: LAP yok, trakea orta hatta, tiroid non palpabl, konjunktivalar soluk. Solunum Sistemi: Sağ hemitoraksta skapula altından itibaren solunum sesleri alınamıyor, matite (+).

OLGU/ FM KVS : S1(+), S2(+), ritmik, ek ses yok, üfürüm yok. Abdomen: Batın normal görünümde, barsak sesleri normoaktif, hassasiyet yok, defans yok, rebound yok, hepatomegali-splenomegali yok. GÜS: Haricen doğal, KVAH yok NM: Pupiller izokorik, görme alanı normal, DTR normal,kraniyel sinirler intakt, motor muayene normal, serebellar muayene becerikli Ekstremiteler: PTÖ: -/-, periferik nabızlar bilateral alınıyor.

Sorun: Plevral effüzyon Toraks CT’de kitle ve plevral kalınlaşma bulgusu yok. Tanı ???

PLEVRAL EFFÜZYONA YAKLAŞIM

Plevral Sıvının Kaynağı ve Plevral Effüzyonun Fizyopatolojisi Plevral effüzyon, plevral sıvının sekresyonu ile absorpsiyonu arasındaki dengenin bozulması sonucu oluşur. Plevral sıvının fazla üretilmesi veya lenfatik obstrüksiyona bağlı absorpsiyonda azalma, plevral effüzyon oluşumunun temel mekanizmasıdır. Bununla beraber plevral boşluktaki hidrostatik ve onkotik basınçlarda değişikliğe yol açan, akciğerden veya başka organlardan kaynaklanan patolojiler plevral effüzyona yol açabilirler.

Plevral Efüzyon Semptomlar l Plöritik göğüs ağrısı l Nefes darlığı l Kuru öksürük

Plevral Efüzyon Nedenleri Transüda l Konjestif kalp yetmezliği l Siroz / Asit l Hipoalbüminemi l Nefrotik sendrom l Ürinotoraks l Pulmoner emboli l Periton dializi l VCSS l Miksödem l Atelektazi

Plevral Efüzyon Nedenleri Eksüda l Pnömoni l Tüberküloz l Fungal hast. l Paraziter hast. l Viral hast. l Subfrenik abse l Ampiyem l Özofagus rüptürü l Bronş karsinomu l Metastatik karsinom l M. Mezotelyoma l Lenfoma

Plevral sıvı: Serum:

OLGU/ GÖRÜNTÜLEME Plevral mayi sitolojik inceleme: 30 cc kanlı görünümdeki sıvıdan yapılan çalışmada; mononükleer iltihabi elemanlardan zengin, atipik hücre içermeyen plevral mayi sitolojisi.

Hastanın dış merkezde yapılan plevral sıvı sitolojik incelemesinde malign epitelyal hücreler izlenmiş.

OLGU/ GÖRÜNTÜLEME PET BT: – Sağ hemitoraksta yer yer plak tarzında izlenen yaygın plevral kalınlaşma alanlarında heterojen tarzda patolojik artmış tutulum izlenmektedir (suvmaks 13,5). – Ayrıca sağ hemitoraksta plevral effuzyon izlenmekte olup, patolojik tutulum izlenmemektedir. – Sağ akciğerde peribronşiel kalınlaşmalar ve lineer atelektezi alanları izlenmekte olup patolojik tutulum izlenmemektedir.

Plevral Biyopsi: Kombine küçük hücreli karsinom (küçük hücreli karsinom + adenokarsinom) İmmünohistokimyasal çalışmada sinaptofizin küçük hücre kompenentinde diffüz kuvvetli pozitiftir. Kromogranin ve kalretinin negatiftir. Adenokarsinom kompenentinde müsin saptanmıştır.

TEDAVİ Malign plevral efüzyonların tedavisinde bazı zorluklar vardır. Cerrahi dışı yöntemlere (kemoterapi, radyoterapi) iyi yanıt veren malign hastalıklarda, tedaviyle birlikte efüzyon da geriler. Lenfomalardan kaynaklanan şilotoraks veya plevral efüzyon ve küçük hücreli akciğer kanserinden kaynaklanan plevral efüzyon bu grupta kabul edilir.

TEDAVİ Benign plevral efüzyonlar çoğunlukla sistemik hastalıklardan kaynaklandığı için tedavileri primer etiyolojiye yöneliktir. Konjestif kalp yetmezliğinde, sol kalp kontraktilitesini artırmak veya diüretik kullanımı, plevral efüzyonun yok olmasına neden olur. Eğer sıvı nefes darlığına yol açacak kadar fazla ise torasentez ile boşaltılabilir. Parapnömonik efüzyonlar antibiyotik tedavisi ile düzelir, ampiyemler ise drene edilmeli ve ilk aşama olarak antibiyotik ile tedavi edilmeye çalışılmalıdır.

TEDAVİ Cerrahi dışı yöntemlere (kemoterapi, radyoterapi) iyi yanıt veren malign hastalıklarda, tedaviyle birlikte efüzyon da geriler. Lenfomalardan kaynaklanan şilotoraks veya plevral efüzyon ve küçük hücreli akciğer kanserinden kaynaklanan plevral efüzyon bu grupta kabul edilir.

TEDAVİ Malign plevral efüzyonda tekrarlayan efüzyonun tedavisinde plöredez kullanılabilir. Viseral plevrası kalın olan, akciğer dokusu tümör tarafından tutulmuş veya endobronşiyal lezyonu bulunan hastalarda, solunum sıkıntısı ve mediastinal shift bulguları varsa kronik kateter veya plöroperitoneal şant düşünülmelidir.

TEDAVİ Bu hastalarda plörodez akciğer ekspanse olamayacağından başarılı olmaz. Bu durumda iki seçenek vardır. Yaşam beklentisi uzun olan hastalarda dekortikasyon düşünülebilir. Diğer hastalarda ise kronik kateter veya plöroperitoneal şant kullanılarak palyasyon sağlanır.

AKCİĞER KANSERİ Akciğer kanseri ABD de hem kadında hem erkekte kanserler arasında en sık ölümle sonuçlanandır. Akciğer Ca larda 5 yıllık sağkalım genellikle %15 in altındadır. Düşük sağkalımın en önemli sebebi tanının küratif cerrrahi yapılabilecek evrelerden daha ileri evrede konmasıdır. Sigara içen bir kişiyle sigara içmeyen kişi arasında kanser gelişme riski %30 dan fazladır. Akciğer kanseri etyolojisinde bir diğer sebepse protoonkogenlerin tümör supresor genlerinin ve büyüme faktörlerinin salınımını etkilemesidir. RAS genlerindeki mutasyon squamose hücreli CA larda % 50 den fazla adenokanserlerde ise %68 den fazla oranda tespit edilmiştir. Birçok onkogende etyolojide yer almaktadır.

AKCİĞER KANSERİ KLİNİK BULGULAR: Öksürük Dispne Balgam Hemoptizi Göğüs ağrısı Kilo kaybı Brachial plexus tutulumuna bağlı omuz ağrısı Plevral effüzyon Disfaji

KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERLERİ Akciğer kanserlerinin çoğu KHDAC leridir. Adenokanser ve squamose kanser en yaygınlarıdır. Postobstruktif pnömoninin eşlik ettiği santral hava yolları lezyonu squamose kanserin en sık görülme şeklidir. Bu tümör kavitasyona yol açabilir. Yavaş büyümesinden dolayı metastaz potansiyeli daha azdır. Patolojik olarak diğerlerinden keratinizasyon ve inci formosyonu ile ayrılır. Adenokanserler ise squamose kanserin aksine akciğer periferinde daha sıktır. Bu tümör sıklıkla malign plevral mayi ile birliktedir ve daha sık uzak metastaz potansiyeline sahiptir. Patolojik olarak müsin pozitif boyanır. Sigara içmeyen ve genç hastalarda ise en sık olarak alveolar veya bronkoalveolar kanser görülür. Akciğer infiltrasyonu şeklinde görülebilir. Büyük hücreli kanserde sıklıkla periferik lezyon şeklinde gelişir ve pnömonitis ve mediastinel adenopati ile birliktedir.

KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERLERİ Çoğu küçük hücreli akciğer kanseri merkezde veya proximal kısımda bulunur. Bu tümörler hızla metastaz yapar ve tanı % 70 oranda metastatik hastalığa sahiptir. Tümör hücreleri sıklıkla paraneoplastik sendromla birliktedir. Tedavisiz sağkalım 5 aydan daha azdır.

TANI VE TEDAVİ Akciğer kanseri tanısında ve evrelemesinde PAAG, balgam sitolojisi, BT, PETCT, kemik sintigrafisi ve nadir olarak diğer invaziv işlemler kullanılabilir. Akciğer kanseri tedavisi; önlemeye yönelik stratejiler, erken teşhis ve tedaviyi içerir. Genel olarak akciğer kanseri tedavisi evrelemeye bağlı olarak cerrahi rezeksiyon, radyoterapi ve kemoterapiden oluşmaktadır.