Çocuklarda Kabızlık ve Enkoprezis Prof. Dr. Coşkun Çeltik İzmir Üniversitesi

Sunum Akışı Kabızlığın görülme sıklığı Kabızlık ve enkoprezis tanımı Kabızlık sebepleri Tanı Kriterleri Kabızlık ve alerji ilişkisi Kabızlık ve beslenme ilişkisi Kabızlık Tedavisi

Kabızlık neden önemli Kabızlık oldukça sık görülen bir sorundur. Çocuklarda genel görülme insidansı %0.8-8 arasında değişir. Genel Pediyatri polikliniklerine başvuran hastaların %3’ü, Çocuk Gastroenteroloji polikliniklere başvuran hastaların %25’i kabızlık nedeniyle başvurur. Olguların çoğu 5 yaş altında olduğu için bazen anlaşılması zor bir hastalık olabilir

Kabızlık şikayetleri ve tanım Dışkıyı biriktirme ve seyrek dışkılama Büyük hacimli veya sert kaka yapma Kakasını yapmak istemiyor Kakasını tutuyor Kakasını dört-beş günde bir yapıyor Zor dışkılama ve anal sorunlar Dışkısı tuvaleti tıkadı Taş gibi kaka yaptı Top top kaka yapıyor Kakasını yaparken kıvranıyor Poposu acıyor Poposunda yara var Kakasında kan gördüm Ailede ve çocukta anksiyete Kakasını yaparken kafayı yiyecem

Enkoprezis nedir? (Fekal soiling/inkontinans) Önemli olan organik bir nedenin eşlik edip etmediğidir. Uygunsuz yerlerde istemli veya istemsiz dışkı kaçırma anlamına gelir. Küçük yaşta dışkı kontrolü olmadığı için genellikle 4 yaşından sonra bu terim kullanılır. Primer veya sekonder olabilir. %90’ı kronik kabızlık ile ilişkilidir. Mental veya bazı psikiyatrik hastalıklarda da görülebilir.

Enkoprezis tipleri Retansif enkoprezis: Dışkının birikmesiyle karakterize olan ve kabızlığa sekonder olarak gelişen tipidir. Rektumda dışkı vardır. Nonretansif enkoprezis: Dışkı biriktirme olmaksızın gelişir. Fonksiyonel bağırsak hastalığına bağlıdır. Rektum boştur.

Kronik kabızlık ve enkopresis Fonksiyonel kabızlığa bağlı gelişen tipinde asıl patofizyoloji dışkının uzun süre tutulması sonucunda rektumdaki kitlenin etkisiyle anal sfinkterin gevşemesi ve bakteriyal aşırı çoğalmaya bağlı yumuşamış ve sulanmış olan dışkının sert kitle etrafından sızarak taşmasıdır.

Kabızlık nedenleri Organik (%5) İdiopatik (%95) Fonksiyonel ve Anatomik bozukluklar Metabolik ve endokrin bozukluklar Nöromusküler hastalıklar Bağ doku hastalıkları Gastroenterolojik hastalıklar Kabızlık yapan ilaçlar Organik (%5) İdiopatik (%95) Fonksiyonel ve Psikojenik

Organik kabızlık için alarm bulguları Yaşamın erken döneminde (< 1 aylık) başlaması Mekonyum çıkışının gecikmesi (>48 saat) Düz/ince kuşak gibi dışkı Anal fissür olmaksızın kanlı dışkılama veya gaitada gizli kan pozitifliği Abdominal distansiyon, safralı kusma, ateş, zayıflama gibi sistemik bulgular Palpabl fekal kitleye rağmen rektumun boş olması

Organik kabızlık için alarm bulguları Sakral bölge anomalileri: Sakral bölgede kıllanma ve/veya pigmentasyon, Sakral gamze veya sinüs oluşumu, Meningomyolesel, sakral agenezi, lumbosakral kavisin bozulması, Anal bölge anamolileri: Anterior yerleşimli anüs, Perianal fistül veya skar, Düzleşmiş gluteus kıvrımı, Dar anüs, anal atrezi

Organik kabızlık için alarm bulguları Hipotiroidinin eşlik etmesi Ailede Hirsprung hastalığı öyküsü Rektal tuşe ile dışkının patlarcasına su şeklinde boşalması Anal veya kremaster refleksinin yokluğu Alt ekstremitelerde tonus ve refleks kaybının olması

FFonksiyonel Kabızlık Kabızlık nedenleri FFonksiyonel Kabızlık Organik Kabızlık Psikojenik Kabızlık

Fonksiyonel kabızlık nedir? Organik ve psikolojik sebeplerin eşlik etmediği Asıl sebebi bilinmeyen ve Çoğu kez bağırsakların düzensiz çalışmasıyla karekterize olan kabızlık durumudur.

ROMA III Kriterleri Fonksiyonel kabızlık = En az 2 kriterin varlığı + IBS bulguları olmayacak En az 8 hafta süreyle haftada 2 veya daha az dışkılama, Haftada en az 1 kez dışkı tutamama, İstemli olarak dışkı tutma veya bunu gösteren duruş, Ağrılı ve sert dışkı, Rektumda dışkı kitlesinin saptanması, Tuvaleti tıkayabilecek kadar büyük dışkı kitlesi. Eşlik eden rahatsızlık hissi ROMA-I ROMA-II ROMA-III ... ROMA-IV GELECEK Mİ?

Fonksiyonel kabızlığın tipleri Normal kolon transit zamanı           Yavaş kolon transit zamanı İrritabl barsak sendromu                  Fonksiyonel Defekasyon Bozukluğu (Anorektal fonksiyonun bozulması) Dissinerji (Anal sfinkterin açılmaması) İtici güçte yetersizlik (Dışkının itilerek atılamaması)

Fonksiyonel Kabızlık tanısını koymadan önce Organik ve nöropsikiyatrik hastalıklar dışlanmalı

Fonksiyonel Kabızlık tanısını koymadan önce Organik ve nöropsikiyatrik hastalıklar dışlanmalı Anatomik malformasyonlar, spinal kord sorunları, tümörler Kollegenozlar Hiperkalsemi, hipokalemi, hipomagnezemi, hipotiroidi, diyabet yapan metabolik ve endokrin hastalıklar Motilite bozuklukları Çölyak hastalığı, kistik fibroz, tıkayıcı parazit hastalıkları, gıda alerjileri Otizm Ağır mental retardasyon Çocuk istismarı Nöromuskuler hastalıklar Çocukluk çağı psikiyatrik hastalıklar

Gıda alerjileri ve kabızlık Yapılan çalışmalarda dirençli kabızlık ile gıda alerjileri arasında yüksek oranda ilişkinin olduğu bildirilmektedir. Iacano ve arkadaşları dirençli kabız çocuklarda gıda alerjisi (inek sütü alerjisi) insidansını %29.5 oranında bildirmişlerdir. Bizim yaptığımız bir tez çalışmasında kabız ve kabız olmayan 3 yaş altı çocuklar bir anket çalışması ile değerlendirilmiş ve geçmişte gıda alerjisi öyküsü kabız olanlarda %13.3 oranında (16 olgu) bulunmuştur. Bu oran kabızlığı olmayan grupla [1 olgu (%0.8)] karşılaştırıldığında oldukça anlamlı idi (p<0.0001). Iacano G, et al. NEJM 1998; 339:1100-104. Öner F, Celtik C. Kronik fonksiyonel kabızlığı olan küçük çocuklarda süt çocukluğu dönemine ait beslenmeyle ilgili risk faktörlerinin araştırılması, Y.Lisans Tezi, 2016.

Kabızlık yapan ilaçlar Analjezikler Asetaminofen-Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar Aspirin Antikolinerjikler Antihistaminikler Antispasmodikler Antidepresanlar Antipsikotikler Katyon içerikli ajanlar Demir preparatları Alüminyum (antasitler, sukralfat) Nöral aktif ajanlar Opiyatlar Antihipertansifler Gangliyon blokerleri Vinka alkaloidleri Kalsiyum kanal blokerleri Beta blokerler 5-HT3 antagonistleri Diüretikler Anabolik steroidler

Fonksiyonel kabızlıkta hazırlayıcı nedenler Dikkat eksikliği Dışkılamadan korkma, dışkıyı sahiplenme Ebeveynlerin aşırı müdahalesi Erken yaşta tuvalet eğitiminin verilmeye çalışılması Uygunsuz lazımlık ve adaptörlerin kullanılması Posadan fakir diyet Az sıvı alımı Yetersiz ve dengesiz beslenme

+ Çocuk ve ailesine eğitim Kabızlıkta tedavi Doğru Beslenme Doğru Davranış Tedavisi Destek Tedaviler İlaç Tedavisi + Çocuk ve ailesine eğitim

Liften zengin sebze, meyve ve tahılları tercih edin Sıvı tüketimini artırın

Tuvalet eğitimi verirken zorlayıcı olmayın Tuvalete alışması için hoşgörülü davranın

HİJYENE DİKKAT

Günlük Lif İhtiyacı: Yaş + 5 gram Max. 30 g

Lifler meyve ve sebzelerin kabuklarındadır Elma lif içeriği Kabuklu elma 4 g Soyulmuş elma 2 g Armut lif içeriği Kabuklu armut 7 g Soyulmuş armut 4 g

Kabızlıkta muz suçlu mu? Lif içeriği iyi Prebiyotik özelliği var Dirençli Nişasta içerir Potasyumdan ve Magnezyumdan zengin İntestinal motiliteyi artırır Çok yenirse pektin içeriği nedeniyle su tutabilir Özellikle suyu az içenlerde sorun yaratabilir Çapraz alerjilerde sorumlu bir besin olabilir Huş ağacı ve üzüm otu polenleri ile çapraz rx Önerilmeli ama dikkatli tüketilmeli!!! Banana resistant starch and its effects on constipation model mice. J Med Food. 2014 Aug;17(8):902-7 The perceived effect of various foods and beverages on stool consistency. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005 Jan;17(1):109-12.

Kuru ve katı gıdalar kabızlığı tetikler Kuru ve katı gıdalar kabızlığı tetikler. Hazır gıdaların içine konulan palm/Hurma yağı kabızlığı olumsuz etkiler

Kabızlık ve inek sütü tüketimi Çoğu çalışmada kabızlık ve inek sütü arasında yakından ilişki bulunmuş Alerji Kazein yükü Yoğun sn-1 ve sn-3 pozisyondaki palmitik asit içeriği Characteristics of intestinal habits in children younger than 4 years: detecting constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Oct;55(4):451-6. Intolerance of cow's milk and chronic constipation in children. N Engl J Med. 1998 Oct 15;339(16):1100-4. Chronic constipation and food hypersensitivity--an intriguing relationship. Aliment Pharmacol Ther. 2006 Nov 1;24(9):1295-304.

Kabızlık ve mama (/palm yağı) Çoğu bitkisel yağ ve hayvansal yağların içeriğindeki triaçil gliserol formu anne sütünden farklı olarak sn-1 ve sn-3 pozisyonundadır. Anne sütünde ise palmitik asit içeriğindeki triaçilgliseroller sn-2 pozisyonundadır. Pankreatik lipaz sn-2 pozisyondaki triaçilgliserolleri miçel yapılarından dolayı daha kolay parçalarken sn-1 ve sn-3 pozisyondakilere etki etmez. Sonuçta sindirilmeyen sn-1 ve sn-3 pozisyonundaki serbest yağ asitleri, bağırsaktaki alkali pH’ın etkisiyle, kalsiyumla birleşerek kalsiyum taşlarını, fekalomları oluşturur J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1995;20:81–90. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1996;23:553–560.

Anne sütü kabızlığı önler mi? Anne sütü laktoz ve galaktooligosakkarit içeriği ve probiyotiklerin işbirliğiyle kabızlığı önleyicidir. Probiyotikler prebiyotik özelliğindeki karbonhidratları parçalayarak kısa zincirli yağ asiti üretirler. Kısa zincirli yağ asitlerinin bağırsak mukozası üzerinde koruyucu etkileri mevcuttur. Ayrıca bağırsak peristaltizmini uyarır. Diğer taraftan anne sütünün sn-2 pozisyondaki palmitik asit içeriğinden dolayı yağ asitlerinin sindirimi daha kolaydır ve kalsiyum sabunları oluşmaz. Ancak şiddetli laktoz intoleransı olanlarda veya anne sütü içeriğine bağlı alerjik proktokolit olanlarda ishal sonrasında kabızlık gelişebilir.

Probiyotikler Kesin kanıt yok. Bilgiler sınırlı. Ancak faydalı etkilerini ortaya koyan çalışmalar umut verici New Options in Constipation Management. Curr Oncol Rep. 2015 Dec;17(12):55. Constipation in children: fibre and probiotics. BMJ Clin Evid. 2015 Mar 10;2015. pii: 0303.

Kabızlıkta çinko tedavisi Kesin bir kanıt yok, ancak çinkonun etkileri düşünülürse faydalı olabilir. Alerjiyi önler Barsak peristaltizimini uyarır Mukozayı iyileştirir İştahı açar Zinc carnosine, a health food supplement that stabilises small bowel integrity and stimulates gut repair processes. Gut. 2007 Feb;56(2):168-75

İlaç tedavisi Boşaltıcı tedaviler: Tedavinin başında tercih edilmeli Lavmanlar, Laksatifler İdame tedavi: Uzun süreli (1-3 ay) olmalı, yavaş yavaş azaltılarak kesilmeli (Toplam tedavi süresi 6-12 ay) Polietilen glikol Magnezyum tuzları Sıvı Parafin Anal fissür tedavisi

42 Son sözler Kabızlık daha çok küçük yaşları etkileyen, bazı hazırlayıcı faktörlerin eşlik ettiği ve çoğunlukla fonksiyonel olan bir hastalıktır, Anal lezyonlar ve ağrılı dışkılama çocuklarda kabızlığı tetikleyen en önemli faktörlerden biridir. Özellikle küçük çocuklarda gıda alerjilerinin olup olmadığı mutlaka araştırılmalıdır. Kabızlıkta tuvalet adabı, dengeli ve yeterli beslenme, sıvı alımının artırılması, lifli gıda tüketimi önemlidir, İlaç kullanımı gerekiyorsa aile ve çocuk uyumunun sağlanması ve ilacın sorunlar kaybolmaya başladığı andan itibaren giderek azaltılarak uzun bir sürede kesilmesi gerekir

Teşekkür ederim