Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Doç. Dr. Selahattin KIYAN ATOK Başkanı Ege ÜTFH Acil Tıp AD Eğitim Sorumlusu www.aciltipokulu.org.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Doç. Dr. Selahattin KIYAN ATOK Başkanı Ege ÜTFH Acil Tıp AD Eğitim Sorumlusu www.aciltipokulu.org."— Sunum transkripti:

1 Doç. Dr. Selahattin KIYAN ATOK Başkanı Ege ÜTFH Acil Tıp AD Eğitim Sorumlusu

2 KAYNAKLAR

3 Literatür

4 Astım anahtar noktalar Havayollarının kronik inflamatuvar bir hastalığıdır. Dünyada yaklaşık 300 milyon kişi Ülkemiz için yaklaşık 3.5 milyon kişi % arası acilden yatış En sık atak neden viral enfeksiyonlar (Rinovirus) ve alerjen Özellikle geceyarısı veya sabaha karşı hırıltılı/hışıltılı solunum, nefes darlığı, göğüste sıkışıklık ve öksürük nöbetlerine yol açar. Astım atak acil servis tedavisi inhaler B agonist, inhale ve sistemik steroiddir, yanıtsızlık durumunda inhale antikolinerjikler kullanılır Her ciddi atak FEV1’ de yılda 30 ml azalma

5 Yarışalım mı ?- Kurallar 1. iki grup oluşturacağız, gruplarda ATU, ATA ve pratisyen hekimler mümkün olduğu oranda eşit olacak.. 2. Soru, birinci gruba (soru sorulan) sorulduğunda ikinci gruba da (diğer grup) sorulmuş sayılır 3. İkinci grup birinci gruptan farklı düşünüyorsa farklı düşündüğünü beyan eder fakat ilk cevap hakkı ilk gruba aittir, ikinci grubun sessiz kalma hakkı da vardır. Bu durumda soruyu bilseler de puan alamazlar. 4. ikinci grup birinci gruptan farklı düşündüğünü söyledi: ilk grup soruyu bilirse puan alır farklı düşündüğünü beyan eden ikinci grup soru puanı kadar puan kaybeder 5. ikinci grup birinci gruptan farklı düşündüğünü söyledi: ilk grup soruyu bilemedi birinci grup puan kaybeder, farklı düşündüğünü beyan eden ikinci grup soruyu düzgün cevaplarsa puan kazanır. Eğer ikinci grupta bilemezse onlarda puan kaybeder. 6. Riziko denmesi durumunda puanlar iki kata çıkar

6 TEORİK LİTERATÜR SONUÇ

7 Soru: Astımın klinik tanısından bahsediniz

8 Astım tanı Anamnezde Nöbetler halinde gelen nefes darlığı, Vizing, Öksürük ve göğüste baskı hissi Hasta semptomatik değilse fizik inceleme bulgusu yoktur. Solunum sistemi muayenesinin normal olması tanıyı ekarte ettirmez. Solunum fonksiyon testlerinin normal olması astım tanısını dışlamaz. En sık fizik muyene bulgusu ronküs

9 Soru Astımda patofizyolojiden bahsediniz

10 Astımda Patofizyoloji Alerjen veya diğer uyaranlara bağlı bronkospazm astımda anahtar noktadır. Bronşiyal aşırı yanıt ve havayolu obstrüksiyonuyla karakterize kronik inflamatuvar bir hastalıktır. Mast hücreleri Ig E ile uyarılır ve bronşiyal düz kaslarda kontraksiyona neden olan mediyatörler salınır. (Bronkodilatatörler etkili) İnflamasyon ana patoloji uzun dönemli olarak kalıcı havayolu hasarı ve pulmoner disfonksiyona neden olurlar (İnhale – Sistemik steroidler)

11 Soru Status astmatikus, Near fetal astım, Ciddi refrakter astım tanımlarını yapınız

12 Tanımlar Status astmatikus ilk dakika içerisinde agresif tedaviye yanıt vermeyen … Near fetal astım Solunum yetmezliği (PaCO2 > 50 mmHg) veya solunum arresti Ciddi-refrakter astım Klasik tedaviye yanıt vermeyen astımdır. Tüm astmatiklerin %10’unu fakat maliyetin %30unu oluşturur. Diğer hastalara göre daha az atopi, daha sık aspirin alerjisi ve daha sık sinüzit ve nasal steroid öyküsü vardır. Ataklar genellikle mens esnasında..

13 Soru Astımda ölüm riskinin belirleyen öykü, klinik muayene, sosyal durum ve komorbiditeyle ilgili durumlardan 6 adet söyleyiniz

14 Astım ölüm riski Daha önceki ataklarda yoğun bakım yatışı veya entübasyon, Geçen yıl 2 veya 3 defa hastane yatışı, Geçen ay 2 – 3 defa acil servis başvurusu, Geçen ay 2 kutu veya fazlası B agonist kullanımı, Astma atak sırasında konuşma ve algılamada sorun yaşanması, Düşük sosyo ekonomik durum, Madde kötüye kullanımı (özellikle kokain, eroin) Sigara, duman maruziyeti, kullanımı Psikolojik faktörler (ankisiyete, depresyon) Komorbidite (KAH, Kronik akciğer hastalıkları, kronik psikiyatrik hastalıklar)

15 Soru Ciddi astım atakta hayatı tehdit eden fizik muayene bulgularından en az dördünden bahsediniz

16 Ciddi astım atak fizik muayene İleri derecede azalmış ventilasyon ve hava akımı nedeniyle ronküs ve vizing duyulmayabilir. Atağın ciddiyetini gösteren bulgular: Siyanoz, uykuya meyil, Konuşma güçlüğü, Taşikardi, Yardımcı solunum kaslarının kullanımı ve interkostal çekilmeler gibi diğer fizik inceleme bulguları gözlenir (FEV1<1 litre anlamına gelir)

17 Soru Hayatı tehdit eden astım klinik, fizik muayene ve kangazı bulgularından en az 5 adet bahsediniz

18 Hayatı tehdit eden astım bulguları Bilinç değişikliği, Konfüzyon, koma, Ciddi sollunum sıkıntısı, tükenme Siyanoz, Sessiz akciğer, Hipotansiyon, Bradikardi, Oksijen satürasyonunun 60 mmHg, FEV1 tahmini değerin ve kişinin daha önceki değerinin <%30,

19 Soru Astım atakta obstrüksiyonun objektif değerlendirilmesinde ne kullanılırız ? Ciddi atakta en objektif değerlendirme hangi parametredir ? Ciddi atakta PEFR ve FEV1 değerlerinden bahsediniz

20 Obstrüksiyonun objektif değerlendirilmesi

21 Ciddi atakta en objektif değerlendirme PEFR (peak expiratory flow rate) PEFR değerleri cinsiyet, yaş ve boya göre değişir… PEFR < L/dakika ise ciddi obstrüksiyonu gösterir. Ciddi astım atak FEV1<%40 olarak tariflenir.. FEV1<%25 hayatı tehdit eden astımdır Agresif bronkodilatatör tedaviye rağmen PEFR de ciddi düzelme olmaması mortalite için en önemli belirleyicidir.

22 Soru Astımda kan gazı ne zaman istenir ? Başlangıçta kan gazları nasıldır ? Atak ciddiyse ne bulgusu bekleriz ? Kan gazının normal olması hastanın kliniği hakkında bilgi verir mi? Normal CO2 düzeyleri normal midir?

23 Astımda Kan Gazı Arteriyel Kan Gazı Sadece ciddi veya hayatı tehdit eden astımda isteyin !! Pulse oksimetri ve kapnometri YETERLİ Başlangıçta hafif hipoksi, hipokarbi ve solunumsal alkaloz Tablo ilerlerse PaCO2 düzelir ve solunumsal kollaps gelişir. Normal PaCO2 düzeyleri hekimi uyarmalıdır !!! (solunumsal yorgunluk ve solunum arresti öncül bulgusudur)

24 Soru Astım tedavisinde kullanılan Kontrol edici ve rahatlatıcı ilaçlardan (sadece ana gruplar olarak) bahsediniz

25 Astım tedavisi ve ilaçları Kontrol edici ilaçlar Anti-inflamatuvar etkileri sayesinde kontrol İnhaler ve sistemik steroidleri, Lökotrien antagonistlerini, İnhaler steroidler ile birlikte kullanılan uzun etkili inhaler beta2-agonistleri, Rahatlatıcı ilaçlar Hızlı etki ederek. bronkokonstriksiyonu etkileyen Semptomları gideren ve gerektiğinde kullanılan ilaçlardır. Beta2-agonistleri, inhaler antikolinerjik ilaçları,

26 İnhaler steroidler günümüzde mevcut en etkili kontrol edici ilaçlardır. Hızlı etkili inhaler beta2-agonistler bronkokonstriksiyonun giderilmesi ve egzersize bağlı bronkokonstriksiyonun önlenmesi için seçilecek ilaçlar

27 Soru İnhaler ilaçların kullanım şekillerinden bahsediniz İnhaler kullanımında spacer (hava haznesi) kullanımı avantajlı mıdır?

28 Astım ilaçları İnhale tedavinin avantajı, düşük sistemik yan etki riskiyle ilaçların doğrudan hava yollarına verilmesi ve bu bölgelerde daha yüksek lokal konsantrasyonlara ulaşabilmesidir. Astım için kullanılan inhaler ilaçlar; Basınçlı ölçülü doz inhaler (ÖDİ), Nefesle harekete geçen ÖDİ, Nebülizasyon şeklinde bulunmaktadır. ÖDİ’lerin kullanımı eğitim ve beceri gerektirmektedir. ÖDİ’nin hava haznesi (spacer) ile birlikte kullanılması ilacın hastaya daha iyi aktarılmasını sağlar, akciğerde birikmesini artırır ve lokal ve sistemik yan etkileri azaltabilir

29 Soru İnhale steroidlerin kanıtlanmış olumlu özelliklerinden 5 adet sayınız ve yan etkilerinden bahsediniz

30 İnhale steroidler Günümüzde persistan astımın tedavisinde kullanılan en etkili antiinflamatuvar ilaçlardır. Çalışmalarda bu ilaçların Astım semptomlarının, Hava yolu aşırı duyarlılığının, Hava yolu inflamasyonunun, Atak sıklığının ve şiddetinin azaltılması, Astıma bağlı mortalitenin azaltılması, Yaşam kalitesinin, Akciğer fonksiyonlarının artırılması, SONUÇ OLARAK ASTIMIN KONTROL ALTINA ALINMASINDAKİ ETKİNLİĞİ KANITLANMIŞTIR.

31 İnhale steroidler Yan etkileri: Orofaringeal kandidiyazis, Ses kısıklığı (disfoni) ve Üst solunum yolu irritasyonuna bağlı oluşan öksürüktür. İnhalasyon sonrasında ağzın yıkanması (su ile çalkalama, gargara ve tükürme) oral kandidiyazisi azaltabilir.

32 Hızlı etkili inhale beta2-agonistler Alevlenmede bronkospazmı gidermek …. Albuterol en sık kullanılandır. Levalbuterol (rasemik albuterolun R izomeri) hem kronik hemde akut tedavisinde üstündür ve S izmere bağlı oluşan sistemik komplikasyonları yoktur. Daha düşük dozları bile daha etkindir. İlk saat 20 dakikada bir cevaba göre uygulanır. Uzun dönem tedavide ise 8 saate bir kullanımı yeterlidir (albuterol 4-6 saate bir tekrar)

33 Antikolinerjik ilaçlar Kısa etkili ipratropiyum bromür, Astımlı hastada semptom giderici etkisi inhaler beta2- agonistler kadar güçlü değildir. İnhaler beta2-agonistle birlikte kullanılması, Akciğer fonksiyonlarında anlamlı bir ek düzelme ve Hastaneye yatışta azalma oluşturmaktadır Yan etkileri: Ağızda kuruluk ya da acı bir tat ve prostatizm yakınmaları oluşturabilir.

34 Soru Akut astım acil servis tedavisini eksiksiz olarak anlatınız

35 AKUT ASTIM TEDAVİSİ

36 Oksijen: Satürasyon >%90 olacak şekilde verilmelidir. Gebede ve kardiyak komorbidite de > %95 Oksijenin aşırı verilmesi bölgesel hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyonun açılması nedeniyle hiperkarbiye neden olabilmektedir. B Adrenerjik tedavi: Salbutamol, Albuterol tedavinin köşe taşıdır. (nebülleri 2.5 mg/3 mL) mg Albuterol her 20 dakikada bir 3 doz (gaz hızı 6-8 L/dak) İhtiyaca göre mg (1-4 nebül) her 1-4 saatte veya Semptomların ciddiyetine göre mg/saat titrasyonla Devamlı nebülizasyon ciddi hasta grubunda düşünülmelidir fakat bunun taşikardi ve hipokalemi gibi yan etkileri vardır. Albuterol inhaleri spacer ile kullandığımızda 4 puff 1 doz nebüle eşdeğer.. Birçok çalışma her iki uygulamanın da eşit etkinlikte olduğunu göstermiştir. Hasta entübe ise aerosol tedavi tüpe takılır bu nedenle iki kat dozda verilmelidir.

37 Sistemik Kortikosteroidler Eski - önerilen düşük doz: İntravenöz Metilprednizolon (prednol) mg/gün bir veya iki doz şeklinde PEF değerleri önceki değerin veya kişisel değerin %70 ine ulaşıncaya kadar verilmelidir. Yeni öneri yüksek doz: Başlangıç yüksek doz tedavi mg/gün (20-30 mg 6 saatte bir) ilk 24 saat tedavisi Hedef ilk 24 saatte PEF ve FEV1 değerlerinin %50 düzelmesi Hastanede yatan hastalarda ise prednizolonun yüksek dozlarının (40-80 mg/gün) kullanımının yararı yoktur. Oral ve intravenöz arasında hiçbir fark yoktur. Sadece akut atakta iv tedavi etkinin hızlı başlaması açısından yaralıdır. 24 saat hedeflere ulaştıktan sonra oral tedavi 3-10 gün arasında yapılır.

38 İnhale antikolinerjik tedavi -ipratropium Albuterole, salbutamole aditif etkisi vardır. Akut acil servis tedavisinde yeri var Hastane yatışında ek yararı olmadığı bilinmelidir. İpratropium dozu 0.5 mg (1 nebül dozu) dozunda her 20 dakikada 3 doz.. İhtiyaca göre de her 2-4 saate bir uygulanabilir. Etki başlangıcı yavaştır 20 dakika pik etki 60 – 90 dakika da oluşur sistemik etkisi yoktur. Akut orta-ağır astımda aynı albuterolle (combivent) karıştırılarak verilmelidir. Spacer dozu 4-8puff 1 nebule eşittir.

39 Magnezyum sülfat Kalsiyum kanal ve inhibisyonu ve asetil kolin salınımını azaltarak bronkokonstrüksiyonu kırar Aynı zamanda astmatik hastaların %40’ nda magnezyum düzeyleri düşük bulunmuştur. Cohrane meta-analizine göre ciddi akut astım atakta iv magnezyum sülfat kullanımının Pulmoner fonksiyonları düzelttiği, Hastane kalışını azalttığı vurgulanmaktadır. İv 2 gr mgsülfat 20 dakika üzerinde uygulanır. Gerektiğinde aynı doz tekrarlanır.. Mg düzeyi takip edilmelidir ve böbrek yetmezliği varsa uygulanmamalıdır.

40

41 Yüksek doz ICS

42 Soru Astımda eskiden kullanılan fakat günümüzde yararı olmadığı kanıtlanmış tedavilerin 3 tanesinden bahsediniz

43 Teofilin veya aminofilin Akut astım atağında yerleri yoktur.

44 DİĞER TEDAVİLER Antibiyotik Sadece bakteriyel enfeksiyon varsa başlanır. Sıvı replasmanı: Aşırı replasmanın sekresyonları arttırıp hastayı rahatlattığı doğru değildir. Hastanın sıvı açığı varsa replase edilir. Göğüs fizyoterapisi Sekresyonların çıkarılması önerilmez. Nebülize asetilsisteinin Havayollarını irrite edeceği için kullanılmamalıdır. Ketamine: Rutinde kullanılmaz Tedaviye yanıtsız entübasyona gidecek Hayat kurtarıcı olabilir.

45 Soru Gebede akut astım tedavisinden bahsediniz

46 Gebede akut astım tedavisi %3-12 gebeyi etkiler. Tüm gebelerde %20 oranında atak olur ve genelde 2. trimesterin geç safhalarında gerçekleşir. Atak esnasında amaç annenin hipoksik kalmamasıdır. Hiperemezis, Preeklampsi, Vajinal kanama, Perinatal ölüm, Neonatal hipoksi, Düşük doğum ağırlığı ve ERKEN doğuma sebep olabilir. Atakta uterin kontraksiyonlar sıktır erken doğuma neden olabilir. İnhale B agonist kullanımın zararı olmadığı kanıtlanmıştır.

47 Gebede astım Oral steroid kullanımı erken doğum riskini arttırmaktadır. Astım atağı fötüs için risklidir Tedavi İlk basamakta inhale kısa etkili B agonist kullanılır. ilk bir saatte 3 doz ve oksijen verilir Eğer tedaviye yanıtsızsa oral steroid verilir. Ciddi ataksa (PEFR<%50) inhale kısa etkili B agonist ipratropium bromide eklenir (her 20 dakikaya bir) Anne stabilize olduktan sonra fetus monitörize edilmelidir. Teofilin ve lökotrien antagonistleri önerilmemektedir.

48 Soru Astımda mekanik ventilasyon endikasyonlarından bahsediniz Hızlı ardışık entübasyonda hangi ilaçları tercih edersiniz Oto-PEEP ne demektir ve nasıl engellenir ? Permisif hiperkapni nedir? Astım mekanik ventilasyonunda yeri var mı? Mekanik ventilatör ayarlarından eksiksiz olarak bahsediniz Hangi mod, tidal volum, frekans, dakika ventilasyon, ekspirasyon zamanı, Peak insp. Akım hızı, dalga formu, Total volume, İnsp. Plato basıncı (IPP)

49 ASTIMDA MEKANİK VENTİLASYON

50 Yalnızca %2 hasta entübasyona ihtiyaç duyar. Endikasyonlar: Santral siyanoz, Bilinç değişikliği, Koma SS> 40 dakika, İzlemde klinik kötüleşme Kardiyak arrest (prognoz çok iyidir) NPPV den yarar görmemesi

51 PCO2 yükselmesi entübasyon için net bir endikasyon olmamasına rağmen kötü bir işarettir ve agresif tedavi gerektirir. Solunum yetmezliği Artmış PaCO2, FEV1<%25 ve paradoksal solunum (abdominal solunum ve interkostal çekilmeler) Oto-PEEP azaltmak için en geniş tüple entübe edilmelidir. Nebülizatör tedavi tüpte çok ciddi oranda kalır (90 derece açılı tüp) bu nedenle spacer ile ve 2 kat dozunda verilmelidir. Ketamin, rocuronyum ve lidokain

52 Aşırı havayolu basıncı ve dinamik hiperinflasyonu azaltmak üzere kurgulanır Kontrollü hipoventilasyon ve permisif hiperkapni uygulanmalıdır Tidal volume 8 mL/kg, Frekans: 10-14/dakika, Dakika ventilasyonu 10 L/dakika, Eksiprasyon zamanını uzatarak ve satürasyon %90 den fazla olacak şekilde oksijen.. Volum kontrollü uygulayın Peak insp. Akım hızı L/dakika ve Deselere dalga formunda olacak şekilde ayarlanmalı, Total volume <6mL/kg İnsp. Plato basıncı (IPP) < 30 cmH2O ve hiperinflasyonu azaltmak için insp. Zamanı azaltılmalı (İ:E≤1:3)

53 Yeterli oksijenizasyon sağlanmalı ve solunum sayısı azaltılmalıdır.. Devamlı kapnometri takibi gereklidir !! Permisif hiperkapni sınır değerler: PaCO2<100, pH: kadar tölere edilebilir Astımda yüksek havayolu basıncı ve intrinsik PEEP olduğu için basınç kontrollü mekanik ventilasyon UYGULANMAMALIDIR Peak alveolar basıncın düşük tutulması (≤ 30 cm H2O) Obstrükte havoyolunun arkasındaki alveolar aşırı distasyonu azaltır.

54 Oto pozitif end-eksipratuvar pressure (oto-peep) İnsp:eksp oranı uygun ayarlanmazsa oluşur Eski hava çıkamadan yenisi gelir Barotravma (pnömotoraks) ve intratorasik basıncı arttırak kardiyak outputta düşmeyle (bir hipotansiyon nedenidir!!) sonuçlanır.. TANI: Diğer nedenler gözden geçirildikten sonra (tansiyon pnx vs.) mekanik ventilasyondaki astımlı hipotansif hastalarda OTO-PEEP düşünülmelidir. Asist kontrol modundaki astmatik hastalarda hiperventilasyona sekonderde oto-PEEP oluşabilir.

55 Oto-PEEP tedavi Total insp. Zamanını ve solunum sayısını azaltarak (solunum hızını kontrol ve minimize etmek !!) Ciddi sedasyon ve kısa etkili nöromüsküler blokaj çok önemlidir Eksp. Zamanını uzatılması hem tanısal hemde tedavi edicidir. Tidal volumun azaltılması ve insp. Akım hızının <80 L/dakika

56 Soru Akut astım noninvaziv mekanik ventilasyon endikasyonu nelerdir? Kontrendikasyonları nelerdir ? NIMV kanıtlanmış yararları nelerdir? NIMV ventilatör ayarlarından bahsediniz NIMV komplikasyonları nelerdir?

57 Astımda Noninvasiv mekanik ventilasyon (NIMV)

58 Entübasyon oranlarını azaltır, Medikal tedaviye yanıt vermeyen hiperkarbik hastalarda Continuous positive airway pressure (CPAP): bronkodilatasyon ve havayolu direncini azaltmaktadır, atelektaziyi düzeltmekte ve sekresyonların atılmasını kolaylaştırmaktadır. Diafram ve inspirasyon kaslarının işini ve intrinsik PEEP’ i azaltır İnhale B agonistin etkinliğinide arttırmaktadır

59 CPAP veya PEEP 5 cm H2O ve İnsp. Basıncı veya (Pressure support=basınç desteği) 8 cmH20 olmalıdır Düşük tidal volüm (7 mL/kg) İnspirasyon basıncı her 15 dakikaya bir 2 cm H2O arttırılmalıdır Hedef solunum sayısı dakikada <25 Peak basınç cm H2O çıkarsa klastrofobi oluşur ve maske tölere edilemez

60

61 Soru Ciddi astımda yatış endikasyonlarından en az 5 adet söyleyiniz

62 CİDDİ ASTIMDA YATIŞ ENDİKASYONLARI Agresif tedaviye rağmen düzelmeyen akut solunumsal asidoz, Pnömoni, Pnömotoraks, İlk ölçülen PEFR < 60 L/dakika, Agresif tedaviye rağmen PEFR 200 L/dakikaya çıkmaması, İlk FEV1 < %25 veya tedaviye rağmen %10 artmaması, Ciddi astım atağıyla çoklu acil servis başvurusu, Astıma bağlı entübasyon veya yoğun bakım yatışı

63 Soru Astımda yoğun bakım yatış endikasyonlarından 4 adet söyleyiniz

64 ASTIM YOĞUN BAKIM YATIŞ ENDİKASYONLARI Solunumsal distres, Solunum arresti, Bilinç değişikliği, Destek tedavisi ve oksijene rağmen Pulse O2< %90 paCO2 düzeyinde artış

65 Soru: Akut astım tedavisinde sistemik steroid (iv, im, oral) kullanalım mı? 2015

66 Soru: Akut astım tedavisinde sistemik steroid kullanalım mı? Ciddi atak yıllık 30 mL akciğer kapasitesinde azalma.. Kronik ve subakut aşamada yararları tartışılmaz Peki ya acil servislerde ??? Bir çok ciddi acil kılavuzu KULLANALIM diyor !!! Global Initiative for Asthma (GINA 2006), National Heart, Lung and Blood Institute (Bethesda 1997 revised 2007), British Thoracic Society (BTS 2008), Canadian Association of Emergency Physicians and the Canadian Thoracic Society (CAEP/CTS Beveridge 1996) and Numerous placebo controlled randomized trials (Fanta 1983, Littenberg 1986, Stein 1990, Rowe 1992, Lin 1999) Akut astım tedavisinde sistemik steroid Özellikle inhale B2 agonist tedaviye hızlı yanıt vermemiş, ciddi astımlı hastalarda hızlı rahatlama ve relalpsta azalma

67 Sistemik steroid ve acil servis Rowe ve ark. yeni meta-analizinde acil serviste erken sistemik steroid kullanımının pulmoner fonksiyonlar da iyileşme ve yatış hızlarında azalma … Cochrane airway çalışma grubunun yaptığı çok yeni bir meta-analizde, 12 çalışma 863 hasta 435 steroid 428 plesebo, Acil serviste erken steroid kullanımı (90 dakikanın altında) pleseboya göre ciddi oranda acilden yatış oranlarını azaltıyor Yakın dönemde oral steroid kullanmamış, ciddi astım ataklı ve B2 agonistten tam yarar görmemiş hasta grubunda yapılmış

68 Sistemik steroid nasıl etki ediyor ? Genomik etki: Glukokortikoid reseptörlerini etkileyerek direkt DNA’ ya bağlanarak transkripsiyonunu değiştirmektedir Bu akut etkiden sorumludur (ilk 90 dakika etkisi) Non-genomik etki: Tedavinin erken safhalarında mikrovaskülariteyi etkileyerek havayolunda ödemi azaltır ve B2 reseptör subsensitivitesini düzeltir

69 Sistemik steroid SONUÇ Tüm çalışmalar sistemik steroidlerin erken kullanımının hem çocuk hem de erişkinlerde: Akciğer fonksiyonarında ciddi ve hızlı düzelme Daha az hastane yatışı, Acilden taburculuk sonrası daha az relaps ve tekrar başvuru (LOE B), Uzun etkili B2 agonist uzun süreli kullanımına bağlı (salmeterol, formeterol) lenfosit beta2-adrenoreseptörlerinde downregülasyonunu düzeltir Yeni bir çalışmada yüksek doz inhaler steroidlerin aynı etkiyi gösterdiğini ortaya koymaktadır Aziz I, Lipworth BJ. A bolus of inhaled budesonide rapidly reverses airway subsensitivity and beta-2-adrenoceptor down-regulation after regular inhaled formeterol. Chest 1999; 115;

70 Soru: Acilde (akut atakta) steroidleri oral mi iv mi uygulayım ? 2015

71 Acilde steroidleri oral mi iv mi uygulayım ? Kontrollü çalışmalar ve meta-analizler aralarında FEV1, hastanede kalış süresi, yan etki açısından fark olmadığını kanıtladı.. Oral kullanımları sonucu hızlıca absorbe oluyor ve biyoyararlanım açısıdan fark yok Bulantı kusma diyare yoksa ve mental durum normalse oral önerilmekte Özellikle çocuklarda ilk tercih iyi tölere edilir ve ağrısızdır.. İv form ise entübe, kusan, bilinç bozukluğu olanlarda ve oral tölere edemeyenlerde ön planda

72 Soru: Acil servis akut atak tedavisinde steroidleri yüksek doz mu düşük doz mu kullanalım ? 2015

73 Soru: Steroidler yüksek doz mu düşük doz mu ? Steroidlerin optimal dozu bilinmiyor Acil serviste kontrollü çalışmaların toparlanmış analizinde 100 mg üzerinde uygulanan steroidin yararlı olmadığı görülmekte.. Yüksek doz steroidin (100 mg ile 500 mg prednisolon karşılaştırmasında)Pulmoner fonksiyonda düzelme ve hastane yatışında azalma yok Yeni cochrane derlemesinde günlük 80 mg prednizolon üzeri uygulamanın yararı yok (345 hasta) İngiliz kılavuzu mg prednizolon erişkinde, çocuklarda 5 yaşından büyüklerde mg da öneriyor, 2-5 yaş 20 mg, 2 yaşından küçüklerde ise 10 mg öneriyor Sonuç: Tüm çalışmalar yüksek doz steroidin zararlı olduğunu göstermektedir.

74 Soru: Acil servisten taburculukta kaç gün steroid verelim ? 2015

75 Acil servisten taburculukta kaç gün steroid verelim ? Genelde önerilen kısa süreli tedavidir. Klinik olarak semptomların gerilemesi, akciğer fonksiyonlarının bazal düzeye gelmesi, Steroid verilmeyenlerde relaps oranı %12-17 Cochrane derlemesinde acil serviste steroid idamesi verilenlerle verilmeyenler arasında relaps ve atak sıklığında ciddi fark var Yapılan çalışmalarda 5 gün-10 gün karşılaştırma fark yok %50 hasta uyumsuzluğu var Bu grupta im tek doz 12 mg betametazone (celeston amp)

76 SORU: Akut atakta yüksek doz inhale steroid yararlı mı? 2015

77

78 SORU: Akut atakta yüksek doz inhale steroid yararlı mı? Ciddi astımın kronik tedavisinde köşetaşı Akut astımda ise tedaviye yanıtsızsa ver deniyor Birçok kılavuz başlangıç tedavisine eklenmesini önermiyor fakat kronik tedaviye eklenmesi öneriliyor Fakat yeni bir çalışma (Rodrigo ve ark.) Akut dönemde uygulamasının 30 dakika altı, 90. ve 120. dakika da multiple doz fluticazone 3000 mcg/saat ODİ ve spacerla 10 dakikalık periyodlarla 3 saat iv 500 mg hidrokortizondan Flutikason inhaler her puffda 125 mcg var Flutikazon grubunda PEF ve FEV1’ de (90, 120, 150 ve 180. dakikalarda) ciddi düzelme (%30.5 & %46.4) (p 0.05 ) Ciddi obstrüksiyonlu hastalarda (FEV1 bir litreden az) flutikazon pulmoner fonksiyonlarda ciddi düzelme (p=0.001) ve hastane yatışlarında ciddi azalma (p=0.05)

79 Soru : Akut astımda inhale steroidlerin acil serviste erken kullanımı yararlı mı? 2012

80 Acilde ICS 20 adet uygun çalışma (13 çocuk, 7 erişkin), 1403 hasta, İnhale steroidle (ICS) tedavi edilenlerde plaseboya göre daha az hastane yatışı 100 hastada ICS kullanılanlarda 17, Plasebo da ise 32 hasta yatışı (OR 0.44; 95% CI 0.31 to 0.62; 12 studies; 960 patients) Subgrup analizinde ICS+sistemik steroid ile yalnızca sistemik steroid karşılaştırıldığında ICS’ de hastane yatışı az (OR 0.54; 95% CI 0.36 to 0.81; 5 studies; N = 433; ICS versus placebo: OR 0.27; 95% CI 0.14 to 0.52; 7 studies; N= 527) ICS ile tedavide tedavinin 3 ve 4. saatlerinde küçük fakat önemli oranda PEF’ de ve FEV1’ de düzelme !! (PEF: MD 7%; 95% CI 3% to 11%), (FEV1: MD 6%; 95% CI 2% to 10%) ICS’ de belirgin yan etki yok Çalışma hasta sayıları küçük

81 Acilde ICS SONUÇ ICS akut astım tedavisinde oral veya iv steroid kullanılmayan hastalarda hastane yatışlarını azaltır. İnhale steroidin avantajları Sistemik yan etkileri daha azdır, Havayoluna direkt etkilidir, Havayolu reaktivite ve ödemini azaltır Muhtemelen sistemik kortikosteroid kullanılan hastalarda da hastane yatışlarını azaltır fakat yeterli ve iyi tasarlanmış çalışma azdır. Sistemik steroidlere eklenmesiyle pulmoner fonksiyonlar ve klinik skorlarda değişiklik yapabilir. Acil servislerde akut ICS kullanımı hakkında yeterli veri yoktur !! Aynı klinik paremetrelerin ve metodolojinin kullanıldığı, akciğer fonksiyonları ve sıkça kullanılan klinik skorlama yöntemleriyle tasarlanmış çalışmalara ihtiyaç vardır.

82 Soru: İnhale steroidler acil servis akut astım tedavisi sonrası taburculuk tedavisinde etkili mi? 2012

83 Taburculuk sonrası ICS ? Toplam 12 çalışma, 3 çalışma, 909 hasta taburculuk sonrası ICS+oral steroid & tek başına oral steroid Oral steroide ek olarak ICS’nin net yararı görülmemiş Relapslarda istatistiksel anlamlı olmayan azalma var OR 0.68; 95% CI 0.46 to 1.02; 3 studies; N = 909. Yatış gerektiren relapslar, yaşam kalitesi, semptom skorlarında veya yan etkilerde fark yok 9 çalışma, 1296 hasta taburculuk sonrası tek başına yüksek doz ICS & tek başına oral steroid İstatistiksel fark yok (Fakat ciddi astımlılar bu çalışmaya alınmamış-HAFİF ASTIM) Relaps hızında (OR 1.00; 95% CI 0.66 to 1.52; 4 studies; N = 684), hastane yatışında, B2 agonist kullanım miktarında veya yan etki insidansında Veriler son karar için yeterli değil çalışma lazım

84 Soru: Astım kronik tedavisinde inhale steroidler arasında fark var mı? 2007

85 ICS fark var mı? Flutikazon, beklametazon ve budesonide göre daha potent Beklametazondan iki kat Budesoniden %25 daha potent Antiinflamatuvar özellikleri aynı, Flutikazonun glukokortikoid reseptörüne bağlanma afinitesi iki ilaca göre çok daha yüksek Akciğer dokusunda daha çok birikiyor ve daha uzun süre kalıyor Bu etkiler nedeniyle Flutikazon daha az dozla üstündür

86 Flutikazone doz oranı 1:2 74 çalışma, katılımcı Flutikazone doz oranı 1:2 Ciddi oranda FEV1’ de düzelme (0.04 litres (95% CI 0 to 0.07 litres), Sabah PEF’ inde düzelme (EFV1 ve gece PEF’ de düzelme yok) Flutikazone daha az semptom ve daha az kurtarıcı ilaç kullanımı

87 Flutikazone doz oranı 1:1 Sabah PEF, gece PEF ve FEV1’ de ciddi oranda flutikazone üstün Yan etki: Faranjit, kandidiyazis, öksürük arasında fark yok

88 ICS fark var mı SONUÇ: Flutikazonun kronik astım tedavisinde diğer inhalerlere göre yarı dozu diğer inhaler tedavilere göre hem erişkin hem de çocuklarda havayolunu açmada daha etkilidir. Akut astım atağında etkinliği üzerine yeterli çalışma yoktur !! Diğer inhalerlerle aynı doz kullanıldığında akciğer fonksiyonları üzerinde hafifçe daha etkilidir. Aynı dozlarda ses kısıklığında artış dışında yan etki oranında fark yoktur.

89 Soru: Akut astım alevlenmesinde iv MgSülfat acil serviste işimize yarar mı? 2000

90 MgSülfat kullanalım mı? 7 çalışma (5 erişkin, 2 çocuk), 665 hasta, PEF değerlerinde istatistiksel anlamlı olmayan düzelme var (weighted mean difference: 29.4 L/min; 95% confidence interval: to 62). Ciddi akut astımda PEF değerlerinde istatistiksel anlamlı düzelme var 52.3 L/min (95% confidence interval: 27 to 77.5) Hastane yatış oranlarında azalma yok odds ratio: 0.31 (95% confidence interval: 0.09 to 1.02) Vital bulgu ve yan etki insidansında ciddi değişiklik yok Yalnızca ciddi astım alt grup analizinde hastane yatışında azalma var (odds ratio: 0.10, 95% confidence interval: 0.04 to 0.27).

91 MgSülfat kullanalım mı? SONUÇ Akut astım atağının rutin tedavisinde kullanmayalım.. Ciddi atakta kullanımı güvenli ve etkindir

92 Soru: Akut astımda inhale MgSülfat etkili midir? 2012

93 İnhale MgSülfat etkili mi? 16 çalışma, bias oranı yüksek, 896 hasta randomize, 16 çalışma sadece erişkin, 3 çalışma çocuk ve erişkin, 4 çalışma çocuk İnhale MgSülfat + B2 agonist & yalnızca B2 agonist: istatistiksel fark yok (3 Çalışma: Çalışmalar çok heterojen) (SMD 0.23; 95% CI to 0.74; three studies, n = 188) Hastane yatışında açık avantaj ve ciddi yan etki yok İnhale MgSülfat & inhale B2 agonist: (3 Çalışma: Çalışmalar çok heterojen) Hastane yatışında açık avantaj ve ciddi yan etki yok İnhale MgSülfat + inhale B2 agonist+ ipratropium: GINA kılavuzunda önerilmektedir. Küçük çaplı çalışmalarda ek inhale MgSülfatın pulmoner fonksiyonları düzelttiği saptanmıştır

94 Sonuç: İnhale MgSülfat etkili mi? Ciddi astım atakta (FEV1 bekelenenin %50’ sinin altında) B2 agonist ve iptatropiyuma ek olarak verilmesini destekler bulgular vardır. Bu grupta ileri çalışmalar yararlı olacaktır

95 Soru : Çocukta tedavilere yanıtsız akut astım atakta ketamine yararlı mı? 2012

96 Çocukta ketamin İnhale Beta agonist + Antikolinerjik + Oral veya iv steroid ek olarak verilmesi Tek çalışma 68 non-entübe tedaviye yanıtsız astımlı çocuk (Ketamin: 0,2 mg/kg iv bolus, 2 saat boyunca da 0,5 mg/kg devamlı infüzyon) Solunum sayısı, oksijen satürasyonu, hastanede kalış süresi arasında fark yok odds ratio (OR) 0.77; 95% confidence interval (CI) 0.23 to 2.58 Mekanik ventilasyon ihtiyacı arasında da fark yok.. Ketamin grubunda fazladan yan etki yok … Çalışma sayısı ve hasta sayısı yetersiz !!!

97 Soru: İnhale B2 agoniste ek olarak iv aminofilin verelim mi? 2012

98 Aminofilin verelim mi? 11 çalışma 350 hasta Hastane kalış süresi, taburculuk fark yok, Pulmoner fonksiyonlarda değişiklik yok, Kalp hızında artış, aritmi, başdönmesi, bulantı/kusma ciddi oranda fazla final heart rate MD 10.00; 95% CI 0.99 to 19.0 giddiness (OR 59.22; 95% CI 2.80 to nausea/vomiting OR 14.18; 95% CI 1.62 to ; nausea (OR 6.53; 95% CI 1.60 to 26.72; Bu nedenle ÖNERİLMEMEKTEDİR !!!

99 Soru: Astımda inhale kortikosteroid başlangıç dozunu yüksek doz mu verelim düşük doz mu ? 2003

100 ICS yüksek & düşük ? 26 çalışma, sürekli orta/düşük doz kullananlar karşılaştırılmış, Akciğer fonksiyonları, semptomlar, kurtarıcı ilaç kullanımı veya astım kontrolünde istatistiksel fark yok Yüksek & düşük doz arasında etkinlik arasında fark yok Birçok çalışma yüksek doz ICS’ de havayolu aşırı duyarlılığında artışı göstermekte Çift veya dört kat doz uygulamanın herhangi bir yararı yoktur

101 Anahtar noktalar ve sonuç 1 Patofizyolojide: 3 anahtar nokta: Bronkokonstrüksiyon, Havayolu inflamasyonu ve Müköz tıkaçlardır. Astmatik hastalarda kardiyak arrest inspirasyon kaslarının yorulmasına bağlı solunum arresti şeklinde gelişir. Astım kritik bulgular: Terleme, konuşmada zorluk, PaCO2 artışı, PEF < 60 L/dak, FEV < %25 (kişisel değer veya ölçülen değerlerin), Yardımcı solunum kaslarının kullanımı

102 Anahtar noktalar ve sonuç 2 İnhale B2 agonist tedavi astımda köşe taşıdır. Tedaviye steroid (İNHALE – İV) mutlaka eklenmelidir Akut astımda teofilinini yeri yoktur ve kullanılmamalıdır İv magnezyum çok ciddi astım ataklarında kullanılmalıdır Oto – PEEP total inspirasyon zamanının azaltılmasıyla tedavi edilir. Ekspirasyon zamanının uzatılması (tanısal ve tedavi edici) en iyi hızı azaltma yöntemidir. Tidal volümünde azaltılması etkindir. Tidal volümün azaltılarak alveolar inflasyonun azaltılması ve kabul edilebilir PaCO2 yüksekliği PERMİSİF HİPERKAPNİ tedavisi hayatı tehdit eden astım ve ciddi hiperinflasyon ve yüksek IPP ‘ de kullanılır.

103 Anahtar noktalar 3 Acil serviste erken sistemik steroid kullanımı (90 dakikanın altında) pleseboya göre ciddi oranda acilden yatış oranlarını azaltır Yeni çalışmalar sistemik streoidler gibi yüksek doz inhaler steroidlerin aynı etkiyi gösterdiğini ortaya koymaktadır Özellikle inhale B2 agonist tedaviye hızlı yanıt vermemiş, ciddi astımlı hastalarda hızlı rahatlama ve relalpsta azalma Akciğer fonksiyonarında ciddi ve hızlı düzelme Daha az hastane yatışı, Acilden taburculuk sonrası daha az relaps ve tekrar başvuru (LOE B), Uzun etkili B2 agonist uzun süreli kullanımına bağlı (salmeterol, formeterol) lenfosit beta2-adrenoreseptörlerinde downregülasyonunu düzeltir

104 Anahtar noktalar 4 Acil servislerde oral steroid kullanımıyla iv kullanım arasında fark yok Özellikle çocuklarda Bulantı kusma diyare yoksa ve mental durum normalse oral önerilmekte İv form ise entübe, kusan, bilinç bozukluğu olanlarda ve oral tölere edemeyenlerde ön planda Acil serviste kontrollü çalışmaların toparlanmış analizinde 100 mg üzerinde uygulanan steroidin yararlı değildir Cochranede 80 mg önerilmektedir Acilden taburculukta uzun süreli steroid tedavisiyle kısa süreli arasında fark yoktur (5 günlük tedavi yeterli) %50 hasta uyumsuzluğu var Bu grupta im tek doz 12 mg betametazone (celeston amp)

105 Anahtar noktalar 5 İnhale steroidle (ICS) tedavi edilenlerde plaseboya göre daha az hastane yatışı 100 hastada ICS kullanılanlarda 17, Plasebo da ise 32 hasta yatışı ICS+sistemik steroid ile yalnızca sistemik steroid karşılaştırıldığında ICS’ de hastane yatışı az ICS akut astım tedavisinde oral veya iv steroid kullanılmayan hastalarda da hastane yatışlarını azaltır. Acilden taburculuk sonrası tek başına yüksek doz ICS & tek başına oral steroid fark yok Acilden taburculuk sonrası ICS+oral steroid & tek başına oral steroid: ICS ek yarar sağlamıyor

106 Anahtar noktalar 6 Flutikazonun kronik astım tedavisinde diğer inhalerlere göre yarı dozu (1:2)diğer inhaler tedavilere göre hem erişkin hem de çocuklarda havayolunu açmada daha etkilidir. (1:1 dozu)Sabah PEF, gece PEF ve FEV1’ de ciddi oranda flutikazone üstün Kronik astımda ICS Çift veya dört kat doz uygulamanın herhangi bir yararı yoktur, orta doz kullanım düşük doza göre daha etkilidir İnhale MgSülfat: Ciddi astım atakta (FEV1 beklenenin %50’ sinin altında) B2 agonist ve iptatropiyuma ek olarak verilmesini destekler bulgular vardır. (GINA kılavuzu önermektedir)

107 ASTIM TAKİP TEDAVİSİ – Birinci basamağa öneriler-

108

109

110

111 Soru ?? Yorum ?? Katkı ??

112 Fluticasone ile ilgili Rodrigo G. Rapid effects of inhaled corticosteroids in acute asthma: an evidence-based evaluation. Chest 2006; 130; Edmonds ML, Camargo CA, Pollack CV, Rowe BH. The effectiveness of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2002; 40: Marik PE, Varon J. Oral vs inhaled corticosteroids following emergency department discharge of patients with acute asthma. Chest 2002; 121: Rodrigo GJ. Comparison of inhaled fluticasone with intravenous hydrocortisone in the treatment of adult acute asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:


"Doç. Dr. Selahattin KIYAN ATOK Başkanı Ege ÜTFH Acil Tıp AD Eğitim Sorumlusu www.aciltipokulu.org." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları