Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Akut Bronşiolit,Krup,Astım Atak tedavisi Prof. Dr.Remziye Tanaç EÜTF Pediatrik Gögüs ve Alerji B.D 2014 REÇETE GÜNLERİ.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Akut Bronşiolit,Krup,Astım Atak tedavisi Prof. Dr.Remziye Tanaç EÜTF Pediatrik Gögüs ve Alerji B.D 2014 REÇETE GÜNLERİ."— Sunum transkripti:

1 Akut Bronşiolit,Krup,Astım Atak tedavisi Prof. Dr.Remziye Tanaç EÜTF Pediatrik Gögüs ve Alerji B.D 2014 REÇETE GÜNLERİ

2 Akut Bronşiyolit Akut bronşiyolit, 2 yaş altı çocuklarda akut solunum semptomları ile başlıyan bronşiol düzeyinde inflamasyonla karakterize bir hastalıktır.  RSV %60-70  İnsan metapnömovirus  RSV+HMPV  Adenovirus  Parainfluenza  İnfluenza  Rhinovirus  Enterovirus  Mycoplasma Etiyoloji

3 Klinik  1 hafta öncesi ÜSYE  38.8 subfebril ateş  Öksürük, takipne  Ekspratuvar tip dispne  Dışardan duyulan ekspratuvar wheezing  Fizik bakı Enspeksiyon BKS İnterkostal retraksiyon Abdominal solunum Takipne Palpasyon Normal Perküsyon Bilateral hipersonorite Oskültasyon Ekspiryumda uzama,yaygın sibilan ronküsler

4 Sınıflandırma Bulgular

5 Hastahaneye sevk ölçütü 3 aydan küçük bebekler Gestasyonel yaşı 34 haftanın altında 1yaştan küçük bebekler Orta ve ağır dereceli bronşiolitler Yukardaki kriterlerden birinin olması durumunda

6 Tanı KlinikRadyolojiHemogram Nazal sürüntü (viral seroloji) Kan gazları

7 Akut Bronşiyolit Tedavi(tartışmalı)10kg için Beta agonist: Denenmeli yarar görülürse devam edilmeli  Salbutamol sulfat 0.15mg/kg/doz( Ventolin neb,şurup,Bricanyl şurup/ 5ml/ 2mg) Rp/1. Ventolin nebules 2.5 mg=2.5cc DIB (Bir) Rp/1. Ventolin nebules 2.5 mg=2.5cc DIB (Bir) S: Günde 3 kez 1.5 cc (1:1 SF ile sulandırılarak nebulizatör ile inhale ettirilecek) İnhale steroid:Denenmeli (5-7 gün süre ile)  İnhale steroidler (budesonid, flutikazon) µg/gün Rp/1. Pulmicort neb.250 mcg/500 mcg =2cc Rp/1. Pulmicort neb.250 mcg/500 mcg =2cc S: 2 x 250mcg /SF ile 1:1 inh Rp/1. Flixotide neb mcg = 2cc Rp/1. Flixotide neb mcg = 2cc S: 2 x 250 mcg /SF ile 1:1 inh Sistemik steroid:Orta-ağır tabloda( 3-5 gün)  Deksametazon mg/kg/gün Rp/1. Dekort amp 8 mg=2 cc DIB Rp/1. Dekort amp 8 mg=2 cc DIB S: 2 x 0.75 cc (0.3 mg/kg ) Dekort, Deksamet, Onadron amp ANTİBİYOTİK ENDİKASYONU YOKTUR

8 Yaş Gruplarına Göre Seçilecek İnhalasyon Cihazları GINA 2012 Yaş Grubu 1. Tercih 2. Tercih 1 yaş altı Nebulizer ve yüz maskesi yaş İnhaler + hazne+maske Nebulizer ve yüz maskesi 4-6 yaş İnhaler + uygun hazne ve ağızlık Nebülizer ve ağızlık 6 yaş üzeri Hazneli ve ağızlıklı ÖDİ Kuru toz inhaler, ÖDİ nefes uyumlu Nebülizer ve ağızlık

9 Beslenme Bebeğin hidrasyonun sağlanması ve beslenmesinin devamı çok önemlidir. Hastanede izlenen hastalarda aşağıdaki durumlardan birinin varlığında aspirasyon riski nedeniyle ağızdan beslenmeye ara verilmelidir; Hastanede izlenen hastalarda aşağıdaki durumlardan birinin varlığında aspirasyon riski nedeniyle ağızdan beslenmeye ara verilmelidir; Solunum sayısı 60/dakikanın üzerinde devam ediyorsa, Persistan kusmalarda, Oksijen tedavisine karşın, beslenme sırasında oksijen satürasyonu %90'ın altına düşüyorsa, Emme, yutma ve nefes alma eşgüdümlü yapılamıyor, solunum sıkıntısı artıyorsa. Solunum sayısı 60/dakikanın üzerinde devam ediyorsa, Persistan kusmalarda, Oksijen tedavisine karşın, beslenme sırasında oksijen satürasyonu %90'ın altına düşüyorsa, Emme, yutma ve nefes alma eşgüdümlü yapılamıyor, solunum sıkıntısı artıyorsa. Bu bulgular düzelince en kısa sürede yeniden ağızdan beslenmeye başlanmalıdır Bu bulgular düzelince en kısa sürede yeniden ağızdan beslenmeye başlanmalıdır

10  T.B 4 yaş kız olgu  3 gündür burunda akıntı,iştahsızlık,37,8 ateş,son 5 saate ortaya çıkan köpek havlar tarzda öksürük,ses kısıklığı,nefes almakta zorluk,ve nefes alırken iç çeker tarzda hırıltı,şikayeti ile acile baş vurmuş.  Hastanın fizik bakısında inspratuvar tipte dispne,ses kısıklığı,stridor P.O siyanoz ve aşırı iritabilite,havlar tarzda öksürük,37,5 C°ateş saptandı. Diğer sistem bakıları olağan bulundu.Krup skoru 5 olarak değerlendirildi  Lab. Analizlerinde hemogramında lenfositoz, viral kültüründe RSV. Üredi.  Hasta viral krup olarak değerlendirildi.

11 Krup Viral krup, Spazmodik krup Epiglotit

12 Epidemiyoloji-Etiyoloji  1-2 yaş arasında insidans %5  6 yaşından sonra insidans azalır  Geç sonbahar-erken kış  Tekrarlama %5  Erkek/kız: 2/1  6 ay-3 yaş (ort. 18 ay)   Parainfluenza tip I   Parainfluenza tip II, III, IV   İnfluenza A ve B   Adenovirus   RSV   Rinovirus  Hemofilus influenza TipB (epiglottit)

13 Fizik Muayene  Solunum güçlüğü İnspiratuvar stridor  Metalik öksürük(havlar tazda)   Ses kısıklığı  BKS, interkostal,suprasternal retraksion  Letarji - Ajitasyon  Takipne, taşikardi, pallor, hipotoni, ateş  Oskültasyon normal  Dehidratasyon  Siyanoz  Disfaji yok  Salya akması yok Epiglottitde var İlk bir iki gün hafif ÜSYE bulguları

14 Klinik Değerlendirme KRUP SEMPTOM SKORU Stridor (yok,akt,ist) 0,1,2 Retraksiyon (yok,hafif,ort,ağır) 0,1,2,3 Hava Girişi (nor,azalmış,çok az) 0,1,2 Siyanoz (yok,ajit,istirahat) 0,4,5 Bilinç (n,disoriente) 0,5 Toplam 17  Hafif=<2, Orta=2-6 Ağır=7-10 Westley skoru

15 Laboratuvar  BKH normal sınırlarda  Sao2 normal yada  Kan gazı gereksiz  Süperenfeksiyon şüphesinde direk laringoskopi ??  Viral kültür Radyoloji şişe boynu görüntüsü

16 Spazmodik Krup  Gece  Sağlıklı çocuk  Ateş yok  Subglottik non-inf. ödem  Glottisde spazm  Ertesi gün tekrar  Allerjik yada anjionörotik orjin?  Aynı virus

17 Ayırıcı Tanı Viral Krup Spazmodik Krup Yaş 6 ay-6 yıl ProdromGörülürGörülmez Stridor-öksSıkSık AteşSıkGörülmez HışıltıGörülebilirGörülebilir Süre 2-7 gün 2-4 gün Aile öyküsü YokVar Astıma eğilim OlmazOlabilir

18 Epiglottit   Supraglottit   H.influenza Tip B  4D (disfoni, dispne, drooling (sialore), disfaji)  Ateş  Lökositoz,sola kayma  Başparmak işareti  O2, Antibiotik,entübasyon

19 Viral Krup Epiglottit Yaş 6 ay-6 yıl 2-8 yaş Başlangıç Daha yavaş Ani LokalizasyonSubglottikSupraglottik AteşSubfebrilYüksek DisfajiHafifCiddi DispneEvetEvet Salya akması YokVar ÖksürükKarakteristikNadir Pozisyon Tipik değil Tipik Radyoloji Kilise kulesi Başparmak

20 Tedavi Krup  Soğuk buhar (partikül çapı 5-9 µ)  Adrenalin Rp/ 1)Adrenalin amp(1mg=1cc-0,01mg/kg,0,1ml/kg )1/1000 lik S=0,1ml/kg İM(10 Kg çocuk için)veya(0,1- 0,5ml/kg başına max 5ml,3cc SF ile sulandırılır inh.) S=0,1ml/kg İM(10 Kg çocuk için)veya(0,1- 0,5ml/kg başına max 5ml,3cc SF ile sulandırılır inh.) veya(Türkiyede yok) veya(Türkiyede yok) Rasemik epinefrin%2,25 lik solusyon 1:8 sulandırılarak inh.  Steroid (inhale µg) İnhale steroidler (budesonid, flutikazon) Rp/1. Pulmicort neb.250 µg/500 µg =2cc Rp/1. Pulmicort neb.250 µg/500 µg =2cc S: 2 x 2cc /SF ile 1:1 inh Rp/1. Flixotide neb µg = 2cc S: 2 x 2cc /SF ile 1:1 inh Steroid (parenteral) Steroid (parenteral) Dekort, Deksamet, Onadron amp 8mg= 2cc Deksametazon mg/kg/gün parenteral Rp/1. Dekort amp 8 mg=2 cc DIIIB (Üç) S: 2 x 0.75 cc (0.3 mg/kg)10 kg için

21 Epiglottit için krup tedavisine ilave Amoksisilin klavulonik asit (10kg) mg/kg/gün, 2 dozda Rp/1. Augmentin 200mg susp DIB (Bir) S: 2x1 ölçek (40mg/kg) Augmentin, Bioment, Croxilex, Klamoks, Amoklavin mg susp/5ml 625 mg mg tb 0,25, 0,50 gr flakon 2cc 2.jen sefalosporin  Sefuroksim oral mg/kg  Parenteral mg/kg Rp/1. Cefatin 125 mg susp DIB (Bir) Rp/1. Cefatin 125 mg susp DIB (Bir) S: 2x1 ölçek (25 mg/kg) Rp/1. Zinnat 250 mg=2cc flk DXB(on) Rp/1. Zinnat 250 mg=2cc flk DXB(on) S: 3x1 flk (75 mg/kg) Antipiretik analjezik Parasetamol 10-15mg/kgdoz,40-60mg/kg/gün (Calpol 120mg/5ml,Minoset 150mg/5ml şurup,paranox supp. 125 mg) Rp1) Calpol şurup(10mg/kg 10 kilo için) 1 kutu(DIB) S= 3x1 ölçek İbuprofen 5-10 mg/kg doz,20-30mg/kg gün(Pedifen 100mg 5ml,ibufen 100mg/5ml şurup) Rp1)Pedifen şurup( 10mg/kg 10 kg için) ( DIB) S=3x1 ölçek trakeostomi

22 Tedavi Tedavi (Hafif) Skor=<2 Sadece havlar tarzda öksürük var ve dispne yoksa Tedavi(Orta ) Skor 2-6 Havlar tarzda öksürük+Çekilmeler+İstirahatte stridor Tedavi (Ağır ) Skor 7-15 Havlar tarzda öksürük+Ciddi obstrüksiyon Hipoksi Evde buhar, inh steroid O2,İnh steroid,parenteral steroid O2,inh&parenteral adrenalin,parenteral steroid YBÜ YATIŞ (trakeostomi)

23 C.A 8 yaşında erkek olgu; Evde ders çalışırken annesinin evi temizlemesi ile olgunun, aniden başlayan öksürük, hırıltılı solunum, nefes alıp vermede zorluk yakınmalarının olması üzerine acil servise getirildi. Öz-soygeçmiş: Annede alerjik rinit öyküsü var. Fizik muayene: Ağırlık: 24 kg (50-75p) Boy: 124 cm (75p) KN: 110/dk SS: 42/dk TA: 110/60 mmHg. Alt interkostal, subkostal retraksiyonları var. Akciğer oskültasyonunda ekspiryum uzun, bilateral yaygın ekspiryumda sibilan ronküs alınıyor. Hasta 2 yıldır alerji polikliniğinden astım olarak takipli ev tozuna deri testi pozitifliği var

24 Lab: BKH: 6300/mm3 Hb: 12.4 gr/dl Htc: %38 Trombosit: /mm3 Periferik yaymada %60 parçalı %30lenfosit, %8 eozinofil, %4 monosit saptandı. Sed: 20mm/h CRP: 0,35mg/dl PA Akc grafisi: Bilateral havalanma artışı, hiperaerasyon Solunum Fonksiyon testinde; FEV1: %79 FVC: %86 Bronkodilatatör sonrası FEV1: %86 (Reversibilite: +) IgE: 140İU/L spesifik IgE: (+5 pozitif)

25 Astım Atağının Şiddeti

26 Astım atak tedavisi (GINA 2012) Başlangıç değerlendirme Hikaye, fizik muayene (oskültasyon, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, nabız, solunum sayısı, PEF veya FEV1, oksijen satürasyonu, arteriyal kan gazları, gerekli görülen diğer testler) Başlangıç tedavi Başlangıç tedavi * İnhale hızlı etkili  -agonist,, 1 saat içerisinde her 20 dk’da bir 3 kez *Oksijen sat ü rasyonunu %95 ve ü zerinde olacak şekilde oksijen *Yanıt alınamadı ise, atak ciddi ise ve yakın zamanda sistemik steroid aldı ise steroid aldı ise steroid *Atak esnasında sedasyon kontraendikedir *Atak esnasında sedasyon kontraendikedir  Tekrar değerlendirme Fizik inceleme, PEF, O 2 satürasyonu, gerekirse diğer testler

27 Orta şiddetli atak  PEF %60-80  FM: orta şiddetli semptomlar, aksesuar kasın solunumda kullanımı  Her 60 dk’da bir inhale  - agonist ve inhale antikolinerjik tedavi  Kortikosteroidleri düşün  Yanıt varsa tedaviye 1-3 saat devam et ve düzelmeyi değerlendir Ağır atak  PEF  %60   FM:istirahatte şiddetli semptom, retraksiyonlar   Hikayede yüksek riskli hasta   Başlangıç tedaviden sonra gelişme yok  İnhale  -agonist ve inhale antikolinerjik  Oksijen  Sistemik kortikosteroid  Subkutan, İM veya İV  2 agonist  İV metilksantinleri düşün

28 İyi cevap İyi cevap  Son tedaviden 60 dk sonra cevap devam ediyorsa  FM: Normalse  PEF %70’den fazlaysa  Solunum sıkıntısı yoksa  O2 satürasyonu %95’ın üzerindeyse 1-2 saat içerisinde yetersiz cevap  Hikayede yüksek riskli hasta  FM: hafif-orta semptomlar   PEF %70’in altında   O2 satürasyonu düzelmiyor 1 saat içerisinde kötü cevap Hikayede yüksek riskli hasta FM:şiddetli semptomlar, konfüzyon FM:şiddetli semptomlar, konfüzyon PEF %30’un altında PCO2  45mmHg PO2  60mmHg

29 Eve gönder  Tedaviye inhale  2 agonist ile devam  oral kortikosteroid için düşün  Hastanın eğitimi: İlaçları doğru kullandığından emin ol  Tedavi planını gözden geçir  Yakın takip et Hastaneye yatır Hastaneye yatır  İnhale  -agonist  inhale antikolinerjikler  Sistemik kortikosteroid  Oksijen  İV metilksantinleri düşün  PEF, O2 satürasyonu, nabız, teofilin düzeyi takibi Yoğun bakıma yatır İnhale  -agonist  inhale antikolinerjikler  İV kortikosteroidler  Subkutan, im, iv  - agonist kullanımını düşün  Oksijen  İV metil ksantin düşün  İV metil ksantin düşün  Entübasyon ve mekanik ventilasyon İyi cevap 1-2 saat içerisinde yetersiz cevap 1 saat içerisinde kötü cevap

30 Basamak 2Basamak 3Basamak 4Basamak 5Basamak 1 Hasta eğitimi ve Çevre kontrolü  2 agonist  2 agonist Gerektiğinde  2 agonist Gerektiğinde  2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç EkleEkle Düşük doz ICS Düşük doz ICS + LABA Orta-yüksek doz ICS+ LABA Oral steroid LTRA Orta doz ICS LTRAAnti-IgE Düşük doz ICS + LTRA Teofilin Düşük doz ICS + Teofilin ARTTIRAZALT TEDAVİ BASAMAKLARI GINA 2012

31 İnhale β2-agonist,steroid,inhale steroid (10 kg)  Salbutamol 0.15mg/kg/doz Rp/1. Ventolin nebules 2.5 mg=2.5cc DIB (Bir) Rp/1. Ventolin nebules 2.5 mg=2.5cc DIB (Bir) S: 20 dk arayla 3 kez 1.5 cc (1:1 SF ile sulandırılarak nebulizatör ile inhale ettirilecek)max 5mg /doz Ardından şiddetine göre 4-6 dozda devam ( Ventolin şurup,Bricanyl şurup) 5ml/2mg eve giderken P.O reçete verilecek 10gün(2x1,5cc) ( Ventolin şurup,Bricanyl şurup) 5ml/2mg eve giderken P.O reçete verilecek 10gün(2x1,5cc) Deksametazon mg/kg/gün(3-5gün) Deksametazon mg/kg/gün(3-5gün) Rp/1.) Dekort amp 8 mg=2 cc DIIIB (Üç) Rp/1.) Dekort amp 8 mg=2 cc DIIIB (Üç) S: 2 x 0.75 cc (0.6 mg/kg) 2.) Dekort tab P.O (0,75mg tabl.)2x4gün 2.) Dekort tab P.O (0,75mg tabl.)2x4gün

32 İnhale steroidler (budesonid, flutikazon) µg/gün Rp/1. Pulmicort neb.250 µg/500 mcg =2cc Rp/1. Pulmicort neb.250 µg/500 mcg =2cc S: 2 x 1cc /SF ile 1:1 inh Rp/1. Flixotide neb. 500 µg = 2cc Rp/1. Flixotide neb. 500 µg = 2cc S: 2 x 1cc /SF ile 1:1 inh Rp/1. Flixotide sprey 125µg Rp/1. Flixotide sprey 125µg S:2x1 puf/gün(8 yaş altı aracı tüple) S:2x1 puf/gün(8 yaş altı aracı tüple)

33  Aminofilin  3-15 mg/kg/gün Rp/1. Aminocardol amp 240mg=10 cc DIB (Bir) Rp/1. Aminocardol amp 240mg=10 cc DIB (Bir) S: 4 cc SF içinde 24 saat İV infüzyon (9.6 mg/kg/gün) Antikolinerjik  İpratropium bromür inh  < 4 yaş  125 µcg  Atrovent µcg=2cc nebules Rp/1. Atrovent 250µg=2cc neb. D11B (iki) Rp/1. Atrovent 250µg=2cc neb. D11B (iki) S: 2x2 cc /1:1 SF ile sul. inhale

34 STEROİDLERİN EŞDEĞERLİK TABLOSU   25 mg kortizon   20 mg hidrokortizon (kortizol)   5 mg prednizolon veya prednizon   4 mg metilprednizolon   0.75 mg deksametazon   Tüm steroidler aynı reseptöre bağlanmasına karşın, afiniteleri ve plazma yarı ömürleri farklı !!!!!   Prednizon, KC’de prednizolone dönüşür.

35 Teşekkür ederim


"Akut Bronşiolit,Krup,Astım Atak tedavisi Prof. Dr.Remziye Tanaç EÜTF Pediatrik Gögüs ve Alerji B.D 2014 REÇETE GÜNLERİ." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları