Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ACİLDE NIMV ve IMV Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ACİLDE NIMV ve IMV Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 ACİLDE NIMV ve IMV Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

2 ENTÜBASYON ENDİKASYONLARI Hava yollarının korunması Sekresyonların atılması İnvazif mekanik ventilasyon gereksinmesi MEKANİK VENTİLASYON ENDİKASYONLARI Solunum işindeki artmanın solunum yetmezliğine eğilim yaratması Solunum yetersizliği Solunum durması

3 NIMV? IMV?

4 NIMV-uygun hasta tanımı Koopere, hava yolunu koruyan hasta Stabil klinik Maskenin uygulanabilirliği

5 NIMV- Başarıya etki eden faktörler BAŞARI - Yüksek P a CO 2 ve düşük P A-a O 2 -pH Açık bilinç -1 saat sonra pH, P a CO 2 ve solunum sayısında düzelme BAŞARISIZLIK - Yüksek APACHE -Pnömoni -Yapışkan sekresyon -Diş sorunları -Kötü beslenme durumu -Bilinç bozukluğu Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. British Thoracic Society Standarts of Care Committee. Thorax 2002;57:

6 Bronkospazm Sekresyon Mukoza ödemi Hava hapsiHava yolu direncinde artış Diyaframda düzleşme Oto-PEEP Elastik dirençde artma Kas zayıflığı Solunum kaslarında yetersizlik Solunum işinde artma V T azalma P a CO 2 artışı Toraks içi basınç artışı 1-hasta ventilatör uyumsuzluğu 2-barotravma 3-kardiyovasküler baskılanma 4-verilerin yanlış değerlendirilmesi

7 Bronkospazm Sekresyon Mukoza ödemi Hava hapsiHava yolu direncinde artış Diyaframda düzleşme Oto-PEEP Elastik dirençde artma Kas zayıflığı Solunum kaslarında yetersizlik Solunum işinde artma V T azalma P a CO 2 artışı Toraks içi basınç artışı 1-hasta ventilatör uyumsuzluğu 2-barotravma 3-kardiyovasküler baskılanma 4-verilerin yanlış değerlendirilmesi

8 Bronkospazm Sekresyon Mukoza ödemi Hava hapsiHava yolu direncinde artış Diyaframda düzleşme Oto-PEEP Elastik dirençde artma Kas zayıflığı Solunum kaslarında yetersizlik Solunum işinde artma V T azalma P a CO 2 artışı Toraks içi basınç artışı Eksternal PEEP 1-hasta ventilatör uyumsuzluğu 2-barotravma 3-kardiyovasküler baskılanma 4-verilerin yanlış değerlendirilmesi

9 Bronkospazm Sekresyon Mukoza ödemi Hava hapsiHava yolu direncinde artış Diyaframda düzleşme Oto-PEEP Elastik dirençde artma Kas zayıflığı Solunum kaslarında yetersizlik Solunum işinde artma V T azalma P a CO 2 artışı Toraks içi basınç artışı Eksternal PEEP Pozitif basınçlı ventilasyon 1-hasta ventilatör uyumsuzluğu 2-barotravma 3-kardiyovasküler baskılanma 4-verilerin yanlış değerlendirilmesi

10 Bronkospazm Sekresyon Mukoza ödemi Hava hapsiHava yolu direncinde artış Diyaframda düzleşme Oto-PEEP Elastik dirençde artma Kas zayıflığı Solunum kaslarında yetersizlik Solunum işinde artma V T azalma P a CO 2 artışı Toraks içi basınç artışı Eksternal PEEP Pozitif basınçlı ventilasyon 1-hasta ventilatör uyumsuzluğu 2-barotravma 3-kardiyovasküler baskılanma 4-verilerin yanlış değerlendirilmesi

11 NIMV Genellikle basınç kontrollü modlar (kaçakları kompanse etme çabası) Yardımlı ventilasyon (spontan solunum) Kontrollü ventilasyon (solunum depresyonu)

12 NIMV-maske seçimi NAZAL MASKE YÜZ MASKESİ TAM YÜZ MASKESİ HELMET MASKE

13 NIMV-yarı oturur pozisyon

14 IPAP: 15 cm H 2 O, EPAP 5 cm H 2 O ya da V T =5-6mL/kg ile başlanabilir. NIMV-uygulama

15 Tidal volüm 5-7 mL/kg (300 mL), Plato basınç<30 cm H 2 O Daha yüksek değerler ventilatöre bağlı akciğer hasarına neden olabilir.

16 PEEP Oto PEEP’e bağlı solunum işindeki artmayı engellemek için oto PEEP’in 2/3’ü kadar ya da ölçülebiliyorsa alt inflasyon noktasının 2-4 cm H 2 O üzerinde olacak şekilde verilmelidir. PEEP – Daha iyi oksijenasyon – Solunum işinin azalması

17 Oksijen Satürasyon %90, P a O 2 60 mm Hg olacak şekilde O 2 verilir.

18 NIMV-bronkodilatör Nebülizatör ile ya da ara parça üzerinden uygulanan ölçülü doz inhaler ile verilebilir. Nava S, Karakurt S, Rampulla C, Braschi A, Fanfulla F. Salbutamol delivery during Salbutamol delivery during non-invasive mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized, controlled study.pulmonary disease: a randomized, controlled study. Intensive Care Med Oct;27(10):

19 NIMV-nazogastrik tüp Rutin uygulamada gereksiz. NAZOGASTRİK SONDA TAKILABİLİR Aerofaji Bulantı, kusma

20 NIMV Hastanın cesaretlendirilmesi, güven verilmesi Sistemin kontrolü

21 NIMV-monitorizasyon NIMV’ un 1. ve 4-6. saatlerinde arter kan gazı, hastanın kliniği ile birlikte değerlendirilir.

22 Ventilatör desteğinin ayarlanması – Nefes darlığı – Solunum işi Takipne İnterkostal /supraklaviküler çekilme Paradoks solunum – V T (>5mL/kg) – Solunum sayısı (20-30/dakika arasında olmalı) – Kan gazları PaO2>60 mm Hg ya da SO2>%90 pH PaCO mm Hg – P plato <30 cm H 2 O

23 Komplikasyonlar%Alınacak önlemler Minor komplikasyonlar 1-Maske ile ligili -Rahatsızlık hissi -Yüz derisinde eritem -Burun sırtında ülserasyon - Klostrofobi -Akne benzeri döküntü 2-Hava akımı ve basınç ile ilgili -Nazal konjesyon -Sinüs/kulak ağrısı -Nazal/oral kuruluk -Göz irritasyonu -Aerofaji 3-Hava kaçağı Major komplikasyonlar -Aspirasyon pnömonisi -Hipotansiyon -Pnömotoraks <5 -bağın gerginliğini azaltmak, maske ile burun sırtı arasına yapay deri yerleştirmek, maskeyi değiştirmek, basıncı azaltmak, -nazal maske kullamak, sedasyon -steroidli nazal sprey, ısıtıcılı nemlendirme -ağrı kesici, basınçların azaltılması -serum fiyolojik damla, nemlendirici -hava kaçağının engellenmesi -simetikon, nazogastrik sonda, rektal tüp -maske-yüz uyumunun sağlanması, maskenin değiştirilmesi, basınçların azaltılması, volüm yerine basınç kontrollü ventilatör kullanılması -yarı oturur pozisyon, antibiyotik -sıvı ve inotrop, basınç azaltılması -takip ve/yada tüp takılması, basınç azaltılması, entübasyonu düşün

24 Brochard L, Mancebo J, Wysocki M et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. N Eng J Med 1995:333; KOAH alevlenme- entübasyon riski

25 KOAH alevlenmede NIMV(Kanıt IA) Standart Standart Azalma(%) tedavi tedavi+NIMV Entübasyon riski %63 %21 %66 Mortalite %25 %9 %64 NIMV ile 2.4 hastadan 1’inde entübasyon engellenirken, 6.3 hastadan 1’inde mortalite önlenmektedir. Plant PK, Elliot MW. Chronic obstructive pulmonary disease 9:Management of ventilatory failure in COPD. Thorax 2003:58;

26 Pozitif basınçlı ventilasyonun miyokard işine etkisi

27 Sol ventrikül fonksiyonlarına pozitif basınçlı ventilasyonun etkileri Sol kalp O 2 tüketimini etkileyen faktörler Ön yük Ard yük Kalp hızı Kontraktilite Toraks içi pozitif basıncın sol kalp iş yüküne etkisi Ön yük azalır Ard yük azalır Ejeksiyon fraksiyonu artar, kalp hızı azalır Ventrikül işi ve oksijen tüketimi azalır

28 Nava S, Carbone G, DiBatista N et. al. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: Akut kardiyojenik pulmoner ödem Standart tedavi ile standart tedavi+noninvazif PSV’nin karşılaştırılması

29 Nava S, Carbone G, DiBatista N et. al. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: Akut kardiyojenik pulmoner ödem Standart tedavi ile standart tedavi+noninvazif PSV’nin karşılaştırılması BAŞLANGIÇ DESTEĞİ Basınç desteği 10 cm H2O PEEP 5 cm H2O ORTALAMA DESTEK Basınç desteği 14.6 cm H2O PEEP 6.1 cm H2O

30 For patients with an exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) complicated by hypercapnic acidosis (PaCO2 >45 mmHg or pH <7.30), we recommend a trial of NPPV (Grade 1A).Grade 1A For patients with acute cardiogenic pulmonary edema, we recommend a trial of NPPV (Grade 1A).Grade 1A Akut kardiyojenik pulmoner ödem- NIMV

31 NIMV-pnömoni Entübasyon gereksinmesi azalır YBÜ süresi kısalır Mortaliteye etkisi??? Hiperkapnik hastalarda YBÜ’ndeki mortaliteyi azaltır

32 NIMV-ARDS Hipoksemiyi düzeltebilir (Şant fraksiyonunda azalma) Entübasyon gereksinmesini azaltabilir Hastaların hemodinamik olarak stabil olmaları gereklidir

33 ARDS tedavisi The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material, Intensive Care Med 2012

34 NIMV-İmmunosupressif hastalar NIMV ile IMV da görülen hemorajik ve infeksiyöz komplikasyonlar azalır. Nozokomiyal pnömoni riski 4 kat azalır. Entübasyon gereksinmesi azalır YBÜ’ndeki mortalite azalır. Hastane mortalitesinde azalma???

35 NIMV-Preoksijenasyon C Baillard et al Am J Respir Crit Care Med 2006 p<0.01 p<0.05

36 Akut solunum yetersizliğinde NIMV deneyimi KANIT TİPİ Güçlü Az güçlü Zayıf KOAH alevlenme Akut kardiyojenik pulmoner ödem İmmünosupresif hastalar KOAH’lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemleri Astım Kistik fibroz Postoperatif solunum yetersizliği DNI hastalar Ekstübasyon sonrası başarısızlık Üst hava yolu obstrüksiyonu ARDS Travma Obstrüktif uyku apne sendromu, Obesite hipoventilasyon Lieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003:124;

37 NIMV kullanım alanları Endikasyonlar – KOAH – Akut hipoksemik solunum yetmezliği Kalp yetmezliği İmmünosuprasif hastalar Pnömoni ARDS Akciğer rezeksiyonu sonrası gelişen solunum yetmezliği – Mekanik ventilatörden ayırma döneminde – Ekstübasyon sonrası solunum yetmezliği – Preoksijenasyon – Bronkoskopi – Hayatın son dönemi – Kronik solunum yetmezliği KOAH Restriktif solunum yetmezliği

38 Ventilatöre bağlı akciğer hasarının önlenmesi Mekanik ventilatöre bağlı tüm hastaların alveoler distansiyon ve siklik atelektaziyi önleyecek şekilde ventile edilmesi gereklidir (KANIT II) Volutravma (alveol distansiyonu) – Küçük tidal volüm (VT= 5 mL/kg) – Düşük solunum sayısı – Pplato< 30 cm H2O – Basınç kontrollü ventilasyon Atelektravma (siklik atelektazi) – PEEP – Açık akciğer ventilasyonu (küçük tidal volüm+PEEP)

39 SONUÇLAR En sık mekanik ventilasyon endikasyonu solunum yetersizliğine eğilim yaratan solunum iş yükündeki artıştır Mekanik ventilasyon endikasyonu varlığında öncelikle NIMV uygulanmalı, NIMV kontrendike ise IMV uygulanmalıdır NIMV’un başarılı olabileceğini gösteren belirti ve bulgular varsa, NIMV YBÜ dışında da yapılabilir NIMV hiperkapnik solunum yetersizliklerinde daha başarılıdır.

40 SONUÇLAR NIMV ve IMV birbirlerini tamamlarlar, birbirleri yerine kullanılamazlar Başlangıçta 15/5 cm H 2 O destek verilebilirken, restriktif akciğer hastalıklarında daha yüksek basınçlar gerekebilir (20-30/10 cm H 2 O) KOAH, kalp yetersizliğine ikincil solunum yetersizliklerinde NIMV kanıt IA düzeyinde etkilidir

41

42 Ventilatör desteğinin ayarlanması

43 Hasta seçimi SPONTAN SOLUNUM YOK SPONTAN SOLUNUM VAR TAM DESTEKKISMİ DESTEK KONTROLLÜ MEKANİK VENTİLASYON YARDIMLI MEKANİK VENTİLASYON PSV SIMV CMV PCV A/CMV/IMV/SIMV

44 Ventilatör modu Kontrol değişkenleri, faz değişkenleri ve diğer değişkenlerin özel kombinasyonu mod olarak tanımlanır

45 Ventilatör modu Kontrol değişkenleri, faz değişkenleri ve diğer değişkenlerin özel bir kombinasyonunu yansıtır. İNSPİRASYON YAPTIRMA TARZI

46 Mekanik Ventilasyon Temel Modları arasındaki farklar VOLUM KONTROL Sabit dakika ventilasyon Değişken havayolu basınçları oluşur Yüksek basınçlara ve akciğer hasarına neden olabilir. BASINÇ KONTROL Sabit havayolu basınçları Değişken dakika ventilasyon Basınç yükselmesine izin vermez, akciğer hasarını önler. Hipoventilasyona neden olabilir.

47 VOLÜM VE BASINÇ KONTROL sn P aw cmH 2 O Basınç kontrolVolum kontrol

48 Mekanik ventilatör-soluk tipleri

49 Desteğin verilme hızı - Hedeflenen basınca ulaşma zamanı (Rise time)

50 Desteğin verilme hızı - İnspirasyon akım hızının ayarlanması Genellikle 60L/dakika Yüksek inspirasyon akım hızı ile inspirasyon süresi kısalır ve sonuç olarak ekspirasyon süresi uzar. Dinamik hiperinflasyon azalır ve CO 2 atılımı artar. İnspirasyon akım hızı yavaşlatılırsa inspirasyon süresi uzar ve hipoksemik hastalarda oksijenasyon daha iyi sağlanır.

51 Desteğin verilme hızı - İnspirasyon akım hızının ayarlanması

52 TORAKS İÇİ POZİTİF BASINÇ KALP DEBİSİ Desteğinin düzenlenmesi

53 Tetikleme İnspirasyon hasta tarafından tetiklenir Akım tetikleme genellikle kullanılır Tetikleyememe – Hasta eforunun yetersizliği – Aşırı kaçak

54 Ventilatör ayarları RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIĞI Nöromusküler hastalalıklar Göğüs kafesi deformiteleri Obesite hipoventilasyon Basınç kontrol Zorunlu solunum (Yardımlı solunum yerine) Hastanın spontan solunum sırasındaki solunum sayısı ve inspirasyon süresine eş ayarlamalar yapılır. Daha yüksek IPAP(20 cm H2O) ile başlanır. Yüksek EPAP (10 cm H2O) gereksinimi olabilir (uyku problemleri, hava yolu kollapsını engellemek için OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI IPAP 15 cm H2O EPAP 5 cm H2O ETS yüksek (%50) ayarlanmalıdır (Ti kısalır, TE artar)

55 CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

56 Basınç Destekli Ventilasyon(PSV)

57 Basınç destekli ventilasyon (PSV)

58 Basınç kontrollü ventilasyon- V T etkileyen faktörler Basınç Ti Ti/TE Toraks rezistans ve kompliyansı Hasta eforu

59 YÜKSEK IPAP-SORUNLAR Hasta toleransı azalır Kaçaklar artar Ekspirasyona geçiş gecikebilir Glottisde istemsiz daralma

60 Hava kaçağına bağlı sorunlar Hedef basınca ulaşım gecikir İnspirasyonun tetiklenmesi zorlaşır İnspirasyondan ekspirasyona geçiş gecikir O 2 tedavisine yanıt azalır Uyku kalitesi bozulur


"ACİLDE NIMV ve IMV Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları