Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

İnme Hastalarına Yaklaşım ve Tedavi Prof. Dr. Nazire Afşar Marmara Üniversitesi Hastanesi Nöroloji AD.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "İnme Hastalarına Yaklaşım ve Tedavi Prof. Dr. Nazire Afşar Marmara Üniversitesi Hastanesi Nöroloji AD."— Sunum transkripti:

1 İnme Hastalarına Yaklaşım ve Tedavi Prof. Dr. Nazire Afşar Marmara Üniversitesi Hastanesi Nöroloji AD

2 Konuşma Planı İskemik inme: Acil yaklaşım – acil tedavi: tromboliz Destek tedavisi Hemorajik inme Genel yaklaşım

3 Akut İskemik İnmeye Yaklaşım

4 Giriş Aİİ’de yaklaşım değişikliği: İnme ünitelerinin mortalite-morbidite üzerine etkisi Trombolitik tedavinin Aİİ hiperakut fazında tek tedavi olarak onay alması Yeni teknolojiler ile inme etyoloji ve mekanizmalarının daha iyi tanımlanması Aİİ acil yaklaşım gerektirir, “zaman beyindir” AHA, Stroke 2007

5 Acil Tanı ve Tedavi Hastane öncesi dönemde inmenin belirtilerinin tanınması, “beyin krizine” kalp krizine verilen önemin verilmesi Hastaların ancak akut inmeyi tedavi edebilecek bir merkeze ulaştırılması * Klas I AHA, Stroke 2007

6 Acil Tanı ve Tedavi Öykü Fizik muayene NM ve NIH skoru İnme şiddeti ve tedaviye yanıt hakkında bilgi verebilir Tanısal testler Sistemik patolojileri ve tedaviyi etkileyebilecek parametreleri saptar

7 Laboratuar tetkikleri Tam kan sayımı özellikle trombosit sayısı Koagülopatiler: PT, INR, aPTT Antikoagülan tx alan hastada veya ciddi KC hastalığında özellikle önemli

8 Laboratuar tetkikleri Elektrolitler Böbrek ve karaciğer FT’leri Kan şekeri Hipoglisemi fokal bulguya neden olabilir Hiperglisemi prognozu kötü etkileyebilir

9 Tetkikler EKG atrial fibrilasyon Ciddi aritmiler İskemi bulguları Monitorizasyon önerilir Kardiak enzimler (ESO’da yok, AHA’da var)

10 Tetkikler O2 satürasyonu: Non-invaziv monitorizasyon Hipoksi yok ise tromboliz öncesinde artere girilmemeli Zaman önemli Bilinen hastalık veya ilaç kullanımı yoksa sonuçlar beklenmeyebilir... AHA, Stroke 2007

11 Acil Tanı ve Tedavi: sonuç Acil protokol çerçevesinde değerlendirilir * Acile gelişin 60 dakikası içinde bitirilir İnme skalası (NIHSS) kullanılmalı Belirli sayıda kan tetkiki yapılmalı Klas I AHA, Stroke 2007

12 Görüntüleme: BT Tromboliz adaylarında BT 25 dak.da sonlanmalı, en geç 20 dak.da ise yorumlanmalı Multi-modal BT: kontrastsız BT dışında: Perfüzyon BT:  2 ayrı teknik CBV veya serebral kan akımı ile MTT  İskemik koru gösterebilir

13 Görüntüleme: BT BT anjiyografi İntra ve ekstrakranial arterler görüntülenir Avantajı: hızlı ve konvansiyonel BT’lerle yapılabilir Dezavantajı: kontrast madde kullanımı

14 Multi-modal MRİ: Morfolojik görüntülemeye (T1, T2), Difüzyon ve perfüzyon ağırlıklı MRI Gradient EKO MR anjiyografi (MRA):  intra- / ekstra-kranial darlık / tıkanma,  çapı 3 mm’den büyük olan anevrizmaları belirleyebilir Görüntüleme: MRİ

15 Akut iskemik inmede Görüntüleme: İlk 3 st dışında MRI avantajı: Akut/kronik ayrımı Sessiz multipl infarkt – mekanizma konusunda fikir verebilir Küçük lezyonları (kortikal, subkortikal, post fossa) gösterme MRI dezavantajı: Pahallı Klostrofobi Kardiak pacemaker (AHA, Stroke 2007)

16 Akut iskemik inmede Görüntüleme: Sonuç Spesifik tedavi öncesi görüntüleme gerekli, çoğu zaman BT yeterlidir Görüntüleme bu konuda deneyimli kişilerce değerlendirilmeli * Multimodal BT ve MRI tanıda ek bilgi sağlayarak yardımcı olabilir * Klas I <3 st gelen hastada zaman vasküler görütüleme için zaman kaybedilmemeli * Klas III AHA, Stroke 2007

17 Tromboliz

18 Akut iskemik inmede perfüzyonun tekrar sağlanması, esas tedavi stratejisidir. Beyin kan akımını tekrar sağlamak İskemik hasarı azaltmak Nörolojik dizabiliteyi sınırlamak Trombolitik tedavinin amacı

19 NINDS çalışması Tedavi grubunda MRA %11-13, RRA % Tedavi grubunda semptomatik İSK, 10 kat fazla (%6.4), Ancak 3 ay sonunda mortalite 2 grupta farklı değil. NNT=7 1995, NJEM

20 Kesin Kontrendikasyonlar Son 3 ayda inme ya da ciddi kafa travması İntraserebral hematom öyküsü AV malformasyon ve anevrizma/SAK öyküsü Tedaviye rağmen SKB >185 mmHg veya DKB >110 mmHg Kan basıncını gereken sınıra çekmek için agresif tedavi ihtiyacı Hızlı düzelen nörolojik defisit, minör defisit (NIH<4 (afazi ve hemianopsi hariç) izole/hafif defisit: tek ataksi, tek duysal, tek dizartri, hafif güçsüzlük), koma NIH>25 Son 3 ayda geçirilmiş MI Diyabet ve geçirilmiş inme öyküsü SAK düşündüren bulgular Son 14 günde majör cerrahi Son 21 günde GİS / GÜS kanaması İnme başlangıcında nöbet Son 7 günde erişilemez yerde arteriyel girişim aPTT yüksekliği (x1.5 N) PT >15 sn, INR >1.3 Trombosit < /mm 3 KŞ > 400 mg/dl veya < 50 mg/dl BT’de MCA alanının 1/3’ünü aşan infarkt bulguları (erken indirekt infarkt bulguları, erken hipodensite, kitle etkisi) >80 yaş

21 Uygun Hasta Seçimi AB’de ve ülkemizde ruhsat: NIH < 25  NIH<4, hızlı düzelen nörolojik defisit, minör defisit (afazi ve hemianopsi hariç) izole/hafif defisit: tek ataksi, tek duysal, tek dizartri, hafif güçsüzlük)  Koma Diyabet + geçirilmiş inme öyküsü Yaş < 80

22 Acilde: Kan basıncı ölçülür Gerekiyorsa NG ve mesane sondası, rt-PA uygulamadan önce takılır 0.9 mg/kg Actylise, % 10’u bolus, kalanı 1 saat infüzyon ile verilir Tedavi süresince KB’ı 15 dak. aralarla ölçülür Tedavi Uygulaması

23 Kan Basıncı İzlemi Tedavi süresince KB’ı 15 dak. aralarla ölçülür uygulama sonrası 2 saat: 15 dk.da bir sonraki 6 saat: 30 dk.da bir 24 saat sonuna kadar: saatte bir ölçüm yapılır KB  185/110 mmHg olursa tedavi edilir

24 Yoğun Bakım: Tedavi Sonrası İzlem Sistemik kanama izlemi Nörolojik muayene: 2 saat süreyle 15 dak., 6 saat süreyle saatte, 24 saat sonuna kadar 4 saatte bir Bilinç (NIHSS 1. item) Motor defisit (NIHSS 5. ve 6. item) 2.saatin sonunda NIH değerlendirmesi yapılır

25 Yoğun Bakım: Tedavi Sonrası İzlem Hasta monitöre bağlanarak vital parametreleri saatlik izlenir İlk 24 saat ASA / Klopidogrel/ Heparin verilmez Venöz-arteriyel girişim, tedaviden itibaren 24 saat boyunca kısıtlanmalıdır. DVT profilaksisi için mümkünse pnömatik kompresyon aleti uygulanır

26 Yoğun Bakım: Tedavi Sonrası İzlem ● Nörolojik açıdan kötüleşme olursa ● İnfüzyon durdurulur ● Kontrastsız kranyal BT istenir ● Sistemik kanama gelişirse ● 3 U taze dondurulmuş plazma ● 1-2 U eritrosit süspansiyonu hazırlatılır

27 Komplikasyonlar En sık görülen ve korkulan: Masif intraserebral kanama Hemorajik transformasyon Herhangi bir alanda majör kanama Minör kanamalar

28 Akut İskemik İnme Destek Tedaviler

29 Destek Tedaviler Hastanın başı 30 derece olacak şekilde yatırılmalı Hastanın övolemik olması sağlanmalı İzotonik NaCl: 1-2cc/kg/saat Dextrozlu sıvılar asla verilmemeli Oral alım kesilmeli Bulantı/ kusma önlenmeli Gerekiyorsa NG ve mesane sondası takılmalı

30 Destek Tedaviler SolunumHava yolu a ç ık tutulmalı Aspirasyon ö nlenmeli SDS %92-95 Kalp Kardiyak riskli hasta tanınmalı (Kalp hızı 100/dakika) ilk 24 saat kardiak monitorizasyon gerekmektedir AHA, Stroke 2007

31 Inme ve HT: neden ? Etkileyen nedenler: Önceden var olan HT nöro-endokrin sistemlerin aktivasyonu Hastanede yatma stresi İnfarkt lokalizasyonu İnme tipi İnme şiddeti Artmış IKB’a yanıt olarak yüksek KB Myers 1981; Yatsu 1985; Britton 1986; Olson 1992; Harper 1994; Vemmos 2004; Spengos 2006

32 İnme ve HT Ancak: Doğal seyir sırasında, KB çoğunlukla saatler veya günler içinde kendiliğinden normalize olur KB’nın agresif tedavisi perfüzyon basıncını düşürüp infarktın genişlemesine neden olabilir Britton 1986; Carlberg 1991; Broderick 1993; Vemmos 2004

33 Powers 1993; Spengos 2006 İskeminin erken evresinde serebral otoregülasyon bozulur, CBF doğru-dan ve pasif olarak ortalama KB’a bağlıdır Kronik HT’da bu şema daha yüksek KB seviyelerine kayar İnme ve HT

34 HT: İnme Prognozuna Etkisi IST çalışması: KB ve prognoz arasında U-şekilli ilişki SKB > 180 mmHg SKB < 120 mmHg En az ölüm/bağımlılık SKB: 140 – 179 mmHg ortalama 150 mmHg 14 günde ölüm 6.ay ölüm/bağımlılık

35 HT: İnme Prognozuna Etkisi IST çalışması: 150 mmHg üzerinde her 10 mmHg artış için %3.8, her 10 mmHg azalma için ise %17.9 erken ölüm oranında artma var 14 günde inme rekürrens oranı her 10 mmHg artış için %4.2 daha fazla

36 HT: İnme Prognozuna Etkisi INWEST çalışması (Intravenous Nimodipine West European Trial): Hızlı kan basıncı düşürülmesi ile ölüm ve ağır defisit oranları yüksek Serebral kan akımının düşmesine kollateral dolaşım yetersizliği Cerebrovasc dis 1994; stroke 2000; j intern med 2004

37 Acile başvuru KB: 155 – 220 mmHg 70 – 100 mmHg Sınırları altında kalan hastaların 90 günde ölüm oranı daha Yüksek İlk 24 saatte kaçınılması gereken bir KB alt sınırı var? Stead, Neurology 2005

38 HT: İnme Prognozuna Etkisi Çok merkezli çalışma, ilk 24 saatte DKB’ında %25’ten fazla düşüş 5.günde daha ağır bir defisit ile ilişkili Bu fark kullanılan ilaçlar, başlangıç KB düzeyi ve inme tipi ile ilişkili bulunmamış Sabit değer önerisi yerine bazal değere göre tedavi önerilmiş Ann Emerg Med. 2003

39 HT: İnme Prognozuna Etkisi Çalışmaların güvenilir ve karşılaştırılabilir olması için: KB ölçüm şekli önemli 24 saat monitorizasyon ve nabız basıncı Tek ölçüm vs sürekli ölçüm vs 10 dakikalık monitorizasyon

40 Akut iskemik inme sonrasında rekanalizasyon ve KB Mattle et al. Stroke. 2005;36: Trombolitik tedavi verilen hastada rekanalizasyon olursa SKB düşüşü daha belirgin Rekanalizasyon yok ise SKB yüksek seyrediyor Ancak KB düşürülme hızı dikkat edilmesi gereken nokta

41 Devam eden akut dönem antihipertansif tedavi çalışmaları CHHIPS Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post- Stroke Sistolik KB>160 mm Hg olan hipertansif 1650 hasta Sistolik KB<140 mm Hg olan hipotansif 400 hasta Lisinopril, labetalol veya plasebo Fenilefrin veya plasebo ENOS Efficacy of Nitric Oxide in Stroke Akut inmeli 5000 hasta Transdermal gliseril trinitrat COSSACS Continue Or Stop post Stroke Antihypertensives Collaborative Study Hemorajik ve iskemik inmeli 2900 hasta İlk 24 s ve takip eden 2 hafta içinde mevcut antihipertansif ilacına devam veya stop (2010 ESC)

42 ENOS Çeşitli ajanlar çelişkili sonuç vermiş durumda: B-bloker ve KK antagonistleri negatif sonuç verdi ARB (candesartan - ACCESS): ciddi hipertansif, mortalite – morbidite düşmüş ENOS: Nitrik oksit çalışması: akut evrede, 7 gün tedavi, sürmekte

43 CHHIPS CHHIPS: ‘Control of Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke’ Pilot çalışma Labetolol vs lisinopril Hipotansif hastada ise fenilefrin infüzyonu Doz titrasyonu yapıldı ve her iki ajanında güvenilir olduğu görüldü. 179 hastada olduğu için daha geniş çalışma gerekir Potter, Lancet Neurol 2009; 8: 48–56

44 COSSACS COSSACS : ‘The Continue Or Stop post- Stroke Antihypertensives Collaborative Study’ Hastaların %40’ı hastaneye geldiğinde tedavi altında İlk 24 saatte hastanın ilaçlarını devam edip etmeme çalışması: hemorajik ve iskemik inmeli 2900 hasta ESC: 2010’da sunulacak

45 Kan Basıncı - Özet Kan Basıncı Hipotansiyon (SKB<100 mmHg, DKB<70 mm) nedeni araştırılıp önlenmeli * Ek bilgi oluncaya kadar dikkatli yaklaşım Tromboliz adayı: SKB < 185 mmHg DKB < 110 mmHg AHA, Stroke 2007

46 Destek Tedaviler Kan Basıncı Tromboliz adayı olmayan hasta: Genel konsensus SKB >220 mmHg veya OKB >120mmHg olmadıkça tx verilmemeli KB düşürme hızı ilk 24 st. %15’ten fazla olmamalı* Klas I AHA, Stroke 2007

47 Kan Basıncı - Özet Kullanılan ajanlar: İlk tercih beta-bloker: esmolol Her zaman kontrolde yetmiyor, o nedenle NG’den ACE inhibitörleri kullanılabilir Zorunlu olmadıkça nitratlardan kaçınmak gerekir (intrakranial basınç artışı)

48 Destek Tedaviler Kan Şekeri mg/dl ise insülin tx (İV/sc) gerekmektedir * KlasII V ü cut Isısı < 37.5  C ’ de tutulmalı, hipotermi tedavisi konusunda yeterli bilgi yok AHA, Stroke 2007

49 İntraserebral Kanama

50 İSK: Sık Nedenler Derin kanama Hipertansiyon İskemik inme hemorajik transformasyonu Kanama bozuklukları

51 N. Afşar Etyoloji Derin kanamalarda en önemli ve sık neden hipertansiyon Derin kanamalarda en önemli ve sık neden hipertansiyon Kronik HT: Kronik HT: Mikro-anevrizma Mikro-anevrizma damar (100 – 400 μm çapında) duvarında lipohyalinozis veya nekroza neden olur damar (100 – 400 μm çapında) duvarında lipohyalinozis veya nekroza neden olur Ritter Neurology 2005; Ruiz-Sandoval Stroke 2006; Jackson JNNP 2006

52 İSK: Sık Nedenler Lobar kanama Amiloid anjiyopati Kanama bozuklukları İlaçlar Vasküler malformayonlar Tümör HİPERTANSİYON

53 N. Afşar Etyoloji Lobar kanamalarda başlıca neden CAA (bağımsız risk faktörü) Lobar kanamalarda başlıca neden CAA (bağımsız risk faktörü) Ancak: Ancak: lobar kanamalarda da HT etken olabilir lobar kanamalarda da HT etken olabilir Derin kanamalarda vasküler anomali olabilir Derin kanamalarda vasküler anomali olabilir Ritter Neurology 2005; Ruiz-Sandoval Stroke 2006; Jackson JNNP 2006

54 Etiyoloji 2 kohort çalışması (ARIC ve CHS): kişi-yıl (takip ort 13.5 yıl, kanamaya kadar ort 8 yıl), 135 İSK Yaş Irk (siyah > beyaz) HT Düşük LDL ve düşük TG Sturgeon, Stroke. 2007;38:

55 Klinik Seyir %20 – 40 hastada ilk saatlerde klinik kötüleşme görülür Hematom volümünde artış ve orta hat şifti Varfarin kullanımı daha geç dönemde volüm artışına yol açıyor Flibotte, NEUROLOGY 2004;63:1059–1064

56 N. Afşar Klinik Seyir Zaman penceresi: ilk saatler Zaman penceresi: ilk saatler Erken BT çekimi kanama volüm artış olasılığını arttırıyor Erken BT çekimi kanama volüm artış olasılığını arttırıyor 6 saatten sonra çekilen BT: ancak %5 volüm artışı var 6 saatten sonra çekilen BT: ancak %5 volüm artışı var Kazui, Stroke 1996; Fujii, J Neurosurgery 1994

57 Kanama Etrafında penumbra? Son yıllarda peri-hematomal penumbra konusunda çelişkili yayınlar (SPECT, DWI, PWI) Bir çalışmada iskemik değişiklik lehine olabilecek düşük ADC değerleri bildirildi PET: CBF azalmış ancak OEF’da artış yerine azalma görülmüş Herweh, Stroke 2007;38; 2941–2947

58 N. Afşar Penumbra: Sonuç Perihematomal: Perihematomal: iskemik penumbra değil, “primer metabolik depresyon” iskemik penumbra değil, “primer metabolik depresyon” serebrovasküler reaktivite ve oto-regülasyon intakt  Farmakolojik KB düşürülmesi ile bir etkilenim söz konusu değil

59 N. Afşar Kan Basıncı: düzenlenmesi Kılavuzlar: Kılavuzlar: AHA – 2007, ESO (EUSI) – 2006 AHA – 2007, ESO (EUSI) – 2006 RCT çalışmalara dayalı değil RCT çalışmalara dayalı değil KB yüksekliği hematom genişlemesi ile ilgili olabilir KB yüksekliği hematom genişlemesi ile ilgili olabilir Völüm artışı ise kötü prognoz ile ilişkili Völüm artışı ise kötü prognoz ile ilişkili Hızlı KB düşmesi olası iskemik alanı genişletebilir Hızlı KB düşmesi olası iskemik alanı genişletebilir

60 N. Afşar KB: Beklenen Çalışmalar ATACH: akut İSK’da antihipertansif tx: pilot çalışması: ATACH: akut İSK’da antihipertansif tx: pilot çalışması: KB 3 düzeyde düşürülecek: KB 3 düzeyde düşürülecek:  IV nicardipine, st Etkinlik – emniyet: Etkinlik – emniyet:  24.saatte volüm artışı  3.ayda BI ve mRS

61 N. Afşar KB: Beklenen Çalışmalar INTERACT: İSK’da agresif KB düşürülmesi çalışması: INTERACT: İSK’da agresif KB düşürülmesi çalışması: 2 SKB öçümü: > 150 ve 150 ve < 220 mmHg, ilk 6 saatte Ölüm ve disabilitede azalma değerlendirmesi Ölüm ve disabilitede azalma değerlendirmesi AHA 2008’de pilot çalışma sonucu: KB düşürülmesi emniyetli, INTERACT 2 randomize etmeye başladı AHA 2008’de pilot çalışma sonucu: KB düşürülmesi emniyetli, INTERACT 2 randomize etmeye başladı

62 N. Afşar Kan Basıncı: Özet MAP %15 azalması CBF azalması yapmıyor MAP %15 azalması CBF azalması yapmıyor Prospektif bir çalışma: ilk 6 saatte KB’nın 160/90’a düşürülmesi daha iyi prognoz eğilimi Prospektif bir çalışma: ilk 6 saatte KB’nın 160/90’a düşürülmesi daha iyi prognoz eğilimi CPP > 60 mmHg üzerinde tutulması yararlı CPP > 60 mmHg üzerinde tutulması yararlı Qureshi J Intensive Care Med, 2005; Broderick Stroke, AHA 2007

63 N. Afşar DVT / PTE PROFLAKSİSİ Kompresyon çorabı, intermittant pnömatik kompresyon: ilk günden başlanmalı (düşük kanıt düzeyi) Kompresyon çorabı, intermittant pnömatik kompresyon: ilk günden başlanmalı (düşük kanıt düzeyi) Yüksek riskli hastada sc UFH veya LMWH başlanabilir Yüksek riskli hastada sc UFH veya LMWH başlanabilir 8.ACCP kılavuzu: Chest 2008; Kelly-Stroke-2003

64 N. Afşar DVT / PTE PROFLAKSİSİ Kullanılan ajana göre aPTT veya anti- FXa takip edilmelidir Kullanılan ajana göre aPTT veya anti- FXa takip edilmelidir Nörolojik olarak stabil hastada LMWH 2. günde başlanabilir Nörolojik olarak stabil hastada LMWH 2. günde başlanabilir İnferior vena cava filtresi İnferior vena cava filtresi 8.ACCP kılavuzu: Chest 2008; Kelly-Stroke-2003

65


"İnme Hastalarına Yaklaşım ve Tedavi Prof. Dr. Nazire Afşar Marmara Üniversitesi Hastanesi Nöroloji AD." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları