Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

AKUT STEMİ; FARMAKOLOJİK-REPERFÜZYON TEDAVİSİ: ‘TARİHSEL PERSPEKTİFTE DEĞİŞEN HEDEFLERİ BUGÜNÜ’ PROF.DR. RASİM ENAR İU. CTF. KARDİYOLOJİ ABD.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "AKUT STEMİ; FARMAKOLOJİK-REPERFÜZYON TEDAVİSİ: ‘TARİHSEL PERSPEKTİFTE DEĞİŞEN HEDEFLERİ BUGÜNÜ’ PROF.DR. RASİM ENAR İU. CTF. KARDİYOLOJİ ABD."— Sunum transkripti:

1 AKUT STEMİ; FARMAKOLOJİK-REPERFÜZYON TEDAVİSİ: ‘TARİHSEL PERSPEKTİFTE DEĞİŞEN HEDEFLERİ BUGÜNÜ’ PROF.DR. RASİM ENAR İU. CTF. KARDİYOLOJİ ABD.

2 GİRİŞ: EKG’deki STEMİ ve yeni sol dal bloğunun tanımı: EKG’deki STEMİ ve yeni sol dal bloğunun tanımı: Koroner arterde anlamlı darlık yapmayan (<%50) hassas plağın rüptürü ile lümeninin ATEROTROMBOTİK total okluzyonu ve myokard perfuzyonunun tam kesilmesi sonucunda jeopardize bölgede gelişen Transmyokardial Akut, Şiddetli ve Persistan iskemi: Koroner arterde anlamlı darlık yapmayan (<%50) hassas plağın rüptürü ile lümeninin ATEROTROMBOTİK total okluzyonu ve myokard perfuzyonunun tam kesilmesi sonucunda jeopardize bölgede gelişen Transmyokardial Akut, Şiddetli ve Persistan iskemi: 1-Akut hücre ölümü ; NEKROZ, 1-Akut hücre ölümü ; NEKROZ, 2-Akut evrede tetiklenen, akut- kronik; APOPTOZİS, 2-Akut evrede tetiklenen, akut- kronik; APOPTOZİS, Reperfüze olanlarda akut; REPERFÜZYON-HASARI. Reperfüze olanlarda akut; REPERFÜZYON-HASARI. TOPLANMIŞ akut- kronik: MİYOSİT KAYIPLARI.

3 *STEMİ’DE İDEAL YAKLAŞIM: REPERFÜZYON TEDAVİSİ; Akut STEMİ’ de yaş ve cinsiyetten bağımsız en fazla hayat kurtaran medikal girişimdir. REPERFÜZYON; Akut tıkanmış koroner arterin, birçok tedavi seçeneğinin (farmakolojik, mekanik) sağladığı imkanlarla (Fibrinolitik, Kombo- farmakolojik, Farmako- invaziv tedaviler) geniş bir perspektifte açılmasıdır. REPERFÜZYON; Akut tıkanmış koroner arterin, birçok tedavi seçeneğinin (farmakolojik, mekanik) sağladığı imkanlarla (Fibrinolitik, Kombo- farmakolojik, Farmako- invaziv tedaviler) geniş bir perspektifte açılmasıdır. PRİMER STRATEJİLER; ASPİRİN, İV- TROMBOLİZ, PRİMER- PTCA/PKG.

4 AMİ’nin Anatomik Elektro –Mekanik ve Klinik sonuçları: Akut- kronik evresinde Sol ventrikul sistolik fonksiyonlarında akut,kronikazalması; semptomlu veya asemptomatik kalp yetersizliği gelişmesi. Akut- kronik evresinde Sol ventrikul sistolik fonksiyonlarında akut,kronikazalması; semptomlu veya asemptomatik kalp yetersizliği gelişmesi. İlk saatler ve İyileşme evresinde aritmojenik odakların oluşması ile ani kardiyak ölüm İlk saatler ve İyileşme evresinde aritmojenik odakların oluşması ile ani kardiyak ölüm

5 REP-TEDAVİLERİ : ( 1)- ASPİRİN ; (a)- Tekbaşına veya (b)- diğer stratejiler(Tromboliz,primer- PTCA, PKG, kolaylaştırılmış- PKG, kurtarıcı- PKG gibi) ile kombine edilerek verilmektedir. Fibrinolitik ilaçlar ve Aspirin kombinasyonu; pratikte “en kolay ve en etkili” reperfüzyon yöntemidir. Fibrinolitik ilaçlar ve Aspirin kombinasyonu; pratikte “en kolay ve en etkili” reperfüzyon yöntemidir. - ** Tedavinin uygulanabilirliği ve faydası arasındaki, uyum optimaldir. - ** Tedavinin uygulanabilirliği ve faydası arasındaki, uyum optimaldir. * ANLAMI; indikasyon durumunda yaygın kullanılabilme imkanı * ANLAMI; indikasyon durumunda yaygın kullanılabilme imkanı sonucunda; fayda /risk oranı yükselir. sonucunda; fayda /risk oranı yükselir. ‘“FAKİR HASTALARIN TROMBOLİTİĞİ” olarak tanımlanmaktadır. ‘“FAKİR HASTALARIN TROMBOLİTİĞİ” olarak tanımlanmaktadır.

6 0 – 35 Günde % Ölüm Ölüm Günü Fibrinolitik n = 29,315 Kontrol n = 29, ’de önlenen ölüm (kurtarılan)p Gün; * <0.001 Gün; *+3*+3*+3*<0.05 Gün; 2 – < Gün; 8 – < Gün; < FTT: TROMBOLİTİK TEDAVİ2NİN GÜNDEKİ MUTLAK MORTALİTE FAYDASI’NIN ZAMANI. (Lancet 1994;343: )

7 Erken- Zarar’ın görüldüğü hastaların tanımı: (1)- EKG’si; normal,ST depresyonlu ve inferiyor ST elevasyonlularda. (2) saatlik tedavi gecikmesi, (3)- Gelişte sistolik kan basıncı >175 mmHg olması. 4)- Yaş >75. MEKANİZMASI: (a) Kardiyak rüptür, (b) artmış major kanama riski.

8 ERKEN ZARAR: *Yukarıdaki AMİ hastalarında görülen Erken zarar(0- 1günde): trombolitik tedavinin sonraki günlerdeki sağladığı fayda sonucunda; *ST depresyon veya normal EKG’liler hariç diğer gruplarda 0-35 günde kaybolmaktadır.

9 İV- TROMBOLİZ GECİKMESİ VE MORTALİTE FAYDA İLİŞKİSİ: İV- TROMBOLİZ GECİKMESİ VE MORTALİTE FAYDA İLİŞKİSİ: Semptomların başlangıcından Trombolitik tedavinin başlamasına kadar geçen sürenin gecikmesi reperfuzyon tedavisinin mortalite yararını azaltmaktadır. Semptomların başlangıcından Trombolitik tedavinin başlamasına kadar geçen sürenin gecikmesi reperfuzyon tedavisinin mortalite yararını azaltmaktadır. *her 1 saat gecikme ile tedavi ile kurtarılan hasta sayısı: 1000 tedavi verilip kurtarılanlardan, 2 saatte > 3 hasta azalmıştır. *her 1 saat gecikme ile tedavi ile kurtarılan hasta sayısı: 1000 tedavi verilip kurtarılanlardan, 2 saatte > 3 hasta azalmıştır. Gecikme ve Rölatif Mortalite (rölatif risk%) azalması, tedavi verilen 1000 hastada - önlenen ölüm; Gecikme ve Rölatif Mortalite (rölatif risk%) azalması, tedavi verilen 1000 hastada - önlenen ölüm; 1 saatte: %30, 35 ölüm önlendi, 1 saatte: %30, 35 ölüm önlendi, 2-3 saatte: %25, 25 ölüm önlendi, 2-3 saatte: %25, 25 ölüm önlendi, 4- 6 saatte: %18, 19 ölüm önlendi, 4- 6 saatte: %18, 19 ölüm önlendi, saatte: %14, 16 ölüm önlendi saatte: %14, 16 ölüm önlendi. *12 saatten sonra (13- 24) Tromolitik tedavi verilenlerde: mortalite faydası ile tedavi gecikmesi arasında ilişki kalmamıştır; sadece 5 ölüm önlenmiştir. *12 saatten sonra (13- 24) Tromolitik tedavi verilenlerde: mortalite faydası ile tedavi gecikmesi arasında ilişki kalmamıştır; sadece 5 ölüm önlenmiştir.

10 FAYDANIN GÖRÜLDÜĞÜ HASTALAR: FAYDANIN GÖRÜLDÜĞÜ HASTALAR: 1. EKG’de sol dal bloğu veya ST Elevasyonu olanlar. 2. Semptomların 6. saatinde( ve <12 saat) trombolitik verilenler ). 4. Geliş sistolik kan basıncı <100 mmHg, 5. Geliş kalp hızı >100/dk. 6. Diyabetikler * Bu hastalar AMİ’nin mortalite riskinin daha yüksek olduğu altgrubudur.

11 FAYDANIN MEKANİZMASI; FAYDANIN MEKANİZMASI; (1)- Tromboliz ile infarkt arterinin zamanlı (”erken”AMİ’nin ilk saatinde, İV Trombolizin dakikasında) açılması (TIMI- 3 akım) (2)- Sol ventrıkul fonksiyonlarının korunması, (3)- İnfarkt arterinin açıklığının devam ettirilmesi.

12 90 Dakikada Ventrikülografi TIMI – 0 TIMI – 1 TIMI – 2 TIMI – 3 P değeri TIMI- 3 / % EF <0.001 ESVI (ml/mm 2 ) <0.001 GUSTO: 90 DAK. İA AÇIKLIĞI VE SV FONK. FONKSİYONLARI (N Engl J Med 1993;329: )

13 90 DK’DAKİ TIMI AKIMLAR P DEĞERİ 0 / – 0/ TOPLAM MORTALİT E %8.8 %7.0 %3.7 <0.0001<0.001 METAANALİZ: 90 DK İA AÇIKLIĞI VE ERKEN MORTALİTE (Am J Cardiol 1996;78:1-8)

14 *REPERFÜZYON TEDAVİLERİNİN TAMAMLANAMAMIŞ SONUÇLARI. *REPERFÜZYON TEDAVİLERİNİN TAMAMLANAMAMIŞ SONUÇLARI. Trombolitik ilaçlar ile 20 yıldır yapılan Mega- Triyallerin toplanmış- analizinde; (1)- Akut- STEMİ’de Fibrinoliz ile daha önce hiçbir tedavi ile başarılamadığı kadar fazla hayat kurtarılmıştır. (2)- Ancak bu sonuçların “gerçek yaşama” yansıması ; kardiyolojide yeni bir dönem başlamıştır; ”Milyonerler- Tıbbı ve ”Aristokrat- kardiyologlar- dönemi” (Wijns W: Cardiovascular Diseases 2004;47/2: ).

15 *ÖZET(1); (1)- EKG’de STE ve Sol dal bloğu bulunan hastalarda semptomların *0- 6. saatinde; TROMBOLİTİK TEDAVİ verilenlerde: 1000’de 30, **7- 12 saatinde ; 20, *** saatinde ;10 hasta kurtarılmıştır; mortalite faydasında zamana bağımlı nonlineer azalma göstermiştir. (2)- STEMİ’nin birinci gününde mg ASPİRİN verilmesi ve buna 30 gün devam edilmesi; (a) inme riskini artırmadan 30 gündeki vasküler ölümleri %23 azaltmıştır. (a) inme riskini artırmadan 30 gündeki vasküler ölümleri %23 azaltmıştır. (b) birlikte kullanılan litik tedaviden bağımsız ve birlikte kullanıldığında sinerjik etki. (b) birlikte kullanılan litik tedaviden bağımsız ve birlikte kullanıldığında sinerjik etki.

16 ÖZET(2); ÖZET(2); (3)- STEMİ’nin ilk 6 saatinde başlanan İV STREPTOKİNAZ (SKZ) infüzyonu (1.5 milyon/60 dakikada); 30 günde total vasküler mortaliteyi%25 düşürmüştür. (a)- İV SKZ ile TROMBOLİZ’İN BEDELİ ; Tedavi gören 1000 hastada plaseboya göre daha fazla; 2-3 inme ve transfüzyon gerektiren, 3 Major- kanama. (a)- İV SKZ ile TROMBOLİZ’İN BEDELİ ; Tedavi gören 1000 hastada plaseboya göre daha fazla; 2-3 inme ve transfüzyon gerektiren, 3 Major- kanama. (b)- Aspirin ile kombine edilmesi SİNERJİK ETKİ göstermiştir. Aspirin reinfarktüs riskini de anlamlı derecede azaltmıştır. (b)- Aspirin ile kombine edilmesi SİNERJİK ETKİ göstermiştir. Aspirin reinfarktüs riskini de anlamlı derecede azaltmıştır. (c)- inisiyal mortalite faydası >20 yıl devam etmiştir. (c)- inisiyal mortalite faydası >20 yıl devam etmiştir.

17 ÖZET(3)_; ÖZET(3)_; (4)- rtPA, rekombinant- DOKU PLAZMİNOJEN AKTİVATÖRÜ ; Hızlandırılmış- protokol : (4)- rtPA, rekombinant- DOKU PLAZMİNOJEN AKTİVATÖRÜ ; Hızlandırılmış- protokol : İV, 15 mg- bolus, sonra mg/kg- infüzyon/30 dakikada, 50 mg’yi aşmamalı, + 0.5mg/kg/60 dakikada, 35 mg’ya kadar.+ birlikte, Aspirin ile Fraksiyone olmayan heparin (FOH) kombine edilmiştir ; 5000 U İV bolus ve 1000U/saat devamlı infüzyon ile, aPTT en az 48 saat saniye tutulmıştur, buna göre doz düzenlenmiştir. İV, 15 mg- bolus, sonra mg/kg- infüzyon/30 dakikada, 50 mg’yi aşmamalı, + 0.5mg/kg/60 dakikada, 35 mg’ya kadar.+ birlikte, Aspirin ile Fraksiyone olmayan heparin (FOH) kombine edilmiştir ; 5000 U İV bolus ve 1000U/saat devamlı infüzyon ile, aPTT en az 48 saat saniye tutulmıştur, buna göre doz düzenlenmiştir. * SKZ’ye göre; 1000 hastada; 10 daha fazla hayat kurtarmış+ daha fazla inmeye sebep olmuştur. * SKZ’ye göre; 1000 hastada; 10 daha fazla hayat kurtarmış+ daha fazla inmeye sebep olmuştur.

18 “GÜL’ÜN- DİKENLERİ”: “KANAMALAR, REİNFARKT”” “GÜL’ÜN- DİKENLERİ”: “KANAMALAR, REİNFARKT”” MAJOR KANAMA(-1): FTT- Metaanaliz’de; Tromboliz uygulanan 1000 hastada: plaseboya göre daha fazla; 7 major non- serebral, 2 non- fatal serebral kanama meydana gelmiştir (İKK: (%/0.01, ). bunun Karşılığı ise: 35 günde 18 ölüm önlenmiştir. FTT- Metaanaliz’de; Tromboliz uygulanan 1000 hastada: plaseboya göre daha fazla; 7 major non- serebral, 2 non- fatal serebral kanama meydana gelmiştir (İKK: (%/0.01, ). bunun Karşılığı ise: 35 günde 18 ölüm önlenmiştir.

19 *Kanamanın Etkili değişkenleri: hastanın yaşı, agressif trombolitik ve antitrombotik kullanımı. **İKK’nin bağımsız öngörenleri: >65 yaş, >65 yaş, vücut ağırlığı <70 kg, vücut ağırlığı <70 kg, gelişte hipertansiyon, gelişte hipertansiyon, alteplaz verilmesi. alteplaz verilmesi. *** >75 yaş hastalarda, +2 riskin bulunması öngörülen İKK riski%1.5’den %3.3’e çıkmıştır. MAJOR KANAMALAR(-2);

20 MAJOR KANAMALAR(-3); *Bolus- litikler (7 randomize Bolus/ İnfüzyonal trombolitik çalışmanın meta- analizi); İKK riski infüzyon- Litik kullanılanlara göre Bolus- Litik ile daha fazla (%0.8, %0.6, p= 0.003) miktarda saptanmıştır(TNK hariç), reMİ ve mortalite ise gruplar arasında farklı bulunmamıştır, *Bolus- litikler (7 randomize Bolus/ İnfüzyonal trombolitik çalışmanın meta- analizi); İKK riski infüzyon- Litik kullanılanlara göre Bolus- Litik ile daha fazla (%0.8, %0.6, p= 0.003) miktarda saptanmıştır(TNK hariç), reMİ ve mortalite ise gruplar arasında farklı bulunmamıştır, Bolus- Litikle daha fazla İKK’nın sebebi: direk ilaca bağlı olmayan, uygulama metodundan ve birlikte kullanılan İV antikoagulan dozu ile ilgilidir. Bolus- Litikle daha fazla İKK’nın sebebi: direk ilaca bağlı olmayan, uygulama metodundan ve birlikte kullanılan İV antikoagulan dozu ile ilgilidir. (Lancet 2000;356: )

21 **B İV TROMBOLİZ TEDAVİSİNİN ERKEN- GEÇ DÖNEMDEKİ TEHLİKELİ ÜRÜNÜ; REİNFARKT: REİNFARKT: AMİ hastaların reperfüzyonla sağlanan açıklıktan sonra yaklaşık 1/3’de intermitan reokluzyon saptanmıştır (anjiyografi ve devamlı ST monitorizasyonu ile saptanan); AMİ hastaların reperfüzyonla sağlanan açıklıktan sonra yaklaşık 1/3’de intermitan reokluzyon saptanmıştır (anjiyografi ve devamlı ST monitorizasyonu ile saptanan); (a)- Aspirin eklenmesi reokluzyonu azaltmıştır. (a)- Aspirin eklenmesi reokluzyonu azaltmıştır. (b)- SVEF ve takipte,hastane dönemi morbidite ve mortalite (3 kat daha yüksek) bunlarda daha kötü. (b)- SVEF ve takipte,hastane dönemi morbidite ve mortalite (3 kat daha yüksek) bunlarda daha kötü. (c)- hastaların %40’da sessizdir, reperfüze olan hastalarda; %75’i ilk 3 günde olmaktadır. (c)- hastaların %40’da sessizdir, reperfüze olan hastalarda; %75’i ilk 3 günde olmaktadır.

22 İV TROMBOLİZ İLLÜZYON MU, HİPNOZ MU “?” İV TROMBOLİZ İLLÜZYON MU, HİPNOZ MU “?” Açık arter hipotezi; erken ve kalıcı TIMI-3 akım ile maksimum fayda: daha düşük mortalite ve infarkt alanı,sonucunda, korunmuş ve daha iyi SV fonksiyonları. * Hızlandırılmış- rtPA ile; 90 dakikada infarkt arteri epikardiyal açıklığı(TIMI-2+3 akım),:%85. * Hızlandırılmış- rtPA ile; 90 dakikada infarkt arteri epikardiyal açıklığı(TIMI-2+3 akım),:% dakikada açıklık: % dakikada açıklık: %75. ** 90 dk,TIMI- 3 akım: %57. ** 90 dk,TIMI- 3 akım: %57. Malperfüzyon: -%23, kalan; %44. Malperfüzyon: -%23, kalan; %44. Siklik reokluzyon- perfüzyon: -%34 kalan; %29. Siklik reokluzyon- perfüzyon: -%34 kalan; %29. Reokluzyon, reMİ: -%13, Reokluzyon, reMİ: -%13, *** GERÇEK FAYDA; KALICI TIMI-3 : %25. *** GERÇEK FAYDA; KALICI TIMI-3 : %25.

23

24 BİLMSEL GERÇEK (A- ); 35 GÜNDEKİ, MORTALİTEDE VE MORBİDİTEDEKİ ANLAMLI AZALMANIN BEDELİ: “MAJOR KANAMA RİSKİNDE ARTIŞ”. (A- ); 35 GÜNDEKİ, MORTALİTEDE VE MORBİDİTEDEKİ ANLAMLI AZALMANIN BEDELİ: “MAJOR KANAMA RİSKİNDE ARTIŞ”. (B-); 1 YILDAKİ BEDELİ: “REİNFARKT, /TEKRARLAYAN İSKEMİ, /İNVAZİV TANISALGİRİŞİM, /REVASKÜLARİZASYON, (B-); 1 YILDAKİ BEDELİ: “REİNFARKT, /TEKRARLAYAN İSKEMİ, /İNVAZİV TANISALGİRİŞİM, /REVASKÜLARİZASYON, SEMPTOMLU, /ASEMPTOMATİK SV DİSFONKSİYONUNDA ANLAMLI ARTIŞ”. SEMPTOMLU, /ASEMPTOMATİK SV DİSFONKSİYONUNDA ANLAMLI ARTIŞ”. *KARDİYOVASKÜLER GEÇ MORTALİTEDE ANLAMLI DEĞİŞME YOK. *KARDİYOVASKÜLER GEÇ MORTALİTEDE ANLAMLI DEĞİŞME YOK.

25 1993,GUSTO-1 SONRASI HEDEFLENEN; İDEAL REPERFÜZYON: Daha hızlı; Mİbaşlangıçtan: <2 saatte, Trombolizden: <60 dakikada, Daha hızlı; Mİbaşlangıçtan: <2 saatte, Trombolizden: <60 dakikada, Daha yüksek oranda; rekanalizasyon: hastaların >% 90’nında, Daha yüksek oranda; rekanalizasyon: hastaların >% 90’nında, Daha kaliteli akım; >TIMI -3 akım: hastaların >%60, Daha kaliteli akım; >TIMI -3 akım: hastaların >%60, Daha kalıcı: reperfüze olanların %100’de Daha kalıcı: reperfüze olanların %100’de

26 AMİ TEDAVİSİNİN 30 YILDAKİ FİZYOPATOLOJİK KAZANIMLARI: ASPİRİN; ISIS-2: Litik tedavi başlangıcında ve hemen sonra Siklik- reokluzyon, Reinfarktta; TROMBOSİT AKTİVASYONU, REAKTİVASYONU, HİPERAKTİVASYONU birinci derecede önemlidir. ASPİRİN; ISIS-2: Litik tedavi başlangıcında ve hemen sonra Siklik- reokluzyon, Reinfarktta; TROMBOSİT AKTİVASYONU, REAKTİVASYONU, HİPERAKTİVASYONU birinci derecede önemlidir. Hızlandırılmış- rtPA; GUSTO- 1: Hızlandırılmış- rtPA; GUSTO- 1: (a)- Fibrin spesifitesi arttıkça reperfüzyonun kalite ve kantitesi artmıştır;standart- Rejim. (a)- Fibrin spesifitesi arttıkça reperfüzyonun kalite ve kantitesi artmıştır;standart- Rejim. (b)- TROMBİN, HİPERPLAZMİNEMİ /PLAZMİNOJEMİ, PAİ-1, TROMBOSİT HİPERAKTİVASYONU; postlitik reinfarkt etyolojisinde ve fibrin- spesifik tedavilerin veriminin süreğenliğinde önemlidir. (b)- TROMBİN, HİPERPLAZMİNEMİ /PLAZMİNOJEMİ, PAİ-1, TROMBOSİT HİPERAKTİVASYONU; postlitik reinfarkt etyolojisinde ve fibrin- spesifik tedavilerin veriminin süreğenliğinde önemlidir.

27 PostMİ miyokard kaybının diğer mekanizmaları: PostMİ miyokard kaybının diğer mekanizmaları: NEKROZ+ REPERFÜZYON HASARI, APOPTOZİS; NEKROZ+ REPERFÜZYON HASARI, APOPTOZİS; Sorumluları: Sorumluları: 1- Serbest Oksijen Radikalleri, 1- Serbest Oksijen Radikalleri, 2- Lokal ve Sistemik Proinflamatuvar- Protrombotik Markerler: 2- Lokal ve Sistemik Proinflamatuvar- Protrombotik Markerler: 3- Çeşitli derece ve evrede hücresel Genetik ekspresyon, mutasyonlar. 3- Çeşitli derece ve evrede hücresel Genetik ekspresyon, mutasyonlar. Mİ’DE,YENİ PATOLOJİK MEKANİZMALAR

28 STEMI ‘DA HEDEFLER MİYOKARDİYAL LÜMEN İÇİ TROMBÜS KİTLE HÜCRELER KİMYASAL MADDELER 1980 HÜCRE ÖLÜMÜ NEKROZ APOPTOZİS REPERFÜZYON HASARI

29

30 PLAK HASARI, PATOLOJİK TROMBUS OLUŞUMU,EVRE-I :TROMBOSİT, PROTROMBİNAZ KOMPLEKSİ,TROMBİN FİBRİN.

31

32

33 GELİŞTİRİLEN STRATEJİLER: A- III’cü- JENERASYON FİBRİNOLİTİKLER; rtPA mutantları (reteplaz, n-PA, TNK). rtPA mutantları (reteplaz, n-PA, TNK). B- REPERFÜZYON KOMBİNASYONLARI; Farmakolojik Kombo- Reperfüzyon; Farmakolojik Kombo- Reperfüzyon; Fibrinolitik, antitrombosit, antitrombinlerin çeşitli kombinasyonları. Fibrinolitik, antitrombosit, antitrombinlerin çeşitli kombinasyonları. Farmako- İnvaziv Reperfüzyon; Farmako- İnvaziv Reperfüzyon; (a)- Primer- PKG: -PTCA ve/veya stent, +yoğun antitrombosit. (a)- Primer- PKG: -PTCA ve/veya stent, +yoğun antitrombosit. (b)- Kolaylaştırılmış- PKG: PKG öncesi antitrombosit, fibrinolitik. (b)- Kolaylaştırılmış- PKG: PKG öncesi antitrombosit, fibrinolitik. MİYOKARDİYAL KORUMA; (????)-, GIK, Adenozin, İV- Magnezyum, Trimetazidin, Coenzim Q10. (????)-, GIK, Adenozin, İV- Magnezyum, Trimetazidin, Coenzim Q10. Beta- bloker, komplet RAAS blokajı. Beta- bloker, komplet RAAS blokajı.

34 **** İnfarkt- bölgesine, daha erken ve hızlı reperfüzyon, ANLAMI: Daha fazla miyokardiyal kurtarma. **** İnfarkt- bölgesine, daha erken ve hızlı reperfüzyon, ANLAMI: Daha fazla miyokardiyal kurtarma. Bedeli: Reperfüzyon hasarı: kurtarılan miyokardın bir bölümünün akut- kronik kaybedilmesi. Bedeli: Reperfüzyon hasarı: kurtarılan miyokardın bir bölümünün akut- kronik kaybedilmesi. Farmakolojik Gelişmelerin Amacı; reperfüzyonun kalite ve kantitesini artırmak;= mevcut hedeflerini aşmak. Farmakolojik Gelişmelerin Amacı; reperfüzyonun kalite ve kantitesini artırmak;= mevcut hedeflerini aşmak. Bu yaklaşımın Farmakolojik Komponentleri; Bu yaklaşımın Farmakolojik Komponentleri; FİBRİNOLİTİK’LER, ANTİTROMBİN’LER, ANTİTROMBOSİT’LER. FİBRİNOLİTİK’LER, ANTİTROMBİN’LER, ANTİTROMBOSİT’LER. KOMBOREPERFÜZYONUN AMACI:

35

36 YENİ JENERASYON FİBRİNOLİTİKLER: Fibrinolitikler, enzimatik plazminojen aktivatörleridir: Direk veya İndirekt olarak Plazminin aktif katalitik merkezi ile temas ederek, Plazmini aktive ederek fibrini parçalarlar. Fibrinolitikler, enzimatik plazminojen aktivatörleridir: Direk veya İndirekt olarak Plazminin aktif katalitik merkezi ile temas ederek, Plazmini aktive ederek fibrini parçalarlar. (a)- Çeşitli Fibrinolitiklerin karşılaştırılması; Alteplaz ve tpA Streptokinaza göre daha fazla mortalite avantajı (fayda) sağlamaktadır. SEBEBİ; infarkt arterinde 90 dakikada daha yüksek oranda TIMI- 3 akım. (a)- Çeşitli Fibrinolitiklerin karşılaştırılması; Alteplaz ve tpA Streptokinaza göre daha fazla mortalite avantajı (fayda) sağlamaktadır. SEBEBİ; infarkt arterinde 90 dakikada daha yüksek oranda TIMI- 3 akım. (b)- tPA variyantlarının geliştirilme maksadı; düzeltilmiş(daha güçlü) fibrinolitik etki, anlamı: etkinlik ve güvenilirlik. (b)- tPA variyantlarının geliştirilme maksadı; düzeltilmiş(daha güçlü) fibrinolitik etki, anlamı: etkinlik ve güvenilirlik. (c)- Bu varyantların içeriği, primitif alteplaz-tPA molekülünün farmakolojik veya fonksiyonel birçok özelliğinin değiştirilmesi; Varyantlarda bulunması arzu edilen özellikler: (c)- Bu varyantların içeriği, primitif alteplaz-tPA molekülünün farmakolojik veya fonksiyonel birçok özelliğinin değiştirilmesi; Varyantlarda bulunması arzu edilen özellikler: (1)- dolaşımda daha uzamış klirensi; tek veya çift bolus kullanılma imkanı sağlamaktadır. (1)- dolaşımda daha uzamış klirensi; tek veya çift bolus kullanılma imkanı sağlamaktadır. (2)- Artırılmış fibrin spesifikliği. (2)- Artırılmış fibrin spesifikliği. (3)- artırılmış PAİ-1 rezistanslığı. (3)- artırılmış PAİ-1 rezistanslığı.

37 Bolus- fibrinolitiklerin, kolay kullanma avantajlarına karşılık; uygulamada doz hatalarına bağlı azalmış litik etkilerinin yansıması: (!) Bolus- fibrinolitiklerin, kolay kullanma avantajlarına karşılık; uygulamada doz hatalarına bağlı azalmış litik etkilerinin yansıması: (!) (1)- bunların hızlandırılmış-tPA’dan daha fazla mortalite faydası gösterilememiştir. (1)- bunların hızlandırılmış-tPA’dan daha fazla mortalite faydası gösterilememiştir. (2)- İKK riski standart trombolitik rejimlerden daha fazladır( >tPA; %0.54). (2)- İKK riski standart trombolitik rejimlerden daha fazladır( >tPA; %0.54). (3)- Uygulama hataları da standart trombolitiklere göre daha yüksek olup, bu alt grubun mortalitesi hiçbir litik tedavi almayan gruptan daha yüksektir. (3)- Uygulama hataları da standart trombolitiklere göre daha yüksek olup, bu alt grubun mortalitesi hiçbir litik tedavi almayan gruptan daha yüksektir.

38 TNK(Tenekteplaz tPA); Faz-2 doz ve güvenilirlik çalışmasında; vucut ağırlığına göre düzeltilmiş doz kullanılması: düşük kanama riski için çok önemlidir TNK(Tenekteplaz tPA); Faz-2 doz ve güvenilirlik çalışmasında; vucut ağırlığına göre düzeltilmiş doz kullanılması: düşük kanama riski için çok önemlidir ”Kanama riskinin etkili belirleyicileri”: tedaviye ilave edilen yardımcı antitrombin ve antitrombosit ilaçlardır. ”Kanama riskinin etkili belirleyicileri”: tedaviye ilave edilen yardımcı antitrombin ve antitrombosit ilaçlardır. *Bu yardımcı tedavilerle fibrinolitik etki artmasına rağmen, yüksek doz antitrombinler ile özellikle İKK riski artmıştır. *Bu yardımcı tedavilerle fibrinolitik etki artmasına rağmen, yüksek doz antitrombinler ile özellikle İKK riski artmıştır.

39 Yaşlı hastalar; Yaşlı hastalar; Yaşlı hastalarda (>75 yaş) Fibrinolitik indikasyonu, seçimi, dozu ve ilave yardımcı rejimler önemli problemlerdir. * Trombolitik tedavinin >75 yaşındaki hastalardaki rölatif mortalite faydası kanama riskindeki artış ile “Maskelenmiştir”. * Trombolitik tedavinin >75 yaşındaki hastalardaki rölatif mortalite faydası kanama riskindeki artış ile “Maskelenmiştir”. ** Mutlak Fayda: 35 günde >75 yaşındaki hastalarda 1000 hastada 10, 75 yaşındaki hastalarda 1000 hastada 10,<55 yaşında ise 11 ölüm önlenmiştir. *** Üzerinde durulması gereken önemli nokta: yaşlılarda artmış İKK riskidir. *** Üzerinde durulması gereken önemli nokta: yaşlılarda artmış İKK riskidir. ÖNLEM; Yaşlılarda Fibrinolitik dozunu azaltmak : (a) Azalmış Fibrinolitik klirensini kompanse etmek için, ince yapılı yaşlılarda vucut ağırlığına göre dozun düzenlenmesi. (a) Azalmış Fibrinolitik klirensini kompanse etmek için, ince yapılı yaşlılarda vucut ağırlığına göre dozun düzenlenmesi. (b) İlave yardımcı ilaçlar da vucut ağırlığına göre doze edilmeli. (b) İlave yardımcı ilaçlar da vucut ağırlığına göre doze edilmeli. (c) 75 yaş üzerinderki hastalarda, “%75 kuralı”; fibrinolitik ajanın standart dozunun %75’nin verilmesi. (c) 75 yaş üzerinderki hastalarda, “%75 kuralı”; fibrinolitik ajanın standart dozunun %75’nin verilmesi.

40 ANTİTROMBİNLER: (a)- Pretrombolitik dönemde STEMİ’de Antitrombinler; (a)- Pretrombolitik dönemde STEMİ’de Antitrombinler; Pulmoner embolizm, reinfarktüs, inme riskini azaltmak için verilmiştir. Pulmoner embolizm, reinfarktüs, inme riskini azaltmak için verilmiştir. (b)- Fibrinolitiklere ilave edilen FOH(fraksiyone olmayan heparin); (b)- Fibrinolitiklere ilave edilen FOH(fraksiyone olmayan heparin); Teorik olarak;HİPOTEZ: başlangıçtaki litik etkiyi artırarak daha iyi reperfüze olan infarkt arterinde; Reokluzyon riskini azaltma (reinfarta gitme riski ile), ve erken Mural Trombus teşekkülünü azaltma olasılıkları. Teorik olarak;HİPOTEZ: başlangıçtaki litik etkiyi artırarak daha iyi reperfüze olan infarkt arterinde; Reokluzyon riskini azaltma (reinfarta gitme riski ile), ve erken Mural Trombus teşekkülünü azaltma olasılıkları. (Circulation 2001;103: )

41 1- Fibrin- spesifik Fibrinolitik ile FOH kullanımında anjiyografik açıklık artmıştır; Fibrinolitiğin bu hedefi için bağlantılı FOH’un optimum verilme zamanı belirsizdir( ! ). 1- Fibrin- spesifik Fibrinolitik ile FOH kullanımında anjiyografik açıklık artmıştır; Fibrinolitiğin bu hedefi için bağlantılı FOH’un optimum verilme zamanı belirsizdir( ! ). * Pratikte genellikle FOH; Fibrin- spesifik Litikten önce veya hemen sonra ( dakika içerisinde) verilmektedir. * Pratikte genellikle FOH; Fibrin- spesifik Litikten önce veya hemen sonra ( dakika içerisinde) verilmektedir.

42 2- Streptokinaz (SKZ) verilenlerde FOH’un faydası daha az net= belirsizdir. Streptokinazla birlikte FOH kullanılması lehine tartışmalar; Streptokinazla birlikte FOH kullanılması lehine tartışmalar; (a) Streptokinaz verildikten sonra prokoagulan Trombin aktivitesinin artışı, (a) Streptokinaz verildikten sonra prokoagulan Trombin aktivitesinin artışı, (b) Streptokinazdan sonra FOH’laerken dönem(1.hafta) mortalitede hafif azalma, FOH’un kesilmesi ile hızlı, şiddetli artma(2.hafta sonrası). (b) Streptokinazdan sonra FOH’laerken dönem(1.hafta) mortalitede hafif azalma, FOH’un kesilmesi ile hızlı, şiddetli artma(2.hafta sonrası). (c) GUSTO- 1’de SKZ+ FOH ve Alteplaz + FOH alanlarda 5 yıllık mortalitenin benzer bulunması(“Gecikmiş fayda”). (c) GUSTO- 1’de SKZ+ FOH ve Alteplaz + FOH alanlarda 5 yıllık mortalitenin benzer bulunması(“Gecikmiş fayda”). (d) Diğer Antitrombinler (Bivaluridin, Enokaparin) ile SKZ kombinasyonlarının bildirilen sonucu; SKZ ile kombine edilenlerde Reinfarktüse faydalı etki. (d) Diğer Antitrombinler (Bivaluridin, Enokaparin) ile SKZ kombinasyonlarının bildirilen sonucu; SKZ ile kombine edilenlerde Reinfarktüse faydalı etki.

43 DTİ; AVANTAJLARI SONUÇLARI  Plazma Proteinlerine bağlanmaz o Öngörülen antikoagulan  Trombosit – 4 tarafından nötralize edilmez o Trombositlerden zengin trombustada etkili  Fibrine bağlı trombini inhibe eder o Trombusun büyümesini azaltır  Sıvı – fazında trombini de inhibe eder DTİ; Biyoyaralık,Farmakokinetiği, Farmakodinamiği daha iyi. DİREK TROMBİN İNHİBİTÖRLERİ (DTİ) VE FOH

44 HERO-2; SKZ’ye ilave edilen Bivaluridin FOH’a göre *mortaliteyi azaltmazken 96 saat içerisinde oluşan *reMİ’yi anlamlı olarak azaltmıştır. HERO-2; SKZ’ye ilave edilen Bivaluridin FOH’a göre *mortaliteyi azaltmazken 96 saat içerisinde oluşan *reMİ’yi anlamlı olarak azaltmıştır. Ancak *Major- kanamalar ve İKK anlamlı olarak Bivaluridin ile daha yüksek aPTT düzeyine bağlı olarak daha fazla gelişmiştir. (Lancet 2001;358: (Lancet 2001;358: Circulation 2003;108: ) Circulation 2003;108: )

45 3-FOH’un başlangıç rejimleri retrospektif olup, DOZU, agresifin üzerindedir ve en azından kanama riskini arttırmıştır (özellikle İKK riskini). *FOH’un Litik tedavi ile birlikte kullanımda önerilen *FOH’un Litik tedavi ile birlikte kullanımda önerilen vücut ağırlığına göre dozu: vücut ağırlığına göre dozu: Bolus: 60U/kg, +başlangıç İnfüzyonu:12U/kg/saat. Bolus: 60U/kg, +başlangıç İnfüzyonu:12U/kg/saat. *Pratik olarak; bolus:4000 U,+ infüzyon: maksimum 1000U/saat. *Pratik olarak; bolus:4000 U,+ infüzyon: maksimum 1000U/saat. Hedef aPTT: kontrolun 1,5- 2,0 katı (yaklaşık saniye). Hedef aPTT: kontrolun 1,5- 2,0 katı (yaklaşık saniye). aPTT ‘nin erken monitorizasyonu (3 saat),amacı; FOH infüzyonununu sadece aşağıya doğru düzeltmek, çünkü bu zaman aralığında düzeltilen FOH infüzyonu dozu kanama riskini azaltmaya izin vermektedir. aPTT ‘nin erken monitorizasyonu (3 saat),amacı; FOH infüzyonununu sadece aşağıya doğru düzeltmek, çünkü bu zaman aralığında düzeltilen FOH infüzyonu dozu kanama riskini azaltmaya izin vermektedir.

46 4- Farmakolojik reperfüzyon rejimi GP-IIbIIIa İnhibitörü içeriyorsa; FOH tedavisi daha düşük vucut ağırlığına göre değiştirilmiş doz verilmelidir; bolus: U/kg, +azaltılmış infüzyon dozu:7 U/kg/saat. Yaşlılarda kanama riski artmış olanlarda; seçilecek bolus dozu normalin en alt sınırında olmalıdır. Yaşlılarda kanama riski artmış olanlarda; seçilecek bolus dozu normalin en alt sınırında olmalıdır. (Lancet 2001;357: (Lancet 2001;357: Lancet 2001;358: ). Lancet 2001;358: ).

47 *PRATİK NOTLAR: (a) FOH’un optimal kullanım süresi belirsizdir. Birçok araştırmacı komplikasyonsuz STEMİ’de 48 saatin ötesinde kullanımının faydasını hissetmemişlerdir (gözlemsel). (b) Koagulasyon kaskadının “Rebound aktivasyonu”; infüzyonun aniden kesilmesi ile ortaya çıkmaktadır. (c) Değişken antikoagulan etki; sebepleri: Trombosit faktör- 4 sensivitesi, pıhtıya- bağlı Trombini rölatif olarak inhibe edemez, Trombositopeni ve/veya HIT sendromuna sebep olmakta. (d) Ön-bilgi;FOH, pıhtıya bağlı Trombini etkin olarak daha az inhibe etmektedir. * Direk antitrombinler ise Trombin sıvı-fazını ve pıhtıya bağlı olanının herikisini de bloke etmektedir.

48 DMAH(Düşük Molekül Ağırlıklı Heparinler) Direk Trombin inhibitörü, FOH’a alternatif iolarak yoğun araştırılmaktadır. *Fibrinolize yardımcı tedavi olarak; (a)- ASSENT- 3: TNK+ FOH/Enoksaparin verilmiştir: (a)- ASSENT- 3: TNK+ FOH/Enoksaparin verilmiştir: Sonuç; Hastane içi Reinfarkt,Tekrarlayan- iskemi Enoksaparin ile azalmıştır,Bedeli; serebral kanamalarda hafif, anlamsız artış. Sonuç; Hastane içi Reinfarkt,Tekrarlayan- iskemi Enoksaparin ile azalmıştır,Bedeli; serebral kanamalarda hafif, anlamsız artış. (b)- ASSENT- 3 PLUS: DMH’nin Fibrinolize eklenmesinin Hasztaneöncersi tedavide güvenilirliğini değerlendirebilmek için yetersiz kalmıştır. (b)- ASSENT- 3 PLUS: DMH’nin Fibrinolize eklenmesinin Hasztaneöncersi tedavide güvenilirliğini değerlendirebilmek için yetersiz kalmıştır. Hastane öncesi başlanan; TNK ve FOH /veya DMAH verilen STEMİ hastalarında;Major- kanama ve İKK sıklığı, DMAH ile FOH’a göre daha anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Hastane öncesi başlanan; TNK ve FOH /veya DMAH verilen STEMİ hastalarında;Major- kanama ve İKK sıklığı, DMAH ile FOH’a göre daha anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. *Burada hasta yaşı ile kanama riski arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. İKK hastaların tümü 75’yaşından daha yaşlı bulunmuştur. İKK hastaların tümü 75’yaşından daha yaşlı bulunmuştur.

49 * Fibrinolitik tedaviye Hirudin eklenen çalışmalar; TIMI-9A- B, GUSTO-IIA-B, HIT-3; bu çalışmalarda Hirudinin anlamlı faydasının görülememesinin açıklaması: 1- Hirudin koagulasyon-kaskadının proksimal bölümünü bloke edemez; Hirudinin Trombin inhibitör kapasitesi fibrinolitik verildikten hemen sonra aşıldığı için(“güçlü lizis- ptrotrombozis kuramı”); Tetrombozis oluşabilir. 1- Hirudin koagulasyon-kaskadının proksimal bölümünü bloke edemez; Hirudinin Trombin inhibitör kapasitesi fibrinolitik verildikten hemen sonra aşıldığı için(“güçlü lizis- ptrotrombozis kuramı”); Tetrombozis oluşabilir. 2- Trombinin pıhtıya-bağlı trombini bloke etme kapasitesi sıvı- fazındaki trombin blokajının %50’sidir; bu FOH’a olan avantajını azaltmıştır(Tromboliz sonucu sıvı faz Trombin artmıştır). 3- Kuvvetli Olasılık; Hirudinin lokal trombus bölgesine ulaşamaması; Trombinin enzimatik olarak aktif kalmasına izin verilmesi.

50 ANTİTROMBOSİT İLAÇLAR: TROMBOSİTLER”;Beyni olmayan ancak vucutta otokrin,parakrin ve mekanik sistemler gibi davranan “olağanüstü hücreler” ; AMİ’DE TROMBOSİT’LER AMİ’DE TROMBOSİT’LER 1- hassas- plağın rüptürü ile trombotik cevabın oluşmasında major rolu var; “Trombosit aktivasyonu”. 1- hassas- plağın rüptürü ile trombotik cevabın oluşmasında major rolu var; “Trombosit aktivasyonu”. 2- Fibrinolize cevap olarak retrombozis- reokluzyon; reinfarkt, reküran iskemi gelişiminde major sorumludur: “Trombosit hiperaktivasyonu”. 2- Fibrinolize cevap olarak retrombozis- reokluzyon; reinfarkt, reküran iskemi gelişiminde major sorumludur: “Trombosit hiperaktivasyonu”. 3- Miyokardiyal inflamatuvar hasarda sorumlu; 3- Miyokardiyal inflamatuvar hasarda sorumlu; “Trombosit-Monosit agregatları”. “Trombosit-Monosit agregatları”.

51 ASPİRİN; ASPİRİN; ISIS-2’de Fibrinolitik ve çağdaş tedavilere eklenen Aspirin, STEMİ’de Mortaliteyi ve Reinfarktüsü azaltmıştır ( mg ilk-doz çiğnetilip, mg/gün). ISIS-2’de Fibrinolitik ve çağdaş tedavilere eklenen Aspirin, STEMİ’de Mortaliteyi ve Reinfarktüsü azaltmıştır ( mg ilk-doz çiğnetilip, mg/gün).

52 Trombosit GPIb reseptör Plak Rüptürü endotel yokluğu ADEZYON AKTİVASYON TXA 2 aktif trombosit IIb/IIIa reseptörü Fibrinojen GP IIb/IIIa inhibitörü AGREGASYON GP-IIb/IIIa inhibitörleri ile agregasyonun inhibisyonu TOMBOSİTLER; TROMBOZİS, GP-IIb/IIIa İNH.

53 GP-IIb/IIIa İnhibitörleri: Trombosit aktivasyonunda son yol Trombosit GP-IIb/IIIa reseptörlerinin aktivasyonu. HİPOTEZ; fibrinoliz ile daha güçlü trombosit inhibisyonu; SONUÇLARI; kalitesi, kantitesi daha yüksek ve kalıcı reperfüzyon: daha küçük infarkt, daha az iskemik komplikasyon(Reinfarkt, Reküran iskemi), daha iyi SV fonksiyonları. Tedavi Rejimleri: Tedavi Rejimleri: 1-Tam- doz fibrinolitik + tam- doz GP IIb/IIIa İnh; 1-Tam- doz fibrinolitik + tam- doz GP IIb/IIIa İnh; SONUÇ: daha yüksek oranda kanama komplikasyonları. SONUÇ: daha yüksek oranda kanama komplikasyonları. 2- Yarım- doz fibrinolitik + tam- doz GP- IIb/IIIa İnh; SONUÇLAR: (a) 60 dakikada TIMI-3 akım kombine ve mono tedavi gruplarında benzer bulunmuştur ( yaklaşık %55). SONUÇLAR: (a) 60 dakikada TIMI-3 akım kombine ve mono tedavi gruplarında benzer bulunmuştur ( yaklaşık %55). (b) ST segment rezolusyonu ile değerlendirilen Miyokardiyal Reperfüzyon kombinasyon ile artmıştır.

54 ÖRNEKLER: GUSTO V; yarım- doz r-PA, + tam- doz abcxmab, Sonuçları: (a)-Mortalite 30 günde ve 1 yılda kombinasyon ve tam- doz r-PA gruplarında benzer bulunmuştur. (b)-Nonfatal- reMİ ve diğer Mİ komplikasyonları kombine tedavi grubunda azalmıştır. (c)- İKK oranı heriki grupta benzer(%0.6). orta ve Major- kanamalar kombinasyon grubunda anlamlı olarak artmıştır (%2.3 veya %4.6). *Kanama riski >75 yaşındaki hastalarda sınırlanmıştır. *Kanama riski >75 yaşındaki hastalarda sınırlanmıştır.

55 ASSENT 3; Yarım-doz TNK, + Abciximab, ASSENT 3; Yarım-doz TNK, + Abciximab, Sonuçları: Sonuçları: (a)- 30 günde Mortalite azalmamıştır. (a)- 30 günde Mortalite azalmamıştır. (b)- Hastane- dönemi Reinfarkt ve Refrakter- iskemi kombinasyon tedavisi ile azalmıştır. (b)- Hastane- dönemi Reinfarkt ve Refrakter- iskemi kombinasyon tedavisi ile azalmıştır. *Faydanın bedeli; Major- kanamalar artmıştır (İKK dışında), kanama riski yaşlılarda daha yüksek bulunmuştur. *Faydanın bedeli; Major- kanamalar artmıştır (İKK dışında), kanama riski yaşlılarda daha yüksek bulunmuştur. Lancet 2001;358: Lancet 2001;358:

56 * GP ile Kombinasyon- Tedavileri’nin sonucu; mono tedaviye göre kısa ve uzun dönem mortalite faydası gösterilememiştir. AÇIKLAMALARI: AÇIKLAMALARI: (a)- Erken TIMI-3 akım oranında Major farklılığının olmaması; miyokardiyal kurtarılmada küçük farklılık meydana getirmiştir. (a)- Erken TIMI-3 akım oranında Major farklılığının olmaması; miyokardiyal kurtarılmada küçük farklılık meydana getirmiştir. (b)- Mortaliteyi etkileyen Reinfarktüs farkının çok az olmaması. (b)- Mortaliteyi etkileyen Reinfarktüs farkının çok az olmaması. (c)- Artmış kanama, özellikle yaşlılarda fatal İKK; daha iyi reperfüzyonun mortalite avantajını dengelemiştir. (c)- Artmış kanama, özellikle yaşlılarda fatal İKK; daha iyi reperfüzyonun mortalite avantajını dengelemiştir. (d)- Birlikte kullanılan diğer çağdaş ilaçların (Beta- bloker, ACEİ, ASA)ve STEMİ sonrası agressif revaskülarizasyon yaklaşımının faydalı etkileri akut reperfüzyon tedavisi ile iilişkili her küçük farkın üzerine binmektedir (Maskeleme). (d)- Birlikte kullanılan diğer çağdaş ilaçların (Beta- bloker, ACEİ, ASA)ve STEMİ sonrası agressif revaskülarizasyon yaklaşımının faydalı etkileri akut reperfüzyon tedavisi ile iilişkili her küçük farkın üzerine binmektedir (Maskeleme).

57 KOLAYLAŞTIRILMIŞ PKG: Reperfüzyon Tedavilerinin Standart Amacı: STEMİ’de Reperfüzyonun basitce amacı; trombolitik tedaviler veya PKG ile ; STEMİ’de Reperfüzyonun basitce amacı; trombolitik tedaviler veya PKG ile ; 1- Daha erken,hızlı ve tam Revaskülarizasyon, 1- Daha erken,hızlı ve tam Revaskülarizasyon, 2- Mortalite ve Morbiditede daha büyük miktarda düşme 2- Mortalite ve Morbiditede daha büyük miktarda düşme daha büyük miktarda miyokard kurtarılması daha büyük miktarda miyokard kurtarılması

58 *23 randomize TROMBOLİTİK X PRİMER- PTCA çalışmasının, Meta- analizinde; trombolize elverişli akut- STEMİ hastalarda: Klinik sonuçları; Primer- PTCA ile trombolitik tedaviden anlamlı olarak daha iyi klinik sonuçlar sağlanmıştır; a) kısa- dönem tüm ölümlerde, a) kısa- dönem tüm ölümlerde, b) nonfatal Reinfarktüs, İnme, kombine edilmiş sonlanma noktaları istatistiksel olarak anlamlı azalmıştır. b) nonfatal Reinfarktüs, İnme, kombine edilmiş sonlanma noktaları istatistiksel olarak anlamlı azalmıştır. * Sonucun gerçek- hayattaki Görüntüsü: (a) Yukarıdaki sonuçlar sadece yüksek- volumlu PKG olanakları olan hastanelerde gerçekleşmektedir. (a) Yukarıdaki sonuçlar sadece yüksek- volumlu PKG olanakları olan hastanelerde gerçekleşmektedir. (b) Bu sonuçlardaki PTCA başarısı volumla ve elektif girişim(PTCA, stentleme, bypass greft) uygulayan merkezler ile direk ilişkilidir. (b) Bu sonuçlardaki PTCA başarısı volumla ve elektif girişim(PTCA, stentleme, bypass greft) uygulayan merkezler ile direk ilişkilidir. (c) GİRİŞİMİN BAŞARISIi; 1- DOKTORUN TECRÜBESİ (akut girişimi daha hızlı ve daha fazla ) ve 2-LİTİK VERİLEMESİ İLE İLGİLİ FAKTMRLERE bağlıdır. (c) GİRİŞİMİN BAŞARISIi; 1- DOKTORUN TECRÜBESİ (akut girişimi daha hızlı ve daha fazla ) ve 2-LİTİK VERİLEMESİ İLE İLGİLİ FAKTMRLERE bağlıdır. (d3-PKG’nin Trombolizden daha üstün olması UYGULAMA ZAMANINA ileri derecede bağımlıdır. (d3-PKG’nin Trombolizden daha üstün olması UYGULAMA ZAMANINA ileri derecede bağımlıdır.

59 TRLT / PTCA META ANALİZ TRLT / PTCA META ANALİZ Kısa Dönem; MORTALİTE 79 SHOCK Verilerin dışlanması ile; MORTALİTE 57 Nonfatal – Re MI 37 İnme12 Kombine Sonlanma noktası (ÖLÜM, Re Mİ, İNME) 814 OLAY PTCA % TX % (23 randomize çalışmanın sonuçları)

60 Akut- STEMİ’nin erken ve geç sonuçları primer reperfüzyon tedavilerine ilave edilen yaklaşımlara oldukça bağımlıdır. *NRMİ VERİLERİ’NE göre; Primer PKG ve Trombolitik Tedavi uygulananlarda: ASTANE MORTALİTESİ; (a) PKG uygulaması; daha yüksek- quartilde olan hastanelerde, daha düşük olanlara göre anlamlı olarak azalmıştır (%5.7, %7.7). (b) Trombolitik tedavi için; yüksek ve düşük quartilde Trombolitik Tedavi uygulanan merkezler arasında anlamlı Mortalite farkı bulunmamıştır. (b) Trombolitik tedavi için; yüksek ve düşük quartilde Trombolitik Tedavi uygulanan merkezler arasında anlamlı Mortalite farkı bulunmamıştır. Sonuçlar; her hastanenin Mİ hasta volumu, kabul yılından veya ek- farmakolojik tedavilerin kullanılıp,/ kullanılmamasından bağımsız bulunmuştur

61 *PKG tedavisinin etkinliğinin kritik elementleri (NRMI 1- 4 sonuçları); **(1)- KAPI- BALON SÜRESİ; (a)- Hastaneler- arası Transferde; total kapı- balon süresi: mediyan 180 dk, kapı- kapı süresi: mediyan 120 dk. (a)- Hastaneler- arası Transferde; total kapı- balon süresi: mediyan 180 dk, kapı- kapı süresi: mediyan 120 dk. (b)- Başlangıçta PKG hastanesine gelenlerde; kapı- PKG süresi: 53 dakika. (b)- Başlangıçta PKG hastanesine gelenlerde; kapı- PKG süresi: 53 dakika. **(2)- Mİ Semptomunun başlangıcı- hastaneye varış süresi (1990’dan- 99’a; saat.

62 2005- AHAKILAVUZU ÖNERİSİ;Primer PKG için Kapı- Balon süresi: <90 dakikadır ancak hastaların sadece %4.2’si bu kritere uymaktadır. ancak hastaların sadece %4.2’si bu kritere uymaktadır. (a)- Balon öncesi süreyi kısaltmak için yapılan eğitim programları(acil-tıp sistemlerinin yoğun kullanımını anlamlı artırmak) gecikmeyi gerektiği kadar azaltamamıştır (a)- Balon öncesi süreyi kısaltmak için yapılan eğitim programları(acil-tıp sistemlerinin yoğun kullanımını anlamlı artırmak) gecikmeyi gerektiği kadar azaltamamıştır REACT çalışması, JAMA 2000;284:60-7. REACT çalışması, JAMA 2000;284: *Özellikle AMİ’li hastanın kateterizasyon imkanı olmayan çevre hastanelerde olması katerizasyon ekibinin ayarlanması ve toplanması ve hastanın transportu için uzun gecikmeye sebep olabilir. *Bu gecikmenin olumsuz etkisini nötralize etmek veya olumlu yöne çevirmek için; “Kolaylaştırılmış- PKG” tromboliz ve/veya antitrombosit, antitrombin ilaçlar ile erken açıklığın sağlanıp, bunu takiben ise PKG ile t am ve kalıcı reperfüzyonun temin edilmesi(Farmako- Mekanik kombinasyon). *Bu gecikmenin olumsuz etkisini nötralize etmek veya olumlu yöne çevirmek için; “Kolaylaştırılmış- PKG” tromboliz ve/veya antitrombosit, antitrombin ilaçlar ile erken açıklığın sağlanıp, bunu takiben ise PKG ile t am ve kalıcı reperfüzyonun temin edilmesi(Farmako- Mekanik kombinasyon).

63 *Kombine Farmako- Mekanik Reperfüzyonun AMACI: 1- Maksimum miyokardiyal kurtarma, 1- Maksimum miyokardiyal kurtarma, 2- Tedavi gecikmesini azaltmak, 2- Tedavi gecikmesini azaltmak, 3- İA’da daha yüksek oranda açıklık sağlamak, 3- İA’da daha yüksek oranda açıklık sağlamak, 4- Mikrodolaşımı düzeltmek, miyokardiyal perfüzyonu artırmak. 4- Mikrodolaşımı düzeltmek, miyokardiyal perfüzyonu artırmak. 5- Reokluzyon ve tekrar girişim oranlarını azaltmak. 5- Reokluzyon ve tekrar girişim oranlarını azaltmak.

64 GÜNDE ÖLÜM (%) ACE – İ (%)  - BLOKER (%) TEDAVİ ZAMANI (saat) ANTERİOR Mİ (%) SİGARA (%) HİPERTANSİYON (%) 16 15DIABET (%) KADIN (%) YAŞ (%) YAŞ GUSTO-V ,588 ASSENT ,949 GUSTO-III ,059 GUSTO-2b ,131 GUSTO ,021 ÇALIŞMA YIL HASTA n= Tablo: Fibrinolitik – MEGA – Çalışmalarda 30 Günde Mortalite. (“LİTİK TEDAVİ LİGİNDE” son durum). (Lancet 2001;357: )

65

66 Ko- PKG ÖRNEKLERİ; PACT: Azaltılmış dozda Fibrinolitik (ASA ve FOH’u takiben bolus 50 mg tPA), PTCA kararı verilirken doğan gecikme sırasında uygulanarak erken İA arteri açıklığını sağlamadaki etkinlik ve güvenilirliği araştırılmıştır. Azaltılmış dozda Fibrinolitik (ASA ve FOH’u takiben bolus 50 mg tPA), PTCA kararı verilirken doğan gecikme sırasında uygulanarak erken İA arteri açıklığını sağlamadaki etkinlik ve güvenilirliği araştırılmıştır.

67 Sonuçları: (a)- çalışmada kPTCA(postlitik 51 dakikada) ve primer- PTCA benzer oranda TIMI- 3 akım sağlamıştır(%77 ve %79). (b)- Major- kanamalar ve İnme gruplarda benzerdi. ©- SVEF’si; başlangıçta iki grupta benzerdi,ancak ilk anjiyografide gelişte İA açık olanlarda nekahatte daha yüksek görülmüştür. (d )- Nekahatte SVEF’si; bolus litikten sonra 1 içerisinde PTCA yapılanlarda %62.5, 1 saatten sonra PTCA yapılanlarda ise %57.3 olmuştur. YORUM Birinci ve İkinci- jenerasyon Litikler PTCA’ya kombine edildiğinde PAİ-1 aktivitesini artırdığından olumsuz anjiyografik ve klinik etkilere sebep olmaktadır.Üçüncü- jenerasyon Litiklerde bu olumsuz etki teorik olarak yoktur(?). (JACC 1999;34: )

68 Yeni strateji örnekleri ; PKG öncesi trombolitik tedavi verilmesi; ASSENT-4, CAPİTAL-AMİ’de: STEMİ’de ramdomizasyonla tam- doz TNK PKG öncesi X tek başına PKG veya tam doz- TNK kullanılmıştır. ASSENT- 4: Tam- doz TNK ile Kolaylaştırılmış- PKG(KoPKG) tekbaşına primerPKG ile karşılaştırılmıştır. Sonuç: (a)- Tekrarlayan İskemik olayların TNK- kPKG grubunda artması sonucunda erken sonlandırılmıştır. (a)- Tekrarlayan İskemik olayların TNK- kPKG grubunda artması sonucunda erken sonlandırılmıştır. (b)- 30 günde mortalite ve ReMİ de TNK- kPKG grubunda daha yüksek bulunmuştur. (b)- 30 günde mortalite ve ReMİ de TNK- kPKG grubunda daha yüksek bulunmuştur.

69 ASSENT 4 (Seçilmiş 30- GÜN Sonuçları) Ölüm6*3.8 IKK0.970 Total İnme 1.80 Re-MI5.2*2.7 Majör Kanama 5.7*4.4 TNK+PKG PKG (n=829)(n=838) (ESC 2005)

70 ASSENT 4 (HASTANEİÇİ Olayları) Re-MI Hemen Re oklüzyon Hedef Damar Revask Perikardit0.7(AD) 0.1 AD 0.1 AD VF TNK+PKG PKG (n=829)(n=838) OLAY

71 CAPİTAL- AMİ: TNK- kOPKG veya tekbaşına TNK olarak randomize edilmiştir. TNK- kOPKG veya tekbaşına TNK olarak randomize edilmiştir. Sonuç: Sonuç: (a)- 30 günde ve 6 ayda iskemik olaylar TNK- koPKG grubunda tekbaşına TNK’ye göre anlamlı olarak azalmıştır. (a)- 30 günde ve 6 ayda iskemik olaylar TNK- koPKG grubunda tekbaşına TNK’ye göre anlamlı olarak azalmıştır. (b)- 30 günde Mortalite ve ReMİ TNK- KoPKG grubunda anlamlı olarak daha az bulunmuştur. (b)- 30 günde Mortalite ve ReMİ TNK- KoPKG grubunda anlamlı olarak daha az bulunmuştur. (ESC Eylül,2005) (ESC Eylül,2005)

72 KAPİTAL AMI (30.Gündeki Olay) Ölüm Re-MI İnme Rekürran unstabil İskemi Kombine TNK TNK+ PKG (n=84) (n=86)

73 KAPİTAL AMI (6 Aydaki Sonuçlar) Ölüm Re-MI İnme Rekürran unstabil İskemi Kombine TNK TNK+ PKG (%) (JACC 2005;46:417-20)

74 ASSENT- 4 ve CAPİTAL- AMİ’nin yorumu; İki çalışmada da Tromboliz sonrası PKG’ye gidiş benzer sürede olmuştur(90,104 dk). İki çalışmada da Tromboliz sonrası PKG’ye gidiş benzer sürede olmuştur(90,104 dk). TNK dozu vucut ağırlığına göre uygulanmıştırFOH dozu da, vucut ağırlığına göre düzeltilmiştir (bolus; 60 U/kg, maksimum 4000U). TNK dozu vucut ağırlığına göre uygulanmıştırFOH dozu da, vucut ağırlığına göre düzeltilmiştir (bolus; 60 U/kg, maksimum 4000U). ASSENT-4’de Heparin İnfüzyonu ilk bolus sonrası başlatılmadı, CAPİTAL- AMİ’de ise rutin uygulanmıştır. ASSENT-4’de Heparin İnfüzyonu ilk bolus sonrası başlatılmadı, CAPİTAL- AMİ’de ise rutin uygulanmıştır. ASSENT- 4’de Heparin İnfüzyonu yapılmadı, gerekçesi: major kanamaları kısıtlamak. ASSENT- 4’de Heparin İnfüzyonu yapılmadı, gerekçesi: major kanamaları kısıtlamak. ASSENT-4’de TNK-KoPKG hastalarının 1/3’ne kateterizasyon laboratuvarında PKG sırasında ilave heparin verilmemiştir.Klopidogrel ve GP- Ib/IIa kullanımıASSENT-4’de kısıtlanmıştır ASSENT-4’de TNK-KoPKG hastalarının 1/3’ne kateterizasyon laboratuvarında PKG sırasında ilave heparin verilmemiştir.Klopidogrel ve GP- Ib/IIa kullanımıASSENT-4’de kısıtlanmıştır ** GUSTO-1’den hatırlatma : özellikle Fibrin- spesifik litiklerle FOH bu uygulaması ile infarkt arterinin reperfüzyon başarısı daha yüksek, reokluzyon riski ise daha düşüktür. ** GUSTO-1’den hatırlatma : özellikle Fibrin- spesifik litiklerle FOH bu uygulaması ile infarkt arterinin reperfüzyon başarısı daha yüksek, reokluzyon riski ise daha düşüktür. İnfarkt arterininde (İA) (ASSENT-4,CAPİTAL- AMİ); başlangıç anjiyogramında sırası ile TIMI-3 akım:%43, %52, İA’nın açıklığı:%62, %82. İnfarkt arterininde (İA) (ASSENT-4,CAPİTAL- AMİ); başlangıç anjiyogramında sırası ile TIMI-3 akım:%43, %52, İA’nın açıklığı:%62, %82.

75 *Tarihten Ders Notları: ASSENT-4’deki Reokluzyondan sorumlu; Bolus- Heparin ile sağlanan belirsiz Antikoagulasyonun, devamlı infüzyon yapılmaması sonucu kaybolmasıdır (+ Heparin Reboundu- ” ? ”). ASSENT-4’deki Reokluzyondan sorumlu; Bolus- Heparin ile sağlanan belirsiz Antikoagulasyonun, devamlı infüzyon yapılmaması sonucu kaybolmasıdır (+ Heparin Reboundu- ” ? ”). Tromboliz altında ülsere plak olan trombusun büyük bölümü nü çözmektedir; fakat yırtılmış ve hasarlı endotel ve ve rezidüel trombus reokluzyona sebep olacak koagulasyon kaskadını reaktive edebilir, Tromboliz altında ülsere plak olan trombusun büyük bölümü nü çözmektedir; fakat yırtılmış ve hasarlı endotel ve ve rezidüel trombus reokluzyona sebep olacak koagulasyon kaskadını reaktive edebilir, *ÇÖZÜM: Akut- STEMİ’nin ilk saatlerinde yeterli antikoagulasyondur; tPA’ya ve varyantlarına FOH bolus + infüzyonunun eklenmesi, Mono ve Kombo Reperfüzyon tedavilerde standart yaklaşımdır. *ÇÖZÜM: Akut- STEMİ’nin ilk saatlerinde yeterli antikoagulasyondur; tPA’ya ve varyantlarına FOH bolus + infüzyonunun eklenmesi, Mono ve Kombo Reperfüzyon tedavilerde standart yaklaşımdır.

76 TIMI 34 (TITAN) TIMI 34 (TITAN) <6 h STEMI:Ebt+Kat- Lab X/Ebt+ Acilde; <6 h STEMI:Ebt+Kat- Lab X/Ebt+ Acilde; CTFC CTFC 77,5(Hızlı) 77,5(Hızlı) 84,3 84,3 Miyokardiyal Rep. grade 24,3 24,3 14,2 14,2 Kanama(Minör) 6,9 6,9 7,8 (NS) 7,8 (NS) ED EBT %Kat.Lab EP % Sonuç;STEMI’de Primer PKG’ye gidecek hastalarda Acil bölümde Ebtifibatide (PTCA’Dan 30 dk.önce)uygulanması; (Kat- Lab’da EBT Verilen gruba göre.) 1- daha hızlı epikardiyal akım ve daha iyi miyokardiyal Perfizyon sağlamıştır, 2- Kanama riski gruplarda benzer olmuştur.

77 TİYENOPRİRİDİNLER: TİYENOPRİRİDİNLER: STEMİ’de Başlangıçta tromboliz ile tedavi edilen hastalarda Aspirin+ Klopidogrel ile antitrombosit kombine tedavi ilavesi ile koroner açıklığı düzeltilmiştir(CLARİTY- TIMI 28, PCI- CLARİTY). STEMİ’de Başlangıçta tromboliz ile tedavi edilen hastalarda Aspirin+ Klopidogrel ile antitrombosit kombine tedavi ilavesi ile koroner açıklığı düzeltilmiştir(CLARİTY- TIMI 28, PCI- CLARİTY).

78 CLARITY-TIMI 28 Tromboliz +Klop.+ASA/Tromboliz+ASA STEMI’dan 12 saat sonra Randomizasyon : klop x Plasebo Litik ve ASA +FOH(Tpa ile) Alan hastalara Anjiyografi : saat sonra uygulanmıştır. Litik seçimi: % 47 TNK % r-PA % 8-9 t-PA % 30 skz

79 CLARITY-TIMI 28 Primer Sonlanma Noktası KV-ÖLÜM,MI veya Re- iskemi,30 günde Acil- Revask KLOP % PLASEBO % Sonuç:<75 yaşındaki STEMİ’lerde ASA+Fibrinolitik tedavi’ye Klopidogrel eklenmesi ; İA açıklığını düzeltmiş, ve iskemik komplikasyonları ise azaltmıştır.

80 PCI - CLARITY KV-ÖLÜM, Re-MI,veya İNME KLOP%PLACEBO %

81 *SON: 50 yıl öncesinin Unutulan Kanıtları(1): Tony Fletcher, Sol Sherry; University school of medicine in st.Louis: Tony Fletcher, Sol Sherry; University school of medicine in st.Louis: 24 hastaya, AMİ’nin < 30 saatte tedavi, İV- SKZ infüzyonu: ,000 U/saat (The treatment of patients suffering from early myocardial infarction with massive andprolonged Streptokinase therapyTrans Assoc Am Phys 1958;71: ). SONUÇLARI: 1- Çalışmanın temel düşüncesi, HİPOTEZİ: Okluziv koroner arter trombusunun farmakolojik olarak çözülmesi; daha küçük infarkt alanına ve klinik faydaları olacaktır. 1- Çalışmanın temel düşüncesi, HİPOTEZİ: Okluziv koroner arter trombusunun farmakolojik olarak çözülmesi; daha küçük infarkt alanına ve klinik faydaları olacaktır. 2- İnsanda sistemik litik durumun artırılmasının (indüklenme) gösterilmesi; azalmış Fibrinojen ve Plazminojen düzeyleri ile belgelenmiştir. 2- İnsanda sistemik litik durumun artırılmasının (indüklenme) gösterilmesi; azalmış Fibrinojen ve Plazminojen düzeyleri ile belgelenmiştir. Genellikle gözlenenden Daha hızlı KardiyakEenzim (SGOT) yıkanması (VASH- O) bildirilmiştir. Genellikle gözlenenden Daha hızlı KardiyakEenzim (SGOT) yıkanması (VASH- O) bildirilmiştir.

82 Tarihten kanıtlar, sonuçlar (2): 3- SKZ verilmesi sonucunda Protrombin Zamanının uzadığı gösterilmiştir. 3- SKZ verilmesi sonucunda Protrombin Zamanının uzadığı gösterilmiştir. 4- Tedaviye başlama zamanının öneminin incelenmesi sonucunda hastalar iki gruba bölünmüştür: 4- Tedaviye başlama zamanının öneminin incelenmesi sonucunda hastalar iki gruba bölünmüştür: (a)- Erken tedavi grubu(6- 14 saat) ve (a)- Erken tedavi grubu(6- 14 saat) ve (b)- Gecikmiş tedavi grubu ( saat). (b)- Gecikmiş tedavi grubu ( saat). 5- Trombolitik tedaviden sonra antikoagulasyonun önemi değerlendirilmiştir. 5- Trombolitik tedaviden sonra antikoagulasyonun önemi değerlendirilmiştir. 6- Bu tedavinin rölatif olarak güvenilir olduğu düşünülmüştür ( hasta sayısının çok az olmasına rağmen). 6- Bu tedavinin rölatif olarak güvenilir olduğu düşünülmüştür ( hasta sayısının çok az olmasına rağmen). Kısacası bu çalışma,Trombolitik tedavinin AMİ’de mantıklı ve uygulanabilir göstermiştir. Kısacası bu çalışma,Trombolitik tedavinin AMİ’de mantıklı ve uygulanabilir göstermiştir.

83 REİNFARKTÜS: STEMİ’de Trombolitik tedavi ile sağlanan erken reperfüzyonun faydası; TIMI akımın düzeltilmesi ile olmaktadır. Bu yaklaşımın ürettiği 2 önemli sorun; Bu yaklaşımın ürettiği 2 önemli sorun; (1)- sorumlu pıhtının lizisinin ve reperfüzyonun yetersiz olması (litik tedavi verilenlerin %40’ında ). (1)- sorumlu pıhtının lizisinin ve reperfüzyonun yetersiz olması (litik tedavi verilenlerin %40’ında ). (2)- Başlangıçta reperfüzyon başarılı olan hastaların yaklaşık %10’da erken reokluzyon. (2)- Başlangıçta reperfüzyon başarılı olan hastaların yaklaşık %10’da erken reokluzyon.

84 Reinfarktüsün önemi: Erken reperfüze olan ve İA açık kalanların mortalitesi %4, İA arteri erken reokluze olanların ise %12.8. Erken reperfüze olan ve İA açık kalanların mortalitesi %4, İA arteri erken reokluze olanların ise %12.8. Reinfarktüs Hastalarının yaklaşık %40’ı klinik olarak sessizdir. Reinfarktüs Hastalarının yaklaşık %40’ı klinik olarak sessizdir. GÖRÜLME ZAMANI:Çoğunluğu ilk 24 saatte, %75 ‘i ise ilk 72 saatte meydana gelmektedir, GÖRÜLME ZAMANI:Çoğunluğu ilk 24 saatte, %75 ‘i ise ilk 72 saatte meydana gelmektedir, ÖNERİLEN: Postlitik ilk saatte reokluzyon ve reinfarkt için dikkat edilmelidir(optimum antikoagulasyon ve antitrombosit tedavi). ÖNERİLEN: Postlitik ilk saatte reokluzyon ve reinfarkt için dikkat edilmelidir(optimum antikoagulasyon ve antitrombosit tedavi).

85 Reinfarktüsün mekanizması: (1)-Trombolitik tedavi sonucunda aktive olan PLAZMİN’in prokoagulan etkisi; F- XI ve F- XII aktivasyonu, bu zincir sonucu; F-Xa ve Trombin oluşumu. (2)- Postlitik artmış FİBRİNOPEPTİD- A düzeyi; Trombin markeri. (3)- Trombolitiklerin direk TROMBOSİT aktivasyonu. (4)- Rezidüel pıhtı veya Lizis olan pıhtının etkisi; aktif trombositlerin ve fibrine bağlı TROMBİN’in açığa çıkması. (5)- Ciddi rezidüel darlığın sonucunda oluşan trombosit trombusü ve Siklik- reokluzyona bağlı trombosit hiperaktivasyonu.

86 PA başladıktan 0-60 dak. sonra PA başladıktan 2-8 saat sonra PA başladıktan 24 saat sonra İLAÇ Prokoagüla n Aktivite Fibrinoliti k Aktivite Prokoagüla n Aktivite Fibrinoliti k AktiviteProkoagülanAktivite Aktivite SK/UK FPÜ tarafından ++- t-PA Prokoagül an aktivite azalır ++++ Plazminojen- aktivatörlerinin başlandıktan sonra FİBRİNOLİTİK- PROTROMBOTİK AKTİVİTE; zaman içindeki değişimi.

87

88

89 TEŞHİSİ: CK izoformları; teşhisteTroponinlerden daha önemlidir; CK izoformları; teşhisteTroponinlerden daha önemlidir; CK- MB’nin normalleştikten sonra tekrar yükselmesi, CK- MB’nin normalleştikten sonra tekrar yükselmesi, önceki değerinden %50 daha fazla artış. önceki değerinden %50 daha fazla artış. Ekokardiyografi; yeni bölgelerde duvar hareket bozukluğu görülmesi. Ekokardiyografi; yeni bölgelerde duvar hareket bozukluğu görülmesi. EKG; EKG; infarkt bölgesi (İA’nin reokluzyonu) veya uzağında (2- 3 damar hastalığı) yeni ST- T dalgası değişiklikleri. infarkt bölgesi (İA’nin reokluzyonu) veya uzağında (2- 3 damar hastalığı) yeni ST- T dalgası değişiklikleri. Geçirilmiş Mİ’nin T inversiyonunun göğüs ağrısı ile birlikte normalizasyonu veya ritm, ileti bozukluğu. Geçirilmiş Mİ’nin T inversiyonunun göğüs ağrısı ile birlikte normalizasyonu veya ritm, ileti bozukluğu.

90 TEDAVİSİ: 9 randomize çalışmanın (n=1,456) ve 4 Registry’nin (n= 977) Meta- analizinde; Yetersiz fibrinoliz(TIMI- 0/1) sonrası kurtarıcı PTCA (ktPTCA) ile medikal tedaviye göre orta- büyük infarktlarda; (a) ağır kalp yetersaizliği oluşumu anlamlı azalmıştır(%3.8, %11.7), (b) 1 yıllık yaşam beklentisi anlamlı düzelmiştir(%87, %92). (c) reMİ’de ktPTCA ile anlamlı azalmıştır(%4.3, %11.3). (Am Heart J2000;139: Br Heart J1995;74: ) Br Heart J1995;74: )

91 REACT Metod:Yetersiz lizis’de tedavi stratejisi: Kurtarıcı PKG X konservatif tedavi X Re-Tromboliz Primer toplam sonlanma noktası n Ölüm ve Mortalite P İkinci Litik FOH 24 saat KurtarıcıPKG AD Bulgular:trombolitik tedavi(%60 SKZ <6 saatte) Yetersiz perfüzyon,EKG’de ilk tedaviden 90dk. Sonra <50 % ST elevasyonu rezülüsyonu. Retrombolizde; tpa veya r-pa kullanıldı. Kurtarıcı PKG için kriter;semptomların başlangıcından 12 saat içinde olması.

92 REACT nMortalite%P 2 inci Trombolitik FOH (24 Saat) KurtarıcıPKG ayda mortalite

93 REACT 6 AYLIK ANALİZİ OLAY Re-Lizis % Koservatif % Kur- PKG% P ÖLÜM RE MI CVA AĞIR KALP YETM Sonuç: 6 Ayda Ku-PKG üstünlüğü lehine bulunmuştur.Sonuçlar yaş ve infarkt lok. Düzeltildikten sonra dahi Ku-PKG üstünlüğü devam etmiştir. Primer toplanmış sonlanma noktaları (Ölüm, re mi,inme veya ağır kalp Kanama anjioplasti grubunda daha fazla çoğu nonfatal.

94 *2004-AHA önerisi; 1-tekrarlayan iskemik göğüs ağrısında; önce medikal tedavi dozları artırılmalıdır. 2-Hemodinamik instabilite veya risk altında büyük Mİ bölgesi; kateterizasyon ve uygunsa revaskülarizasyon. 3- İskemik yakınma ve ST segment elevasyonu;semptomların 60 dakikası içerisinde oluştu ise, acil anjiyografi ve revaskülarizasyon. PKG uygulanmayacaksa; hastalarda tPA ile Retromboliz (SKZ öncekinden 5 gün içerisinde tekrarlanmamalıdır).

95 HASTANE-ÖNCESİ (HÖ) TROMBOLİZ; HİPOTEZ: tromboliz ve reperfüzyon zamanlarını; semptomların başlangıcından sonra tedavinin gecikmesini kısaltmak. REP-TDV’sinin başlama zamanının önemi; Zaman = Miyokard Ölümü, = Yaşa, Prognoz; REP- TDV’sinin erken başlanması gecikmiş tedaviye göre daha fazla avantaj, /fayda sağlamaktadır; daha düşük mortalite daha iyi SV fonksiyonları. Zaman = Miyokard Ölümü, = Yaşa, Prognoz; REP- TDV’sinin erken başlanması gecikmiş tedaviye göre daha fazla avantaj, /fayda sağlamaktadır; daha düşük mortalite daha iyi SV fonksiyonları. TEOREM: (a)- Semptomların birinci saatinde (ALTIN- SAAT) İV- Tromboliz uygulandığı zaman fayda maksimum bulunmuştur;1000 tedavi verilende 65 hayat kurtarılmıştır, (b)- daha sonra tedavi verilenlerde faydası yaklaşık %50 azalmıştır (1000 tedavide 37 hayat kurtarılmıştır).

96 Örnekleri; Örnekleri; HÖ- TROMBOLİZ (JAMA 2000;283: ) 1. METAANALİZ; HÖ ve Hastanede/ İV tromboliz, , 6 çalışma: (a)- Toplam ölümler; HÖ grupta %18.4(p= 0.03) azalmıştır (Curr Opin Cardiol 1994;9: ). (b)- Tromboliz zamanı; İ HÖ grupta104 dk, hastane grubunda; 162 dk. (c)- HÖ tromboliz ile tedavinin başlama zamanı dakika kısalmıştır; (d)- AMİ’nin ilk 70 dakikasında HÖ tromboliz verilenlerde toplanmış hastane mortalitesi ve infarkt büyüklüğü anlanlı azalmıştır(MITI). (d)- AMİ’nin ilk 70 dakikasında HÖ tromboliz verilenlerde toplanmış hastane mortalitesi ve infarkt büyüklüğü anlanlı azalmıştır(MITI). *Sonuç: Hastaneye ulaşmanın 60 dakikayı aştığı durumlarda Yerinde- İV Tromboliz kullanılması düşünülmelidir(Lancet 1996;348: ).

97 *Akut koroner okluzyonda REP- TDV’sinin gecikmesi İki farklı noktada analiz edilmelidir; *Akut koroner okluzyonda REP- TDV’sinin gecikmesi İki farklı noktada analiz edilmelidir; (1)- Daha uzamış koroner okluzyonda; fibrinolitik ajanlar daha az etkili görülmektedir (trombus daha az taze; fibrin yumağı stabilize; tromboliz rezistans). PKG ise gecikme süresine daha az duyarlıdır. PKG ise gecikme süresine daha az duyarlıdır. (2)- PKG işleminde; hastane- içi gecikmesi( kapı- balon zamanı), koroner okluzyonun başlama zamanına göre hesaplanan gecikmeye göre( AMİ’nin başlaması- balon zamanı: transport + hastaneiçi gecikme); artmış mortalitenin daha güçlü ve daha bağımsız öngörenidir

98 2. CAPTİM çalışması 2. CAPTİM çalışması Randomizasyon ile; yerinde İV- fibrinoliz veya primer PKG için transfer; Randomizasyon ile; yerinde İV- fibrinoliz veya primer PKG için transfer; (a)- PKG- grubunda 30 günde mortalite düşük bulunmuştur (%3,8 ve%4,8, P= anlamsız). (b)- Semptomlar başladıktan 2 saatten daha kısa sürede randomize edilenlerde 30 günde mortalite faydası hastane öncesi tromboliz ile daha güçlü düşme eğilimi göstermiştir( %2,2 ve %5.7, p=0.58). Evde daha erken İV Tromboliz verilenlerde ise mortalite anlamlı düşmüştür(p= 0.004).

99 (c)- Randomizasyondan hastaneden çıkana kadar gelişen KŞ insidensi; tromboliz ile: %2.5 ve PTCA: %4.9 iken PTCA için transport sırasında hastaneye gelene kadar;sırası ile %0 %2.1 olmuştur. *ANLAMI; çok erken yapılan reperfüzyon tedavisinin(infüzyonal) kazandırdığı etkin faydayı göstermektedir(infarkt başlangıcının <2 saatinde). (d)- HÖ Fibrinoliz ve transfer ile PKG zamanı arasındaki fark yaklaşık 1 saat olup; bu süre erken fibrinoliz için, çok erken Fibrinolitik tedavi vermek için önemlidir (transfer için kritik- süre). (Lancet 2002;380: 825-9):

100 HASTANE ÖNCESİ- TROMBOLİZ: 1-Hastanın semptomları ile anstabil angina veya AMİ’den şüpheleniliyorsa kesin kontrindikasyonu bulunmuyorsa; hemen çözünülürlüğü yüksek 325 mg ASPİRİN (80 mg bebek aspirini X4) çiğnetilmelidir. 1-Hastanın semptomları ile anstabil angina veya AMİ’den şüpheleniliyorsa kesin kontrindikasyonu bulunmuyorsa; hemen çözünülürlüğü yüksek 325 mg ASPİRİN (80 mg bebek aspirini X4) çiğnetilmelidir.

101 2-Hastaneöncesi- Tromboliz uygulaması; (a)- Bulunması gereken koşul: Acil tıp sisteminde (ATS) İV Tromboliz uıygulamış, komplikasyonlarını teşhis ve tedavi edbilen, 12- derivasyonlu EKG ve ritm monitorizasyonu yapıp yorumlayabilen doktor bulunması. (b)- Hastanın reperfüzyon imkanı olan deneyimli merkeze transport uzaklığının; Tromboliz için: >60 dakika, primer PKG’için: >90 dakika olması. (c)- Tromboliz uygulayacak ATS’de; 12- derivasyonlu EKG, ritm monitorizasyonu ve KPC (Kardiyo Pulmoner Canlandırma) ve Defibrilatör imkanlarının bulunması. (d)- Trombolitik ilaç seçimi; merkezin kullanmakta olduğu ilaç tercih edilmelidir(daha önce kullanılmış ve uygulanmasına alışılmış). (e)- ATS’de İV- Tromboliz uygulanamıyor ve kesin kontrindikasyonu varsa; akut STEMİ hastada; 20 dakika tedaviye karar verilmeli, ve <60 dakikada transport edilebileceği merkeze gönderilmelidir. (2004- AHA AMİ kılavuzu )

102 HASTANIN REPERFÜZYON TEDAVİSİ İÇİN TRANSPORTU: AHA ve ESC AMİ Kılavuzları. 1-Akut STEMİ’de; kardiyojen şok, ve ölüm riski yüksek hastalar (Killip sınıfı >2 kalp yetersizliği) Tersiyer merkeze hemen gönderilmelidir(acil kateterizasyon ve PKG ve/veya ACBG imkanları ve bu standartları uyumlu), * AMİ’nin 90 dakika ise,veya (b)- kapı- balon süresi, kapı- iğne süresinden>1 saat ise: yerinde hemen fibrin- spesifik Trombolitik başlanmalıdır. *Kısacası; 1 saat gecikecekse yerinde Tromboliz verilebilir (tPA, TNK, r-PA gibi fibrin spesifik). *Kısacası; 1 saat gecikecekse yerinde Tromboliz verilebilir (tPA, TNK, r-PA gibi fibrin spesifik). 2-Tromboliz kontrindikasyonları olan hastalar primer PKG için daha hızlı olarak transfer edilmelidir.

103 3-Transport öncesi ve sırasında tedavi; 3-Transport öncesi ve sırasında tedavi; (a)- ASPİRİN: 350 mg çözünülürlüğü yüksek olan çiğnetilmelidir. (b)- BETA- BLOKER: Oral veya İV verilmelidir, 10 dakika ara ile kontrol ve tekrarlanarak. * (c) Kontrolsuz Heparin kullanımı major kanama riskini artırmıştır. (d)- MORFİN: İV, 15 dakika ile kontrol ve tekrarlanarak. (e)- NİTRAT:Kanbasıncı yüksek hastalarda tercih edilmelidir(sublingual, oral, İV).

104 AMI’da ilk SKZ kullanımı n=24 STEMI’de ilk SKZ ve Anjiografi Klinik Çalışmalarda t-pa Kullanımı 1984 TIMI-1 SKZ X TPA,TIMI akım derecelendirme 1986 GISSI,ISIS-2,ASSENT SKZ VE TPA onayı 1988 Litik tedavi sonrası başarısız PTCA (TAMI,ESCG TIMI-2A,2B) 1989

105 GUSTO:tpa üstünlüğü ve TIMI -3 akımın önemi FTT analizi :tedaviye başlama zamanı önemi 1994 TNK ve Reteplaz onaylandı TIMI – 14,GUSTO-V,ASSENT-3 Kombo tedaviler Farmakoinvaziv tedaviler : PACT VE ASSENT-4 ‘e kadar 1999

106 STEMİ, FİBRİNOLİZ / PRİMER PKG ENDİKASYONLARI Aşağıdaki Durumlarda Genel Olarak FİBRİNOLİZ Tercih Edilmelidir 1- Semptomların Başlamasından Sonra İlk < 3 Saatte Görülende (erken prezentasyon). 2- İnvaziv Strateji Bir Seçenek Değilse: Kateterizasyon laboratuarı boş değil veya yok ise, Vasküler girişi güç ise, Deneyimli PKG Lab. sağlanamıyorsa (Operatör deneyimi > 75 Primer PKG / yıl; Ekip deneyimi > 36 Primer PKG / yıl) 3- İnvaziv Strateji için Gecikmiş ise: Uzamış transport Kapı – Balon, Kapı – İğne süresinden > 1 saat daha uzun ise. Medikal temas – Balon; Kapı – Balon > 90 dakika ise.

107 Aşağıdaki Durumlarda İnvaziv Strateji Tercih Edilmelidir 1- Tecrübeli PKG Lab. ile Cerrahi İmkanları varsa Medikal Temas – Balon ; Kapı – Balon < 90 dakika Kapı – Balon süresi, Kapı – İğne süresinden 1 saattten daha kısa (tromboliz kontrendikasyonlarında) 2- Yüksek Riskli STEMİ: Kardiyojenik şok, Killip Sınıfı > 3, 3- Fibrinoliz kontrendikasyonları (kanama riski yüksek) 4- Geç prezentasyon Semptomları > 3 saat önce başlamış ise, STEMİ teşhisi şüpheli ise. (ACC/AHA – 2004 AMİ Kılavuzu)

108 STEMİ ‘de FİBRİNOLİZ KONTRENDİKASYONLARI ve DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN DURUMLAR A – MUTLAK KONTRENDİKASYONLAR: 1. Geçirilmiş herhangi İntra Kraniyal Kanama öyküsü. 2. Strüktürel serebral vasküler lezyon (arteriyovenöz malformasyon). 3. Bilinen malin intrakraniyal neoplazm (primer veya metastatik). 4. Son 3 ay içerisinde iskemik inme (Akut iskemik inme (< 3saat) hariç). 5. Şüpheli Aort diseksiyonu. 6.Aktif kanama veya kanama diyatezi (menstruasyon dahil). Son 3 ay içerisinde anlamlı – kapalı kafa veya yüz travması.

109 B – RÖLATİF KONTRENDİKASYONLAR : 1. Kontrol edilemeyen ağır hipertansiyon hikayesi. 2. Kontrol edilemeyen hipertansiyon; gelişte Sistolik TA>180 mmHg veya Diyastolik TA>110 mmHg (düşük riskli Mİ’de mutlak kontrendikasyon). 3. >3 ay önce geçirilmiş iskemik inme, demans, bilinen intrakraniyal patoloji. 4. Travmatik veya uzamış (>10 dk.) KPC veya majör cerrahi girişim (<3 hafta). 5. Yakın zamanda (2- 4 hafta) intrakraniyal kanama. 6. Kompresyon yapılamayan vasküler girişim. 7. SKZ/APSAC için önceden alınması (>5 gün) veya bu ajanlara alerjik reaksiyon. 8. Gebelik. 9. Aktif peptik ülser. 10. Antikoagulan kullanımı; Yüksek INR ve yüksek kanama riski. (ACC/AHA – 2004 AMİ Kılavuzu)

110

111

112


"AKUT STEMİ; FARMAKOLOJİK-REPERFÜZYON TEDAVİSİ: ‘TARİHSEL PERSPEKTİFTE DEĞİŞEN HEDEFLERİ BUGÜNÜ’ PROF.DR. RASİM ENAR İU. CTF. KARDİYOLOJİ ABD." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları