Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Kontrollü Ovaryan Hiperstimulasyon Stratejisi Prof.Dr.Erkan Alataş Pamukkale Üniversitesi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Kontrollü Ovaryan Hiperstimulasyon Stratejisi Prof.Dr.Erkan Alataş Pamukkale Üniversitesi."— Sunum transkripti:

1 Kontrollü Ovaryan Hiperstimulasyon Stratejisi Prof.Dr.Erkan Alataş Pamukkale Üniversitesi

2 KOH Endikasyonları Açıklanamayan İnfertilite Açıklanamayan İnfertilite Ağır olmayan erkek faktörü Ağır olmayan erkek faktörü Hafif Endometriozis Hafif Endometriozis Anovulasyon tedavisi Anovulasyon tedavisi WHO- Tip1 Amenore (Hipogonadotropik) WHO- Tip1 Amenore (Hipogonadotropik) WHO- Tip II Amenore (PKOS) WHO- Tip II Amenore (PKOS) PC of ASRM 2006,Guzick 1999, Arıcı 1994,Reindollar 1986

3 Kontrollü Ovaryan Hiperstimulasyon Hedef Hedef Tek Canlı Doğum elde etmek Tek Canlı Doğum elde etmek Monofoliküler / Multifoliküler gelişim Monofoliküler / Multifoliküler gelişim Riskler Riskler Çoğul Gebelik Çoğul Gebelik OHSS OHSS

4 Preovulatuar Follikül ve Gonadotropin Etkisi

5 Tedavi Öncesi Bazal Değerlendirme Bazal FSH, LH, E2 Bazal FSH, LH, E2 Tiroid Fonksiyon Testleri Tiroid Fonksiyon Testleri Prolaktin Prolaktin Transvajinal US Transvajinal US HSG HSG Semen analizi Semen analizi

6 Tedavi Öncesi Değerlendirme-2 Uterin kavite düzensizlikleri (myom,polip,adezyon) Uterin kavite düzensizlikleri (myom,polip,adezyon) Tubal hasar, okluzyon Tubal hasar, okluzyon Ağır endometriozis (Endometrioma) Ağır endometriozis (Endometrioma) Pelvik adezyon Pelvik adezyon Ağır erkek faktörü Ağır erkek faktörü Ekarte edilmelidir

7 Tedavi Uygunluğunun Araştırılması Hasta yaşı Hasta yaşı Over rezervi Over rezervi İnfertilite süresi İnfertilite süresi Daha önce uygulanan tedavi yöntemleri ve sayısı Daha önce uygulanan tedavi yöntemleri ve sayısı Primer/ Sekonder İnfertilite Primer/ Sekonder İnfertilite Ek patolojiler : Ek patolojiler : Anovulasyon Anovulasyon Endometriozis, Endometriozis, Erkek faktörü Erkek faktörü Açıklanamayan infertilite Açıklanamayan infertilite

8 Yaş ve Gebelik Şansı

9 Antenatal Yaşam Değişiklikleri Folat desteği Folat desteği Obes hastalarda kilo kaybı Obes hastalarda kilo kaybı Alkol, Sigara kullanımın bırakılması Alkol, Sigara kullanımın bırakılması Kafein miktarının sınırlandırılması Kafein miktarının sınırlandırılması İlaç kullananlarda düzenleme İlaç kullananlarda düzenleme

10 KOH’da Planlama 1-Uygun Hasta seçimi 1-Uygun Hasta seçimi 2-Uygun Tedavi Protokolü 2-Uygun Tedavi Protokolü 3-Uygulanacak siklus sayısı 3-Uygulanacak siklus sayısı 4-Monitorizasyon 4-Monitorizasyon 5-Siklus iptal kriterleri 5-Siklus iptal kriterleri 6-IUI zamanlaması 6-IUI zamanlaması 7-IUI sayısı 7-IUI sayısı 8-Semen Hazırlama yöntemi 8-Semen Hazırlama yöntemi 9-Luteal Faz Desteği 9-Luteal Faz Desteği 10-Hasta uyumu, etkinlik, maliyet 10-Hasta uyumu, etkinlik, maliyet

11 Açıklanamayan İnfertilitede Gebelik Oranı/Siklus

12 Monitorizasyon Transvajinal Ultrason takipleri Transvajinal Ultrason takipleri Folikül ölçümleri Folikül ölçümleri Endometriyal kalınlık ve görünüm Endometriyal kalınlık ve görünüm Bazal Bazal 5.gün 5.gün 1-3 gün arayla seri ölçümler 1-3 gün arayla seri ölçümler Serum E2 takipleri Serum E2 takipleri Huirne J, Drugs, 2004 Cristello F,Gynecol Endocrinol, 2005

13 Ovulasyon Tetiklenmesi Üriner hCG Üriner hCG IU IM IU IM Rec-hCG Rec-hCG 250 µgr SC 250 µgr SC GnRH agonist GnRH agonist Leuprolide 500 µgr SC Leuprolide 500 µgr SC Triptorelin 200 µgr SC Triptorelin 200 µgr SC Rec-LH Rec-LH IU IU

14 Luteal Faz Desteği Progesteron desteği (İM,Oral,Vajinal) Progesteron desteği (İM,Oral,Vajinal) HCG desteği (Üç-dört gün arayla IU) HCG desteği (Üç-dört gün arayla IU) LFD genellikle önerilmekle birlikte gerekliliği ve etkinliği ispatlanmamış, tartışmalı bir yöntemdir LFD genellikle önerilmekle birlikte gerekliliği ve etkinliği ispatlanmamış, tartışmalı bir yöntemdir Huirne J, Drugs, 2004

15 Hipogonadotropik hastalarda KOH 1-Pulsatil GnRH 1-Pulsatil GnRH 5-20µgr/atım 5-20µgr/atım 6 siklus sonucunda >%90 gebelik,%17.4 çoğul (Homburg 1989, Martin 1993) 6 siklus sonucunda >%90 gebelik,%17.4 çoğul (Homburg 1989, Martin 1993) 2-Gonadotropin tedavisi 2-Gonadotropin tedavisi 150 IU/gün,5 gün arayla %33 artış 150 IU/gün,5 gün arayla %33 artış 6 siklus sonucunda %89 gebelik,%30 çoğul 6 siklus sonucunda %89 gebelik,%30 çoğul (Fluker 1994, Yadokoro 1997) hMG hMG recFSH recFSH rec FSH 150IU + 75IU LH rec FSH 150IU + 75IU LH Eur Rec LH Study Group 1998 Eur Rec LH Study Group 1998

16 PKOS ve Obesite Diet ve Egzersiz ile Zayıflama (%5-10) Diet ve Egzersiz ile Zayıflama (%5-10) Hiperandrojenemi ↓ Hiperandrojenemi ↓ İnsulin direnci ↓ İnsulin direnci ↓ LH konsantrasyonu ↓ LH konsantrasyonu ↓ Ovulasyon ve Fertilite ↑ Ovulasyon ve Fertilite ↑ 67 Obes hasta, 6 aylık takip 67 Obes hasta, 6 aylık takip Ovulasyon %89.5, Gebelik% 77.6 Ovulasyon %89.5, Gebelik% 77.6 Pasquali 1989, Kiddy 1992, Clark 1998

17 PKOS ve CC Clomiphene Citrate Clomiphene Citrate 2-5.günler arası mg/gün 2-5.günler arası mg/gün Monitorizasyon: İlk siklus US ve P ölçümü Monitorizasyon: İlk siklus US ve P ölçümü 6 siklus (6-12 ay?) 6 siklus (6-12 ay?) %80 ovulasyon, %22 gebelik/ovulatuar siklus %80 ovulasyon, %22 gebelik/ovulatuar siklus Midsiklus hCG PR oranını arttırmamaktadır Midsiklus hCG PR oranını arttırmamaktadır CC dirençli %10-30 hasta CC dirençli %10-30 hasta Homburg 2005, Eijkemans 2003, Kosmas 2007,George 2008

18 PKOS ve Metformin RCT iki çalışma, RCT iki çalışma, PKOS’lu obes veya normal kilolu hastalarda CC tedavisi başarılıdır. Metformin tek başına veya CC kombinasyonunda canlı doğum oranlarını arttırmamaktadır. PKOS’lu obes veya normal kilolu hastalarda CC tedavisi başarılıdır. Metformin tek başına veya CC kombinasyonunda canlı doğum oranlarını arttırmamaktadır. Metformin BMI>35 kg/m2 CC dirençli grupta faydalı olabilir Metformin BMI>35 kg/m2 CC dirençli grupta faydalı olabilir Moll 2006, Legro 2007

19 Metformin CC Karşılaştırması Legro 2007

20 PKOS’da Gonadotropin Uygulamaları 1- Konvansiyonel protokol 1- Konvansiyonel protokol 150 IU 5-7 gün 150 IU 5-7 gün 2-Düşük doz protokoller 2-Düşük doz protokoller Step-up Step-up Low-dose: 75IU, haftalık doz artımı Low-dose: 75IU, haftalık doz artımı Chronic low-dose: 75IU, 7-14 gün,%50 doz artımı Chronic low-dose: 75IU, 7-14 gün,%50 doz artımı Step-down: 150 IU, fol.≥ 10mm, 37.5IU/gün doz azaltımı Step-down: 150 IU, fol.≥ 10mm, 37.5IU/gün doz azaltımı Ardışık Step up/down Ardışık Step up/down

21 White, 1996

22 PKOS’da FSH Eşiği Gorry 2006

23 PKOS’da Konvansiyonel Protokol

24 Düşük Doz Tedavide Sonuçlar Fauser 2004

25 Ardışık Protokol Messinis 2005

26 GnRH-Analoglarının Rolü Amaç: Amaç: LH supresyonu, LH supresyonu, Prematür oosit maturasyonun engellenmesi, Prematür oosit maturasyonun engellenmesi, Gebelik kaybının azaltılması Gebelik kaybının azaltılması

27 GnRH-Analoglarının Gntr İndüksiyonunda Etkisi Gebelik oranlarına etkisi tartışmalı Gebelik oranlarına etkisi tartışmalı OHSS riski ↑ OHSS riski ↑ Çoğul gebelik riski ↑ Çoğul gebelik riski ↑ Maliyet ↑ Maliyet ↑ Çalışma sonuçları tutarlı değil Çalışma sonuçları tutarlı değil

28 Aromataz İnhibitörleri PKOS ; CC vs Letrozole PKOS ; CC vs Letrozole 3-7. günlerde 2.5 mg Letrozole 3-7. günlerde 2.5 mg Letrozole Ovulasyon oranı daha iyi: (9/12siklus %75 ; 8/18 siklus%44.4) Ovulasyon oranı daha iyi: (9/12siklus %75 ; 8/18 siklus%44.4) Endometriyum daha kalın (Mitwally 2001) Endometriyum daha kalın (Mitwally 2001) Açıklanamayan infertilite Açıklanamayan infertilite recFSH +CC veya Aİ; Gebelik oranları benzer recFSH +CC veya Aİ; Gebelik oranları benzer (Barroso 2006) (Barroso 2006) recFSH vs Aİ; Gebelik oranları daha düşük %14 / %8.9 (Gregoriou 2008) recFSH vs Aİ; Gebelik oranları daha düşük %14 / %8.9 (Gregoriou 2008)

29 Çoğul Gebelik %Çoğul gebelik Yaş Dickey 2001

30 OHSS ve Risk Faktörleri Hızlı yükselen serum E2 seviyeleri Hızlı yükselen serum E2 seviyeleri 2500 pg/ml ve üstü E2 ölçümü 2500 pg/ml ve üstü E2 ölçümü Ara follikül(10-14mm) sayısının çok fazla olması Ara follikül(10-14mm) sayısının çok fazla olması

31 OHSS ve Çoğul Gebelik Riskini Azaltıcı Stratejiler Antiöstrojen kullanımı Antiöstrojen kullanımı Uygun doz ve şemada gonadotropin kullanımı Uygun doz ve şemada gonadotropin kullanımı Düşük doz protokol Düşük doz protokol Monofol.%70, PR %20, MPR<%6,OHSS <%1 Monofol.%70, PR %20, MPR<%6,OHSS <%1 (Homburg, 1999) (Homburg, 1999) Konvansiyonel Doz Konvansiyonel Doz MPR<%36,OHSS <%4.6 MPR<%36,OHSS <%4.6 (Hamilton-Fairley, 1991) Multifoliküler gelişimde siklus iptali Multifoliküler gelişimde siklus iptali Selektif oosit aspirasyonu (De Geyter, 1998) Selektif oosit aspirasyonu (De Geyter, 1998) IVF planlanması (escape IVF) IVF planlanması (escape IVF) Ovulasyon tetiklenmesinde hCG dozunu azaltma, GnRH-a kullanımı Ovulasyon tetiklenmesinde hCG dozunu azaltma, GnRH-a kullanımı

32 Siklus İptal Kriterleri Üçden fazla follikül>16mm Üçden fazla follikül>16mm Homburg 1999, Calaf 2003 Homburg 1999, Calaf 2003 Dört ve üstü Folikül >14mm Dört ve üstü Folikül >14mm Kamrawa 1982, Hugues 2006 Kamrawa 1982, Hugues 2006 Dörtten fazla follikül >10 mm Dörtten fazla follikül >10 mm Tur 2001, Dickey 2005 Tur 2001, Dickey 2005

33

34 Follikül Sayısı ve Gebelik

35 Açıklanamayan İnfertilite ve Erkek faktörü Açıklanamayan İnfertilite ve Erkek faktörü CC 100mg, rFSH 75 IU/gün CC 100mg, rFSH 75 IU/gün OHSS nedenli siklus iptali %8.6 OHSS nedenli siklus iptali %8.6 Siklus iptal kriteri: Üçden fazla follikül > 14mm Siklus iptal kriteri: Üçden fazla follikül > 14mm CC: n=17/199 CC: n=17/199 rFSH: n=18/207 rFSH: n=18/207 Dankert 2007

36 Klinik Sonuçlar Dankert T 2007 Ovaryan Hiperstimulasyon + IUI tedavisinde Gebelik oranları açısından CC ve FSH arasında fark yoktur

37 1-Gonadotropinler subfertilite nedenli IUI tedavilerinde antiöstrojenlerden daha etkilidir 1-Gonadotropinler subfertilite nedenli IUI tedavilerinde antiöstrojenlerden daha etkilidir 2-Çoğul gebelik ve OHSS riski Gntr ile artar 2-Çoğul gebelik ve OHSS riski Gntr ile artar 3- Üriner ve recFSH arasında konsepsiyon oluşumu açısından belirgin fark yoktur 3- Üriner ve recFSH arasında konsepsiyon oluşumu açısından belirgin fark yoktur 4- Letrozolün CC’ye üstünlüğünü gösteren ikna edici bulgu yoktur 4- Letrozolün CC’ye üstünlüğünü gösteren ikna edici bulgu yoktur Cantineau,Cochrane Library 2009

38 Sonuç KOH IUI uygulamalarında, Tedavi BİREYSEL olmalıdır KOH IUI uygulamalarında, Tedavi BİREYSEL olmalıdır 1-En etkili ilaçlar Gonadotropinlerdir. 1-En etkili ilaçlar Gonadotropinlerdir. 2-Antiöstrojenler daha az etkili ancak daha ucuzdur 2-Antiöstrojenler daha az etkili ancak daha ucuzdur 3-Düşük doz protokollerde (<75 IU/gün) konvansiyonel dozlara göre OHSS ve çoğul gebelik daha az görülür 3-Düşük doz protokollerde (<75 IU/gün) konvansiyonel dozlara göre OHSS ve çoğul gebelik daha az görülür 4- üFSH ve rFSH arasında PR açısından fark yoktur 4- üFSH ve rFSH arasında PR açısından fark yoktur 5- PKOS tedavisinde ilk tercih CC’dır. CC dirençli veya başarısız olgularda Gntr veya Ovaryan drilling tercih edilmelidir 5- PKOS tedavisinde ilk tercih CC’dır. CC dirençli veya başarısız olgularda Gntr veya Ovaryan drilling tercih edilmelidir 6- GnRH-a ve Metformin rutin kullanımı önerilmemektedir 6- GnRH-a ve Metformin rutin kullanımı önerilmemektedir 7-CC yerine Letrozolün rutin kullanımı için yeterli kanıt yoktur 7-CC yerine Letrozolün rutin kullanımı için yeterli kanıt yoktur

39 Kontrollü Ovaryan Hiperstimulasyon Stratejisi Prof.Dr.Erkan Alataş Pamukkale Üniversitesi

40 Çoğul Gebelik Oluşumunda Risk Faktörleri + Yüksek doz gonadotropin + Yüksek doz gonadotropin + Estradiol düzeyi + Estradiol düzeyi + Preovulatuar 7-10mm follikül sayısı + Preovulatuar 7-10mm follikül sayısı - Yaş - Yaş - Önceki tedavi siklus sayısı - Önceki tedavi siklus sayısı Dickey, 2009

41 Çoğul Gebeliği Önlemede Başarı CC kullanımı CC kullanımı Düşük doz protokol gonadotropin kullanımı Düşük doz protokol gonadotropin kullanımı 4 ve üstü 10-15mm follikül siklus iptali 4 ve üstü 10-15mm follikül siklus iptali Siklus iptali % 5-20 Siklus iptali % 5-20 Gebelik oranı %10-20 /siklus Gebelik oranı %10-20 /siklus Çoğul gebelik %2 ↓ Çoğul gebelik %2 ↓ Dickey 2009


"Kontrollü Ovaryan Hiperstimulasyon Stratejisi Prof.Dr.Erkan Alataş Pamukkale Üniversitesi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları