Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

MİNİMAL-MİLD OVARİAN STİMULASYON UYGULAMALARI Prof. Dr. RECAİ PABUÇCU Ufuk Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Başkanı 2008 2.Üreme.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "MİNİMAL-MİLD OVARİAN STİMULASYON UYGULAMALARI Prof. Dr. RECAİ PABUÇCU Ufuk Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Başkanı 2008 2.Üreme."— Sunum transkripti:

1 MİNİMAL-MİLD OVARİAN STİMULASYON UYGULAMALARI Prof. Dr. RECAİ PABUÇCU Ufuk Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Başkanı Üreme Endokrinolojisi ve Yardımcı Üreme Teknikleri ve 1.ÜREME TIBBI DERNEĞİ KONGRESİ Çeşme-İZMİR

2 FSH/LH, GH,IGF1, EGF,IL1, NO FSH FSH,GDF-9 Aktivin, cGMP ? EXPONENTIAL FAZ -Gonadotropin dependent TONİK FAZ - Gonadotropin - unresponsive preovulatuar antral erken antral sekonder primer primordial FOLLICLE MOUNTAIN

3 Gougen A. End Rev.1996 Selection follicles TONİK FAZ

4 INITIAL RECRUITMENT CYCLIC RECRUITMENT Ovulation Exhaustion of follicles Atresia Maturation Endowment & maintenance Primordial (continuing initial recruitment)  depletion) Atretic Antral Secondary Primary LIFE HISTORY OF OVARIAN FOLLICLES Class 1,2,3,4 Class 5 Class 7,8 Class 6

5 window threshold menses FSH concentration Follicle size (mm) atresia Selection dominancerecruitment 10 Gougen A. End Rev.1996

6 İnhibin B İnhibin B Siklusun 5.gün pik yapar. FSH azalmasını, FSH windowunun kapanmasını sağlar Siklusun 5.gün pik yapar. FSH azalmasını, FSH windowunun kapanmasını sağlar İnhibin A inhibin B 5 Gougen A. End Rev.1996

7 Neden ‘Friendly IVF’ Protokolleri ? Konvansiyonel IVF Komplex, pahalı Abdominal gerginlik Depresyon Stim. süresi uzun Kısa dönem komplikasyonlar (OHSS, çoğul gebelik) Uzun dönem sağlık sorunları ile ilgili endişeler (artmış over ca riski??) Fauser BCJM. Hum Reprod 1999

8 Neden ‘Friendly IVF’ Protokolleri ? Konvansiyonel IVF’de İlk başarısız IVF denemesinden sonra %25 İki başarısız IVF denemesinden sonra %54 tedaviyi bırakma oranı var. Klerk C.d. Hum Reprod 1999

9 Neden ‘Friendly IVF’ Protokolleri ? Konvansiyonel IVF Çoğul gebelik sıklığı %26 Çoğul gebeliklere bağlı preeklampsi, düşük doğum ağırlığı, erken doğum eylemi gibi komplikasyonlar daha fazla Çoğul gebeliklere bağlı emosyonel stress daha fazla Klerk C.d. Hum Reprod 1999

10 GnRH ANTAGONİSTLERİ GnRH-ant

11 Do ğ al siklus Do ğ al siklus Soft protokol Soft protokol Minimal stimulasyon Minimal stimulasyon Mild stimulasyon Mild stimulasyon ‘Friendly IVF’ protokoller

12 Doğal siklus uygulamalar (Spontan siklus, natural siklus, unstimule siklus) Poor responder olgularda spontan siklustaki tek dominant folikulün IVF’de kullanılmasını amaçlar. Poor responder olgularda spontan siklustaki tek dominant folikulün IVF’de kullanılmasını amaçlar. Folikül ≥14 mm.Antagonist-hCG gününe kadar… Folikül ≥14 mm.Antagonist-hCG gününe kadar… Pelinck MJ et al.,2002

13 Doğal siklus Uygulama M O Antag mg/ gün Antagonist hCG Spontan siklusta folikül  14 mm ulaştığında hCG gününe kadar antagonist İle kombinasyon.. Ingerslew HS. Hum Reprod 2001

14 Doğal siklus uygulamalar Siklus başına gebelik oranları %10. Siklus başına gebelik oranları %10. Çok yakın monitorizasyon ile bu oran %23’lere kadar çıkarılabilmiş ancak çok yakın monitorizasyondan kaynaklanan hasta uyumu ve maliyet artışı doğal siklus uygulamalarının “friendly” IVF uygulamaları olup olmadığı konusunda tartışmalar doğurmuştur. Çok yakın monitorizasyon ile bu oran %23’lere kadar çıkarılabilmiş ancak çok yakın monitorizasyondan kaynaklanan hasta uyumu ve maliyet artışı doğal siklus uygulamalarının “friendly” IVF uygulamaları olup olmadığı konusunda tartışmalar doğurmuştur. Seibel 1995 Seibel 1995 Ingerslew HS 2001 Ingerslew HS 2001 Pelinck MJ.2007 Pelinck MJ.2007

15 Doğal siklus uygulamalar Avantajları çoğul gebelik ve OHSS riskinin %0 olmasıdır. Avantajları çoğul gebelik ve OHSS riskinin %0 olmasıdır. Siklus iptal oranları %28.9 (Prematür LH piki ve spontan ovulasyona bağlı) Siklus iptal oranları %28.9 (Prematür LH piki ve spontan ovulasyona bağlı) Ingerslew HS et al.,2001

16 Doğal siklus uygulamalar 1800 doğal siklus IVF uygulamasında; 1800 doğal siklus IVF uygulamasında; Siklus başına gebelik oranları %7.2  Siklus başına gebelik oranları %7.2  ET başına gebelik oranları %15.8  ET başına gebelik oranları %15.8  Pelinck MJ Hum Reprod 2007

17 Soft protokol uygulamaları CC + HMG + Antagonist CC + recFSH + Antagonist

18 Soft protokol Uygulama M O Antag mg/ gün Antagonist hCG folikül  14 mm, ulaştığında hCG gününe kadar antagonist CC + rec FSH ya da HMG (3,5,7 veya 4,6,8 veya CC’den sonra Engel JB. Hum Reprod 2002

19 Soft protokol CC + Ant/ HMG-recFSH + Antagonist 107 IVF hastası Klomifen (CC)(2-7/g) HMGrecFSH 6.günden itibaren 0.25 mg/gün antagonist.. Engel JB. Hum Reprod 2002

20 CC + Ant/ HMG-recFSH + Antagonist Engel JB. Hum Reprod 2002

21 Soft protokol CC + Ant/ HMG-recFSH + Antagonist Total gebelik oranları Metafaz II oosit sayıları Transfer edilen embryo sayıları 4 grup arasında benzer. Prematür LH surge; %21 (LH>10 IU/L, Pg>1 ng/ml) Sonuç : CC ve gonadotropin kullanımı yararlı olmakla birlikte CC kullanılan sikluslarda prematur LH piki açısından antagonist 0.5 mg/gün önerilmektedir. Engel JB. Hum Reprod 2002

22 Friendly IVF CC + HMG- CC+recFSH/tek doz antagonist CC+hMG/ant CC+recFSH/ant CC+hMG/ant CC+recFSH/ant Gonadotropin dozu / /- 8.9 Gonadotropin dozu / /- 8.9 Stimulasyon günü 6.5 +/ /- 1.9 Stimulasyon günü 6.5 +/ /- 1.9 Prematür LH % 0 % 0 Prematür LH % 0 % 0 “Take-home” (%) %30 %30 “Take-home” (%) %30 %30 Engel JB.Reprod Biomed Online. 2003

23 Antagonist ile CC ve hMG kombinasyonu 40 IVF siklus-male faktör 40 IVF siklus-male faktör CC 100 mg/gün. CC 100 mg/gün. hMG 150 IU/gün (4-6-8) hMG 150 IU/gün (4-6-8) Antagonist 2.5 mg / the leading follicle 14 mm. Kalan 0.5 mg, daha Antagonist 2.5 mg / the leading follicle 14 mm. Kalan 0.5 mg, daha sonra gerekirse kullanılmış.. sonra gerekirse kullanılmış.. Sonuçlar: Sonuçlar: Prematür LH yok. Prematür LH yok. Gebelik oranı %40 Gebelik oranı %40 Devam eden gebelik %35 Devam eden gebelik %35 Yorum : CC + hMG + antagonist, male faktör olgularda daha ekonomik ve etkili bir protokoldür. Yorum : CC + hMG + antagonist, male faktör olgularda daha ekonomik ve etkili bir protokoldür. Hwang et al.Hum Reprod. 2003

24 Antagonist ile CC ve hMG kombinasyonu Antagonist ile CC+hMG kombinasyonunun oosit kalitesi ve endometrium üzerine olan etkileri değerlendirilmiş. 120 male faktör infertil olguda CC/hMG/antagonist and long protokol kıyaslanmış. Antagonist ile CC+hMG kombinasyonunun oosit kalitesi ve endometrium üzerine olan etkileri değerlendirilmiş. 120 male faktör infertil olguda CC/hMG/antagonist and long protokol kıyaslanmış. Sonuçlar: Sonuçlar: Antagonist grubunda elde edilen oosit sayısı daha az /- 4.0 vs /- 5.8, p < 0.001); Metafaz II, metafaz I Antagonist grubunda elde edilen oosit sayısı daha az /- 4.0 vs /- 5.8, p < 0.001); Metafaz II, metafaz I Antagonist grupta, serum estradiol düzeyi daha düşük ( / vs / pg/ml, p = 0.006), Antagonist grupta, serum estradiol düzeyi daha düşük ( / vs / pg/ml, p = 0.006), Endometrial kalınlık benzer. Endometrial kalınlık benzer. The implantasyon oranı benzer(19.2% vs. 17.7%) The implantasyon oranı benzer(19.2% vs. 17.7%) Gebelik oranı benzer (41.7% vs. 40.0%). Gebelik oranı benzer (41.7% vs. 40.0%). Yorum: CC + hMG + Antagonist protokolün oosit ve endometrium üzerine olan etkileri long protokole benzerdir. Yorum: CC + hMG + Antagonist protokolün oosit ve endometrium üzerine olan etkileri long protokole benzerdir. Lin Yh.Gynecol Endocrinol. 2006

25 Antagonist ile CC ve hMG kombinasyonu- High Responder Olgularda- Bir önceki siklusta gebe kalamayan ya da OHSS nedeni ile coasting uygulanan 50 hasta seçilmiş. Bir önceki siklusta gebe kalamayan ya da OHSS nedeni ile coasting uygulanan 50 hasta seçilmiş. CC 100 mg/gün (2-7/g). CC 100 mg/gün (2-7/g). hMG 150 IU/gün (4-6-8)/0.25 mg/gün antagonist hMG 150 IU/gün (4-6-8)/0.25 mg/gün antagonist Pik serum estradiol, coasting ihtiyacı ve süresi, OHSS sıklığı karşılaştırılmış. Pik serum estradiol, coasting ihtiyacı ve süresi, OHSS sıklığı karşılaştırılmış. Coasting ihtiyacı %8. Coasting ihtiyacı %8. OHSS sıklığı CC/hMG/Antagonist kombinasyonunda daha düşük. OHSS sıklığı CC/hMG/Antagonist kombinasyonunda daha düşük. Yorum: High responder olgularda CC/hMG/Antagonist kombinasyonu alternatif olabilir. Yorum: High responder olgularda CC/hMG/Antagonist kombinasyonu alternatif olabilir. Lin YH.J Assist Reprod Genet. 2007

26 Soft protokol Birbirlerine ekonomik üstünlükleri olmadığı gibi antagonist tek ya da multipl doz protokollerinin de sonuçları aynıdır. Birbirlerine ekonomik üstünlükleri olmadığı gibi antagonist tek ya da multipl doz protokollerinin de sonuçları aynıdır.

27 Minimal ovarian stimulasyon (Modifiye natural siklus) Folikül≥14 mm, antagonist + gonadotropin….hCG gününe kadar.. Pelinck MJ et al.,2006

28 Minimal ovarian siklus Uygulama M O Antagonist 0.25 mg/ gün Antagonist IU/gün gonadoropin hCG Folikül  14 mm ulaştığında RecFSH, HMG IU/gün antagonist ile birlikte hCG gününe Kadar uygulanır.. Pelinck MJ. Hum Reprod 2006 Pelinck MJ. Hum Reprod 2006

29 Minimal ovarian stimulasyon Toplam 336 IVF hastası 884 siklus Ongoing pregnancy rate/cycle %8.3 Cumulative pregnancy rate %20.8 Pelinck MJ. Hum Reprod 2006 Pelinck MJ. Hum Reprod 2006

30 Minimal ovarian stimulasyon Tubal faktör Endometriozis Servikal faktör Unexplained infertilite Arasında sonuçlar açısından fark yok Pelinck MJ. Hum Reprod 2006 Pelinck MJ. Hum Reprod 2006

31 Minimal ovarian stimulasyon Çalışmaların çoğunda oosit sayısının azlığı ya da male faktör gibi nedenler ile ICSI uygulanmıştır. Konv. IVF uygulanan bir pilot çalışmada ise oranlar; Ongoing PR/cycle Tubal faktör %14 Unexplained %14.3 Male faktör %10.7 Pelinck MJ. Hum Reprod 2005

32 Minimal ovarian stimulasyon Stimulasyon süresi kısa Maliyeti tartışılıyor !! Çoğul gebelik ve OHSS riski az “Friendly” protokol Poor responder olgularda oosit sayısı az olduğu için bu olgularda alternatif olabilir. Pelinck MJ. Hum Reprod 2005 Pelinck MJ. Hum Reprod 2005

33 Mild stimulasyon

34 Mild stimulasyon protokolu Baart EB. Fauser BCJM, Hum Reprod 2007

35 Long agonist-day 2 ve 5 FSH ile antagonist kıyaslaması Grup A Long Agonist Grup B Day 2 FSH/antagonist Grup C Day 5 FSH/antagonist Hohmann FP, Fauser CJM. J Clin End Metab 2003 Hohmann FP, Fauser CJM. J Clin End Metab 2003

36 Hohmann FP, Fauser CJM. J Clin End Metab 2003

37 Long agonist-day 2/ 5 FSH + antagonist(mild) kıyaslaması Grup A Grup B Grup C Stim. Süresi/gün Total doz Oosit elde edilmesi %84 %73 %63 Kaliteli embr. Oranı %29 %37 %61 Hohmann FP, Fauser CJM. J Clin End Metab 2003

38 agonist day 2 FSH+Ant day 5 FSH+Ant Hasta sayısı >10 mm fol >15 mm fol Tot. oosit Tot. Embriyo Tot. Fertil.(%) Geb.oranı(%) Devam eden geb. Oranı(%) agonist day 2 FSH+Ant day 5 FSH+Ant Hasta sayısı >10 mm fol >15 mm fol Tot. oosit Tot. Embriyo Tot. Fertil.(%) Geb.oranı(%) Devam eden geb. Oranı(%) Long agonist-day 2/ 5 FSH + antagonist(mild) kıyaslaması Hohmann FP, Fauser CJM. J Clin End Metab 2003

39 A:long protokol B:day 2 FSH stim. C:Mild stim C: Mild stim.

40 Long agonist-day 2 ve 5 FSH ile antagonist kıyaslaması Yorum: Agonist-long protokol uygulamalarında az oosit elde edilmesi kötü prognozu gösterirken mild stimulasyonda relatif olarak daha az olan oosit sayısı kohortun en iyi foliküllerinden seçildiği için iyi prognoz olarak kabul edilebilir. Hohmann FP, Fauser CJM. J Clin End Metab 2003 Hohmann FP, Fauser CJM. J Clin End Metab 2003

41 Mild-Konvansiyonal IVF kıyaslamaları Mild Konvansiyonal Mild Konvansiyonal Tedavi süresi 2 hafta 4 hafta Yan etki Çok az Çok fazla Elde edilen oosit Az Fazla Gebelik oranı/siklus %18 %30 Gebelik oranı/ET %40 %40 Hojgaard A. Hum Reprod 2001

42 Mild-Konvansiyonel IVF kıyaslamaları Mild Konvansiyonal Mild Konvansiyonal Siklus iptal oranları %40 %20 Mild stim.da siklus iptal oranları neden yüksek; 1. Spontan ovulasyon  (%14) 2. Fertilizasyon failure oranı  %21 Hojgaard A. Hum Reprod 2001

43 Mild stimulasyon Siklus başına gebelik oranları konvansiyonel IVF’e göre düşük. Ancak kriyopreserve embryo transferleri dahil edildiğinde toplam gebelik oranları benzer. Siklus başına gebelik oranları konvansiyonel IVF’e göre düşük. Ancak kriyopreserve embryo transferleri dahil edildiğinde toplam gebelik oranları benzer. Thuri et al. Hum Reprod 2004

44 Mild ovarian stimulasyon psikolojik etki Downregulasyon yapılmadığı için; Depresyon Baş ağrısı Sırt ve kas ağrıları mild stimulasyonda daha düşük Klerk C. Hum Reprod 2006 Klerk C. Hum Reprod 2006

45 Mild stimulasyonda prediktif faktörler 38 yaş altı, BMI;18- 28, 174 IVF hastası 5.gün 150 IU FSH başlanmış Bir ya da 2 folikül gelişenlerde siklus iptal edilmiş. Verberg et al. Hum Reprod 2007

46 Mild stimulasyonda prediktif faktörler Yeterli yanıt veren 135 hasta, yetersiz yanıt veren 30 hastanın sonuçları kıyaslandığında; Yeterli yanıt veren 135 hasta, yetersiz yanıt veren 30 hastanın sonuçları kıyaslandığında; Yeterli Yetersiz Yeterli Yetersiz Total FSH dozu Stim. Süresi Antagonist uyg.gün Verberg et al. Hum Reprod 2007

47 Mild stimulasyonda prediktif faktörler Siklus iptalini predikte eden faktörler; Ovarian yaşlanma (3 folikül <12mm) Ovarian yaşlanma (3 folikül <12mm) BMI (27>) BMI (27>) Verberg et al. Hum Reprod 2007

48 Mild ovarian stimulasyon – aneuploidy oranı 38 yaş altı toplam 67 hasta 1. Grup mild stim.+ GnRH ant 2. Grup Long protokol E.B. Baart. Fauser BCJM, Hum Reprod 2007

49 Mild ovarian stimulasyon – aneuploidy rate Normal morfolojili embryo oranı mild stim. grubunda konv. IVF’e göre daha yüksek; E.B.Baart, Fauser CJM. Hum Reprod 2007 E.B.Baart, Fauser CJM. Hum Reprod 2007 % 39 ’e % 28 Grup 1 Grup 2 Oosit 459  484 Embriyo 260  271

50 Mild Stim./Konv. IVF Cost-efectivity 404 IVF hastası Mild stim. 12 ayda ort.siklus sayısı daha fazla olmasına rağmen maliyet konv. IVF’e göre daha düşük. Polinder et al.,Hum Reprod 2008 Polinder et al.,Hum Reprod 2008

51 Mild stimulasyon- Avantajları- Stim. süresi daha kısa Gonadotropin mik.az Kısa dönem komplikasyonlar düşük Uzun dönem sağlık sorunları ile ilgili endişeler az Maliyeti düşük Polinder et al.,Hum Reprod 2008 Polinder et al.,Hum Reprod 2008

52 Mild stimulasyon- Dezavantajları- Elde edilen oosit sayısı  Kriyopreservasyon için embriyo  Polinder et al.,Hum Reprod 2008

53 Tam bilinmeyenler!! Toplam canlı doğum oranları Oosit ve fertilizasyon oranları Embriyo kalitesi Endometrial reseptivity Luteal destek gereksinimi Polinder et al.,Hum Reprod 2008

54 Sonuç Mild stimulasyonda Oosit ve fertilizasyon oranları Oosit ve fertilizasyon oranları Embriyo kalitesi Embriyo kalitesi Endometrial reseptivity Endometrial reseptivity gibi konuların açıklığa kavuşturulabilmesi için kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır gibi konuların açıklığa kavuşturulabilmesi için kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır


"MİNİMAL-MİLD OVARİAN STİMULASYON UYGULAMALARI Prof. Dr. RECAİ PABUÇCU Ufuk Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Başkanı 2008 2.Üreme." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları