Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ART UYGULAMALARINDA ÇOĞUL GEBELİKLERİN ÖNLENMESİ Prof.Dr.Recai Pabuçcu.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ART UYGULAMALARINDA ÇOĞUL GEBELİKLERİN ÖNLENMESİ Prof.Dr.Recai Pabuçcu."— Sunum transkripti:

1 ART UYGULAMALARINDA ÇOĞUL GEBELİKLERİN ÖNLENMESİ Prof.Dr.Recai Pabuçcu

2  Spontan sikluslarda % 2  IVF-ICSI sikluslarında >% 30 CDC, 1999  Çoğul Gebeliklerdeki %30’luk oranın; % 58’i ovulasyon İndüksiyonu % 22’si IVF_ICSI sikluslarında ortaya çıkmaktadır. Andrew, 1999 Çoğul gebelikler

3 ART-Çoğul gebelikler Üremeye yardımcı tekniklerin kullanımında karşılaşılan en önemli problem yüksek oranda gözlenen çoğul gebelikler ve bunların neden olduğu perinatal komplikasyonlardır (İmmatürite, erken doğum, düşük doğum ağırlığı,…). ASRM, 2008 Üremeye yardımcı tekniklerin kullanımında karşılaşılan en önemli problem yüksek oranda gözlenen çoğul gebelikler ve bunların neden olduğu perinatal komplikasyonlardır (İmmatürite, erken doğum, düşük doğum ağırlığı,…). ASRM, 2008

4 Çoğul gebelikler

5 Yüksek çoğul gebelik oranları aile, çocuklar ve toplum için sosyal, ekonomik, psikolojik ve etik bir sorundur. Yüksek çoğul gebelik oranları aile, çocuklar ve toplum için sosyal, ekonomik, psikolojik ve etik bir sorundur. Çoğul gebelik sonrası selektif redüksiyon halen etik bir tartışma konusu.. Roberts, 2009 Çoğul gebelik sonrası selektif redüksiyon halen etik bir tartışma konusu.. Roberts, 2009

6 Çoğul gebelikler öngörülebilir mi? Kadın yaşı Kadın yaşı Önceki gebelik ve doğum öyküsü Önceki gebelik ve doğum öyküsü Önceki IVF denemeleri Önceki IVF denemeleri IVF endikasyonu IVF endikasyonu Siklus özellikleri: Siklus özellikleri: * FSH dozu ve süresi * Toplanan oosit sayısı * Fertilizasyon yöntemi (konvansiyonel veya ICSI) * Fertilize oosit sayısı * Fertilize oosit oranı (fertilize oost/ toplanan oosit) * Transfere uygun iyi kalitede embriyo sayısı * Transfer günü * Freezing için uygun embriyo sayısı Tüm bu faktörler çoğul gebelik oranlarını etkileyebilir Strandell et al. 2000

7 STRATEJİLER Transfer edilen embriyo sayısının azaltılması Blastosist Transferi Soft stimülasyon protokolleri Frozen-thawed sikluslarının arttırılması Preimplantasyon Genetik Tanı !!!

8 Stratejiler Çoğul gebelikleri önlemek ya da azaltmak amacıyla takip edilebilecek en etkili strateji; transfer edilen embriyo sayısını azaltmaktır. Çoğul gebelikleri önlemek ya da azaltmak amacıyla takip edilebilecek en etkili strateji; transfer edilen embriyo sayısını azaltmaktır. Problem; canlı doğum hızını azaltmadan transfer edilen embriyo sayısını nereye kadar azaltabileceğimizdir. Problem; canlı doğum hızını azaltmadan transfer edilen embriyo sayısını nereye kadar azaltabileceğimizdir. Vilska 1999

9 Elektif tek embriyo transferi ile IVF sonrası çoğul gebelikler önlenebilir mi? ÖNLENEBİLİR GÖRÜNMEKTE.... Strandell et al 2000 Strandell et al 2000 Martikainen et al 2001 Martikainen et al 2001 Thurin et al 2004 Thurin et al 2004 Lukassen et al 2005 Lukassen et al 2005 Pandian et al 2005 Pandian et al 2005 Karlström and Bergh 2007 Karlström and Bergh 2007

10 Neden Single ET Transfer edilen embriyo sayısında kısıtlamalar getirilerek iki embriyo transferi bir standart olarak sunulsa da bu durum üçüz ve üzeri doğumların hemen hemen ortadan kalkmasını sağlamış ancak ikiz doğum oranları sabit kalmıştır. Transfer edilen embriyo sayısında kısıtlamalar getirilerek iki embriyo transferi bir standart olarak sunulsa da bu durum üçüz ve üzeri doğumların hemen hemen ortadan kalkmasını sağlamış ancak ikiz doğum oranları sabit kalmıştır. Andersen 2004

11 Single vs Double ET 2107 IVF siklusu (fresh siklus), 1441 kadın 2107 IVF siklusu (fresh siklus), 1441 kadın 1024 konvansiyonel IVF,1083 ICSI siklusu 1024 konvansiyonel IVF,1083 ICSI siklusu Tek embriyo transferi ile multiple gebelik oranı % 26’dan % 13’e gerilemiştir. Strandel et al., 2000 Tek embriyo transferi ile multiple gebelik oranı % 26’dan % 13’e gerilemiştir. Strandel et al., 2000

12 Single vs Double ET sonuçları 144 vaka SET n=74, DET n=70 Fresh embriyo : DET grupta ikiz gebelik % 39 (n=11), SET grupta % 5 (n=1) Fresh embriyo : DET grupta ikiz gebelik % 39 (n=11), SET grupta % 5 (n=1) Frozen embriyo: Gruplar arasında ikiz gebelik açısından anlamlı farklılık yok Frozen embriyo: Gruplar arasında ikiz gebelik açısından anlamlı farklılık yok Martikainen et al., 2001 Martikainen et al., 2001

13 144 vaka 144 vaka SET n=74, DET n=70 SET n=74, DET n=70 Fresh embriyo : DET grupta ikiz gebelik % 39 (n=11), SET grupta % 5 (n=1) Fresh embriyo : DET grupta ikiz gebelik % 39 (n=11), SET grupta % 5 (n=1)

14 144 vaka 144 vaka SET n=74, DET n=70 SET n=74, DET n=70 Frozen embriyo: Gruplar arasında ikiz gebelik açısından anlamlı farklılık yok Gruplar arasında ikiz gebelik açısından anlamlı farklılık yok

15 SET vs DET SET vs DET 36 yaş altı, en az 2 tane iyi kalitede embriyo, ilk veya 2. IVF 36 yaş altı, en az 2 tane iyi kalitede embriyo, ilk veya 2. IVF Çoğul gebelik oranları; SET % 0.8, DET %33.1 Çoğul gebelik oranları; SET % 0.8, DET %33.1

16 SET grubunda çoğul gebelik oranı anlamlı oranda daha düşük. SET grubunda çoğul gebelik oranı anlamlı oranda daha düşük.

17 Single vs Double ET eSET’e göre DET daha yüksek çoğul gebelik riski eSET’e göre DET daha yüksek çoğul gebelik riski Cochrane, 2004

18 SET multiple gebelik oranlarını anlamlı olarak azaltmaktadır. SET multiple gebelik oranlarını anlamlı olarak azaltmaktadır. Pandian, 2005

19 SET ile 40 yaş üstü grup hariç tüm gruplarda çoğul gebelik oranlarında anlamlı azalma saptanmıştır..

20 SET SET uygulamaları sağlıklı bebek sahibi olma hedefini etkilemeden ikiz gebelik oranlarını azaltmaktadır. uygulamaları sağlıklı bebek sahibi olma hedefini etkilemeden ikiz gebelik oranlarını azaltmaktadır.

21 SET ancak 38 yaş altında ve en az 1 iyi kalitede embriyo bulunana kadar uygulanması ile DET’e eşdeğer klinik sonuçlar elde edilebilir. SET ancak 38 yaş altında ve en az 1 iyi kalitede embriyo bulunana kadar uygulanması ile DET’e eşdeğer klinik sonuçlar elde edilebilir. >38 yaş, SET uygulaması çoğul gebeliklerde anlamlı düşüşe eden olmamaktadır. >38 yaş, SET uygulaması çoğul gebeliklerde anlamlı düşüşe eden olmamaktadır.

22 SET rutin kullanılabilir mi? Karşıt görüşler; 1. Hekim, hasta ve ART tedavilerine devlet desteği gibi komplex etkenler SET uygulamalarının rutin kullanımı konusunda zorluklar doğurmaktadır. 1. Hekim, hasta ve ART tedavilerine devlet desteği gibi komplex etkenler SET uygulamalarının rutin kullanımı konusunda zorluklar doğurmaktadır. 2. En önemli problem universal embriyo seçim kriterlerinin olmaması.. 2. En önemli problem universal embriyo seçim kriterlerinin olmaması.. 3. Embriyo kriyopreservation şartlarının her merkezde optimal şartları sağlayıp sağlayamaması.. 3. Embriyo kriyopreservation şartlarının her merkezde optimal şartları sağlayıp sağlayamaması..

23 SET uygulamasının avantajlarının net olmaması SET uygulamasının avantajlarının net olmaması IVF uygulanacak çiftler SET ve DET ile ilgili yeterli bilgilendirilmemesi IVF uygulanacak çiftler SET ve DET ile ilgili yeterli bilgilendirilmemesi Bu tedavilerin devlet yardımı gerektirmesi Bu tedavilerin devlet yardımı gerektirmesi SET kullanımı konusunda hastaları etkileyen faktörler

24 2 vs 3 ET kıyaslaması 40 yaşın altında 2 ve 3 ET arasında gebelik oranları açısından fark yok. Ancak 3 ET grubunda triplet oranı daha yüksek. Triplet gebeliklerde en fazla 30 yaş altında görülmektedir. 40 yaşın altında 2 ve 3 ET arasında gebelik oranları açısından fark yok. Ancak 3 ET grubunda triplet oranı daha yüksek. Triplet gebeliklerde en fazla 30 yaş altında görülmektedir. Coroleu, 2000 Coroleu, 2000 Elizur, 2005 Elizur, 2005

25 2 ya da 3 ET kıyaslaması 40 yaşın üstünde 3 ET uygulamasında 2 ET’ye gebelik oranları daha fazla. 40 yaşın üstünde 3 ET uygulamasında 2 ET’ye gebelik oranları daha fazla. Coroleu, 2000 Coroleu, 2000 Elizur, 2005 Elizur, 2005

26

27

28 38 yaşın altında 2 ve 3 ET arasında

29 Blastokist transferi

30 Neden Blastokist? Embriyo ile endometrium arasındaki senkronizasyonu sağlayarak embriyonun hücresel stresini azaltabilir. Cleavage embriyoların transferinden daha yüksek oranda gebelik ve implantasyon oranları sağlayabilir. Gebelik oranları düşmeden çoğul gebelik oranlarını azaltabilir..

31 Blastokist transferi Çoğul gebelik oranlarını azaltır. Çoğul gebelik oranlarını azaltır. Toledo 2000 Vidaeff 2000 Schoolcraft 2001 Karaki 2002 Çoğul gebelik oranlarını etkilemez. Gardner, 2004 Çoğul gebelik oranlarını etkilemez. Gardner, 2004

32 Blastokist transferi Cochrane raporunda blastokist transferinin çift başına canlı doğum (7 RCT) ve klinik gebelik (15 RCT) oranlarını cleavage ET’ye göre arttırdığına dair yeterli kanıt yoktur. Çoğul gebelik riskinin benzer olduğu gösterilmiştir. Blake et al., 2005 Cochrane raporunda blastokist transferinin çift başına canlı doğum (7 RCT) ve klinik gebelik (15 RCT) oranlarını cleavage ET’ye göre arttırdığına dair yeterli kanıt yoktur. Çoğul gebelik riskinin benzer olduğu gösterilmiştir. Blake et al., 2005

33 ESHRE 2005 İskandinav ülkelerinde tek ve 2 ET. İskandinav ülkelerinde tek ve 2 ET. Avrupa ülkelerinde olguların % 50’den fazlasında 2 ET ; % 20’de 3 ET. Avrupa ülkelerinde olguların % 50’den fazlasında 2 ET ; % 20’de 3 ET. Akdeniz ülkelerinde siklusların % 50’de 3 ET. Akdeniz ülkelerinde siklusların % 50’de 3 ET.

34 Avrupa 1999; 2 ET yapılma oranı % ; 2 ET yapılma oranı % ; 2 ET yapılma oranı % ; 2 ET yapılma oranı %51 3 ET yapılma oranı % ET yapılma oranı % ET yapılma oranı %5.5 4 ET yapılma oranı %5.5 1 ET yapılma oranı %12 1 ET yapılma oranı %12

35 ASRM Datalar Avrupa ile benzerlik göstermekle birlikte 4 ya da daha fazla ET oranları Avrupa’dan daha fazla; Datalar Avrupa ile benzerlik göstermekle birlikte 4 ya da daha fazla ET oranları Avrupa’dan daha fazla; 1999; % ; % ;% ;% ; % ; %31.9 ASRM, 2005 ASRM, 2005

36 Ülkelere göre ET uygulamaları Isveç; 1 ya da 2 ET 1 ya da 2 ET Hollanda ve Danimarka; 2 ET İspanya, İtalya, Hindistan; Maksimum 3 ET Belçika; 1 ya da 2 ET

37 Royal College Guideline İlk siklusta 2 embryodan fazla transfer yapılmamalıdır Fertility Assesment. 2004

38 İspanyada Embriyo Transferi 2009

39 ASRM yaş altında iyi prognoz olduğu düşünülen hastalarda tek ET önerilmektedir. Bu yaş grubundaki diğer hastalarda 2’den fazla transfer yapılmamalıdır. (Çok olağan üstü durumlar dışında) 35 yaş altında iyi prognoz olduğu düşünülen hastalarda tek ET önerilmektedir. Bu yaş grubundaki diğer hastalarda 2’den fazla transfer yapılmamalıdır. (Çok olağan üstü durumlar dışında) yaş arası iyi prognoz olduğu düşünülen hastalarda 2’den fazla transfer yapılmamalıdır. Bu yaş grubundaki diğer hastalarda 3’den fazla klivaj- stage de ET yapılmamalıdır. Bu yaş grubunda eğer uzatılmış kültür yapılıyor ise 2 den fazla blast verilmemelidir yaş arası iyi prognoz olduğu düşünülen hastalarda 2’den fazla transfer yapılmamalıdır. Bu yaş grubundaki diğer hastalarda 3’den fazla klivaj- stage de ET yapılmamalıdır. Bu yaş grubunda eğer uzatılmış kültür yapılıyor ise 2 den fazla blast verilmemelidir.

40 yaş arasında iyi prognoz olduğu düşünülen hastalarda 3’den fazla klivaj- stage de ET veya 2 den fazla blastosist transferi yapılmamalıdır. Bu yaş grubundaki diğer hastalarda hastalarda 4’den fazla klivaj- stage de ET veya 3 den fazla blastosist transferi yapılmamalıdır yaş arasında iyi prognoz olduğu düşünülen hastalarda 3’den fazla klivaj- stage de ET veya 2 den fazla blastosist transferi yapılmamalıdır. Bu yaş grubundaki diğer hastalarda hastalarda 4’den fazla klivaj- stage de ET veya 3 den fazla blastosist transferi yapılmamalıdır. 40 yaş üstü hastalarda hastalarda 5’den fazla klivaj- stage de ET veya 3 den fazla blastosist transferi yapılmamalıdır 40 yaş üstü hastalarda hastalarda 5’den fazla klivaj- stage de ET veya 3 den fazla blastosist transferi yapılmamalıdır ASRM 2008

41 2’den fazla başarısız IVF denemesi olan hastalarda veya kötü prognoz olduğu düşünülen hastalarda o hastaya özgü daha fazla sayıda embryo transferi yapılabilir. 2’den fazla başarısız IVF denemesi olan hastalarda veya kötü prognoz olduğu düşünülen hastalarda o hastaya özgü daha fazla sayıda embryo transferi yapılabilir. Oosit bağışı sikluslarında vericinin yaşı embryo transferi sayısını belirlemede kriter olarak kullanılmalıdır. Oosit bağışı sikluslarında vericinin yaşı embryo transferi sayısını belirlemede kriter olarak kullanılmalıdır. GIFT yapılan sikluslarda tüm oositler döllenmemiş olabileceğinden her kategorideki hastada bir fazla sayıda embryo transferi yapılabilir. GIFT yapılan sikluslarda tüm oositler döllenmemiş olabileceğinden her kategorideki hastada bir fazla sayıda embryo transferi yapılabilir. ASRM 2008

42 Gonadotropinden önce klomifen kullanımı Gonadotropinden önce klomifen kullanımı Gonadotropin dozlarının minimalize edilmesi Gonadotropin dozlarının minimalize edilmesi mm üzerinde 3’ten fazla follikül olduğunda siklus iptali mm üzerinde 3’ten fazla follikül olduğunda siklus iptali

43 % 5-20 siklus iptali % 5-20 siklus iptali Çoğul gebelik oranları % 2’den az Çoğul gebelik oranları % 2’den az Gebelik oranları siklus başına % Gebelik oranları siklus başına % 10-20

44 ÖNERİLER Siklus sayısı olarak devlet desteği arttırılmalı ve bu şekilde hekimlerin ve hastaların SET ve DET konusuna uyumu hızlandırılmalıdır. Siklus sayısı olarak devlet desteği arttırılmalı ve bu şekilde hekimlerin ve hastaların SET ve DET konusuna uyumu hızlandırılmalıdır. Devletin verdiği katkı payı kriyo siklus sayılarını kapsamalı ve bu şekilde merkezlerdeki kriyo siklus uygulamaları teşvik edilmelidir. Devletin verdiği katkı payı kriyo siklus sayılarını kapsamalı ve bu şekilde merkezlerdeki kriyo siklus uygulamaları teşvik edilmelidir.

45 ÖNERİLER Kullanılan üriner ve recombinant teknoloji ilaçları arasındaki ekonomik farklardan kaynaklanan ve bir anlamda hekimleri ilaç tercihine zorlayan şartlar gözden geçirilmeli ve bu durum ortadan kaldırılmalıdır. SET ya da DET uygulamaları iyi kalitede embryo bulunması koşullarında yapılabilir. Bu durumda hastaların tedavileri optimal yapılabilmeli ve ekononomik nedenler ilaç tercihinde rol oynamamalıdır. Kullanılan üriner ve recombinant teknoloji ilaçları arasındaki ekonomik farklardan kaynaklanan ve bir anlamda hekimleri ilaç tercihine zorlayan şartlar gözden geçirilmeli ve bu durum ortadan kaldırılmalıdır. SET ya da DET uygulamaları iyi kalitede embryo bulunması koşullarında yapılabilir. Bu durumda hastaların tedavileri optimal yapılabilmeli ve ekononomik nedenler ilaç tercihinde rol oynamamalıdır.

46 ÖNERİLER <35 yaş hastalarda; <35 yaş hastalarda; Hastanın over rezervi normal ya da iyi olmak kaydı ile iyi kalitede 1 ET ya da 2 ET, Hastanın over rezervi normal ya da iyi olmak kaydı ile iyi kalitede 1 ET ya da 2 ET, Hastanın over rezervi kötü ise 3 ET transferi, Hastanın over rezervi kötü ise 3 ET transferi, önerilebilir... önerilebilir...

47 ÖNERİLER yaş hastalarda Hastanın over rezervi normal ya da iyi olmak kaydı ile iyi kalitede 2 ET, Hastanın over rezervi normal ya da iyi olmak kaydı ile iyi kalitede 2 ET, Hastanın over rezervi kötü ise 3 ET transferi, Hastanın over rezervi kötü ise 3 ET transferi, önerilebilir... önerilebilir...

48 ÖNERİLER >38 yaş hastalarda 3 ET ya da daha fazla önerilebilir. 3 ET ya da daha fazla önerilebilir.


"ART UYGULAMALARINDA ÇOĞUL GEBELİKLERİN ÖNLENMESİ Prof.Dr.Recai Pabuçcu." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları