Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Eğitim hedefleri 1. TKP’de hospitalizasyon kriterleri 2. Tanısal tetkikler: ne zaman, hangi tetkik? 3. Antibiyotik tedavisi, antibiyotik dışı tedaviler.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Eğitim hedefleri 1. TKP’de hospitalizasyon kriterleri 2. Tanısal tetkikler: ne zaman, hangi tetkik? 3. Antibiyotik tedavisi, antibiyotik dışı tedaviler."— Sunum transkripti:

1

2 Eğitim hedefleri 1. TKP’de hospitalizasyon kriterleri 2. Tanısal tetkikler: ne zaman, hangi tetkik? 3. Antibiyotik tedavisi, antibiyotik dışı tedaviler 4. Pnömokoklarda penisilin direnci sorunu, tedavi alternatifleri 5. Pnömoni tedavisinde kalite endikatörleri

3 l 32 yaşında sigara içmeyen kadın hasta - başağrısı - boğaz ağrısı ve kuru öksürük - aspirin ile tedavi edilmiş ancak semptomlarında gerileme yok - ateş (38 °C) l Özgeçmiş: Özellik yok l Değerlendirilmek üzere hastaneye refere edildi l Akciğer grafisi çekildi Olgu

4

5

6 Klinik bulgular l Nabız 120 / dak l Solunum sayısı 28 /dak l Kan basıncı 135/75 mmHg l Vücut ısısı 39°C l O 2 satürasyonu % 95

7 ? TANI ? 1) Orta lob pnömonisi 2) Sağ alt lob apikal segment pnömonisi 3) Pulmoner emboli 4) Akut bronşit 5) Bronşektazi

8 1) Orta lob pnömonisi 2) Sağ alt lob apikal segment pnömonisi 3) Pulmoner emboli 4) Akut bronşit 5) Bronşektazi

9 Silüet işareti Alt lob apikal lokalizasyonu

10 ? HOSPİTALİZASYON ? l Evet l Hayır

11 l Evet l Hayır

12 Hangi hastalar hastaneye kabul edilmeli? l Risk faktörleri, ağırlık faktörleri l PSI IV, V l CURB ≥ 2 l Sosyal faktörler

13 Solunum sayısı >30/ dak Ateş 40 C 0 Sistolik KB<90 mmHg Diyastolik KB<60 mmHg Konfüzyon Siyanoz Eşlik eden hastalık KOAH,, bronşektazi, kistik fibroz Diyabet Neoplastik hastalık Karaciğer Hastalığı Konjestif Kalp Yetmezliği Serebrovasküler Hastalık Kronik Böbrek Yetmezliği 65 yaş ve üzeri Aspirasyon şüphesi Alkolizm Malnütrisyon Splenektomi Bakımevinde yaşama Pnömoni geçirme öyküsü (1 yıl içinde) < Lökosit < 4000 PaO 2 50 mmHg, pH<7.35, Sat<%92 Na 30 mg/dl Radyografik yaygınlık (multilober, kavite, efüzyon, hızlı progresyon) Sepsis bulguları (Metabolik Asidoz; uzamış PT, aPTT; trombositopeni; FDP>1:40) RİSK FAKTÖRLERİ AĞIRLIK FAKTÖRLERİ Fizik Muayene Laboratuvar Not: Risk ve ağırlık faktörleri pnömoninin komplike olabileceğinin ve kötü prognozun habercisidir. Bu faktörlerden herhangi birini taşıyan hastalar hastaneye sevk edilmelidir. Ağırlık faktörleri aynı zamanda hastaneye yatış endikasyonlarıdır.

14 RİSK FAKTÖRLERİ YOK VAR AĞIRLIK FAKTÖRLERİ VARYOK GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 (a,b) KLİNİKTE TEDAVİ YOĞUN BAKIM FAKTÖRLERİ YOKVAR GRUP 4 (a,b) YBÜ’de TEDAVİ Toplum kökenli pnömonili hastaların gruplandırılması

15 Pneumonia Severity Index (PSI)

16 II≤ 70 III71-90 IV V>130 SınıfSkor

17 Mortalite (%) Risk sınıflaması Ayaktan tedaviyi düşün PSI Ağırlık Skoru ve Mortalite

18 CURB-65 Skorlaması 1. Confusion 2. Urea > 7 mmol/l 3. Respiratory rate ≥ 30/min 4. Blood pressure (SBP<90 mmHg, DBP≤60 mmHg 5. Age ≥ 65 yrs Lim et al. Thorax 2005 Her klinik görünüm için 1 puan skorlanır

19

20 Hangisi daha iyi: CURB, CURB-65, PSI Aujesky D, Am J Med 2005 %68 %51 %61 *p<0.001

21 Aujesky D, Am J Med 2005

22 PSI= 0.81 CURB= 0.73 CURB-65= 0.76 *P<0.001 Aujesky D, Am J Med 2005 Discriminatory power

23 Risk faktörü yok Ağırlaştırıcı faktör yok Grup 1 Ayaktan tedavi!

24 Semptomatik öksürük tedavi edilmeli mi? l Evet l Hayır

25 l Evet l Hayır

26 l ERS 2005: Hem dekstrometorfan hem de kodein kuru ve rahatsız edici öksürüğü olan hastalarda reçete edilebilir.

27 ?Hangi antibiyotik? 1. Penisilin (prokain penisilin, amoksisilin, vs) 2. Makrolid (azitromisin, klaritromisin, vs) 3. Yeni kinolonlar (levofloksasin, moksifloksasin, vs) 4. Beta laktam / beta laktamaz inh. 4. Beta laktam + makrolid

28 Antibiyotik seçerken … 1. Pnömoni ağırlığı ve ek risk faktörlerine göre beklenen patojenler 2. Son dönemde kullandığı antibiyotik(ler) 3. Ulusal ve bölgesel direnç paternleri 4. Antimikrobiyal ilaçların tolerabilitesi ve toksik özellikleri

29 Türk Toraks Derneği Risk faktörü yok Ağırlık faktörü yok Risk faktörü var Ağırlık faktörü yok Penisilin, Makrolid, Doksisiklin 2. kuşak sefalosporin veya ß laktam/ ß laktamaz inh. ± Makrolid veya Doksisiklin Ayaktan tedavi

30 ATS, CTS, IDSA, CIDS Daha önce antibiyotik kullanımı yok Komorbidite yok Komorbidite + Penisilin dirençli pnömokok Gram (–) patojenler Son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı Kortikosteroid kullanımı Ayaktan tedavi Makrolid, Doksisiklin Florokinolonlar, ß laktam + Makrolid

31 ERS l Amoksisilin veya tetrasiklin (ilk seçenek) l Makrolidler l Levofloksasin, moksifloksasin Ayaktan tedavi alternatif

32 Türkiye’de pnömokal pnömonilerdeki tedavi seçenekleri nelerdir? l ß-laktamlar l Makrolidler l Ketolidler l Kinolonlar l TMP-SMZ l Tetrasiklinler

33 Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/ml) Penicillin-resistant (MIC  2 µg/ml) Güney Amerika (Brezilya) 22.2%7.9% Afrika (Güney Afrika) 27.4%7.9% 15.3%20.2% Jones et al Diagn Microbiol Infect Dis 2003; 47(4): Fouda et al J Chemother 2004; 16(6): Jenkins et al J Infect 2005; 51(5): Avrupa 13.0%11.1% Asya 16.2%44.1% Kuzey Amerika (ABD) Orta Doğu (Sudi Arabistan) 35.7%19.7% Penisiline-dirençli S. pneumoniae

34 Polonya 1.4/9.8 Portekiz 12.1/3.0 Macaristan 25.0/23.7 Almanya 7.2/2.2 İrlanda 4.0/15.2 Hollanda 1.7/1.7 Belçika 6.3/9.9 İspanya 11.5/28.5 İtalya 4.4/13.2 İsviçre 15.3/13.6 Yunanistan 11.5/43.6 Avusturya 6.2/6.2 Fransa 15.0/38.4 Birleşik Krallık 6.1/3.0 Orta/yüksek penisilin direnci Düşük (≤10.0%)Orta (10.1–20.0%)Yüksek (>20.0%) PROTEKT Çalışması (2003–2004) Çek Cum. 2.9/4.1 Slovak Cum. 21.1/17.2 Penisiline-dirençli S. pneumoniae prevalansı

35 10 çalışma, 1108 izolat Öncü S, Clin Therap 2005

36 l ß-laktamlar √ l Makrolidler √ l Ketolidler √ l Kinolonlar √ l TMP-SMZ x l Tetrasiklinler x Türkiye’de pnömokal pnömonilerdeki tedavi seçenekleri

37 ? Tedavi süresi ? a. 1 gün b. 3 gün c. 5 gün d gün e. Etkene ve hastalığın ağırlığına göre değişir f. Hepsi g. Hiçbiri h. Yeterli RCT yok

38 Rehberlerdeki tedavi süreleri l CTS (2000): 1-2 hf l ATS (2001): 7-10 gün l Toraks Derneği (2002): 7-10 gün l IDSA (2003): 72 saat süre ile ateşsiz kalıncaya kadar l ALAT (2004): 7-14 gün, azitromisin ile 5 günlük, yeni FQ’lar ve telitromisin ile 7-10 günlük tedavi mümkün… l ERS (2005): 7-10 gün, kısa süreli tedavinin güvenilirliği? l SEPAR (2005): 7-10 gün (ayaktan), gün (hospitalize)

39 l Azitromisin 1, levofloksasin 2-4 ve telitromisin 5 ile yüksek dozda kısa süreli (≤5 gün) tedavi mümkün. l Tek doz tedavi ile ilgili başarılı sonuçlar var. 1. Schonwald S, Infection Drehobl, Chest D’Ignasio, Antimicrob Agents Chemother O’Doherty, Eur J Clin Microb Dis Dunbar, Clin Infect Dis File, Curr Med Resp Opin Shorr, Resp Med Tellier, J Antimicrob Chem 2004 TKP’de kısa süreli tedavi

40 [27] Drehobl, Chest 2005 [28] D’Ignasio, Antimicrob Agents Chemother 2005 n=499n=423

41 ? Tedavi süresi ? a. 1 gün b. 3 gün c. 5 gün d gün e. Etkene ve hastalığın ağırlığına göre değişir f. Hepsi g. Hiçbiri h. Yeterli RCT yok

42 a. 1 gün b. 3 gün c. 5 gün d gün e. Etkene ve hastalığın ağırlığına göre değişir f. Hepsi g. Hiçbiri h. Yeterli RCT yok

43 Sonuç l Oral makrolid tedavisi başlandı l Tedaviden 12 gün sonraki akciğer grafisinde tama yakın regresyon saptandı…

44

45

46

47 -Hastanın kardeşi ateş (39°C), prodüktif öksürük ve dispne yakınmaları ile başvurdu Öykü l İntravenöz ilaç kullanıcısı l Sigara içicisi (>20 sigara) l Uzun süreli kronik öksürük öyküsü l İki yıl önce hepatit B öyküsü l HIV-1 seronegatif (geçen ay test edilmiş) -Hasta akciğer grafisi çekilmek üzere hastaneye refere edildi Hastanın kardeşi

48 Klinik bulgular l Nabız 135 / dakika l Solunum sayısı 32 /dakika l Kan basıncı 135/75 mm Hg l Ateş 39°C l O 2 satürasyonu % 89

49

50 ? TANI ? 1) Orta lob pnömonisi 2) Sağ alt lob pnömonisi 3) Multilober infiltrasyonlar 4) Multilober infiltrasyonlar ve hava kistleri

51 1) Orta lob pnömonisi 2) Sağ alt lob pnömonisi 3) Multilober infiltrasyonlar 4) Multilober infiltrasyonlar ve hava kistleri

52 ? Hospitalizasyon ? 1) Evet 2) Hayır

53 1) Evet 2) Hayır

54 Klinik bulgular l Nabız 135 / dakika l Solunum sayısı 32 /dakika l Kan basıncı 135/75 mm Hg l Ateş 39°C l O 2 satürasyonu % 89 Ağırlaştırıcı faktörler + Yoğun bakım faktörü - Grup 3, klinikte tedavi!

55 ? Tanısal testler ? l Kan kültürü : EVET HAYIR l Balgam gram boyama + kültür : EVET HAYIR l Üre, elektrolit, KCFT: EVET HAYIR l Torasentez : EVET HAYIR l Seroloji ( Mycoplasma, Chlamydia, Legionella ): EVET HAYIR l PCR : EVET HAYIR l Legionella idrar antijen testi : EVET HAYIR l S. pneumoniae idrar antijen testi : EVET HAYIR

56 ? Tanısal testler ? l Kan kültürü : EVET HAYIR l Balgam gram boyama + kültür : EVET HAYIR l Üre, elektrolit, KCFT: EVET HAYIR l Torasentez : EVET HAYIR l Seroloji ( Mycoplasma, Chlamydia, Legionella ): EVET HAYIR l PCR: EVET HAYIR l Legionella idrar antijen testi : EVET HAYIR l S. pneumoniae idrar antijen testi : EVET HAYIR

57 İdrarda pnömokokal antijeni bakılması l JRS (2005): Ayaktan ve yatan tüm hastalarda idrarda pnömokok antijeni öneriliyor. l SEPAR (2005): Hospitalize TKP’li hastalarda pnömokokal üriner antijen testi uygun olur l “Pnömokokal üriner antijen ağır TKP’li hastalarda önerilir” Hoare Z, Pneumonia update on diagnosis and management, BMJ 2006

58 Laboratuvar sonuçları l Kan kültürü : negatif l Legionella ve S. Pneumoniae idrar antijen testleri: negative l Başvuruda soğuk aglütinasyon testi pozitif l HIV testi: negatif l Serolojik testler için kan örneği alındı

59 ?Tedavi? 1) 3. jenerasyon sefalosporin, iv 2) makrolid, iv 3) oral makrolid 4) Yeni florokinolonlar, iv 5) 3. jenerasyon sefalosporin, iv + makrolid, iv

60 ERS, IDSA, SEPAR, TTD, ATS l Kombine terapi: *ß-laktamlar + makrolid ß-laktam / ß-laktamaz inh + makrolid l Monoterapi: Yeni florokinolonlar *ß-laktamlar: penisilin-G; aminopenisilinler; antipseudomonal olmayan 2. ve 3. kuşak sefalosporinler Hospitalize hastalarda tedavi

61 1) 3. jenerasyon sefalosporin, iv 2) makrolid, iv 3) oral makrolid 4) Yeni florokinolonlar, iv 5) 3. jenerasyon sefalosporin, iv + makrolid, iv

62

63 ?Pnömoni tedavisinde AB dışı tedavilerin yeri? l Oksijen tedavisi EVET HAYIR l Analjezik, antipretik EVET HAYIR l Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminlerEVET HAYIR l LMWH EVET HAYIR l Sistemik hidrokortizon EVET HAYIR l Noninvaziv ventilasyon EVET HAYIR l GM- CSF EVET HAYIR

64 ?Pnömoni tedavisinde AB dışı tedavilerin yeri? l Oksijen tedavisi EVET HAYIR l Analjezik, antipretik EVET HAYIR l Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminlerEVET HAYIR l LMWH EVET HAYIR

65 Çift kör Randomize Plasebo kontrollü N=1102 hospitalize hasta >40y En az 6 gün hospitalize olan 3 günden fazla immobil olmayan Samama, N Engl J Med 1999

66 ?Pnömoni tedavisinde AB dışı tedavilerin yeri? l Oksijen tedavisi EVET HAYIR l Analjezik, antipretik EVET HAYIR l Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminlerEVET HAYIR l LMWH EVET HAYIR l Sistemik hidrokortizon EVET HAYIR l Noninvaziv ventilasyon EVET HAYIR

67 Confalonieri, AJRCCM 1999 Randomize Kontrollü

68 ?Pnömoni tedavisinde AB dışı tedavilerin yeri? l Oksijen tedavisi EVET HAYIR l Analjezik, antipretik EVET HAYIR l Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminlerEVET HAYIR l LMWH EVET HAYIR l Sistemik hidrokortizon EVET HAYIR l Noninvaziv ventilasyon EVET HAYIR l GM- CSF EVET HAYIR

69 Pnömonili bir hasta taburcu olduktan ne kadar süre sonra tekrar değerlendirilmeli? l 2 hf l 4 hf l 6 hf l 8 hf l 10 hf

70 l 2 hf l 4 hf l 6 hf l 8 hf l 10 hf

71 2 ay sonra toraks BT çekildi…

72

73 İYİLEŞME DÖNEMİNDEKİ SERUM ÖRNEĞİ (HASTANEYE BAŞVURUDAN 25 GÜN SONRA) : M. pneumoniae: IgM ve IgG yüksek oranda pozitif C. pneumoniae : IgM ve IgA < 1:16, IgG 1:128

74 ?Tedavi öneriniz? 1) Bekle ve gör 2) Cerrahi girişim (lobektomi veya büllektomi) 3) Solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve olası cerrahi girişim

75 1) Bekle ve gör 2) Cerrahi girişim (lobektomi veya büllektomi) 3) Solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve olası cerrahi girişim

76 Pnömoni tedavisinde kalite endikatörleri nelerdir?

77 Kalite endikatörleri l 4 saat içinde AB başlanması l Kan kültürleri l Pnömokok, influenza aşıları

78 Pnömokok aşısı önerilen kişiler l 65 yaş ve üzeri l KOAH, bronşektazi l Krn. kardiovasküler hast. l Diabetes mellitus l Kronik alkolizm l Siroz l Dalak disfonksiyonu, splenektomi l Pnömonektomi l Lenfoma, multiple myelom l Krn böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom l Transplantasyon l HIV infeksiyonlu olgular l Pnömokok hastalığı veya komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayanlar

79 Grip aşısı önerilen kişiler l 65 yaş ve üzeri l Kronik pulmoner hastalık l Kr kardiovasküler hastalık l Diabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış şahıslar l Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olanlar, onlarla birlikte yaşayanlar l Toplum hizmeti veren kişiler l Gribin ciddi komplikasyon riski altında veya tıbbi sorunları olan gebeler 2-3. trimesterde grip geçirme riski olan gebeler

80 Kalite endikatörleri l 4 saat içinde AB başlanması l Kan kültürleri l Pnömokok, influenza aşıları l Sigara bıraktırmak l Oksijenasyonun değerlendirilmesi l Ampiyem drenajı l Parenteral AB tedavisinden oral AB tedavisine geçiş

81 Oral tedaviye geçiş kriterleri l 24 saatlik ateşsiz dönem l Kliniğin stabil duruma ulaşması l Lökositozun normale dönmesi l Oral ilaç alımına engel durum olmamalı

82 Kalite endikatörleri l 4 saat içinde AB başlanması l Kan kültürleri l Pnömokok, influenza aşıları l Sigara bıraktırmak l Oksijenasyonun değerlendirilmesi l Ampiyem drenajı l Parenteral AB tedavisinden oral AB tedavisine geçiş l Uygun taburculuk kriterleri

83 Taburculuk kriterleri l Ateş <37.9 °C l Nabız <100/dak l Solunum sayısı < 25/dak l Sistolik kan basıncı > 90mmHg l SaO 2 > %89 l Oral alım l Normal mental durum


"Eğitim hedefleri 1. TKP’de hospitalizasyon kriterleri 2. Tanısal tetkikler: ne zaman, hangi tetkik? 3. Antibiyotik tedavisi, antibiyotik dışı tedaviler." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları