Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Ventilatörden Ayırma (Weaning) Prof. Dr. Turgay Çelikel Gö ğ üs Hastalıkları ve Yo ğ un Bakım ABD Marmara Üniversitesi Tıp Fak.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Ventilatörden Ayırma (Weaning) Prof. Dr. Turgay Çelikel Gö ğ üs Hastalıkları ve Yo ğ un Bakım ABD Marmara Üniversitesi Tıp Fak."— Sunum transkripti:

1

2 Ventilatörden Ayırma (Weaning) Prof. Dr. Turgay Çelikel Gö ğ üs Hastalıkları ve Yo ğ un Bakım ABD Marmara Üniversitesi Tıp Fak

3 Ventilatör ba ğ ımlısı demek için hastanın 24 saatten fazla ventilatöre gereksinimi olması veya bir kaç ayırma gayretinin ba ş arısızlıkla sonuçlanmı ş olması gereklidir

4 Gereksiz uzama:Gereksiz uzama: –Mekanik ventilasyon komplikasyonlarında artı ş PnömoniPnömoni Hava yolu travmasıHava yolu travması –Maaliyet Erken ayırmaErken ayırma –Havayounu tekrar sa ğ lamanın zorlu ğ u –Gaz de ğ i ş iminin bozulması (% 4-23) Reintübasyon:(% 4-23) Reintübasyon: Nörolojik hastada % 33Nörolojik hastada % 33 x 8 nasokomial pnömoni x 8 nasokomial pnömoni x 6-12 mortalitede artı ş x 6-12 mortalitede artı ş

5 Medikal bir hastanın ventilatörde geçirdi ğ i sürenin yakla ş ık % 42’ si ventilatörden ayırma süresinde geçer ventilatörden ayırma süresinde geçer

6 Esteban Chest 106:1190,1995

7 Toplam 1000 üzeri hastayı kapsayan iki büyük weaning çalı ş masında % arası hastada ilk denemede weaning ba ş arısız % arası hastada ilk denemede weaning ba ş arısız

8 İlk spontan solunum denemesi

9 WEANING SONLANDIRMA Hazırlık testleri Yavaş yavaş desteği çekme Pozitif basınçlı ventilasyon Pozitif basınçlı ventilasyon Peep Peep Endotrakeal intübasyon Endotrakeal intübasyon Oksijen Oksijen

10

11 Y.E. 62 ya ş ında erkek hastaY.E. 62 ya ş ında erkek hasta tarihinde KOAH alevlenme tanısı ile MÜTF Dahili Yo ğ un Bakım Ünitesine yatırıldı tarihinde KOAH alevlenme tanısı ile MÜTF Dahili Yo ğ un Bakım Ünitesine yatırıldı

12 Son 20 yıldır KOAH tanısı ile takip edilmekte 1970’te masif hemoptezi geçirmi ş, muhtemel TBC denmi ş, Tedavi ??? Son bir yıldır efor kapasitesi dü ş mü ş Son 2 ayda 2kez ba ş ka bir hastaneye yatırılmı ş Digoxin 0.25 mg/gün ve oksijen önerilmi ş

13 Düzensiz salbutamol inhaler kullanıyor – kısmi fayda görüyor 30 paket senesi sigara içmi ş 5 yıl önce tip 2 DM tanısı koyulmu ş,diamicron kullanıyor Öksürük, balgam, ortopne, siyanoz, efor dispnesi (+) PND, Angina, Ödem, Ate ş (-)

14 Fizik Muayene KB: 115/95 mmHg, Nabız 140 dk/düzenli, Ate ş 37.2, Solunum: 36 dk Siyanoz (+), venöz dolgunluk yok Solunum sesleri bilateral azalmı ş, ekspirium uzamı ş, iki taraflı yaygın orta- kaba karakterde ralleri var KTA 6.IKA’ta. S1, S2 normal, S3, S4 üfürüm yok Batın ve nörolojik muayene normal, ödem yok

15 Laboratuar Bulguları: Hb: 13.4 gm/dl, lökosit: 9400 mm 3, glukoz 204 mg/dl, Na 140 mEq/L, K: 4.2 mEq/L, kreatinin 0.9 mg/dl, BUN 18 mg/dl, SGOT 18 U/L, SGPT 19 U/L, albumin 3.2 gm/dl, ürik asit 9.7 mg/dl EKG: Komplet sa ğ dal blo ğ u ABG: pH: 7.4, PaO 2 :50 mmHg, PaCO 2 : 66 mmHg, HCO 3 :32, B.E: 7.2, saturasyon % 77

16 YO Ğ UN BAKIM 1.GÜN I.V.aminofilin sürekli infüzyon Salbutamol nebülizasyon (2.5 mg) 4 saatte bir, atropin 1 mg inhalasyon 4 saatte bir Metilprednisolone 40 mg IV 6 saatte bir Oksijen 1L/nasal kanül sürekli BEL İ RG İ N B İ R RAHATLAMA YOK Kardioloji konsultasyonu: Tablo soldan çok sa ğ yetmezlik ile uyumlu, Nitrogliserin patch önerildi

17

18 YO Ğ UN BAKIM 2.GÜN Solunum kaslarında belirgin yorulma I L nasal kanül oksijen ile: pH: 7.27,PaCO2 :81, PaO2 : 58 MORF İ N İ LE SEDAT İ ZE ED İ L İ P ORAL OLARAK İ NTÜBE ED İ L İ P MEKAN İ K VENT İ LATÖRE BA Ğ LANDI

19 İ NTUBASYONDAN HEMEN SONRA H İ POTANS İ YON GEL İŞ T İ DOPAM İ N VE SERUM F İ ZYOLOJ İ K İ NFÜZYONUNDAN 2 SAAT SONRA S İ STOL İ K KB: 90 mmHg ABBOTT duodenal beslenme takılarak ensure ile sürekli enteral beslenmeye geçildi

20 Puritan-Benett 7200 ae Volüm Skl. Ventilatör CMV: sensitivite: cm H2O, solunum sayısı: 14 dakikada flow: 60 litre/dakikada Tidal volüm: 600 cc PEEP 8 cm H2O FiO2: % 40

21 Ne süreyle hasta dinlendirilmeli ? Laghi et al J Appl Physiol 1995

22 YO Ğ UN BAKIM 4.GÜN Ate ş 38.5 Sekresyonlar pürülan, Sa ğ alt lob infiltrasyonunda artma

23 Öneri 1: > 24 saat mekanik ventilatör gereksinimi olan bütün hastalarda ventilatör ba ğ ımlılı ğ ına yol açabilecek bütün nedenler gözden geçirilmelidir. Bütün olası ventilatör ve ventilatör olmayan sorunları geri döndürmek, ventilatörden ayırma sürecinin ana hattını olu ş turmalıdır> 24 saat mekanik ventilatör gereksinimi olan bütün hastalarda ventilatör ba ğ ımlılı ğ ına yol açabilecek bütün nedenler gözden geçirilmelidir. Bütün olası ventilatör ve ventilatör olmayan sorunları geri döndürmek, ventilatörden ayırma sürecinin ana hattını olu ş turmalıdır

24 PozisyonPozisyonSedasyon  Sekresyon  Sekresyon temizlenmesi  Ateş Bronkodilatasyon  Ağrı Diürez  VD/VT CPAPKardiak iskeminin giderilmesiAsidozu düzelt  FiO2 FiO2 VEVE PaCO 2  izin ver  Devre resistansı ProblemHipoksemi  İmpedans  VE VE VE VE

25  Beslenme Dinlenme periodlarıHastaya güven verilmesi  Yüklenme Uykuyu sağlaPlan yap  Alkalozis Optimal pozisyonAnksiolitikler  Sedatifler Elektrolitleri düzeltNormal aktivitenin teşvik edilmesi  Uyku  Kalori Ambulasyon/Fizik tedavi  Tiroid Isının optimize edilmesiSteroid dozunun ayarlanması Steroid verilmesi Aneminin düzeltilmesi Problem  Dürtü  Endurans Psikolojik Faktörler

26 Yük Kapasite Artmış Dakika Ventilasyonu Ağrı, anksiete Aşırı besleme Sepsis Artmış VD/VT Artmış Elastik Yükler Düşük Akciğer Komplians Düşük Torasik Komplians İntrensek PEEP Artmış Resistif Yükler Bronkospasm Havayolu Sekresyonları Tıkanmış Endotrakeal tüp Üst Havayolu Obstruksiyonu Azalmış Solunum Dürtüsü Sedatif İlaçlar Ciddi Metabolil Alkalozis Beyin Kökü Lezyonları Adele Bozukluğu Malnütrüsyon Pulmoner Hiperinflasyon Myastenia Gravis Elektrolit Bozuklukları Uzamış Nöromusküler Blokaj Göğüs Duvar Bozukluğu Flail Chest Torokotomi sonrası Ağrı Periferik Nörolojik Bozukluk Servikal Spine Zedelenmesi Periferik Sinir Zedelenmesi Post-abdominal Cerrahi Diafram Disfonk Yoğun Bakım Nöropati Guillain-Barre Sendromu

27 Sulbaktam/ampisilin 4 x 1.5 gm + amikasin 2x 500 mg IV ba ş landı BRON Ş SEKRESYON KÜLTÜRÜ: Normal bo ğ az florası + baskılanmı ş yo ğ un asinobakter kolonileri, sulperazon/sulbaktama hassas

28 Öneri 2: Mekanik ventilasyon uygulanan hastalar a ş a ğ ıdaki kriterlere uydukları taktirde, ventilatörden ayrıltılabilme potansiyelleri formal olarak de ğ erlendirilmelidir

29 Ventilatörden ayrılabilirliği düşündüren kriterler Objektif ölçümler –Yeterli oksijenizasyon(PaO 2 > 60, FiO 2 150; PEEP < 5 –Stabil kardiovasküler sistem (yok veya minimal presör ilaçlar) –Yeterli mental durum(GCS > 11-13) –Uygun parametreler (f 5ml/kg, NIF 5ml/kg, NIF < -30) –Ateşsiz (T 8-10 Subjektif ölçümler –Akut fazdaki hastalığın iyileşmesi –Klinisyenin ayrılabilirliğin mümkün olduğuna inanması Brochard 94, Esteban 95,97, Vallverdu 1998

30 YO Ğ UN BAKIM 11., MV 9.GÜN Bronkospasm ve yüksek hava yolu resistansı devam ediyor, IMV 10/dakika verilmesini, 6 saatten fazla tolere edemiyor CVP 20 cm H20 Komplians: 35, Havayolu resistansı: 20, NIF: - 25 SIVI DENGES İ N İ N DAHA NEGAT İ FTE TUTULMASI PLANLANDI

31 Öneri 3: Solunum yetmezliği nedeni ile mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ayrıltılabilirlik kriterleri, önemli bir ventilasyon desteği alırken değil, spontan solunum esnasında değerlendirilmelidir. Önce spontan solunuma devam edilebilirliğin belirlenmesi için kısa süreli bir spontan solunum süreci kullanılabilir.

32 Weaning T-parça uygulaması

33 Spontan solunum denemesi hangi uzunlukta olmalıdır ?

34 2 dakika spontan solunum denemesi yeterli mi?

35 Spontan solunum deneyimi süresince değerlendirilecek parametreler Solunum paterni, Solunum paterni, Gaz değişiminin yeterliliği,Gaz değişiminin yeterliliği, Hemodinamik stabilite,Hemodinamik stabilite, Subjektif konfordur.Subjektif konfordur. Hasta dakika spontan solunumu tolere ediyorsa hemen ventilatörden tümden ayırma düşünülmelidir.

36 Ba ş arısızlık Kriterleri Takipne (solunum sayısı > 35 solunum/dakika 5 dakikadan uzun süre)Takipne (solunum sayısı > 35 solunum/dakika 5 dakikadan uzun süre) Hipoksemi (pulse oksimetre ile oksijen saturasyonu < % 90) -Hipoksemi (pulse oksimetre ile oksijen saturasyonu < % 90) - Taşikardi (kalb hızı > 140/dk, veya hızda sürekli olarak % 20 artış) Taşikardi (kalb hızı > 140/dk, veya hızda sürekli olarak % 20 artış) Bradikardi (sürekli > % 20 kalb hızında azalma)Bradikardi (sürekli > % 20 kalb hızında azalma) Hipertansiyon (sistolik KB > 180 mm Hg)Hipertansiyon (sistolik KB > 180 mm Hg) Hipotansiyon (sistolik KB < 90 mm Hg)Hipotansiyon (sistolik KB < 90 mm Hg) Ajitasyon, diaforezis veya anksiete, (bazı hastalarda bu bulgular konuşarak veya uygun farmakolojik destek ile giderebilinir)Ajitasyon, diaforezis veya anksiete, (bazı hastalarda bu bulgular konuşarak veya uygun farmakolojik destek ile giderebilinir)

37 Hastanın yeterliliği hangi mode da test edilmeli ?

38 Öneri 5: Solunum yetmezliği nedeni ile mekanik ventilasyon uygulanan ve spontan solunum denemesi başarısız olan hastalarda başarısız spontan solunumun nedeni belirlenmelidir. Düzeltilebilir faktörler düzeltildikten sonra, hasta öneri 2 deki kriterlere hala uyuyorsa, bir sonraki spontan soluma deneyimi her 24 saatte bir yapılmalıdır.

39 MEKAN İ K VENT İ LASYONUN 13.GÜNÜ Trakeostomi açıldı – Portex 9 ve 10 nolu tüpe ra ğ men önemli hava kaça ğ ı mevcut 16 saat IMV tolere edebiliyor Diüreti ğ e ra ğ men sıvı dengesi pozitif, Ancak diüretik sonrası havayolu resistansının geçici düzeldi ğ i gözleniyor CVP: 22 cmH2O

40 Öneri 9: Trakeostomi Önerileri İ lk stabilizasyon süresi geçtikten hasta hastanın uzun süreli MV a gereksinimi olaca ğ ı dü ş ünülüyorsa trakeostomi dü ş ünülmelidir A ş a ğ ıdaki faydalardan bir veya daha fazlası sa ğ lanacaksa trakeostomi dü ş ünülmelidir:

41 Endotrakeal tüpü tolere etmek için yüksek doz sedasyona gereksinim gösterenler Marjinal solunum mekani ğ i olanlar (takipne). Dü ş ük resistanlı trakeostomi adele yükünü azaltabilir Psikolojik fayda (oral yemek, konu ş abilme, artmı ş mobilite) Artmı ş mobilitenin fizik tedavi gayretini arttıraca ğ ı ki ş iler

42 Trakeostominin Mekanik Ventilasyon Sonucuna Etkisi LesnikTravma/101 Erken (6 g) Geç (21 g) Erken trakeos Vent günü az BlotNötropenik/53 Erken (2 g) Geç (7 g) Erken trakeos Yatı ş süresi uzun El-Naggar Genel akut solunum yetm/52 Erken (3 g) Geç (10 g) Geç trakeostomi avantajlı SugermanTravma/126 Erken (3-5) Geç (10-21) Fark yok

43 MV 21.GÜN REAKT İ F DEPRESYON GEL İŞ T İ, KOOPERE OLMUYOR, HAREKET ETMEK İ STEM İ YOR

44

45

46 Weaning Başarısızlığının Patofizyolojisi

47 Weaning parametrelerinin rolü nedir Uzamış mekanik ventilasyonu önlemekUzamış mekanik ventilasyonu önlemek –VAP, sinüzit, havayolu zedelenmesi, tromboembolism, GI kanama Başarısızlığa uğramış spontan solunum deneyinin tehlikelerinden kaçınmakBaşarısızlığa uğramış spontan solunum deneyinin tehlikelerinden kaçınmak –Adele fatiği (Brochard Anesth 1989, Vassilakopoulos AJRCCM 1998) –Kardiak iskemi –Psikolojik –Spontan soluma deneyleri güvenilir görülmektedir (Ely, AJRCCM 1999)

48 Ventilatörden ayırma sonucu PaO 2 /FiO 2 PaO 2 /PAO2 VD/VT PaO 2 /FiO 2 PaO 2 /PAO2 VD/VT PaO 2 /FiO 2 PaO 2 /PAO2 VD/VT Vital kapasite VE,MVV Cdyn,stat/Rrs NIF/MIP CROP IEQ Weaning index P0.1 WOB Gastrik pHi Klinik Prediksiyon Hubmayr 1994 Klasikler Komplex Özel ekipman gerekli f/VT f, VT

49

50 Parametreler ne kadar işe yarar? Sensitivite, Spesifite, PPV, NPV Likelihood ratios (LR+, LR-) LR > 1 başarı şansı artıyor LR < 1 başarısızlık şansı artıyor LR  olasılık Çok küçük 2-5 veya küçük 5-10 veya orta > 10, <0.1yüksek

51 LR  olasılık Çok küçük 2-5 veya küçük 5-10 veya orta LR - <0.3 ACCP-SCCM-AARC Evidence Based Weaning Guidelines CHEST, 2001,120/6

52 Ventilatörde Ölçülen Parametreler ACCP-SCCM-AARC Evidence Based Weaning Guidelines CHEST, 2001,120/6

53 M.V. 31. GÜN Sekresyonlar yeniden koyula ş tı BAL: ARB (-) GRAM negatif ve pozitif organismalar mevcut Kültür: psedomonas

54 M.V. 38.GÜN 24 saat IMV tolere ediyor, ancak CPAP tolere edemiyor Ta ş ikardi devam ediyor

55 Öneri 6: Spontan solunum deneyiminin başarısız olduğu hastalara stabil, fatiğe yol açmayan konforlu bir ventilatör destek yöntemi uygulanmalıdır. Spontan solunum deneyiminin başarısız olduğu hastalara stabil, fatiğe yol açmayan konforlu bir ventilatör destek yöntemi uygulanmalıdır.

56 Imsand et al. Anesthesiology 1995

57

58 Brochard et al, AJRCCM 1994

59 Brochard Am J Respir Crit Care Med, 1994

60

61 Esteban N Engl J Med 1995

62 SWANZ-GANZ KATATER İ TAKILDI PA 40/24 ORTALAMA: 30 PCWB: 25 mmHg NIF: -17, KOMPL İ ANS: 26 RES İ STANS:13

63 EKOKARD İ OGRAF İ :EKOKARD İ OGRAF İ : Bölgesel duvar hareket bozuklu ğ u,Bölgesel duvar hareket bozuklu ğ u, ileri derecede bozulmu ş sol ventrikül sistolik fonksiyon,ileri derecede bozulmu ş sol ventrikül sistolik fonksiyon, Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda azalmaSol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda azalma Sa ğ ventrikülde hafif dilatasyonSa ğ ventrikülde hafif dilatasyon

64 Spontan Solunum  Ppl  Venöz Dönüş  Sol Ventrikül  PCWP Afterload Kardiovasküler MVO 2 Miyokard İstem İskemisi Sol Ventriküler Yetmezlik Pulmoner Ödem KOAH PEEPi  Solunum  VO2 İşi Hipoksi Sol Ventrikül Disfonksiyonu  Kateşolamin Salınımı Koroner Arter Hastalığı

65 Mekanik ventilasyondan spontan solunuma geciş PAOP da artışa neden olabilir da artışa neden olabilir Lemaire et al Anesthesiology 1988

66

67 Digitalize edildi Kaptopril 3 x 11.5 mg ba ş landı Sıvı kısıtlaması yo ğ unla ş tırıldı Furusemide 80 – 120 mg güne çıkıldı, Bu tedavi sonrası: PA 27/13, ortalama:23, PCWP: 4 mmHg

68 M.V. 40. GÜN 24 saat CPAP’ta kaldı M.V. 41. GÜN 3 gün sonra trakeostomi kanülü çekildi Mekanik ventilatörden ayrıldı, 3 gün sonra trakeostomi kanülü çekildi

69 HASTANEYE YATTI Ğ ININ 60.GÜNÜ Tussuz diabetik diet Ventolin 6x2 puff inhalasyon 2 x 350 mg oral teofilin Digoxin 1.5 mg/gün Furosemide 40 mg/gün, Kaptopril 3 x 25 mg gün Minidiab 3x1, Gece oksijen uygulaması 1 L/dk TEDAV İ S İ İ LE TABURCU ED İ LD İ

70 Ekstubasyonsonucu Üst havayolunu koruyabilme Üst havayolu açıklığı Eksp adele gücü Öksürük gücü > 60 cmH20 Sekresyon, volüm Karakter < 2 st bir aspirasyon Cuff kaçağı,

71 NONİNVASİV MV İLE WEANİNG KOAH AKUT ALEVLENME, SOLUNUM YETMEZLİĞİ 12 h, sedasyon, ACV, paralizi saat PSV 50 hasta 2 st T-parça deneyimi Randomizasyon başarısız NIPSV 25 nefes/dk  2-4 cmH20/ gün Spontan solunum deneyi x2 gün IPSV, 25 nefes/dk Yavaşca  CPAP veya T parça x2 gün deney Nava, Ambrosino Ann Intern Med 1998

72

73 Esteban, A. et al. N Engl J Med 2004;350: Ekstubasyon sonrası NIMV

74 Öneri 7: Cerrahi sonrası hastalarda, erken ekstübasyona amaçlanmış, anestezi/sedasyon ve ventilator stratejileri uygulanmalıdır.

75 Kress, J. P. et al. N Engl J Med 2000;342: Günlük sedasyonun kesilmesi 4.9 vs 7.3 gün MV

76 Öneri 8: Doktor olmayan sağlık-bakım profesyonelleri için geliştirilmiş weaning/ayırma protokolleri geliştirilmelidir ve yoğun bakımlarda uygulanmalıdır. Sedasyonu optimal hale getirecek protokoller geliştirilmeli ve uygulanmalıdır.

77

78

79 Öneri 10: Açık bir şekilde dönüşümsüz hastalık yok ise, (yüksek spinal kord zedelenmesi veya ilerlemiş amiyotrofik lateral skleroz gibi), uzamış ventilatör desteğine gereksinim gösteren hastalar, 3 aylık süre içerisinde weaning deneyimleri başarısız olmadıkca kalıcı-ventilatör bağımlısı olarak değerlendirilmemelidir.Açık bir şekilde dönüşümsüz hastalık yok ise, (yüksek spinal kord zedelenmesi veya ilerlemiş amiyotrofik lateral skleroz gibi), uzamış ventilatör desteğine gereksinim gösteren hastalar, 3 aylık süre içerisinde weaning deneyimleri başarısız olmadıkca kalıcı-ventilatör bağımlısı olarak değerlendirilmemelidir.

80 Öneri 11: Yoğun bakımda çalışanlar çevrelerindeki uzamış mekanik ventilasyon gereksinimli hasta bakım merkezleri ile irtibatlı olmalıdırlar. Hastalar medikal olarak stabil olduklarında uzamış weaning konusunda başarısını ve güvenililirliğini ispatlanmış bu merkezlere taburcu edilmelidir.Yoğun bakımda çalışanlar çevrelerindeki uzamış mekanik ventilasyon gereksinimli hasta bakım merkezleri ile irtibatlı olmalıdırlar. Hastalar medikal olarak stabil olduklarında uzamış weaning konusunda başarısını ve güvenililirliğini ispatlanmış bu merkezlere taburcu edilmelidir.

81 Uzamı ş Mekanik Ventilasyon (UMV ) 2 çalı ş mada dahili yo ğ un bakım hastalarının % 20 sinin UMV tanımına uydu ğ u görülmü ş tür (21 günden fazla destek)

82 UMV, > 100 hasta Weaning Merkezi Sonuçları (daha önce > 21 gün ICU) Indihar 171 h Latriano 224 h Petrak 338 Scheinhorn 1123 Kaç gün ICU vent ICU da weaning için geçen süre % wean olan % taburcu Toplam 3062 ICU sonrası hasta, % 52 başarılı wean, % 69 eve taburcu

83 Öneri 12: Uzamış mekanik ventilasyon sürecinde weaning stratejileri yavaş olmalı ve gittikce artan sürelerde kendi kendine-soluma süreçleri dahil edilmelidir.

84 UMV Önerileri Agresif ICU yakla ş ımı bu hastalarda uygun olmayabilirAgresif ICU yakla ş ımı bu hastalarda uygun olmayabilir Geri dönü ş ümsüz bir hastalık yoksa (yüksek spinal kord zedelenmesi gibi), 3 aylık weaning denemelerinden önce, geri dönü ş ümsüz ventilatöre ba ğ lı denmemelidirGeri dönü ş ümsüz bir hastalık yoksa (yüksek spinal kord zedelenmesi gibi), 3 aylık weaning denemelerinden önce, geri dönü ş ümsüz ventilatöre ba ğ lı denmemelidir UMV hastaları medikal stabiliteye ula ş tıkları anda weaning merkezlerine taburcu edilmelidirUMV hastaları medikal stabiliteye ula ş tıkları anda weaning merkezlerine taburcu edilmelidir

85 SON

86 Negatif inspiratuar force (NIF Negatif inspiratuar force (NIF)

87 Weaning Başarısızlığının Belirlenmesi Takipne (solunum sayısı, >35, > 5 dak) Hipoksemi (SaO2 < % 90) Taşikardi (kalb hızı > 140 dk, sürekli olarak hızda > % 20 artış) Bradikardi (kalb hızında sürekli olarak > % 20 azalma) Hipertansiyon (sistolik KB > 180 mmHg) Hipotansiyon (sistolik KB, < 90 mmHg) Ajitasyon, depresyon,anxiete

88 Spontan solunum başarısız olursa hangi soruları sormalı?  Nedenini belirleyebilirmiyiz ?  Sorumlu faktörler dönüşebilirmi?  Hasta ne süre ile istirahat etmelidir ?  Ventilatörden kurtulmak için hangi teknik kullanılmalıdır

89

90

91

92

93

94

95

96 Richard et al.Intensive Care Med 1994 Hurford Anesth 1991 Thallium-iskemi Weaning esnasında Chatila, Chest 1996 Srivastava, CCM % 6-10 iskemi -Sık göğüs ağrısı -Weaning başarısızlık Riski artıyor

97 İlerleyici bir şekilde MV desteğini azaltmak WOB’in makinadan hastaya yavaş bir şekilde aktarımı Solunum adelelerinin toparlanmasına izin veriş Solunum yükünün azalmasına izin verme En iyi yaklaşım nedir? –T-parça, PSV, SIMV –Günlük spontan solunum deneyimi –Kombinasyon

98

99

100 Ekstübasyon başarısızlığının sonuçları

101 Ekstübasyonu geciktirmenin sonuçları Coplin et al, AJRCCM 2000 Prosp. Çalışma, 136 beyin zede Lenmesi hastası Her gün ekstübasyona hazırmı Kriterlerine bakılıyor Ekstubasyon gecikmesi: # gün sayısı, Hazır olunan gün ile ekstübe edilen gün Arası fark-48 saat % 27 hasatada ekstübasyonda gecikme var

102 Hemşire-Solunum terapisti öncülüğünde protokol

103 Yeterliliği değerlendir dakika spontan solunum deneyimi Ekstübasyon Tam ventilatör desteği İstirahat Başarısız Tolere edebiliyor Weaning parametreleri ST-hemşire protokolleri Solunum yetmez. dönüşebilir nedenlerini bul ve tedavi et

104 Trakeostomi Önerileri İ lk stabilizasyon süresi geçtikten hasta hastanın uzun süreli trakeostomiye gereksinimi olaca ğ ı dü ş ünülüyorsa trakeostomi dü ş ünülmelidir A ş a ğ ıdaki faydalardan bir veya daha fazlası sa ğ lanacaksa trakeostomi dü ş ünülmelidir:

105 Hastanın neden ventilatöre gereksinim duydu ğ unun bütün nedenlerinin anla ş ılması lazımHastanın neden ventilatöre gereksinim duydu ğ unun bütün nedenlerinin anla ş ılması lazım Weaning ba ş arı de ğ erlendirme teknikleriWeaning ba ş arı de ğ erlendirme teknikleri Hala kısmi destek gereksinimi olan hastalara uygulanacak ventilatör stratejileriHala kısmi destek gereksinimi olan hastalara uygulanacak ventilatör stratejileri Uzun dönem bakım stratejileriUzun dönem bakım stratejileri

106 1.Solunum yetmezliği nedeninin bir parça da olsa düzelme göstermiş olması; 2.Yeterli oksijenizasyon (ör: PaO 2 /FiO 2 oranı > ; PEEP gereksinimi  cm H 2 O; FiO 2  ); ve pH > Hemodinamik stabilite, aktif myokard iskemisi olmaması, klinik olarak önemli hipotansiyon olmaması (vasopressor tedaviye gerek yok veya sadece düşük doz dopamin ve dobutamine gerek olması, < 5  g/kg/dakika); ve 4. İnspiratuar efor başlatabilme kapabilitesi.


"Ventilatörden Ayırma (Weaning) Prof. Dr. Turgay Çelikel Gö ğ üs Hastalıkları ve Yo ğ un Bakım ABD Marmara Üniversitesi Tıp Fak." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları