Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

PET/CT'NİN JİNEKOLOJİK ONKOLOJİDE KULLANIMI Doç. Dr. M. Coşkun SALMAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "PET/CT'NİN JİNEKOLOJİK ONKOLOJİDE KULLANIMI Doç. Dr. M. Coşkun SALMAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD."— Sunum transkripti:

1 PET/CT'NİN JİNEKOLOJİK ONKOLOJİDE KULLANIMI Doç. Dr. M. Coşkun SALMAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

2 PET/CT:  PET ve CT’nin kombine edilmiş hali  Hibrid görüntüleme sistemi  PET  Metabolik anormallik  Malign hücrelerde yüksek ‘‘glukoz uptake’’  Anatomik detaylar?  CT  Morfolojik değişiklikler  Anatomik lokalizasyon  Yapısal-morfolojik değişiklikler  Benign-malign ayırımı? Riegger C, Acta Radiol 2012 Amit A, Obstet Gynecol Clin N Am 2011

3 PET/CT:  Metabolik anormalliğin anatomik lokalizasyonu  Fonksiyonel + morfolojik değerlendirme  Benign-malign ayırımı  2001’den itibaren onkolojide yaygın kullanım:  Staging ve re-staging  Tedaviye cevabın değerlendirilmesi  Metabolik cevap  Adjuvan tedavinin planlanması  Rekürrensin belirlenmesi  Prognozu belirleme  En sık: Lenfoma, malign melanoma, AC Ca, meme Ca, kolon Ca Amit A, Obstet Gynecol Clin N Am 2011 Patel CN, Clin Radiol 2010

4 PET/CT’deki teknik detaylar:  Pozitron yayan radyonüklidler  Positron emission tomography (PET)  En sık FDG (18-floro-2-deoksiglukoz)  FDG-PET/CT

5  FDG-PET/CT:  Flor-18 D-glukoz analoğuna bağlanır  FDG oluşur  İ.v. uygulama  FDG hücre içine alınır  Heksokinaz’la fosforilasyon  FDG-6-fosfat oluşur  FDG-6-fosfat hücrede geçici olarak kalır  Daha fazla metabolize olamaz + kolayca hücreden çıkamaz  Flor-18 bozunmaya başlar ve bu sırada pozitron yayar  Oluşan fotonlar (ışık tanecikleri) hastanın etrafındaki detektörlerle belirlenir  FDG’nin tüm vücuttaki dağılımı ölçülür  En sonunda FDG hücreden çıkar ve böbrekler yoluyla atılır

6  Entegre PET/CT tekniği:  En az 24 saat ağır efordan kaçınma  4-6 saatlik açlık  Glukoz ve insülin düzeylerinin azalması  Glukoz analoğu FDG’nin optimal uptake’i  CT çekimi  Kan glukoz tayini  <150 mg/dL olmalı  İ.v. FDG enjeksiyonu  60 dak. yatar pozisyonda istirahat  PET çekimi (20-35 dak.)  FDG dağılımının değerlendirilmesi  Radyonüklid atılımı 4-6 saatte tamamlanır

7 FDG dağılımının değerlendirilmesi:  Kalitatif  Artmış  malign hastalık olasılığı  Semi-kantitatif:  SUV (standardized uptake value)  Radyoaktivitenin miktarı  O bölgedeki kons./dağılımın olduğu tüm hacimdeki kons.  SUV >  malign hastalık olasılığı  Dokuda SUV değeri heterojen olabilir  En yüksek SUV değerini kullanmak daha doğru (SUVmax) O’Donnel JS, Contemp Diagn Radiol 2011

8 PET/CT’nin genel onkolojik performansı  Kanserli hastada anormal PET/CT = sensitivite: ~%90 (YÜKSEK SENSİTİVİTE)  Kansersiz hastada normal PET/CT = spesifite: ~%80 (ORTA SPESİFİTE)  Yalancı (+) (1-spes.) > yalancı (-) (1-sens.) Asad S, AM J Roentgenol 2004 Gould MK, JAMA 2001 Roberts PF, Ann Thorac Surg 2000

9  Yalancı (+)’lik nedenleri:  Enfeksiyon ve inflamasyon  İnflamatuar hücrelerde yüksek metabolik aktivite  Yalancı (-)’lik nedenleri:  Yavaş büyüyen tümörler  Düşük metabolizma hızı  Küçük tümörler (<5-7 mm)  FDG uptake PET cihazının eşik rezolüsyonunun altında  Hiperglisemi  FDG ve glukoz aynı reseptörler için kompetisyon yapar  Serumda yüksek glukoz  FGD uptake düşük Asad S, AM J Roentgenol 2004 Gould MK, JAMA 2001 Roberts PF, Ann Thorac Surg 2000 Torizuka T, J Nucl Med 1997

10 Jinekolojik kanserlerde kullanım

11  ABD’de 2008 rakamları:  PET-PET/CT  8.400’ü jinekolojik kanserlerde (%10.2)  %54 over Ca  %34 endometrium Ca  %12 serviks Ca  %38 hastadaki bulgular  tedavi stratejisinde değişiklik Hilner BE, J Nucl Med 2008

12 Over kanserinde kullanım

13  Over Ca;  Etkin tarama yok  Erken evrede asemptomatik  %70-75 ileri evrede tanı  En ölümcül jinekolojik kanser  5YY evre 3’te %20-40, evre 4’te %10  Adneksiyal kitlelere yaklaşımda;  Malign-benign ayırımı  Gereksiz cerrahilerden kaçınma  Malign tümörün yayılım derecesi  Cerrahi evreleme – optimal sitoredüksiyon  %30 under-staging veya suboptimal cerrahi  Genellikle yetersiz-eksik cerrahi  Ulaşılamayan bölgeler  Beklenmedik pelvis dışı peritoneal yayılım  Cerrahi öncesi görüntüleme  Primer sitoredüksiyon-neoadjuvan kemoterapi kararı Jemal A, CA Cancer J Clin 2006 Sankaranarayanan R, Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2006 Forstner R, Eur Radiol 2007

14 1. Adneksial kitlelerin ayırıcı tanısı  PET/CT;  Malign ile benign tümör ayırımında etkin  Sensitivite %100  Doğruluk %92  USG, Doopler, CT ve MRI’dan daha etkin Nam EJ, Gynecol Oncol 2010 Risum S, Gynecol Oncol 2007 Myers ER, Evid Rep Technol Assess 2006 Adneksial kitleler sık  Prevalans %1-2  Yaşam boyu cerrahi riski %5-10 Ayırıcı tanıda PET/CT kullanımı uygun değil Maliyet Ulaşılabilirlik

15 2. Hastalığın evresinin belirlenmesi  Cerrahi evreleme ile %70-80 uyum  CT’de uyum %50  Beklenmeyen bulguların ortaya konması:  %15 hastada beklenmeyen abdomen dışı LN met.  Primer tedavi yaklaşımı değişebilir  %4 hastada eşzamanlı 2. primer Ca Nam EJ, Gynecol Oncol 2010 Castellucci P, Nucl Med Commun 2007

16 Over Ca’da;  FIGO cerrahi evreleme sistemi geçerli  En iyi sağkalım optimal cerrahi kolunda Görüntüleme bulgularından bağımsız şekilde medikal açıdan uygun her hastaya cerrahi şansı verilmesi hakim uygulama Evrelemede PET/CT’nin yeri sınırlı Musto A, Eur J Radiol 2011

17 3. Peritoneal karsinomatozis tanısı  Peritoneal karsinomatozis;  Optimal cerrahiyi engelleyebilir  Konvansiyonel görüntüleme atlayabilir  Küçük peritoneal implantlar saptanamayabilir  PET/CT ile;  Karsinomatozis tanısı  CT’den daha üstün  Sensitivite %96  Spesifite %90  Nodüler-diffüz tutulum ayrımı  Optimal sitoredüksiyon şansı  Cerrahi-NACT kararı Kim HW, Clin Nucl Med 2013 Funicelli L, Abdom Imaging 2010 De Gaetano AM, Abdom Imaging 2009

18 4. Tedavi cevabının değerlendirilmesi  Cerrahi ve KT sonrası rezidü hastalık var mı?  PET/CT: %85 doğrulukla viabl odak saptama  CT’den üstün  SLL mantığı  Onkolojik sonuçlar iyileşmez  Platin-taksan direnci saptaması  Prognoz tayini  İkinci kuşak KT’ye başlama Picchio M, Q J Nucl Med 2003

19 5. NACT’ye cevabın değerlendirilmesi  NACT sırasında PET kullanımı  Az sayıda, sınırlı hasta içeren çalışma  İlk kür NACT sonrası SUV’da %20 azalma iyi tümör cevabı ve uzun sağkalımla ilişkili  NACT öncesi ve sonrası SUV değerleri;  Cevap verenlerde SUV değerlerinde azalma var  Cevap verenlerde SUV değişim yüzdesi daha fazla  CT, klinik değerlendirme ve CA125’den üstün  PET;  Cevap verenlerde sitoredüktif cerrahi kararı  Cevap vermeyenlerde ikinci kuşak KT veya palyatif yaklaşım Avril N, J Clin Oncol 2005 Nishiyama N, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008

20 KT öncesi KT sonrası

21 6. Rekürrens tanısı  Rekürrensin erken saptanmasında etkin  %90-95 sensitivite  En etkin non-invazif yöntem  Öneri: Rekürrens şüphesinde kullanım  Özellikle sadece semptom (+)  CA 125 (+), görüntüleme (-)  Rekürrens yeri ve paternine göre tedavi kararı  Optimal cerrahi şansı vs. kemoterapi  Tedavi sonrası rutin izlemde yeri yok Nanni C, Eur J Surg Oncol 2005 Thral MM, Gynecol Oncol 2007

22 İzole PA rekürrens Yaygın rekürrens (periton, LN, KC, mediasten)

23 Endometrium kanserinde kullanım

24 1. Primer tümörün tanısı  PET/CT’nin rolü sınırlı  Pre-menopozal hastada fizyolojik tutulum  Küçük lezyonları atlama  Doku tanısı şart  Çoğu hasta erken dönemde semptomatik  %70 erken evrede tanı  Taramada ve erken tanıda yeri yok Kitajima K, Am J Roentgenol 2010 Lerman H, J Nucl Med 2004

25 2. LN metastazlarının belirlenmesi  LN metastazı  Evre 3c (FIGO 1988)  2009’daki revizyon  3c1-3c2  LN metastazının varlığı ve yeri önemli  Sistematik LND cerrahi evrelemenin parçası, ama;  LND’na bağlı morbidite  Erken evrede LND’nun sağkalıma etkisi?  LN metastazı <%20  Klinik erken evrede LN metastazı %10  Kimlere LND yapılmalı?  Preop. grade ve histolojik tip  İntraop. frozen inceleme  Non-invazif metodlar FIGO Committee on Gynecologic Oncology, Int J Gynecol Obstet 2009 Dowdy SC, Gynecol Oncol 2012 Turan T, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011 Kitchener H (MRC ASTEC trial), Lancet 2009 Benedetti-Panici P, J Natl Cancer Inst 2008

26  PET/CT’nin LN metastazını belirlemede rolü:  Sensitivite düşük (P+PA: %53.3)  Spesifite yüksek (P+PA: %99.6)  NPV yüksek (P: %99; PA: %88)  PET/CT (-)  Gereksiz LND’den kaçınma  Pelvik ve PA metastazlarda CT-MRI’dan üstün  Metastazı saptamada LN boyutu önemli  ≤5 mm ise atlama riski fazla  4 mm LN  sensitivite %17  10 mm LN  sensitivite %93  Çoğu LN metastazı mikrometastaz şeklinde  Öneri: LN metastazını belirlemede faydalı, ama rutinde lenfadenektominin yerini almamalı Kitajima K, Mol Imaging Biol 2010 Kitajima K, Am J Roentgenol 2008 Park JY, Gynecol Oncol 2008 Sironi S, Radiology 2006

27 4. Rekürren hastalık tanısı  Rekürrensin tanısı:  Semptomlar  CT-MRI  Tümör marker’ları  PET/CT’nin rolü:  Asemptomatik rekürrenslerin saptanması  CT-MRI ve marker’lardan daha etkin  Sensitivite %  Spesifite %80-90  Rekürren hastalığın tam lokalizasyonu  Tedavi yaklaşımında 1/4 hastada değişiklik Belhocine T, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2012 Kitajima K, Mol Imaging Biol 2010 Chung HH, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008 Saga T, Ann Nucl Med 2003

28 İzole pelvik rekürrens

29  Önerilen:  Rekürrens şüphesi olduğunda;  Rekürrensin konfirmasyonu  Başka lezyonların ekartasyonu  Önerilmeyen:  Asemptomatik hastada rekürrens aramak  Tedavi sonrası rutin izlem  Çünkü;  Maliyet  Erken tanının prognoza olumlu etkisi?

30 5. Prognoz tahmini  SUV prognozla ilişkili  Tedavi sonrası anormal bulgu veya belirti olanlarda SUVmax ile DFS ters orantılı  4.25 cut-off  SUVmax ile rekürrens öngörüsü yapılabilir  Tedavi cevabını değerlendirmede kullanılabilir Chung HH, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011 SUVmax<4.25 SUVmax≥4.25

31 Serviks kanserinde kullanım

32 1. Primer tümörün tanısı  PET/CT’nin rolü sınırlı  Amaç in-situ aşamada tanı  Muayene, sitoloji ve kolposkopik biyopsi önemli  Sitoloji  ölüm %75 azaldı, her yıl ilave %4’lük azalma  PET/CT erken evre ve küçük lezyonları atlayabilir  PET/CT’nin tanısal yararı olan hastalar:  Evre ≥1b (%85-92 sensitivite)  Tümör çapı ≥2 cm (çoğunu saptar)  AdenoCa’ların tanısı Nogami Y, Anticancer Res 2014 Kitajima K, Am J Roentgenol 2010 Higashiyama S, Ann Nucl Med 2008

33 2. LN metastazlarının belirlenmesi  LN metastazının tanısı önemli  FIGO evresini değiştirmez  Prognozda ve tedavi planlamasında önemli  En doğru tanısal yaklaşım sistematik LND  Komplikasyon riski  Non-invazif tanı yöntemleri gerekli  CT ve MRI yetersiz (sens. %47 ve %72)  PET/CT’nin rolü (2005, meta-analiz):  PLN met. sens. %79, spes. %99  PALN met. sens. %84, spes. %95  CT ve MRI’a göre belirgin üstünlük  Sonuç: En doğru non-invazif tanı metodu  Lenf nodu evrelemesinde değerli  Radikal cerrahi yapma-yapmama kararı  RT alanının belirlenmesi Nogami Y, Anticancer Res 2014 Kidd EA, J Clin Onol 2010 Havrilesky LJ, Gynecol Oncol 2005 Scheidler J, JAMA 1997

34  PET/CT’de yalancı (-) sonuçlar olası  İleri evre-bulky (1b2) hastalık  Görülebilir, palpabl, >5 mm LN’ları Boughanim M, J Clin Oncol 2008 Chao A, Gynecol Oncol 2008  Sadece PET/CT ile tedavi planlaması hatalı olabilir  PET/CT LND’nun yerini alamaz  Sistematik LND en doğru tanısal yöntem

35 3. Rekürren hastalık tanısı  Rekürrensin CT-MRI ile saptanması zor  Pelvik rekürrenslerde post-op değişikliklere bağlı sorunlar  RT etkisine bağlı tanı sorunları  Fibrotik ve nekrotik alanlarda tanısal hatalar  PET/CT’nin rolü:  Lokal rekürrensi belirlemede etkin  Uzak metastazı belirlemede etkin  Tedavi yaklaşımına etki Mittra E, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009 SensitiviteSpesifitePPVNPVDoğruluk Lokal rekürrens %93 %86%96%93 Uzak metastaz %96%95%96%95

36 4. Prognoz tahmini  Prognostik faktörler:  FIGO evresi  Tümör boyutu  LVSI  LN metastazı Lee YY, Gynecol Oncol 2009 Yen TC, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008 Kidd EA, Cancer 2007 Xue F, Gynecol Oncol 2006 Singh AK, Int J Radiat Oncol Bio Phys 2003 Histopatolojik inceleme, radikal cerrahi  PET/CT’nin rolü:  Tedavi öncesi primer tümör ve LN’larındaki FDG tutulumu prognostik açıdan önemli  Bazı çalışmalarda anlamlı tek bağımsız parametre SUV  SUV arttıkça DFS ve OS oranları düşer

37 SONUÇLAR  PET/CT jin. onkolojide artan şekilde kullanılmakta  Faydasız olduğu alanlar:  Primer tanı  Evreleme  Tam cerrahi evreleme ihtiyacını ortadan kaldırmaz  Sistematik LND ihtiyacını ortadan kaldırmaz  Faydalı olduğu alanlar:  Prognoz tahmini  Tedavi sonrası izlemde (selektif)  Rekürren hastalık tanısı  Rekürrens yeri ve paternini belirleme  Rekürrenste tedavi yaklaşımına karar verme  Dezavantajlar:  Yalancı pozitiflikler  Yüksek maliyet

38 Teşekkürler …


"PET/CT'NİN JİNEKOLOJİK ONKOLOJİDE KULLANIMI Doç. Dr. M. Coşkun SALMAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları