Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Anormal Uterİn Kanamalara Güncel Yaklaşım Yrd. Doç Dr. Mete Gürol UĞUR Gaziantep Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Anormal Uterİn Kanamalara Güncel Yaklaşım Yrd. Doç Dr. Mete Gürol UĞUR Gaziantep Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD."— Sunum transkripti:

1 Anormal Uterİn Kanamalara Güncel Yaklaşım Yrd. Doç Dr. Mete Gürol UĞUR Gaziantep Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

2 MENSTRUASYON Uterus kanamanın normal fizyolojik bir fenomen olduğu tek organdır

3 Anormal kanamalar klinik pratikte en sık karşılaşılan jinekolojik yakınmalar arasındadır

4 Normal Menstruasyon KanamaNormalAnormal Süre4-6 gün>7 gün Miktar30 ml>80 ml Sıklık28 gün 35 gün

5 Normal kanama nedir? Subjektif Kan kaybı >80 ml olan kadınların %40’ı kanamalarının orta-hafif olduğunu söylerken, kan kaybı <20ml olan kadınların %14’ü kanamalarının ağır olduğunu ifade etmiştir Hallberg et al, Acta Obstet Gynecol Scand, 1966

6 TERMİNOLOJİ

7

8 Genital bölgedeki anormal kanamanın sıklıkla uterusa ait olduğu düşünülmekle beraber alt genital traktusa (vulva, vajina, serviks) veya üst genital traktusa (uterus, fallop tüpleri, overler) ait herhangi bir anatomik yapıya ait hastalıktan da olabilir Kanamanın kaynağı üretra, mesane veya kalın bağırsak gibi non-jinekolojik bir organ olabilir

9 Gebelikle ilgili çeşitli durumlarda kanama olabilir Reprodüktif yaşta vajinal kanaması olan tüm kadınlarda ilk değerlendirmenin bir parçası olarak gebelik ihtimali akla gelmelidir

10 Anormal uterin kanama (AUK) menstrüel kanamaların miktarında, süresinde ve sıklığındaki düzensizliği belirten organik ya da non-organik kanamalardır AUK %8-27 (%20) Türkiye %16 Bulut et al 1997

11 AUK çoğu zaman disfonksiyonel uterin kanama (DUK) ile aynı anlamda kullanılır DUK: altta anatomik lezyon veya sistemik patoloji olmadan anormal hormonal stimulasyona bağlı endometriyum kökenli anormal uterin kanamalar Ovulatuar (%30) Oligo - anovulatuar(%70)

12 DUK, sıklıkla reprodüktif hayatın uçlarında Puberte (%20) Perimenopozal (%50) Çoğu olguda menstrüel sikluslar düzenli ve öngörülebilir hale gelecek şekilde medikal yolla tedavi edilebilir

13 Tüm DUK’ların %20’si Adölesan periyotta görülür Hipotalamik –pituiter-ovaryan aksta immatürite nedeniyle fizyolojik anovulasyon en sık nedendir ADÖLESAN DÖNEM

14 Vakaların yaklaşık %20’sinde altta yatan normal koagulasyon ve trombosit fonksiyonunda bozulmaya yol açan sistemik bir hastalık mevcuttur İTP, VW Hast, lösemi, hipofibrinojenemi vs. ADÖLESAN DÖNEM

15 Sistemik hastalıklar Koagülasyon defektleri (Von Willebrand hast, faktör eksiklikleri, ITP, Lösemi) Endokrin nedenler Tiroid disfonksiyonları HiperPRLemi DM Kc hastalıkları Böbrek yetmezliği PCOS Adrenal hast. AUK ETYOLOJİ

16

17

18 Gestasyonel kanamalar (Abortus, ektopik gebelik, plasental patolojiler, trofoblastik hast. vb) Malignansiler Benign olaylar Endometrial (Atrofi, hiperplazi, polip) Leiomyoma Adenomyosis Servikal lezyonlar (Postkoital) Yabancı cisim (RİA vb) Enfeksiyonlar (Endometrial, servikal, vulvar ve vajinal) Travma AUK ETYOLOJİ

19

20

21 İatrojenik sebepler ve hayat tarzı Hormonal preparatlar ( Östrojen, progesteron, kortikosteroidler) Psikotrop ilaçlar (Gn fonksiyonunu etkiler) Antikoagülan kullanımı Bağımlılık ( Nikotin, marijuana) Aşırı stress Beslenme (Obezite, kötü beslenme, anoreksi / bulimia) Aşırı egzersiz AUK ETYOLOJİ

22 YENİDOĞAN Östrojen çekilme PREMENARŞ Travma-cinsel taciz Enfeksiyon Üretral prolaps Sarcoma Botryoides Ovaryan tm Puberte prekoks ERKEN POSTMENARŞ Anovulasyon (Hipotalamik immaturite) Kanama diatezi Stress (Psikojenik, egzersizle indüklenen) Gebelik Enfeksiyon REPRODÜKTİF YILLAR Anovulasyon Gebelik Kanser Polipler, Myomlar, Adenomyosis Enfeksiyon Endokrin Disfonksiyon (PCOS, Tiroid vb) Kanama diatezi İlaca bağlı (Örn. kontraseptif preparatlar) PERİMENOPOZAL Anovulasyon Polipler, Myomlar, Adenomyosis Kanser MENOPOZ Atrofi Kanser Östrojen replasman tedavisi

23

24 TANISAL YAKLAŞIM Anamnez (detaylı kanama paterni) Sistemik ve pelvik muayene Sitolojik inceleme (Pap smear) Transvajinal USG, Salin İnfüzyon Sonografi Endometriyal örnekleme Endometrial Bx (Novak, kevorkian küret vb.) D&C Histeroskopi Laboratuar (ß-hCG, CBC, kanama zamanı veya PT- aPTT, TSH, PRL, FSH, LH, KCFT, BFT, servikal kültür)

25 AUK TEDAVİSİNDE AMAÇ Kan kaybını azaltmak Anemi riskini düşürmek Düzensiz kanamaları engellemek Yaşam kalitesini arttırmak

26 Adölesanda AUK Tedavisi Hafif DUK Mensler hafif uzundur Mens arası intervaller kısa olabilir Hb normaldir Tedavide: PGI 3-5 gün (Naproksen, Ibobrufen, Mefenamik asit); kan kaybını %20-50 azaltır +/-OKS

27 Adölesanda AUK Tedavisi Orta – Şiddetli DUK Mensler uzamış ve şiddetli Mensler arası interval kısalmış Hipovolemik bulgular Hb anemik düzeyde (<9-12 gr/dl) Tedavide: Kombine OKS Orta Şiddetli 2x1 / 5-7 gün 4x1 / Kanama duruncaya dek 1x1 / 14 gün 3x1 / 3 gün 2x1 / 2 gün 1x1 /14-21 gün 7 gün aradan sonra 3-4 ay 1x1 Demir replasmanı Gerekirse transfüzyon

28 Fertİl Dönemde TEDAVİ MEDİK AL CERRAHİ

29 MEDİKAL TEDAVİ Pelvik patoloji yoksa ve fertilitenin devamı arzulanıyorsa tercih edilir Uzun süreli bir tedavidir Efektif olmalıdır Yan etkiler gözetilmelidir

30 MEDİKAL TEDAVİ Non-hormonal tedavi: NSAİİ Mefenamik asit, naproksen, ibuprofen, diklofenak Antifibrinolitikler: Tranexamic asit Kapiller frajiliteyi azaltanlar: Ethamsylate Hormonal tedavi: Oral progestagenler: Norethisterone,MPA, dydrogesterone İntrauterin progestagenler: Levonorgestrel Östrojen -CEE Kombine E/P: OKS HRT Diğer: Danazol Gestrinone GnRH Agonistleri Antiprogestastagen ajanlar

31 MEDİKAL TEDAVİ NSAİİ İlk sıra tedavilerdendir Menstrüel kanamada azalma orta derecededir (%30) 16 randomize kontrollü çalışmanın meta- analizinde hiçbir NSAİİ diğerlerine göre üstünlük sağlamamıştır Minor yan etkiler (öz. GİS)

32 MEDİKAL TEDAVİ Antİfİbrİnolİtİkler (Tranexamic acid) Endometrium aktif bir fibrinolitik sisteme sahiptir Fibrinolizise sebep olan plazminojen aktivatör seviyeleri şiddetli adet kanaması olanlarda yüksektir Plazminojen aktivatör inhibisyonu ile kanama azaltılır Avrupa ülkelerinde yaygın olarak kullanılır ve first-line olarak tavsiye edilmektedir FDA onayı yoktur

33 MEDİKAL TEDAVİ Antİfİbrİnolİtİkler (Tranexamic acid) RİA’lı hastalarda da etkilidir Siklusun ilk 4 gününde alınırlar Tranexamic asit ( Transamine kaps 250 mg) g x 4 gün Mukayeseli çalışmalarda kanamayı azaltmada NSAİİ, oral progestagenler ve etamsilata oranla daha üstün bulunmuştur Yan etkileri ( GİS) %30 hastada gözlenir ve doza bağlıdır

34 MEDİKAL TEDAVİ KAPİLLER FRAJİLİTEYİ AZALTANLAR Ethamsylate (epsilonamino-caproic acid) Etki mekanizması tam bilinmemektedir ama kapilller frajiliteyi azaltarak etki ettiğine inanılmaktadır Önerilen dozlarda Etamsylate’ın NSAİİ ve diğer ilaçlara göre etkisi daha azdır Sonuçlar çelişkilIdir Önerilmemektedir

35 MEDİKAL TEDAVİ PROGESTAGENLER Endometrial büyümeyi inhibe eder ve endometriumu stabilize eder Östrojen reseptör sentezi inhibisyon Estradiol estron çevrimini arttırır Endometriyal dökülmeyi basalis tabakasına ayarlar

36 MEDİKAL TEDAVİ ORAL PROGESTAGENLER Temel olarak anovulatuar menorajide kullanılır Kısa rejim - 10 gün (15-25) Uzun rejim- 20 gün (5-25) 5-10 mg/gün MPA (Farlutal) veya Norethisterone (Primolut- N) mg/gün Menstrüel kanamayı % azaltır Yan etkileri: Bulantı-kusma, şişkinlik, ödem, memelerde hassasiyet, mood değişiklikleri, libidoda azalma, lipid profilinde aterojenik değişiklikler

37 MEDİKAL TEDAVİ i.m. PROGESTAGENLER Depo medroksiprogesteron asetat 150 mg IM / 3 ay Amenore veya uzamış kanamaya-irregüler lekelenmeye yol açabilir Menorajide kullanımıyla ilgili objektif bilgi yoktur Fertilitenin dönmesinde öngörülemeyen gecikmelere yol açabilir

38 MEDİKAL TEDAVİ i.U. PROGESTAGENLER Günde 20 µg levonorgestrel salınır (5 yıl) (Mirena) Menstrüel kan kaybını %96’ya kadar azaltır Dismenore semptomlarını hafifletir PİD insidansını azaltır, kontrasepsiyon sağlar Yan etkileri: menstrüel değişiklikler, amenore (%20)

39 MEDİKAL TEDAVİ ÖSTROJEN Akut şiddetli kanamada : Konjuge Östrojen (CEE) 1.25 mg 4x1 tablet kanama durana dek (maks. 48 saat)verilir ve progesteron ilavesi yapılır Daha az şiddetli kanamada: CEE 1.25 mg 2x1 tablet / 4gün sonra 21 güne kadar 1tb/ gün devam edilir ve progesteron ilavesi yapılır Yüksek doz östrojen nedeniyle bulantı olur

40 MEDİKAL TEDAVİ DANAZOL 17 alfa etinil-testosteron türevi Hipotalamik-pituiter-ovaryan aksa etkiyerek ovulasyonu suprese eder ve endometriumda direkt atrofiye neden olur Zayıf androjenik, antiöstrojenik ve antiprogestojenik etkilidir Menstrüel kan kaybını %80 azaltır

41 MEDİKAL TEDAVİ DANAZOL Ciddi yan etkileri vardır: Kilo alımı, akne, sebore, muskuloskletal ağrı, sıcak basması, meme atrofisi, uzun dönemde hepatik adenom oluşumu NSAİİ, oral progestajenlerden kanamayı azaltmada daha etkilidir ama yan etkileri nedeniyle kullanımı kısıtlıdır (200mg/gün) Özellikle cerrahi bekleyen kadınlarda kullanımı uygundur, kısa süreyle endometrial ablasyon öncesi endometrial incelmeyi sağlar

42 MEDİKAL TEDAVİ GESTRİNON 19-Nortestosteron türevi Antiprogestagenik, antiöstrojenik ve androgenik etkili Yan etkileri uzun dönemde kullanımını kısıtlar 25 mg/ haftada iki kez

43 MEDİKAL TEDAVİ GnRH AGONİSTLARİ GnRH reseptörlerinde down regülasyon yaparak reversibl hipogonadotropik ve hipoöstrojenik etki gösterir Sıklıkla amenoreye yol açarlar Hızlı kemik demineralizasyonu nedeniyle kullanımı 6 aya sınırlıdır Pahalıdır

44 MEDİKAL TEDAVİ Antiprogestasyonel ajanlar: Mifepristone (RU-486) 19-Norsteroidtir Antiprogesteron aktiviteye sahiptir, ovulasyonu inhibe eder ve endometrial bütünlüğü bozar Günde 5 mg dozda amenoreyi indükler ve kontraseptif etkilidir Fibroidleri küçültücü etkisi vardır Endometrial etkisini östrojen seviyesinden bağımsız gösterir AUK tedavisinde uzun dönem kullanılabilecek YENİ bir ajandır Yeterli klinik çalışma yoktur

45 CERRAHİ TEDAVİ Pelvik patolojinin bulunduğu durumlarda, (Polip, fibroid, kronik PİD, endometrioma, malignansiler) Medikal tedaviye cevap alınamadığında veya tedaviye dirençli hale geldiğinde Medikal tedavi tolere edilemediğinde Hastanın seçimi sonucunda

46 CERRAHİ TEDAVİ HİSTEREKTOMİ AUK nedeniyle en sık uygulanan cerrahi işlem histerektomidir %100 başarı oranına sahiptir Majör bir operasyondur, ciddi morbidite, mortalite, uzun nekahat dönemi ve sağlık harcamalarında artışla beraberdir Bu nedenle özellikle son 20 yılda histerektomiye alternatif çok sayıda cerrahi metod geliştirilmiştir

47 CERRAHİ TEDAVİ ENDOMETRİAL ABLASYON Endometriumun özellikle bazal tabakası ve 3 mm’ye kadar myometrium tabakasının ortadan kaldırılmasına dayanan selektif cerrahi bir işlemdir Histeroskopik Non histeroskopik (körleme) teknikler geliştirilmiştir

48 CERRAHİ TEDAVİ ENDOMETRİAL ABLASYON Elektrik Laser Radyo dalgaları Termal enerji ile endometrium koagüle veya vaporize edilir

49

50 CERRAHİ TEDAVİ HİSTEREKTOMİ vs ENDOMETRİAL ABLASYON Daha az postop komplikasyon Daha hızlı aktiviteye dönüş vardır Hastaların %80-90‘ında kanamada azalma, %70‘inde daha az ağrı, %25-50‘sinde ise amenore Minimum 4 yıllık takip olan bir çalışmada endometrial ablasyon yapılan kadınların %38’ine 5 yıl içerisinde ek bir cerrahi girişim gerekmiştir Casablanca Y. Obstet Clin N Am, 2008

51 SONUÇ -1 AUK kadınların %20’sini etkilemektedir Jinekolojik bir yakınma nedeni ile kadınların en sık doktora başvurma ve jinekoloğa refere edilme nedenlerindendir Olguların çoğunda dikkatli öykü ile kanamanın tipine yönelik önemli bilgiler elde edilebilir Ovulatuar, anovulatuar veya anatomik lezyon Böyle bir klinik sınıflama ile bir sonraki adıma geçileilir Özellikle transvajinal USG, gerek görülürse endometrial biyopsi

52 SONUÇ - 2 Premenopozal ve perimenopozal kanamanın tedavisinde NSAİİ, antifibrinolitikler, kombine OK’ler, progestagenler, androjenler ve GnRH agonistleri kullanılabilmektedir Postmenopozal kadınlarda AUK’nın % 60’ı atrofiye bağlıdır, fakat % 10 olguda altta yatabilen endometrial kanser nedeniyle öykü ve fizik muayene bulguarının dikkatli değerlendirilmesi çok önemlidir

53 SONUÇ - 3 Uterusun korunması ve aşırı uterin kanamayı önlemeye yönelik çabalar yıllardır devam etmektedir Son yıllarda AUK yönetiminde önemli gelişmeler ve pek çok alternatif tedavi metodu ortaya çıkmıştır AUK yönetiminde tedavinin kişiselleştirilmesi, hastanın karar sürecinde aktif rol oynamaya teşvik edilmesi ve uygulanacak tedavi metodunun detaylı şekilde hasta ile tartışılması uygun bir yaklaşım olacaktır

54 Teşekkürler...


"Anormal Uterİn Kanamalara Güncel Yaklaşım Yrd. Doç Dr. Mete Gürol UĞUR Gaziantep Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları