Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

KRONİK BÖBREK HASTALIKLI HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "KRONİK BÖBREK HASTALIKLI HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 KRONİK BÖBREK HASTALIKLI HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 Kronik böbrek hastalığı - evreleme EvreTanımGFR (mL/dk/1.73 m 2 ) Artmış risk  90 1Böbrek hasarı (Normal GFR ile birlikte)  90 2Hafif GFR azalması Orta düzeyde GFR azalması Ağır GFR azalması Son dönem böbrek yetmezliği<15 (veya diyaliz)

3 Diyaliz Öncesi Dönemde Amaçlar Etyolojinin belirlenmesi Progresyon hızının yavaşlatılması Üremik komplikasyonların önlenmesi Co-morbid durumların düzeltilmesi Renal replasman tedavisi için hazırlık BÖBREK BÖBREK HASTALIKLI HASTALIKLI HASTA HASTA

4 Böbrek Hastalığının Etyolojisinin Saptanmasının Önemi ò Böbrek hastalığının geri dönüşümlü nedenlerinin düzeltilmesi ò Renal hasarın progresyon hızının yavaşlatılması ò Ekstrarenal etkilenimlerin önlenmesi ò İleri tedavi yöntemlerinin planlanması  Anamnez  Aile öyküsü  Fizik muayene  Tam idrar analizi  Biyokimyasal tetkikler  Serolojik incelemeler  Radyolojik incelemeler  Böbrek biyopsisi

5 Akut - Kronik Ayırımı   Noktüri   Anemi   Cilt değişiklikleri   Nöropati   Kemik hastalığı   Seksüel bozukluk   USG’de küçük böbrek  Volüm eksikliği  Akselere hipertansiyon  Üriner infeksiyon  Üriner obstrüksiyon  Sistemik infeksiyon  Nefrotoksik ajanlar  Metabolik bozukluklar KBY Kronik böbrek yetmezliği tanısı konulmamalıdır

6 Kronik böbrek hastalığının olağan doğası zaman sürecinde progresyon göstermektir Progresyon çok faktörlü bir süreçtir Primer böbrek hastalığının doğası Demografik faktörler Hemodinamik ve metabolik faktörler Böbrek Yetmezliğinin Progresyonu

7 Progresyonu Etkileyen Faktörler KBY’nin progresyonu büyük oranda altta yatan hastalığın aktivitesi ile ilişkisiz sekonder faktörlere bağlıdır Sistemik hipertansiyon İntraglomerüler hipertansiyon ve hipertrofi Tübülointerstisyel hastalık Proteinüri Hiperlipidemi Fosfat retansiyonu PG metabolizma bozukluğu Metabolik asidoz Anemi Demir toksisitesi Üremik toksinler Hormonlar n n Kortikosteroidler n n Arginin - NO n n Tiroksin, PTH

8 KBY’de İdeal Antihipertansif İlaç Kan basıncını yeterince kontrol etmeli Kan basıncını yeterince kontrol etmeli Proteinüriyi azaltmalı Proteinüriyi azaltmalı Renal hasarın progresyonunu yavaşlatmalı Renal hasarın progresyonunu yavaşlatmalı Lipid düzeylerini olumlu etkilemeli Lipid düzeylerini olumlu etkilemeli Böbrek dışı patolojileri olumlu etkilemeli Böbrek dışı patolojileri olumlu etkilemeli

9 Glomerüler Hemodinamikler Bakımından Antihipertansif İlaçlar Sistemik hipertansiyon Bozuk otoregülasyon PG’ler ANG II P P  Kan basıncını düşüren Potent vazodilatör olmayan Efferent arteriolü genişleten İdeal Antihipertansif

10 Renal Hasarın Progresyonu Bakımından Antihipertansif İlaçlar ACE inhibitörleri AT-1 reseptör blokerleri Beta blokerler Dihidropiridinler Diltiazem-Verapamil Alfa blokerler Santral alfa agonistler Direkt vazodilatörler Diüretikler GFH Proteinüri Lipid (?)             (?)     

11 Hedef Organ Hasarı Bakımından Antihipertansif İlaç Seçimi HİPERTANSİYON Sol ventrikül hipertrofisi İskemik kalp hastalığı Kalp yetersizliği HT + sol ventrikül hipertrofisi HT + sistolik disfonksiyon HT + diyastolik disfonksiyon ACEi, ARB HT + koroner arter hastalığı ACEi, ARB  -bloker  -bloker, Ca antagonisti

12 Hipertansiyonun Tedavisi ANTİHİPERTANSİF İLAÇ SEÇİMİ <1 gr/gün >1 gr/gün <130/80 mmHg <125/75 mmHg Proteinüri HEDEF KAN BASINCI DÜZEYİ ACEİ, ARB Diüretik Verapamil-Diltiazem + +

13 ACEiARB Hiperpotasemi Böbrek fonksiyonunda akut bozulma Potasyum düzeyi ve böbrek fonksiyonu yakından izlenmeli

14 Hipertansiyonun Non-medikal Tedavisi   Tuz ve sıvı kısıtlaması   Aerobik egzersiz   Zayıflama   Sigaranın kesilmesi   Alkolden kaçınılması Özellikle volüme bağımlı hipertansiflerdeyararlı

15 Diyetle Protein Kısıtlaması Çok sayıda çalışmada, protein kısıtlamasının renal hasarın progresyonunu yavaşlatabileceği gösterilmiştir gr/kg/gün EAA-KA Nefrotik sendromda proteinürinin gramı başına 1.0 gr ilave Etki üniform değil Diyabetik nefropati(++) Diyabetik nefropati(++) Kr. glomerülonefrit(+) Kr. glomerülonefrit(+) Kr. tübülointerstisyel nefrit(±) Kr. tübülointerstisyel nefrit(±) Polikistik böbrek hastalığı(-) Polikistik böbrek hastalığı(-) Proteinürisi fazla olanlarda daha belirgin

16 Lipid Metabolizma Bozukluğu Tip IV Hiperlipoproteinemi Trigliserid yüksek T.kolesterol hafif yüksek VLDL yüksek LDL hafif yüksek HDL düşük Apo C-III yüksek Apo A-I ve II düşük ETYOLOJİ Lipoprotein lipaz  Hepatik trigliserid lipaz  Lesitin-kolesterol asiltransferaz  LPL reseptörlerinde fonksiyon bozukluğu Hormonal bozukluklar İlaçlar

17 ÖNEMİ Hızlanmış ateroskleroz Hızlanmış ateroskleroz Hızlanmış progresyon Hızlanmış progresyon TEDAVİ Diyet ve egzersiz Diyet ve egzersiz Antilipidemik ilaçlar Antilipidemik ilaçlar Balık yağı Balık yağı Karnitin Karnitin Lipid Metabolizma Bozukluğu   İntraglomerüler hipertansiyon   Mezangial hücre aktivasyonu n n Proliferasyon n n Kemotaktik faktör yapımı n n Fibronektin yapımı n n Serbest oksijen radikalleri HMG CoA redüktaz inh.

18 Progresyonu Etkileyen Faktörler KBY varlığında net asit ekskresyonu artar Lokal amonyum birikimi Kompleman aktivasyonu Tübülointerstisyel hasar

19 1 Antihipertansif tedavi ACEi, ARB 2 Diyetle protein kısıtlaması Hiperlipideminin tedavisi 3 HMG CoA redüktaz inhibit. Metabolik asidozun tedavisi 4 Tedavi mümkün olduğunca erken başlamalı ! Kreatinin < 2 mg/dl

20 Böbrek Fonksiyon Kaybını Hızlandırabilecek Olaylar Ekstrasellüler sıvı volümünde azalma Nefrotoksik ilaç ve maddeler Kontrolsüz hipertansiyon Konjestif kalp yetmezliği Üriner sistem obstrüksiyonu Akut piyelonefrit Sistemik infeksiyonlar Hiperkalsemi, hiperürisemi

21 Anemi PATOGENEZ Eritropoetin eksikliği Eritropoez baskılanması Hemoliz Kanama Demir eksikliği İnflamasyon Folik asit eksikliği Vitamin B 12 eksikliği Alüminyum intoksikasyonu Diğer GFH <60 ml/dk ANEMİ Normokrom normositer

22 Anemi Hasta rehabilitasyonunu engeller Kardiyovasküler komplikasyonlara katkıda bulunur Böbrek fonksiyon kaybını hızlandırır

23 Anemiye Yaklaşım İncelemeler l l Tam kan l l Eritrosit indisleri l l Retikülosit l l SD l l SDBK l l TS l l Ferritin l l Gaitada gizli kan l l CRP l l Folik asit (?) l l Vitamin B 12 (?)

24 Renal Osteodistrofi   Yüksek dönüşümlü l l Osteitis fibroza   Düşük dönüşümlü l l Osteomalazi l l Adinamik kemik hastalığı n n İdyopatik n n Alüminyum birikimi KBY Kalsiyum  Calcitriol  Fosfat  PTH  OFOMAKH Al

25 Renal Osteodistrofi Kemik hastalığıKV hastalıkAnemi Renal hasarın progresyonu İnterstisyumda kalsiyum fosfat birikimi İnflamatuvar reaksiyon İnterstisyel fibrozis ve tübüler atrofi

26 Renal Osteodistrofinin Tedavisi ò ò Hiperfosfateminin kontrolü l l Diyetle fosfat kısıtlaması l l Fosfat bağlayıcı ajanlar ò ò Aktif D vitamini replasmanı ò ò Asidozun tedavisi ò ò Subtotal paratiroidektomi   Alüminyumdan kaçınma   PTH’nu aşırı baskılayıcı tedaviden kaçınma Serum kalsiyum, fosfor Alkalen fosfataz, PTH 1,25(OH) 2 Vitamin D 3 Osteokalsin Kemik grafileri Kemik biyopsisi (?) Ca P PTH Normal pg/ml Normal

27 Renal Osteodistrofinin Tedavisi Fosfor Bağlayıcı Ajanlar Kalsiyum karbonat Kalsiyum asetat Sevelamer Kalsiyum sitrat Kalsiyum alginat Alüminyum hidroksit Magnezyum hidroksit Magnezyum karbonat Alfa-ketoasitler Vitamin D Metabolitleri Kemik mineralizasyonunu düzenler Barsaklardan kalsiyum emilimini arttırır PTH mRNA gen transkrip- siyonunu inhibe eder   Hiperkalsemi   PTH’da aşırı baskılanma   P ve alüminyum emiliminin artması

28 Malnütrisyon > 50 ml/dk 1.10 gr/kg/gün ml/dk 0.85 gr/kg/gün ml/dk 0.70 gr/kg/gün < 10 ml/dk 0.54 gr/kg/gün İnfeksiyon Kardiyovasküler olay Diğer GFH azaldıkça diyetle protein alımı spontan olarak azalır İkizler TA, JASN 1995 MALNÜTRİSYON Artmış morbidite Artmış mortalite

29 Malnütrisyon Göstergeleri İştahsızlık Vücut ağırlığının sürekli azalması Vücut ağırlığının idealin % 80’inin altına inmesi Antropometrik ölçümlerde azalma Gelişme geriliği İnfeksiyonlara eğilimin artması Diyetle protein alımının 0.8 gr/kg/gün’ün altına inmesi Albümin < 3.5 gr/dl Kolesterol < 150 mg/dl Transferrin < 150 mg/dl Prealbümin < 30 mg/dl IGF-1 < 300 μg/L C ve Ig düzeylerinde azalma Gecikmiş hipersensitivite reaksiyonunda azalma

30 Diyet Önerileri - 1 Su 2-3 litre/gün Protein gr/kg/gün Bitkisel/Hayvansal / 1.0 Kalori > 30 kcal/kg/gün Yağ Kalorinin % Poliansatüre/satüre 1 / 1 Karbohidrat Kalorinin geri kalanı Toplam fiber gr/gün

31 Diyet Önerileri - 2 Mineraller l l Sodyum1-3 gr/gün l l Potasyum40-70 mEq/gün l l Fosfor5-10 mg/kg/gün l l Kalsiyum1500 mg/gün l l Magnezyum mg/gün l l Demir> mg/gün l l Çinko15 mg/gün Vitaminler l l B mg/gün l l B mg/gün l l B 6 5 mg/gün l l B 12 3 μg/gün l l PA 5 mg/gün l l Niasin 20 mg/gün l l Folik asit 1mg/gün l l C 60 mg/gün l l E 15 IU/gün l l A ve K gerekmez

32 Kardiyovasküler Hastalık Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda mortalitenin yaklaşık % 50’si kardiyovasküler olaylara bağlıdır Diyaliz öncesi dönemde hastaların yarısına yakınında anormal ekokardiyografik bulgular mevcuttur Diyaliz öncesi var olan kardiyovasküler bozukluklar diyaliz sırasında sıklıkla progresyon göstermektedir

33 BÖBREKYETERSİZLİĞİ HEMODİYALİZ Dislipidemi KH intoleransı Koroner vasküler hasar Heparin Anemi AV fistül Hipervolemi Hipertansiyon Biyouyumsuzluk Volüm değişiklikleri Elektrolit imbalansı Hiperparatiroidizm KARDİYAK HASAR VE MALFONKSİYON Kardiyak output  Üremiktoksinler Perikardit Hiperkalemi

34 Basınçyüklenmesi Volümyüklenmesi Hipertansiyon Aort stenozu Hipervolemi Anemi AV fistül Konsantrik hipertrofi Eksantrik hipertrofi DiyastolikdisfonksiyonSistolikdisfonksiyonSVH KKY Koroner perfüzyon bozukluğu

35 Kardiyovasküler Hastalık İçin Risk Faktörleri Risk Faktörü Kanıt Düzeyi Hipertansiyon+++ Hiperlipidemi+++ Hiperglisemi* ++ Sigara + Fiziksel inaktivite+++ Anemi ++ İnflamasyon+++ Homosistein+++ Menapoz+++ Trombojenikler + Müdahale Antihipertansif tedavi Diyet ve ilaç Diyet + İnsülin - OAD Telkin Egzersiz Eritropoetin Statinler (?) B vitaminleri Östrojen replasmanı Antiagreganlar


"KRONİK BÖBREK HASTALIKLI HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları