Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

GASTROİNTESTİNAL ENDOSKOPİDE KANAMA RİSKİ ENDOSKOPİ ÖNCESİNDE VE SONRASINDA ANTİTROMBOTİK İLAÇLARIN KULLANIMI Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "GASTROİNTESTİNAL ENDOSKOPİDE KANAMA RİSKİ ENDOSKOPİ ÖNCESİNDE VE SONRASINDA ANTİTROMBOTİK İLAÇLARIN KULLANIMI Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı."— Sunum transkripti:

1 GASTROİNTESTİNAL ENDOSKOPİDE KANAMA RİSKİ ENDOSKOPİ ÖNCESİNDE VE SONRASINDA ANTİTROMBOTİK İLAÇLARIN KULLANIMI Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı

2 Gastrointestinal endoskopide kanama riski Antitrombotik tedavi altındaki hastada endoskopik girişim Yüksek tromboemboli riski olan durumlar Endoskopi sonrasında antitrombotik tedavi Kanamalı hastada antitrombotik tedavi nötralizasyonu

3 Gastrointestinal endoskopide kanama riski Endoskopik işlemKanama riski Diagnostik endoskopi (Biyopsi + / -)%1 Gastroskopi% 0,01-0,13 Çift balon enteroskopi% 0,1 Kolonoskopi% 0-0,02 Biliyer / pankreatik stent yerleştirme (Sfinkterotomisiz) % 0,26 Endosonografi (FNA yapılmadan)- Kapsül endoskopi- Düşük kanama riski (<%1) Alberca PF.Rev Esp Enferm Dig,2010 Kwok A.Am J Gastroenterol 2009 Entoroskopi yapılan vakaların yarıdan fazlasında terapötik işleme gereksinim duyulur. Kanama alanına tekrar ulaşım zaman alıcı ve güç olabileceğinden enteroskopi yapılacak vakalarda işlem öncesinde mevcut koagülasyon defektinin giderilmesi tavsiye edilir.

4 Endoskopik işlemKanama riski Akalazya balon dilatasyonu%1,7 Özofagial stenting%0,5-3,2 PEG%2,5 Endosonografi + FNA%1,3-6 Laser ablasyon / koagülasyon%1,1 Varis skleroterapisi%4-25,4 Varis band ligasyonu%2,4-5,7 Termal ablasyon ve koagülasyon%5 Endoskopik işlemlerde kanama riski Yüksek kanama riski (>%1) Kwok A.Am J Gastroenterol 2009

5 Endoskopik işlemKanama riski Polipektomi - Gastrik %7,2 - Duodenum / Ampulla 1-3cm %4,5 >3cm %10,3 - Kolon 0,7-3,3 Endoskopik mukozal rezeksiyon %22 Biliyer sfinkterotomi %2,5-5 Endoskopik işlemlerde kanama riski Yüksek kanama riski (>%1) Kwok A.Am J Gastroenterol 2009

6 - Özellikle >2cm ve saplı poliplerde, yaşlı hastalarda ve hemodiyaliz hastalarında kanama riski yüksek. - Koagülasyon defekti olan hastalarda polipektomi sırasındaki kanamanın önlenmesinde adrenalin enjeksiyonu ve/ veya endoloop veya klip uygulaması tavsiye edilmelidir Gün % Polipektomi sonrası geç kanama Sieg A.Gastrointest Endosc 2001

7 TestEndoskopik girişim için gerekli sınır Trombosit sayısı; Düşük riskli işlemlerde Yüksek riski işlemlerde > > Protrombin aktivitesi; Hepatopati ve oral antikoagülan kullanımı (+++) Heparin sodyum (+) >%50, INR < 1,5 APTT; Heparin sodium kullanımı (+++) Oral antikoagülan kullanımı (+) Normal değer Endoskopik işlem öncesi koagülasyon testlerinin değerlendirilmesi

8 Tromboemboli Kanama Atrial fibrilasyon Prostetik kapak Koroner kalp hastalığı Derin ven trombozu Pulmoner emboli Antikoagülasyon Terapötik endoskopi Antirombotik tedavi altında olan hastada risk belirleme Diagnostik endoskopi Endoskopi gereksinimi; Acil ? Elektif ? Endoskopik işlemde beklenen kanama riski nedir ? Kanama antitrombotik ajana mı bağlı ? Bu hastada antitrombotik tedavi altında yapılan endoskopik girişimde kanama riski nedir? Antitrombotik tedavi kesildiğinde tromboemboli riski nedir ? Endoskopi sonrasında antitrombotik tedaviye nezaman başlanmalı ?

9 Atrial fibrilasyon - Daha önce inme / geçici iskemik atak hikayesi - CHAD 2 > 3 - Valvüler kalp hastalığı Prostetik valf - Prostetik kapaklı hastada antiagregan / antikoagülan tedavinin 3 ay dan önce kesilmesi - Mekanik mitral kapak - Daha önce tromboemboli geçirmiş mekanik kapak Koroner kalp hastalığı ve stent haftadan daha kısa süre önce akut koroner iskemi - Antiagregan tedavinin, Drug-eluting stentlli hastalarda <1 yıl dan Saf metal stentli hastalarda <1 ay dan önce kesilmesi Derin ven trombozu / Pulmoner emboli - Antikoagülan tedavinin 3 ay dan önce kesilmesi - Tekrarlayan DVT / PE -Şiddetli hiperkoagülabilite (Malignite, PNH, myeloproliferatif hastalıklar vb.) Yüksek tromboemboli riski ile birlikte olan durumlar Atrial fibrilasyon Prostetik kapak Koroner kalp hastalığı Derin ven trombozu / Pulmoner emboli

10 Klinik parametrePuan Konjestif kalp yetersizliği1 Hipertansiyon1 Yaş (>75)1 Diabetes mellitus1 Daha önce iskemik atak öyküsü2 AF da tromboemboli riskinin belirlenmesinde CHADS 2 skorlaması CHADS 2 ; C: Congestive Heart Failure H: Hypertension A: Age D: Diabetes mellitus S: History of stroke or transient ischemik attack

11 CHADS 2 Antitrombotik tedavi almayan hastada atak sıklığı ( /100 hasta) %95 CI 01.91,2-3,0 12,82,0-3,8 24,53,1-5,1 35,94,6-7,3 48,56,3-11,1 512,58,2-17,5 618,210,5-27,4 CHADS2 skoruna göre tromboemboli riski

12 Warfarin ‘Vitamin K epoksit redüktaz’ enzimi inhibisyonuyla koagülasyon faktörlerinin (II,VII,IX) karboksilasyonu için gerekli olan indirgenmiş K vitamini düzeyini azaltarak antikoagülan etki gösterir. Büyük bir kısmı böbreklerle atılır. Yarılanma ömrü 40 saat civarındadır. Optimal terapötik etki 5-7. günde başlar. Etkisi PTA / INR ile takip edilir. Warfarin kullanımı polipektomiye bağlı kanamada bağımsız risk faktörüdür ( OR:13,37) - Warfarin + kanama olan gurupta INR; 1,41 (1,09-1,86) - Warfarin + kanama olmayan gurupta INR; 1,38 (1,08-1,84) Warfarin alan ve <1cm polipi olan hastalarda polip köküne adrenalin enjeksiyonu ve klip / endoloop kullanılmasıyla polipektomi yapılabilleceğini bildiren yayınlar mevcuttur (?). Antikoagülan tedavi alan hastalarda endoskopik girişimde kanama riski Hui AJ.Gastrointest Endosc 2004, Kim HS.Am J Gastroenterol 2006,Shawney MS.Endoscopy 2008, Friedland S. Gastrointest Endosc 2006.*

13 Endoskopik işlem riski Yüksek trombotik riskDüşük trombotik risk Yüksek İşlemden 3-5 gün önce warfarini kes Antikoagülan tedaviyi LMWH ile sürdür (Bridging therapy) İşlemden 3-5 gün önce warfarini kes Düşük Warfarin dozunu değiştirmeye gerek yok. INR terapötik seviye üzerindeyse işlemi ertele Warfarin kullanan hastalarda ASGE kılavuzu; Eisen GM.Gastrointestinal Endosc 2002* Zuckerman MJ. Gastrointest Endosc 2005, Covacs MJ, Circulation 2004, Doketis JD. Ae-rch Intern Med / Günler Warfarini kes LMWH X Test Endoskopi INR >1,5 ise K vit ver LMWH (Low Molecular Weigt Heparin) Heparinin depolimerizasyonu veya fraksiyonizasyonu ile elde edilen kısa zincirli polisakkaritlerdir; Enoxaparine, Dalteparin, Ardeparin, Nadroparin, Reviparin, Tinzaparin Faktör Xa yı inhibe ederek etki gösterir. Trombin üzerindeki etkisi heparine göre daha düşüktür. Büyük bir kısmı böbrekle atılır. Yarılanma ömrü uzun olduğundan günde 1 veya 2 kez cilt altına verilir. Aktivite takibi gerekmez, gerektiğinde anti-Xa düzeyi ölçülebilir.

14 Warfarin kullanmakta olan ve kolonoskopi planlanan hastaya yaklaşım Düşük tromboembolik riski olan hastalarda (valvüler patoloji bulunmayan atrial fibrilasyon vb.) veya polipektomi olasılığı yüksek (>%60) olan hastalarda warfarin 5 gün önceden kesilmelidir. Tarama amacıyla 50 yaş civarında yapılan kolonoskopide, polip bulunma olasılığı %25 civarında olduğundan warfarine doz azaltılarak devam edilmesi tavsiye edilebilir (INR<1,5). Polipektomi olasılığı belirgin ölçüde düşük (< %1) olduğunda warfarin dozunun değiştirilmesi gerekmez.

15 Aspirin (ASA) ve NSAEİ Trombositlerdeki siklooksijenaz enzimini irreversibl olarak inhibe ederek trombosit agregasyonunu engeller. Trombosit ömrü tamamlanıncaya kadar etkisi sürer (7-10gün). Antiagregan etki İlacın kesilmesinden 5-7 gün sonra ortadan kalkar. ASA veya NSAEİ kullanımı polipektomi sonrası kanama riskinde anlamlı bir artış oluşturmaz *; n=20.636, kanama sıklığı %40 (ASA veya NSAEİ) vs. %33 (Kontrol) (OR: 1,41 %95CI) ASA sfinkterotomi sonrası kanamayı artırır (%9,7 vs. %3,9) ?** Antiagregan kullanan hastalarda endoskopik girişimlerde kanama riski Yousfi M. Am J Gastroenterol 2004)*. Hui CK.Aliment Pharmacol Ther 2002**, Hussain N.Aliment Pharmacol Ther 2007***

16 ASA (+)ASA (-)p Erken kanama%9,7%3,9<0,001 Geç kanama%6,5%2,70,04 Antiagregan tedavi alan hastalarda sfinkterotomi - Acil gereksinim sözkonusu değilse ERCP antiagregan ajan kesildikten en az 5-7 gün sonraya ertelenmelidir. -Acil ERCP ve koledok drenajı gereksinimi olan vakalarda sfinkterotomi yerine balon sfinkteroplasti ve/veya sfinkterotomisiz geçici stentle yetinilmelidir. - Kolanjitli, koagülopatili ve hemodiyalize giren hastalarda kanama riski yüksektir. Nelson DB.J Clin Gastroenterol 1994 Hui CK. Aliment Pharmacol Ther,2002

17 Thienopyridine türevleri Clopidogrel, Prasugrel ve Ticlopidine, adenozin difosfat reseptörlerini bloke ederek trombosit agregasyonunu irreversibl olarak inhibe eder. Clopidogrel mg lık yükleme dozunda verildikten sonra 75mg/gün idame dozuna geçilir. Etkisi 48 sat sonra ortaya çıkmaya başlar ve optimal etki 7. günde oluşur. İlaç kesildikten sonra etkisi 7-10 gün kadar sürer. (Prasugrel daha etkili ancak clopidogrele göre major kanama riski %32 oranında yüksek ) ASA in aksine gastrointestinal mukozada hasar oluşturmaz. Clopidogrel tek başına kullanıldığında Gİ kanama riski ASA den düşüktür (%2,0 vs. %2,7). Clopidogrel +ASA kombinasyonu kanama riskini artırır; - GİS kanama sıklığı: %0,6 (Clopidogrel) vs %1,4 (Clopidogrel + ASA) - Major kanama sıkılığı: %0,29 (Clopidogrel) vs %1,12 (Clopidogrel + ASA) Antiagregan kullanan hastalarda endoskopik girişimlerde kanama riski Wiviott sD.N Eng J Med 2007, Fork FT.Scand J Gastroenterol 2000, CAPRIE. Lancet 1996, Diener HC. Lancet Omeprazol, clopidogrelin aktif metabolitlerinin oluşmasında rol oynayan CYP2C19 enzimini baskıladığından antiagregan etkiyi azaltır. Pantoprazol ve esomeprazol de bu etkileşim görülmez.

18 Kanama riskini belirle Yüksek kanama riski (> %1) Düşük risk Yüksek risk Düşük kanama riski (< %1) Tromboemboli riskini belirle Antiagregan tedaviyi kesmeye gerek yok Tedaviyi bireyselleştir. Endoskopi öncesi ve sonrasında aspirin yerine clopidogrel verilebilir veya LMWH e geçilebilir. Antiagregan tedaviyi kes Antiagregan ilaç kullanan hastalarda ASGE kılavuzu;

19 Antiagregan ajanlarda ve NSAEİ larda etki süresi Antiagregan ajanlarda ilaç kesimi sonrasında etkinlik süresi 10 günTiclopidine (Ticlid) 7 gün Clopidogrel (Plavix vb.) Acetylsalisilic acid (Coraspin vb.) 1 gün Dipyridamole Tirofiban NSAEİ larda antiagregan aktivite Belirgin (7 gün) Aspirin, piroxicam, tenoxicam, indomethacin, ketorolak, flurbiprofen Hafif (12 saat) Meloxicam, sulindac, nabumetone, diflunisal, paracetamol, dipyrone YokSelektif COX 2 inhibitörleri

20 Doketis JD.Ae-rch Intern Med 2004, Eisen GM, Gastrointestinal Endıosc 2002, Zuckerman MJ.Gastrointest Endosc, 2005 İlaçİlacı kesme zamanı Tavsiye güvenilirliği Öneri Warfarin 3-5 gün1B İşlem öncesinde INR kontrolü yap K vitamini gerekebilir LMWH e geçilebilir Heparin 4-6 saat1C LMWH İşlemden saat önce Son enjeksiyon; Günde 1 doz alan hastada yarım doz uygulanır Günde 2 doz olan hastada akşam dozu yapılmaz 1CDoz azaltımı (%50) ASA / NSAEİ İşlemden 7-10 gün önce2C Clopidogrel İşlemden 7-10 gün önce1C Endoskopik işlem öncesinde antitrombotik ajanların kesilme süreleri

21 İlaçİlaca başlama zamanı Tavsiye güvenilirliği Öneri !! Warfarinİşlem gecesi1C Sfinkterotomi, mide ve duodenum polipleri ve geniş kolon poliplerinin alınması ve EMR da 72 saat sonra Heparin İşlemden 2-6 saat sonra ? LMWHİşlemden 24 saat sonra1C Yüksek riskli işlemlerde saat sonra ve düşük dozda ASA / NSAEİİşlemden sonraki gün2C Yüksek riskli işlemlerde saat sonra Clopidogrelİşlemden sonraki gün2C Yüksek riskli işlemlerde saat sonra Endoskopi sonrasında antitrombotik tedaviye tekrar başlanması Kwok A.Am J Gastroenterol 2009

22 Antiagregan tedavi alan hastada endoskopik patoloji Ertelenemeyen GİS patolojisiErtelenebilir GİS patolojisi Antiagregan tedavi altında endoskopi yap Koroner stent Antiagregan tedavi endikasyonu Primer prevansiyon Drug-eluting Sekonder prevansiyon No drug-eluting Antiagregan ajanı kes ve endoskopiyi yap, işlemden 2 hafta sonra tedaviye tekrar başla Antiagregan ajan kesildikten sonra endoskopi Antiagregan ajanı kes ve endoskopiyi yap, işlemden 1 hafta sonra tedaviye tekrar başla Antiagregan ajan kesilinceye kadar endoskopiyi ertele Endoskopiyi antiagregan ajan kesilinceye kadar 1-3 ay ertele Endoskopiyi antiagregan ajan kesilinceye kadar ay ertele Alberca FP.Rev Esp Enferm Dig 2010 LMWH e geçilebilir

23 Antikoagülan tedavi alan hastada endoskopik patoloji Yüksek kanama riskli endoskopik girişimDüşük kanama riskli endoskopik girişim Düşük trombotik riskYüksek trombotik risk Alberca FP.Rev Esp Enferm Dig 2010 Ertelenemeyen GİS patolojiErtelenebilir GİS patoloji Endoskopiyi yap Endoskopiyi ertele Endoskopiyi yap INR <1,4 K vitamini TDP vb. Antikoagülan tedaviyi 5 gün kes INR < 1,4INR > 1,4 Antikoagülan tedaviyi 5 gün kes LMWH e geç

24 Yeni oral antikoagülanlar Woodhouse C.Frontline Gastroenterology 2013;4:213 İlaç Etki mekanizması t ½ (saat) Günlük doz Atılım yolu Test Dabigatran Bağlı ve serbest trombini n direkt inhibisyonu x 110mg 2 x 150mg Prodrug dabigatran etexilate karaciğerde aktif madde olan dabigatrana dönüştürülür. CyP450 ile etkileşmez. İlaç böbrek yoluyla atılır - APTT - TT -Ecarin time Rivaroxaban Faktör Xa nın direkt inhibisyonu x 20mgKaraciğer ve böbrek - PT - Modifiye anti-Xa assay Apixaban Vaktör X un direkt inhibisyonu x 2,5mg 2 x 5mg Böbrek ve karaciğer- PT ? Antidot: Yok

25 Endoskopik girişim öncesinde Dabigatran ve Rivaroxaban ın kesilme önerileri Düşük kanama riskli endoskopik girişimYüksek kanama riskli endoskopik girişim İşlemden 24 saat önce ilacı kes eGFR >50 eGFR >30 <50 eGFR <30 * eGFR >50 eGFR >30 <50eGFR <30 * İşlemden 48 saat önce ilacı kes İşlemden 72 saat önce ilacı kes İşlemden 24 – 48 saat önce ilacı kes İşlemden 4 gün önce ilacı kes İşlemden 5 gün önce ilacı kes Woodhouse C.Frontline Gastroenterology 2013;4:213 Endoskopi Endoskopi ** İşlemden 6-8 saat sonra tedaviye başla Dabigatranda ilk gün tek dozla Rivaroxaban rutin dozla İşlemden 48 saat sonra tedaviye *** normal dozla başla * İşlem sonrasında tedaviye başlama, alternatif antikoagülen tedavileri düşün ** Kanama konusunda teredddüt varlığında işlem öncesinde hemostaz parametrelerini kontrol et *** Yüksek tromboz riski olan hastalarda LMW heparinle bridging düşün

26 Dabigatran ve Rivaroxaban kullanan hastada kanama İlacı kes Son doz 2 ssat içinde alınmışsa aktif kömür düşün, bir hematologla konsülte et Vital bulguları ve Htc / Hb izle Acil terapötik endoskopi planla Tranexamic acid İzle Eritrosit süsp. Kristaloid + / - Kolloid StabilUnstabil Endoskopik hemostaz Protrombin faktör konsantresi (PCC) / Faktör VIIa, dabigatran için hemodiyaliz)

27 Antikoagülan tedavi altında GİS kanaması olan hastada nötralizasyon İlaçAntidot Warfarin K vitamini, TDP, protorombin kompleks konsantreleri, aktive FVII Aspirin / NSAEİTrombosit infüzyonu, DDAVP ClopidogrelTrombosit infüzyonu, DDAVP Heparin / LMVHProtamin sülfat Dabigatran / RivaroxabanTranexamic acid ?, PCC ? Glycoprotein IIa/IIIbTrombosit infüzyonu, DDAVP (DDAVP; Desmopresin, LMWH; Low molecular weight heparin, NSAEİ; Nonsteroidal anti inflamatuvar ilaç)

28 TestTedavi K vitamini (Phytomenadione): 10mg (1 amp.) 100ml %0,9 NaCl ve %5 Dextrose içinde sulandırılarak 10ml/10 dk hızında (1mg/10 dk) iv. verilir. Kalan 90ml solüsyon 30 dk da iv. perfüze edilir. İlacın etkisi 8 saat sonra ortaya çıkmaya başlar. Anaflaktik reaksiyonlar oluşturabilir. Uzamış INR Taze Donmuş Plazma (TDP): ml/kg dozunda 6 saatte verilir. Faktör yarılanma ömrü 5-8 saat olduğundan bu süre sonrasında yarı dozda tekrarlanabilir. Tam kan gibi enfeksiyon ve transfüzyon reaksiyonları görülebilir. Kan gurubu uyumu aranmalıdır. Faktör IX ile kombine edilmiş protrombin kompleks konsantresi: (Prothromplex Immuno TIM 4600) (F II,VII,IX) 500ml plazmaya eşdeğer faktör içerir. Doz= (Gereken PTA – Mevcut PTA) x Kg x 0,6 Aktive rekombinan faktör VII: 80micg/kg yavaş iv. verilir, (2ml ampul = 1,2mg). Etkisi 10-30dk içinde başlar. Etki süresi 12 saate kadar uzayabilir, protrombin kompleksi ile kombine edilmemelidir. Trombosit fonksiyonunda da bir miktar düzelme sağlayabilir. Kanama varlığında koagülasyon defektinin düzeltilmesi (1)

29 TestTedavi Trombositopeni Bir ünite trombosit süspansiyonu trombosit sayısını /mm 3 artırır. Trombosit süspansiyonu 1U/10kg dozunda verilmelidir. Refrakter vakalarda aktive rekombinant faktör VII (rFVIIa) önerilir. (Nonoseven, micg/kg / 2 saatte bir iv.). Uzamış APTT Heparin sodyum kullanan hastalarda ilacın kesilmesinden 4-6 saat sonra normal değerine döner. Acil durumlarda protamin sülfat (PS) 1mg /100 Ü heparine karşılık gelecek şekilde, 100ml 0,9% NaCl içinde sulandırılarak yavaş iv. verilir. Antikoagülan etki yaratabileceğinden 100mg (2 ampul) dan fazlası verilmemelidir. Histamin deşarjı nedeniyle hipotansiyon, bronkospazm ve anaflaktoid reaksiyonlar yol açabilir. PS LMWH i kısmen nötralize eder. Kanama varlığında koagülasyon defektinin düzeltilmesi (2)

30


"GASTROİNTESTİNAL ENDOSKOPİDE KANAMA RİSKİ ENDOSKOPİ ÖNCESİNDE VE SONRASINDA ANTİTROMBOTİK İLAÇLARIN KULLANIMI Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları