Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

AKUT GASTROİNTESTİNAL KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "AKUT GASTROİNTESTİNAL KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim dalı."— Sunum transkripti:

1 AKUT GASTROİNTESTİNAL KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim dalı

2 Üst GİS kanamaları Varis kanamaları ve portal hipertansiyona bağlı diğer kanamalar Varis dışı kanamalar Alt GİS kanamaları Akut gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları

3 Üst gastrointestinal sistem kanamalarının nedenleri (İnsidens: / ) Boonpngmanee S.Gastrointestijnal Endosc 2004

4 Şiddetli ü st gastrointestinal sistem kanama nedenleri (Dieulafoy lezyonu; Epiteli erode ederek y ü zeye ulaşan dilate submukozal damarlar) Boonpngmanee S.Gastrointestijnal Endosc 2004 Vaskülit (Behçet Hast.) Pulmoner arter anevrizması

5 Üst gastrointestinel sistem kanamalarının nadir görülen nedenleri • Aort anevrizması • Portal hipertansif gastropati • Hemobili • Pankreatit, pankreas kanserive kistleri (Hemosuccus pancreaticus) • Duodenum ve jejunum divertikülleri • Henoch-Schonlain purpurası • Gastrointestinal stromal tümörler (GIST) • Polipler (Peutz-Jeghers vb.)

6 Sıklık / hospitalizasyon 1970– – – – – – – – – – Gastrik ülserDuodenal ülser El-Serag HB & Sonnenberg A. Gut 1998;43:327–33 Peptik ülserin görülme sıklığı azaldığı halde …….

7  Duodenal ülser kanaması Gastrik ülser kanaması ns İnsidens ( /100,000) Van Leerdam ME, et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1494–9 …… peptik ülser kanama sıklığında anlamlı bir azalma yok.

8 Peptik ülser kanaması ciddi bir sağlık sorunu olma özelliğini sürdürmektedir. Insidens Mortalite Maliyet Nüks Peptik ülser kanaması Lau JY Gastroenterollogy 2008 Bini EJ.Gastrointestinal End 2003 Chiu PW Gut 2003 Sonneberg A. Am J Gastroenterol vaka/ /yıl USA 6,5 milyon & / yılOrtalama mortalite %8-10/ 30 gün - % Tekrar kanamaların %90 ı ilk 4-5 gün içinde olur.

9 Peptik ülser kanamasında risk faktörleri • Yaş > 65 • Bilinen peptik ülser hastalığı varlığı • Aspirin ve/veya NSAEİ kullanımı Gabriel T. Ann Intern Med 1991,Garcia R. Lancet 1994,Silverstein L. Ann Intern Med

10 Üst GIS kanamasında klinik bulgular • Hematemez ve Melena (%50) • Bulantı, hematemez (%30) • Melena (%30) • Volüm kaybı belirtileri (Hipotansiyon, taşikardi, terleme, solukluk,nörolojik bulgular vb.) • Hematoşezi (%5-15) (Alt GIS kanaması sanılabilir)

11 Dolaşımın stabilizasyonu IV sıvı ve kan transfüzyonu Kanamanın durdurulması IV PPI, Endoskopik hemostaz Tıbbi tedavinin yetersiz kalması Cerrahi tedavi Varis dışı üst GIS kanamalarında tedavi Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164 PPI, H.pylori eradikasyonu (?) Endoskopinin tekrarı Tekrar kanamanın önlenmesi

12 >10mmHg postüral hipotansiyon kan volümünün %20 veya daha fazla oranda kaybedildiğinin göstergesidir. Hb ve Htc seviyeleri hemodilüsyondan sonra düşeceğinden (6-8 saat) ilk saatlerde transfüzyon ihtiyacının belirlenmesinde yardımcı değildir. Hastaneye ilk başvuru sırasında Htc seviyesinin düşük olması daha önceden kronik kan kaybına neden olan bir hastalığın varlığını düşündürmelidir. Melena sonrasında hematochesia oluşması kanamanın şiddetli olduğunun göstergesidir. İdrar volümünün azalması ciddi volüm kaybının belirtisi olarak kabul edilmelidir. Serum üre seviyesinin artması kanamanın 1L veya üzerinde olduğunu düşündürür. Bu gözlem yaşlı hastalarda daha belirgindir. GIS kanamalarda klinik bulguların değerlendirilmesi

13 Hemorajik sınıflama 1234 Kan kaybı %15 veya 750ml %20-25 veya ml %30-35 veya ml %40-50 veya cc Kalp hızı<100>100>120>140 Solunum sayısı >40 Kan basıncı (mmHg) Normal <60 Kapiller dolum zamanı NormalArtmış İdrar (ml/dk) Nörolojik bulgular Hafif huzursuz Belirgin huzursuz KonfüzyonLetarjik Hemorajik şok !! Hb<8g/dl, Htc<%30, CVP<7 mmHg, idrar volümü < 1ml/dk

14 Kan transfüzyonu • Hastanın hemodinamik durumu (Hemorajik skorlama, ortostatik hipotansiyon,aşırı halsizlik vs.) • Kanamanın şiddeti • İzleme süresince Hb değerindeki değişim • Hastanın yaşı (>60) ve komorbid hastalıkların varlığı (Kardiyovasküler, serebrovasküler, renal, serebral vb.) • Coumadin ve/veya aspirin kullanımı Lezyon / Yaş( < 60 yaş )( > 60 yaş ) Gastrik ülser%1,8%26 Duodenum ülseri%0,8%10

15 Yan etki Sıklık İnfeksiyonlar Hepati B ………………………………………………… 1: Hepati C … ……………………………………………… 1: HIV …………………………… …………………… 1: HTLV 1 ve 2 …………………………………………………. 1: Bakteriyel kontaminasyon Eritrosit süsp. ……………………………………………… 1: Trombosit süsp. … ……………………………………… 1: Akut hemolitik reaksiyon ………… 1: : Geç hemolitik reaksiyon ………… 1:1000 Maltz GS. Gast Clin N Am 2000;29: Kan transfüzyonunun komplikasyonları

16 Dolaşımın stabilizasyonu IV sıvı ve kan transfüzyonu Kanamanın durdurulması IV PPI, Endoskopik hemostaz Tıbbi tedavinin yetersiz kalması Cerrahi tedavi Peptik ülser kanamasında tedavinin amacı; Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164 PPI, H.pylori eradikasyonu (?) Endoskopinin tekrarı Tekrar kanamanın önlenmesi

17 pH=6.0 Disagregasyon = %77 pH=6.4 Disagregasyon = %16 pH=7.3 Disagregasyon =%0 Zaman (dk) ADP Buffer Agregasyon (%) pH ve Trombosit agregasyonu ADP : Adenosine Diphosphate Green FW, et al. Gastroenterology – Normal koagülasyon Koagülümüm %77 si 3 dk da erir Trombosit agregasyonu tamemen inhibe olur Plasma koagülasyonu tamemen inhibe olur Oluşmuş pıhtı peptik aktivite ile erir pH Etki Patchett S, Gut 1989, Low J,. Thromb Res 1980

18 Değişik dozlarda pantoprazolün iv verilmesinden sonra mide asit sekresyonu Acid Related Disease, Biology and Treatment.Eds: Modlin I,Sachs G.Schnetzor-Verlag,Milano,1998,pp: İnfüzyon

19 Oral ve iv omeprazolün mide asit sekresyonu üzerindeki etkisi n = 9 Cederberg C,Scand J Gastroenterol 1993

20 Endoskopi öncesinde iv PPI tedavisi uygulanması ( n = 57 ) ( n =109 ) p = 0.01 Andrews CH,CanJ Gastroenterol (9,5-35) saat sonra endoskopi 11,3 (3,7-17,2) saat sonra endoskopi

21 Endoskopik tedavi sonrasında İV pantoprazol (80mg bolus ve 8mg/saat perf.) n= 102 n= 101 p= 0.01 p= 0.12 p= 0.45 A Zargar S, J Gastroenterol Hepatol 2006

22 Endoskopik tedavi sonrasında İV pantoprazol (80mg bolus ve 8mg/saat perf.) Transfüzyon sayısı / Hastanede kalım süresi (gün) p= p= A Zargar S, J Gastroenterol Hepatol 2006

23 Dolaşımın stabilizasyonu IV sıvı ve kan transfüzyonu Kanamanın durdurulması IV PPI, Endoskopik hemostaz PPI, H.pylori eradikasyonu (?) Endoskopinin tekrarı Tıbbi tedavinin yetersiz kalması Cerrahi tedavi Peptik ülser kanamasında tedavinin amacı; Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164 Tekrar kanamanın önlenmesi

24 Epinephrine injeksiyonu Haemoclip Heater probe Argon plasma koagülasyonu (APC) Endoskopik tedavi yöntemleri

25 Ülserde tekrar kanama oranları Tekrar kanama olasılığı( %) Endoskopide görülme sıklığı

26 Peptik ülserde tekrar kanama olasılığını artıran faktörler • Yaş > 60 • Koagülopati ( Kronik haraciğer, böbrek ve kan hastalıkları, ASA kulanım vb.) • Tıbbi ve cerrahi ciddi komorbid hastalıkların varlığı • Persistan hematoşezi veya ağızdan kırmızı renkte kan çıkarma (Kusarak veya NGT ile) • İnatçı hipotansiyon ve şok ve/veya >6 ünite kan transfüzyonu • Inpatient hemoraji (Başka bir tıbbi veya cerrahi nedenle hastanede yatış sırasında ortaya çıkan kanama)

27 Varis kanamalarında tedavi Kısa gastrik venler Fundus varisleri Vena Porta SMV Splenik ven Pankreas Dalak Gastroepiploik ven Coronar ven Özofagus varisleri Portal hipertansiyon; 1-Karaciğer sirozu 2- Nonsirotik portal hipertansiyon -Portal ven trombozu

28 Dolaşımın stabilizasyonu IV sıvı ve kan transfüzyonu Kanamanın durdurulması - Portal basıncın düşürülmesi - Koagülopatinin ve trombositopeni- nin düzeltilmesi - Endoskopik hemostaz Tekrar kanamanın önlenmesi Tıbbi tedavinin sürdürülmesi ve Endoskopinin tekrarı Tıbbi tedavinin yetersiz kalması TIPS, Cerrahi tedavi Varis kanamalarında tedavi Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164 ! Sirozlu hastalarda Antibiyotik tedavisi SBP önlenmesi Portal ven basıncı <10mmHg (6-8mmHg) >20mmHg Varis kanaması Splenik ven basıncı <15mmHg Serbest hepatik ven basıncı 2mmHg Hepatit ven uç basıncı (WHVP) 5mmHg Varis duvar gerilimi = (Varis içi basınç – Özofagus lümen basıncı) x r Varis duvarı kalınlığı

29 Farmakolojik ajanlar - Vazopressin ( U/dk iv infüzyon) - Vazopressin + Nitrogliserin ( micg/dk iv infüzyon veya 30-60dk da bir dil altı 0.5mg) - Glypressin (Uzun etkili vazopressin analoğu) (2mg bolus + 4 saatte bir 1-2mg iv - Somatostatin (250 micg iv bolus + satte 250micg iv) - Octreotide (Sandostatin) (50-100mg iv bolus mg/saat iv pefüzyon) Varis kanamalarında portal basıncın düşürülmesi Balon tamponadı Sengstaken – Blakemore tüpü Endoskopik hemostaz Endoskopik band ligasyonu TIPS (Transjuguler Intrahepatik Portosistemik Şant) (?) Shunt operasyonları Akut varis kanamasında tıbbi tedavinin yetersiz olmasında etkili faktörler - Fışkırır tarzda kanayan varis (Spurting varices) - İleri evre karaciğer sirozu (Yüksek Child-Pugh skoru) - Yüksek hepatik venöz basınç gradienti - Enfeksiyon - Portal ven trombozu

30 Özofagus balonu (60-80cc) Mide balonu (200cc) Özofagus balonu (60-80cc) Mide ve özofagus aspirasyon kanalları Sengstaken - Blakemore tüpü

31 Varis kanamalarında endoskopik tedavi Endoskopik band ligasyonu (EVL) Skleroterapi Endoskop Varisler Endoskop ucundaki band atma sistemi Bağlanmış varisler Endoskop Bağlanmış varis Özofagus Skleroterapi iğnesi

32 Farmakolojik ajanlar - Vazopressin ( U/dk iv infüzyon) - Vazopressin + Nitrogliserin ( micg/dk iv infüzyon veya 30-60dk da bir dil altı 0.5mg) - Glypressin (Uzun etkili vazopressin analoğu) (2mg bolus + 4 saatte bir 1-2mg iv - Somatostatin (250 micg iv bolus + satte 250micg iv) - Octreotide (Sandostatin) (20-100mg iv bolus mg/saat iv pefüzyon) Varis kanamalarında portal basıncın düşürülmesi Balon tamponadı Sengstaken – Blakemore tüpü Endoskopik hemostaz Endoskopik band ligasyonu TIPS (Transjuguler Intrahepatik Portosistemik Şant) (?) Shunt operasyonları

33 Balon Kateter Röntgen Juguler venden sokularak sağ hepatik ven içine ilerletilen kateter Balonla dilate edilerek şant genişletilir Vena cava inferior Varisler Vena Porta Varisler TIPS (Transjuguler Intrahepatik Portosistemik Şant)

34 Dolaşımın stabilizasyonu IV sıvı ve kan transfüzyonu Kanamanın durdurulması - Portal basıncın düşürülmesi - Koagülopatinin ve trombositopeni- nin düzeltilmesi - Endoskopik hemostaz Tekrar kanamanın önlenmesi Tıbbi tedavinin sürdürülmesi ve Endoskopinin tekrarı Tıbbi tedavinin yetersiz kalması TIPS, Cerrahi tedavi Varis kanamalarında tedavi Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164 Sirozlu hastalarda Antibiyotik tedavisi SBP önlenmesi

35 Erken dönemde kanama tekrarında risk faktörleri (%50 si 3-4 gün içinde olur) - İlk kanamanın şiddetli olması - Aşırı sıvı ve albumin infüzyonu - Gastrik varis kanaması - Enfeksiyon - Yüksek hepatik venöz basıç gradienti - Endoskopik tedavi komplikasyonları - Böbrek yetersizliği Geç dönemde kanama tekrarında risk faktörleri (Hastaların %70 inde 1. yıl içinde tekrarlar) - İleri evre KC sirozu - Varislerin geniş olması - Alkol kullanımının sürdürülmesi - Hepatosellüler karsinom Toubia N.Med Clin N America 2008 Ryan. Gastroenterology 2004 %10* %55* %78* %10* (*) Tekrar kanama oranları

36 Üst GİS kanaması olan sirozlu hasta Resüssitasyon IV Antibiyotik ve Ocreotid Endoskopi Endoskopik varis ligasyonu Varis kanaması Octreotid tedavisini kes ve uygun tedavi düzenle Varis dışı kanama saatte endoskopik tedaviyi tekrarlamayı düşün Balon tamponadı (SB tüpü) Kanama durdumu? TIPS ? / Cerrahi - Octreotid tedavisini 3-5 gün daha sürdür - Antibiyotik tedavisini 7 güne tamamla - Tüm varisler eradike oluncaya kadar -Endoskopik varis ligasyonunu tekrarla Şiddetli kanama VARİS KANAMASINDA TEDAVİ ALGORİTMİ Evet Hayır Sharara AIN Engl J Med Portal hipertansif gastropati - Peptik ülser - Hemorajik gastrit - Antral vasküler ektazi (GAVE)

37 • Alt Gİ kanama üst Gİ kanamaya göre 4-5 kez daha seyrek görülür. İnsidens; / • Görülme sıklığı yaşlanma ile artar. (Ortalama yaş; 63-77) • Mortalite %2-5 civarındadır. Ciddi komorbiditesi olan yaşlı hastalarda mortalite %20 ye çıkabilir • Hastaların %80-85 inde kanama saatte spontan durur. • Vakaların %10-15 inde kanama üst gastrointestinal sistemden kaynaklanır. İnsidens Yaş x200 Akut alt gastrointestinal kanamalar

38 %48 Hematochezialı hastalarda kanama nedenleri (n=300) * Zuccaro G. Am. J. Gastroenterol 1998

39 Alt GİS kanama Kolonoskopi Hemodinamik durum Hastanın durumu tıbbi tedavi ile stabilize edilebildimi? Şiddetli kanama nedeniyle optimal inceleme yapılamıyor Gastroskopi Kanama yeri tesbit edildi Endoskopik tedavi Lezyon görülmedi Başarısız Gastroskopi ile kanama yeri saptanamıyor Evet Sintigrafi, Anjiografi +/- Embolizasyon Cerrahi Kapsül endoskopi veya enteroskopi Kanama yeri tesbit edildimi? Barnert J.Rev Gastroenterol Hepatol ALT GİS KANAMASINA YAKLAŞIM ALGORİTMİ İyiKötü Hayır

40 Tc-99m’ le işaretli eritrosit sintigrafisi ve/veya Anjiografi Endoskopi tekrarı (Gastroskopi ve/veya Kolonoskopi) İnce barsaklarda darlık veya kitle şüphesi ? Bilgisayarlı tomografi ve/veya Meckel sintigrafisi ve/veya Anjiografi Intraoperatif enteroskopi Testlerin tekrarı? Tedavi et Aktif kanama Tedavi et Sebebi belli olmayan aşikar GİS kanaması (Obscure-overt bleeding) Enteroclysis M2A veya enteroskopi Tedavi et _ _ _ _ _ _ +

41 Cerrahpa ş a bahçesinde çiçek açmı ş a ğ açlardan


"AKUT GASTROİNTESTİNAL KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları