Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

2013- AKUT KORONER SENDROMLARDA OPTİMAL ANTİTROMBOTİK TEDAVİ: 2013- AKUT KORONER SENDROMLARDA OPTİMAL ANTİTROMBOTİK TEDAVİ: Prof Dr. Rasim ENAR İÜ. CTF,

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "2013- AKUT KORONER SENDROMLARDA OPTİMAL ANTİTROMBOTİK TEDAVİ: 2013- AKUT KORONER SENDROMLARDA OPTİMAL ANTİTROMBOTİK TEDAVİ: Prof Dr. Rasim ENAR İÜ. CTF,"— Sunum transkripti:

1 2013- AKUT KORONER SENDROMLARDA OPTİMAL ANTİTROMBOTİK TEDAVİ: AKUT KORONER SENDROMLARDA OPTİMAL ANTİTROMBOTİK TEDAVİ: Prof Dr. Rasim ENAR İÜ. CTF, Kardiyoloji ABD.

2

3 ANTİTROMBOSİT TEDAVİLER: AKS tanısı kesinleşmiş (EKG) hastalarda, Aspirine bir an önce Klopidegrol eklenip ikili ATT başlanmalıdır. AKS tanısı kesinleşmiş (EKG) hastalarda, Aspirine bir an önce Klopidegrol eklenip ikili ATT başlanmalıdır. Beklenen Faydanın Kısıtlayıcıları: Beklenen Faydanın Kısıtlayıcıları:Klopidegrol: Klopidegrol direnciKlopidegrol direnci (%30). Trombosit inhibisyonuBireysel farklılık gösteren, geç başlayan, uzun süren, ve geri-dönüşsüz, inkomplet Trombosit inhibisyonu. kanama Yüksek kanama insidensi. Rebound fenomeni Rebound fenomeni. Stent trombozuHedeflenenden daha yüksek Stent trombozu oranı.

4 İDEAL ANTİTROMBOSİT İLACIN ÖZELLİKLERİ: Farmakodinamik profil öngörülebilmeli, bireysel farklılık göstermemeli. Antitrombosit etkisi hızlı başlamalı ve kaybolmalı. Tedavide kullanılan diğer ilaçlar ile etkileşmemeli. Daha güçlü trombosit inhibisyonu (<1h %80 )ve düşük trombosit reaktivitesi. Kanama riski düşük ve fiyatı ucuz.

5

6 YENİ TROMBOSİT İNHİBİTÖRLERİ: Prasugrel: ▼Stent trombozu, Non-fatal Mİ’de anlamlı▼.  PKG’ye giden STEMİ ve orta-yüksek riskli NSTE-AKS hastalarında koroner anjiyografi olur olmaz Prasugrel verilmesi, KLOPa göre (toplam,KV ölüm, non- fatal Mİ, inme)▼, - Stent trombozu, Non-fatal Mİ’de anlamlı▼. ▲ TIMI 38  ACBG ile ilgili TIMI-major kanamalar ve fatal kanamalar▲ (TIMI 38). net klinik faydasının olmadığı ve zararlı olduğu 3 Altgrup : Olumlu net klinik faydasının olmadığı ve zararlı olduğu 3 Altgrup : 1) İnme veya TİA hikayesi olan [net zararlı], ≥75 yaşında ve <60kg hastalar [net fayda yok]. 2) Diyabetik, STEMİ (anteriyor ), koroner stentler ve tedavi altında tekrarlayan kardiyovasküler olaylarda daha etkili. 3) Fayda- Risk oranı özellikle diyabetik hastalarda daha olumlu: diyabetiklerde Major kanama insidensi KLOP’tan farklı bulunmamıştır. Tikagrelor: ▼. - Toplam Ölüm, Stent trombozu anlamlı ▼.  Primer PKG’ye giden STEMİ veya orta- yüksek riskli NSTE-AKS’de (heriki İNVS veya KONS) Primer toplanmış sonlanım noktası (KV, ölüm, nonfatal Mİ veya inme) ▼. - Toplam Ölüm, Stent trombozu anlamlı ▼. PLATO  ACBG major kanamalar değişmeden Non-ACBG major kanamalar artmıştır (PLATO).

7 PLATO ve TIMI 38’İN 1 YILLIK SONUÇLARI (KV ölüm,Mİ, inme): PLATO ve TIMI 38’İN 1 YILLIK SONUÇLARI (KV ölüm,Mİ, inme): ( NEJM 2007;357; / N Engl J Med 2009;361: ) PLATO Primer sonuçlar, TKG ile KLOP’a kıyasla daha az olmuş, 12 ayda: (%9.8 ve %11.7). TIMI 38 -KLOP’a göre PRS ile A - Primer sonuçlarda (A). B -Fayda erken (B), C - >15 ay devam etmekte (C). daha az gelişmiş: -( %9.8 ve %11.7).

8 GÜLÜN DİKENLERİ: “Kanama riski” GÜLÜN DİKENLERİ: “Kanama riski” Prasugrel ve Tikagrelor, KLOP’a göre Major kanama riskini spesifik durumlar ve özel hastalarda artırabilir. Circulatıon 2010 ;121:

9 ANTİTROMBİNLER: İkili ATT’ye Hxt’de bir an önce Antitrombin Tedavi (ENOX/FOH ile) eklenmeli. İkili ATT’ye Hxt’de bir an önce Antitrombin Tedavi (ENOX/FOH ile) eklenmeli. Beklenen Faydanın Kısıtlayıcıları: FOH: yaş, vucut ğırlığı ve renal fonksiyonlara bağımlı Doz ayarlaması ve AKOAG cevap. yaş, vucut ğırlığı ve renal fonksiyonlara bağımlı Doz ayarlaması ve AKOAG cevap. APTT, ACT gereken sınırlı kullanımı, düşük Biyoyaralık. Rebound fenomeni,Rebound fenomeni, HIT.HIT.ENOX: HIT (belirsiz). Yüksek Major Kanama oranı,Yüksek Major Kanama oranı, Yaşlılar, <45 kg, renal yetersizlikli hastalarda Doz ayarlanmalı, (azaltılmalı).

10 YENİ ANTİKOAGÜLANLAR: YENİ ANTİKOAGÜLANLAR: Enoxaparin yerine Bivaluridin ve Fondaparinux MetaA, SYNERGYENOX FOH’a göre İNVS ve KONS’ta daha üstün (MetaA, SYNERGY). KONS İLE: Fondanux OASİS-5Fondanux ENOXdan aşağı değildir, kanama riskini %50 azaltmıştır (OASİS-5); kanama azalması tedavi sonuçlarını etkilemiştir (Ölüm, Mİ ve inme riskinde azalma). İNVS İLE: Bivaluridin ACUİTYBivaluridin [FOH/ENOX + GP-IIb/IIIa B]’den üstün (ACUİTY).

11 AKUT KORONER SENDROMLARDA YENİ GÖRÜŞ: STEMİ’de Kalıcı RP ve NSTE’de sorumlu lezyonun stabilizasyona ek olarak: STEMİ’de Kalıcı RP ve NSTE’de sorumlu lezyonun stabilizasyona ek olarak: 1)AKS’lerde kanama yüksek ölüm, Mİ ve inme risklerini taşımaktadır. 2)NSTE-AKS’de akut fazda, major kanama riski ölüm oranı kadar yüksektir. 3) Kanamanın önlenmesi iskemik olayların önlenmesine eşdeğer önemde olup onuçta ölüm, Mİ ve inme riskleri de anlamlı azalır. Kanama için risk tabakalandırması Antitrombotik tedavi stratejisinin karar verme sürecinin (ilaç seçimi ve kombinasyonları) bir parçası olmalıdır. 4) Kanama için risk tabakalandırması Antitrombotik tedavi stratejisinin karar verme sürecinin (ilaç seçimi ve kombinasyonları) bir parçası olmalıdır.

12 2011- ESC NSTE-AKS’DE AT TEDAVİ: Bir P2Y12İnh. ASA’ya acele eklenip, yüksek kanama riski gelişmedikce 1 yıl sürdürülmeli (I,A).Bir P2Y12İnh. ASA’ya acele eklenip, yüksek kanama riski gelişmedikce 1 yıl sürdürülmeli (I,A). Tikagrelor- KLOP ile ön-tedavi dahil, ilk tedavi stratejisi ne olursa olsun Orta-Yüksek riskli tüm hastalara verilmeli (B).Tikagrelor- KLOP ile ön-tedavi dahil, ilk tedavi stratejisi ne olursa olsun Orta-Yüksek riskli tüm hastalara verilmeli (B). Prasugrel-Prasugrel- P2Y12İnh. nayif, koroner anatomisi bilinip PKG’ye gidenlerde Kİ bulunmuyorsa (B). Klopidegrol- TKG veya PRS alamayanlara Klopidegrol- TKG veya PRS alamayanlara (A).

13 2011- ESC NSTE- AKS : ANTİKOAGULAN TEDAVİ: AKOAG seçimi hastanın İskemi- Kanama riskleri ve ajanın Etkinlik- Ggüvenlik profiline bağlıdır (I,C). AKOAG seçimi hastanın İskemi- Kanama riskleri ve ajanın Etkinlik- Ggüvenlik profiline bağlıdır (I,C). Fondaparinux- En olumlu Etkinlik-Güvenlik profilinden önerilen AKOAG’dır İlk verilen AKOAG FONDA FOH Fondaparinux- En olumlu Etkinlik-Güvenlik profilinden önerilen AKOAG’dır (A). İlk verilen AKOAG FONDA ise; PKG sırasında tek-bolus FOH (ACT ile) eklenmeli (B).  ENOXFOH  FONDA sağlanamadığında ENOX (B); ikiside verilemiyorsa FOH (C). Bivaluridin-yüksek-Bivaluridin- Acil veya Erken PKG’de; özellikle kanama riski yüksek- (FOH + kurtarıcı v.GP-IIb/IIIaB) kombinasyonunda FOH’a alternatif (B). AKOAG KONS’da Hxt çıkışına kadar sürdürülmeli (IIa,C). İNVS’de AKOG aksi indike olmadıkca, girişimden sonra kesilebilir (IIIa). AKOAG KONS’da Hxt çıkışına kadar sürdürülmeli (IIa,C). İNVS’de AKOG aksi indike olmadıkca, girişimden sonra kesilebilir (IIIa). Heparinler arası geçiş yapılmamalı (III,B). Heparinler arası geçiş yapılmamalı (III,B).

14 2011- ESC NSTE- AKS : GP-IIb/IIIa BLOKERLERİ: ESC NSTE- AKS : GP-IIb/IIIa BLOKERLERİ: Oral ATT’lerin kombinasyonu, GP-IIb/IIIaB. ve AKOAG seçimi İskemi- Kanama riskine göre yapılmalı (C). Oral ATT’lerin kombinasyonu, GP-IIb/IIIaB. ve AKOAG seçimi İskemi- Kanama riskine göre yapılmalı (C). İATT almakta olan ve yüksek-riskli PKG’ye gidenlerde (cTn ↑, görünür trombus),kanama riski düşükse GP- IIb/IIIaB. eklenmeli (B).İATT almakta olan ve yüksek-riskli PKG’ye gidenlerde (cTn ↑, görünür trombus),kanama riski düşükse GP- IIb/IIIaB. eklenmeli (B). Önceden P2Y12İnh. yüklenmemiş yüksek-riskli hastaalarda anjiyografi öncesi GP-IIb/IIIaB. ASA’ya eklenmeli. (IIa,C).Önceden P2Y12İnh. yüklenmemiş yüksek-riskli hastaalarda anjiyografi öncesi GP-IIb/IIIaB. ASA’ya eklenmeli. (IIa,C). GP-IIb/IIIa B. İNVS’de anjiyografiden önce rutin kullanmamalı (III,A). KONS ile tedavi edilen ve İATT almakta olanlarda iv. GP-IIb/IIIaB. verilmemeli (III,A).

15 2012- AHA AA/NSTEMİ: ANTİTROMBOTİK TEDAVİ: İNVS’de- İNVS’de- Orta-Yüksek riskli hastalarda- P2Y12İnh.’lerden biri gelişte ASA ve AKOAG tedaviye eklenmeli (A):  PKG-öncesi :  PKG-öncesi : KLOP,TKG veya iv. GP-IIb/IIIa B. PKG’de :  PKG’de : KLOP, PRS veya TKG, veya iv. GP-IIb/IIIaB. KONS’da- KONS’da- KLOP veya TKG (A). KONS’da tekrarlayan iskemide- T KONS’da tekrarlayan iskemide- Tanısal anjiyografi yapılmalı, öncesinde iv. GP-IIb/IIIa B, KLOP veya TKG AHA- AKOAG tedavi: İNV’de- İNV’de- Kanama riski yüksekse Bivaluridin. KONS’de: üşük- risklilerde 48h FOH veya çıkışa kadar ENOX, veya FONDA KONS’de: Düşük- risklilerde 48h FOH veya çıkışa kadar ENOX, veya FONDA.,

16 ESC STEMİ: PPKG İLE ANTİTROMBOTİK TEDAVİ: P2Y12 İnh.‘den biri ASA’ya eklenmeli (A);-Seçenekler: Prasugrel- Prasugrel- KLOP nayif, inme/TİA hikayesi olmayan, <75 yaş hastalarda (B). Tikagrelor Tikagrelor (I,B). Klopidegrol- Klopidegrol- PRS veya TKG ikisi de verilemiyorsa (I,C). GP-IIb/IIIaB- Masif trombusun anjiyografik kanıtı, avaş-akım, no-reflow veya trombotik komplikasyonlarda “kurtarıcı ” düşünülmeliGP-IIb/IIIaB- Masif trombusun anjiyografik kanıtı, avaş-akım, no-reflow veya trombotik komplikasyonlarda “kurtarıcı ” düşünülmeli (IIa,C). İV. AKOAG: İV. AKOAG: Bivaluridin-Bivaluridin- “ kurtarıcı” GP-IIb/IIa B ile FOH ve GP-IIb/IIIa B yerine önerilir (B). ENOX- ENOX- FOH’tan fazla tercih edilebilir (IIb, B). FOH- FOH- Bivaluridin veya ENOX almayanlarda tekbaşına kullanılmalı (C). Fondaparinux- Fondaparinux- Primer PKG’de önerilmemiştir (III,B).

17 2012 ESC - STEMİ: FLT İLE ANTİTROMBOTİK TEDAVİ: KLOP ASA verilmeli, ve bir an önce KLOP eklenmeli (B,A). FLT ile AKOAG Seçenekler: ENOX- ENOX- FOH’tan fazla tercih edilir (A,C). Fondaparinux- Fondaparinux- SKZ ile, iv. Bolus, + 24h sonra subkutan Doz (IIa,B). ASA-ASA- ( mg) oral başlama dozu. KLOP- KLOP- (≤75 yaş, 300mg YD., İD 75 mg/gün).

18 , AHA STEMİ: AHA STEMİ: FLT : ASA (ASA (162, 325 mg) + KLOP [≤75y mg] (A). FOH (C), ENOX (A). Fondaparinuks-Fondaparinuks- Önce İV, takiben 24h’de subkt (CrCl >30 mL) (B). PRİMER PKG: YD. P2Y12 İnh’lerden biri, acele veya Primer PKG sırasında ASA’ya eklenmeli, stentlemede 1 yıl verilmeli: 600 mg KLOP,60 mg Prasugrel,/180 mg Tikagrelor.YD. P2Y12 İnh’lerden biri, acele veya Primer PKG sırasında ASA’ya eklenmeli, stentlemede 1 yıl verilmeli: 600 mg KLOP,60 mg Prasugrel,/180 mg Tikagrelor. FOH, ACT ‘ye göre ilave bolus ile (C). Bivaluridin-Bivaluridin- FOH ile ön-tedavi olsun olmasın (B). Kanama riski ▲ hastalarda ; GP-IIb/IIIaB+FOH yerine BivaluridinKanama riski ▲ hastalarda ; GP-IIb/IIIaB+FOH yerine Bivaluridin (IIa,B) Fondaparinuks- Primer PKG’ye giden hastalarda tek AKOAG olarak kullanılmamalı (III,B)., AHA STEMİ: AHA STEMİ: FLT : ASA (ASA (162, 325 mg) + KLOP [≤75y mg] (A). FOH (C), ENOX (A). Fondaparinuks-Fondaparinuks- Önce İV, takiben 24h’de subkt (CrCl >30 mL) (B). PRİMER PKG: YD. P2Y12 İnh’lerden biri, acele veya Primer PKG sırasında ASA’ya eklenmeli, stentlemede 1 yıl verilmeli: 600 mg KLOP,60 mg Prasugrel,/180 mg Tikagrelor.YD. P2Y12 İnh’lerden biri, acele veya Primer PKG sırasında ASA’ya eklenmeli, stentlemede 1 yıl verilmeli: 600 mg KLOP,60 mg Prasugrel,/180 mg Tikagrelor. FOH, ACT ‘ye göre ilave bolus ile (C). Bivaluridin-Bivaluridin- FOH ile ön-tedavi olsun olmasın (B). Kanama riski ▲ hastalarda ; GP-IIb/IIIaB+FOH yerine BivaluridinKanama riski ▲ hastalarda ; GP-IIb/IIIaB+FOH yerine Bivaluridin (IIa,B) Fondaparinuks- Primer PKG’ye giden hastalarda tek AKOAG olarak kullanılmamalı (III,B).

19 PRAT İĞ E MESAJLAR: PRAT İĞ E MESAJLAR: A. TEMEL PRENSİP: ( ASA+ P2Y12 İnh),+ iv. AKOAG. İlaç seçimi dikkate alınarak yapılmalıdır.İlaç seçimi iskemi- Kanama Riski dikkate alınarak yapılmalıdır. B. STEMİ:  PPKG ile- +  PPKG ile- ASA+ (PRS/ TKG) + (BİV / FOH).  FLT ile- + (  FLT ile- (ASA+ KLOP)+ ( ENOX /FOH; SKZ ile- FONDA). C. NSTE-AKS: İNVS ile-ASA,+ (TKG/PRS ) + (FOH, BİV/ FONDA+FOH).  İNVS ile- ASA,+ (TKG/PRS ) + (FOH, BİV/ FONDA+FOH). KONS ile-ASA,+ (TKG / KLOP) + (FONDA / ENOX).  KONS ile- ASA,+ (TKG / KLOP) + (FONDA / ENOX). PRAT İĞ E MESAJLAR: PRAT İĞ E MESAJLAR: A. TEMEL PRENSİP: ( ASA+ P2Y12 İnh),+ iv. AKOAG. İlaç seçimi dikkate alınarak yapılmalıdır.İlaç seçimi iskemi- Kanama Riski dikkate alınarak yapılmalıdır. B. STEMİ:  PPKG ile- +  PPKG ile- ASA+ (PRS/ TKG) + (BİV / FOH).  FLT ile- + (  FLT ile- (ASA+ KLOP)+ ( ENOX /FOH; SKZ ile- FONDA). C. NSTE-AKS: İNVS ile-ASA,+ (TKG/PRS ) + (FOH, BİV/ FONDA+FOH).  İNVS ile- ASA,+ (TKG/PRS ) + (FOH, BİV/ FONDA+FOH). KONS ile-ASA,+ (TKG / KLOP) + (FONDA / ENOX).  KONS ile- ASA,+ (TKG / KLOP) + (FONDA / ENOX).

20

21 ST- Elevasyonsuz ST- Elevasyonlu Akut Koroner Sendromlar USAP – YÜKSEK RİSK NQMI Q MI NSTEMI MİYOKARD INFARKTÜSÜ Yüzeyel Erozyon Yırtılmış Fibröz Kapsül cTn ↑ CK/-MB ↑ C-MB ↓ cTn ↑ CK-MB cTn ↓ Total okluzyon Nonokluzif Kritik darlık  2’li ATT, +  PPKG/FLT.  3’lü ATT,+ AT  Erken PKG Trombosit- zengin Trombus Fibrin- zengin Trombus

22 İNVAZİF STRATEJİ İLE: 1)Aspirin 2) + 2) Tikagrelor, Prasugrel,/ KLOP. + 3) ENOX, FOH, S: PKG öncesinde Fondaparinux verilmişse, işlemde FOH eklenmeli. 4)Tirofiban S: Acil,erken PKG’de İATT’ye ek Yüksek riskli koroner lezyon veya hastada (ctn↑) KONSERVATİF STRATEJİ: 1)Aspirin, + 2) Tikagrelor,/ KLOP. + 3) Fondaparinux, ENOX veya FOH. Sadece PKG plananlananlarda BİV NSTE-AKS : ANTİTROMBOTİK TEDAVİ 2011,12- AHA/ACC’den adapte edilmiş

23 1) PRİMER PKG İLE: 1), Aspirin + 2) Prasugrel, Tikagrelor, *( KLOP *(Prasugrel,Tikagrelor verilemiyorsa alternatif). + * 3) Bivaluridin*,FOH. *(Kanama riski yüksekse GP- IIa/IIbB +FOH yerine BİV (IIa,B) STEMİ: ANTİTROMBOTİK TEDAVİ FİBRİNOLİTİK TEDAVİ: Aspirin, + * 2) Klopidegrol* + 3) ENOX. FOH S: Fondaparinux SKZ ile

24 KL İ N İ K PRAT İĞ E MESAJLAR: A- Aspirin, P2Y12 inhibitörlerinden biri hızla Aspirine eklenmeli. 1.Akut STEMİ’de FLT ile- KLOP(300 mg),  PKG ile- sıra ile Prasugrel/Tikagrelor veya KLOP.PPKG ile ise KLOP(600 mg). 3. NSTE-AKS’de, İNVS’de sıra ile- Tikagrelor,Prasugrel veya KLOP.  KONS ile KLOP veya Tikagrelor. B- AKOAG İATT’ye acele eklenmeli. 1.STEMİ’de PPKG ile- Bivaluridin, ENOX veya FOH,  FLT ile- ENOX,FOH. 2. NSTE-AKS’de KONS ile- Fondaparinux,ENOX,FOH.  İNVS’de- FOH,ENOX,Bivaluridin.


"2013- AKUT KORONER SENDROMLARDA OPTİMAL ANTİTROMBOTİK TEDAVİ: 2013- AKUT KORONER SENDROMLARDA OPTİMAL ANTİTROMBOTİK TEDAVİ: Prof Dr. Rasim ENAR İÜ. CTF," indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları