Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

GASTROÖZOFAGİAL REFLÜ HASTALIĞININ TEŞHİS VE TEDAVİSİNDE KARŞILAŞILAN SORUNLAR Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "GASTROÖZOFAGİAL REFLÜ HASTALIĞININ TEŞHİS VE TEDAVİSİNDE KARŞILAŞILAN SORUNLAR Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim."— Sunum transkripti:

1 GASTROÖZOFAGİAL REFLÜ HASTALIĞININ TEŞHİS VE TEDAVİSİNDE KARŞILAŞILAN SORUNLAR Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Kasım 2007

2 Gastroözofagial reflü hastalığı nedir, toplumda hangi sıklıkta görülür? Gastroözofagial reflü hastalığının tipik ve atipik belirtileri nelerdir? Teşhisde kullanılan yöntemler nelerdir? Endoskopi herzaman gereklimi ? GÖRH nın komplikasyonları nelerdir? Bu hastalıkta özefagus kanseri görülme sıklığı artarmı? Gastroözofagial reflü hastalığı nasıl tedavi edilir? Reflü tedavisinde kullanılan ilaçların uzun süre kullanılmasının sakıncaları varmıdır? GÖRH da cerrahi tedavi nezaman uygulanmalıdır?

3 NO 2 NO HCL Pepsin Safra tuzları Pankreas enzimleri Mide içeriğinin özofagusa geçmesidir Normalde postprandial dönemde görülebilen fizyolojik bir olaydır Ne zaman GÖRH ? Özefagusta y apısal değişiklikler ve yaşam kalitesini etkileyen semptomlar oluşturduğunda %44 %20 %10 Heartburn sıklığı Gastroözofageal reflü nedir ?

4 Asemptomatik hasta Barrett özefagusu Seyrek olarak semptomatik Nadir olarak doktora gider Sık gelen semptomlar (>1/Hafta). Genellikle bir hekim tarafından görülür. Persistan semptomlar ve komplikasyonlar (<10%) Kennedy T.Aliment Pharmacol Ther 2000 GERD Iceberg

5 GERD ve QOL (Yaşam kalitesi) Dimenas T.Scan J Gastroenterıl 1993 Phychological well-being score (NL=104)

6 Özefagial klirens a- Özefagusun primer ve sekonder peristaltizmi b- Tükrük ve bikarbonat sekresyonu c- Yer çekimi Antireflü barier a- Alt özefagus sfinkteri b- Crural diafram Agresif faktörler Mukoza direnci a- Preepitelyal faktörler b- Epitelyal faktörler c- Postepitelyal faktörler

7 Hiatal herni Uzun segment (>3cm) Barrett özefagusu olan hastaların %98 inde Kısa segment (<3cm) Barret özefagusu olan hastaların %70 sinde Eroziv özofajiti olan hastaların %70 inde NERH olan hastaların %30 unda hiatal herni bulunur Hiatal herni

8 GÖRH da klinik spektrum Tipik Heartburn Regürjitasyon Atipik Göğüs ağrısı Disfaji Öksürük Asthma Larenjit Komplikasyonlar Ülserasyon Kanama Striktür Barrett Adeno ca. Eroziv özofajit olabilir veya olmayabilir,

9 Genellkle yanma tarzında olan retrosternal ağrı veya rahatsızlık hissi, Epigastriumda başlayıp özefagus trajesi boyunca boğaza doğru yayılım gösterir. Tekrarlayıcı karakterdedir Heartburn genellikle yemek sonrasında artar ve sırt üstü yatma veya öne eğilme ile şiddetlenir. Antasit alma ile veya mide asit sekresyonunu baskılayan ilaç tedavisi ile hafifler veya geçer. Heartburn

10 Gastroözofagial reflü hastalığının belirtileri Retrosternal ağrı Epigastrik ağrı Bulantı Disfaji Oral Dental erezyon Atipik semptomlar Özefagus dışı semptomlar Faringolaringeal Horlama Globus sensation Boğaz ağrısı Vocal cord irritasyonu Vocal cord granulomu / polipi Posterior laryngitis Pulmoner Kronik öksürük Asthma Aspirasyon Pulmoner fibrosis Rekürran pnönoni Diğer Uyku bozuklukları Uykuda apne ? Heartburn Regürjitasyon Tipik semptomlar

11 GERH semptomları ile laringeal lezyonlar arasındaki ilişki Horlama (55-80%) Globus ve boğazda takıntı hissi ( thoroat clearing) (40-58%) Tekrarlayan öksürük (20-52%) Kronik larenjit (40-60%) Larynks karsinomu (25-50%) Laryngeal stenoz (40-75%) *Gaynor L.. Am J Gastroenterol 1991 **Koufman M.Laryngoscope 1991

12 Öksürüğün yatar pozisyonda veya uyku sırasında gelmesi veya şiddetlenmesi Normal akciğer grafisi Sigara veya başka irritan maddelerin kullanılmaması ACE inhibitörü kullanılmaması Asthma tedavisine rağmen öksürüğün geçmemesi Postnazal akıntı tedavisine rağmen öksürüğün geçmemesi Kronik öksürüğü olan hastalarda etyolojide GÖRH nın olabileceğini düşündüren bulgular

13 GÖR bağlı pulmoner hastalığın patogenezi Reflu materyali ÜÖS ni geçerek pulmoner sisteme ulaşabilir ve asthma benzeri semtomlara yol açabilir. Distal özefagusun asidifikasyonu, reflü materyali solunum yoluna ulaşmadan da vazovagal refleksle bronkospazm oluşturabilir. Dumot et al. Contemporary Internal Medicine 1997

14 Erişkin asthma hastalarında anormal pH monitorizasyonu sıklığı Sontag, Gastroesophageal Reflux Disease and Airway Disease,New York 1999 öksürük

15 PPI tedavisine cevap veren asthmatiklerde semptom skoru Harding SM. Am J Med 1996.

16 Asthmatik semptomların GÖR ye bağlı olduğunu gösterebilecek bulgular Erişkin yaşta başlayan asthma Nonallerjik asthma Asthma tedavisine yeterli yanıt alınmaması Gece gelen öksürük Asthma semptomlarının yemek sonrasında ve yatar pozisyonda artması Simpson et al.et al.Arch Int Med 1995

17 GÖRH da göğüs ağrısı MOTİLİTE BOZUKLUĞU? REFLÜ VİSERAL HİPERSENSİTİVİTE? PSİKOLOJİK FAKTÖRLER? Kalp dışı göğüs ağrısı (Non-cardiac chest pain)

18 Angina pectoris ve özefagus kaynaklı göğüs ağrısının özellikleri. Özefagus kaynaklı göğüs ağrısı Sıkıştırıcı karakterde veya yanma tarzında basınç hissi olabilir Boyuna, çeneye, sırta ve kollara yayılabilir Bazen keskin ve şiddetli karakterde olabilir Kendi kendine veya antasit veya nitrit alımı sonrasında geçebilir Anamnezdeki bulgular özefagus kaynaklı ağrının kardiyak ağrıdan ayrılmasında yardımcı olabilir; Egzersize atipik cevap Retrosternal ağrının lateral yayılım göstermemesi Ağrının uyku sırasında gelmesi Heartburn, regürjitasyon, disfaji gibi başka özefagial semptomların varlığı

19 GÖRH teşhisinde invaziv testler. Ne zaman? Bariumlu esophagogram -Disfaji 24 h. esophageal pH monitoring -Atipik semptomlar -PPI tedavisine yetersiz cevap (Tedavi altında) -Cerrahi tedavi öncesinde Endoskopi - Alarm semptomlarının varlığı Disfaji, kilo kaybı, odinofaji, anoreksi, kanama - Barrett özefagusu 24 h. Impedance-pH monitoring Asit perfüzyon testi (Bernstein) 3-5cm 1.sensör 2.sensör

20 GÖRH semptomları olduğu halde endoskopide reflü bulguları saptanmayan hastalar (%65-70) Non-eroziv reflü hastalığı (NERH) Veya Semptomatik reflü hastalığı (S-GERD) pH monitorizasyonu pozitif pH monitorizasyonu negatif Mikroskopik eroziv reflü hastalığı. Semptom - reflü uyumu var Semptom - reflü uyumu yok GÖRH Fonksiyonel heartburn Eroziv GÖRH (%30) ( E-GERH) Barrett metaplazisi ile birlikte olan GÖRH (%10) (M-GERH) GÖRH

21 GERD nın alt guruplarının özellikleri NERDERDM-ERD (Barrett) Prevalans 65%35%10% Reflü şiddeti Hafif- OrtaOrta - Şiddetli Mukozal cevap Reflüye karşı yüksek duyarlılık ve reaktivite Refüye karşı artmış inflamatuar cevap ve hasarlanma Reflüye karşı düşük duyarlılık, metaplazik epitel oluşumu Prezentasyon Tipik ve atipik reflü semptomları Hearburn ağırlıklı tipik semptomlar Daha hafif semptomlar, hekime baş vuruda gecikme Asit supresiv tedaviye cevap Genellikle tam değil (Özellikle atipik semptomları olanlarda) Genellikle iyi semptomatik cevap ve mukozal lezyonlarda iyileşme İyi semptomatik cevap, fakat metaplazik epitelde gerileme belirsiz Komplikasyonlar Diğer fonksiyonel GİS hastalıkları ile birlikte olabilir, yaşam kalitesini bozabilir Ülserasyon ve peptik striktür gelişebilir Malign potansiyel Düşük Relatif olarak yüksek Fox M, BMJ 2006

22 GÖRH nın komplikasyonları Ülseratif özofajit (2-10%) Peptik striktür (5- 23%) Barrett özofagusu (10-12%) Kanama (<2%) Anemi Disfaji Özefagus kanseri Özefagus dışı komplikasyonlar Kronik öksürük Pnömoni Asthma Uyku bozuklukları Horlama Larynx ca?

23 Peptik striktür Çoğunlukla skuamokolumnar bileşkede oluşur ve genellikle 1cm den daha kısadır. Aralıklı disfaji ile birlikte yıllardan beri süregelen reflü semptomlarının varlığı ve belirgin kilo kaybı olmayışı tipiktir.

24 Peptik striktürde Bariumlu radiografi Bu hastalar çoğunlukla yaşlı ve uzun süreden beri reflü semptomları olan hastalardır. Tipik olarak disfajinin başlamasıyla birlikte reflü semptomları hafifler. GÖRH da özefagusda darlık saptandığında lezyonun benin veya malin olduğunun anlaşılması amacıyla endoskopi, biyopsi ve sitolojik inceleme yapılmalıdır.

25 Barrett özefagusu Reflü semptomlarının erken yaşlarda başlaması ve reflü şikayetlerinin uzun zamandan beri varolması Gece gelen reflü ataklarının belirgin olması GÖRH komplikasyonlarının gelişmesi (Özofajit, ülserasyon, darlık,kanama) Kolumnar epitel Skuamöz epitel Özefagus

26 GÖRH da özefagus kanseri görülme sıklığı artarmı?

27 Özefagus kanseri görülme sıklığı Bollschweiler E,Cancer 2001 Sıklık / Özefagus kanseri sıklığı

28 Reflü şiddeti ile özefagus ve kardia kanseri arasındaki ilişki (OR-Odds ratio) Hastalar % OR= Reflü skoru n=820 n=189 n=262 n=167 OR=1 OR=8.1 OR=1.4 OR=0.6 OR=1.1 OR=1.7 OR=1 OR=1.7 OR=2.8 OR=20 Lagergren J,NEJM 1999 Kahrilas PJ,JAMA 2001 % % / 91023GÖRH yok % % / 60749Hafif GÖRH % % / 10325Orta şid. GÖRH % 0.005% / 5117Şİddetli GÖRH KadınErkekHasta / yıl Özefagus adenokarsinomu gelişme riski

29 GÖRH da tedavi ile özefagus kanseri oluşma riski değişirmi? (VA verileri ) GÖRH Olmayanlar Fundoplikasyon uygulanan hastalar (8 özefagus kanseri) Tıbbi tedavi ile izlenen GÖR hastaları %0.72 / hasta / yıl %0.00 / hasta / yıl %0.40 / / yıl TranT,Am J Gastroenterol Kanser riski (% hasta / yıl)

30 Barrett metaplazisinde adenokarsinom gelişme riski tedavi ile azalıyormu? Antireflü cerrahi 4678 hasta Tıbbi tedavi ile izlenen hastalar 4906 hasta Kontrol gurubu 4205 hasta Corey KA, Am J Gastroenterol Kanser riski (% hasta / yıl) %0.38 ( ) %0.43 ( ) %0.53 ( ) Barrett özefagusunda Adenokanser gelişme riski = %0.5 / yıl

31 GÖRH da major risk özefagus adenokarsinomu gelişİmidir ancak oluşma sıklığı oldukça düşük seviyelerdedir Halen kullanılmakta olan tedavi yöntemleri kanser gelişimini önlememektedir Özefagus adenokarsinomlarının çok küçük bir bölümünde Heartburn –Özofajit - Barrett metaplazisi - Kanser şeklinde bir ardıllık izlenebildiğinden önleyici yöntemlerin etkinliği büyük ölçüde şüphelidir GÖRH tedavisinde kullanılan yöntemlerin değerlendirmelerinde kanser gelişimini önlemeden çok semptomların kontrolü üzerindeki etkilerinin göz önüne alınması daha doğru bir yaklaşımdır.

32 GÖRH da tedavi seçenekleri Sistemik etkisi olmayan tedavi yaklaşımları (Yetersiz asit supresyonu veya hastanın tedavisiz bırakılması) Asit supresiv tedavi (Proton pompası inhibitörleri - PPI ) Endoluminal tedavi yöntemleri ( Stretta, Enteryx, EndoCinch, NDO Plicator ) Antireflü cerrahi (Laparoskopik Nissen fundoplikasyon)

33 15-16cm

34 Daha erken semptomatik düzelme Yüksek oranda endoskopik iyileşme Genelde tek doz kullanım Önemli yan etkisi yok Uzun süreli kullanımı güvenli GÖRH’ da PPİ kullanımı

35 Proton pompası inhibitörleri (PPI) Omeprazol 30-60mg/gün Lansoprazol 30-60mg/gün Esomeprazol 40-80mg/gün Pantoprazol 40-80mg/gün Rabeprazol 20-40mg/gün H, K –ATP ase

36 PPI’ lerinin farmakokinetikleri İlaçBiyoyararlılık Yarılanma ömrü (saat) Tmax (saat) Üriner atılımAUC (mgxh/L) Omeprazole% % S-omeprazole% ? 4.2 (20mg) 12.6 (40mg) Lansoprazol% % Pantoprazole% % Rabeprazole% % (AUC:Area under curve, T max: Maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşma süresi) P450 (CYP) : CYP3A4, CYP2D6, CYP2C, CYP2C19

37 Günde 2 doz PPI kullanımına rağmen düzelmeyen reflü hastalarında ne yapılabilir? Tedavi altında endoskopi ve 24 saatlik pH monitorizasyonu Tedaviye yatmadan önce alınacak şekilde H 2 R blokeri ekle Endoskopi (+) pH mon. (-) Endoskopi (–) ph mon.(-) pH mon.(+) Endoskopi (+) veya (-) ?? ? İlaca bağlı özofajit? İnfeksiyöz özofajit? Non-asid reflü? Deri hasttalıkları Eozinofilik özofajit? Crohn? Non-asid reflü? Atlanmış reflü? (Bravo kapsülü) Özefagusun motor fonk.bozukluğu? Fonksiyonel heartburn? Viseral hipersensitivite sendromu? Eozinofilik özofajit? Tedaviye uyumsuzluk Hipersekretuar hastalıklar (ZE sendromu vb.) Genotip farklılığı (İlaç metabolizmasında farklılıklar) Tedavi altında MII-pH (impedans) monitorizasyonu

38 GERH düşündüren semptomlar GER yok (40%) Non-asit GER semptomları (40%) Semptomatik asit reflüsü (20%) Tedavi altında MII-pH (impedans) monitorizasyonu Başarısız Başarılı PPI tedavisi Shay S. Gastroenterology 2003 GÖRH

39 Anti reflü tedavi ( 2x PPI) 1 cm ara ile her 4 kadrandan ve belirgin olarak patolojik görünen alanlardan bx. al Takibeden 2 endoskoide displazi yok 3 yılda bir endoskopik kontrol Displazi var Tecrübeli pataloglara tanıyı doğrulat Low-grade dysplasia Yılda bir kez endoskopik kontrol High grade dysplasia Cerrahi tedavi Hasta cerrahiye uygun Hasta cerrahiye uygun değil Endoskopik tedavi Barrett özefagusu

40 Kronik PPI tedavisinde potansiyel riskler Hipergastrinemi - Karsinoid tümör oluşumu ? - Fundik gland polipi oluşumu - Gastritis şiddetinde artış? - intestinal metaplazi? - Gastrik kanser ? - Kolon kanseri sıklığında artış? Aklorhidri ve gastrik sterilitenin kaybı - Enterik enfeksiyon ve pnömoni sıklığında artış ? (C.difficili) - N-nitrozamine oluşumu ve kanserojen risk? Yağ, mineral ve vitamin malabsorpsiyonu ( Fe, B12) İlaç etkileşimi Gebelikte kullanım ?

41 PPI ve diğer ilaç etkileşimleri (Drud-drug interactions)( ) Labnz J,Aliment Pharmacol Ther 2003 Yıllık PPI Rx. Sayısı (Milyon) Sıklık Cuomadin n Benzodiazepinler n Phenytoin n Omeprazole / milyon 8153 Lansoprazole / milyon 2182 Pantoprazole / milyon 911 FDA PPI ilaç etkileşim raporu

42 Gebelikte PPI kullanımı RİSK A: Kontrollü insan çalışmalarında risk saptanmamış B: Hayvan çalışmalarında risk yok, insanlar üzerinde çalışma yapılmamış C: Uygun çalışma yok, veya bazı hayvan çalışmalarında fetusa toksik etkisi olduğu saptanmış D: Fötal risk delilleri var (Fayda>risk) X: Fötal risk delilleri var (Fayda

43 GÖRH’ nın tedavisinde endoskopik yöntemler Radiofrekans enerji uygulaması (Stretta) Gastrik valvüloplasti (Gastroplasty ve Endochinc) Alt özofagus sfinkterinin çeşitli maddelerin injeksiyonu ile güçlendirilmesi ; - Etylen vinylpolymer injection (Enteryx) - Plexigl a s microspher implantasyonu - Expandable hydrogen prosthesis Galmiche JP, Lancet 2003 STRETTA

44 (5)Reymunde A.Gastrointest Endosc 2007 (1) Lutfi ER Surg Endosc 2005 (4) Cipolletta L, Surg Endosc 2005 (2)Arts J. Dig Dis Sci (3) Noar MD. Gastrointest Endosc (p=0.003) (p=0.003) %85 i hergün ilaç kullanımını bırakmış 834 yıl (5) hasta PPI tedavisini kesmiş 306 ay (2) (p=0.003) (p=0.003) %75 i tedaviyi kesmiş veya LH de ilaç almakta 964 yıl (3) pH 0.05) 8 hastada normal değere inme (p=0.004) 24 saatlik pH monit. (>pH4 zaman,%) 6 hastada retrosternal ağrı 4 hastada hafif ateş 1 hastada disfaji 1 hastada bulantı ve kusma (p=0.003) (p=0.003) %91 de anlamlı klinik düzelme%56 sı PPI tedavisini kesmiş 32 1 yıl (4) 1 hastada gastroparezi (p<0.001) %60776 ay (1) Yan etki Heartburn skorunda azalma Yaşam kalite skoru PPI dozunda %50 azalma n STRETTA

45 Stretta da 2006 yılı itibariyle bildirilmiş komplikasyonlar MAUDE website (2002 de 18, 2003 de 7 vaka bildirimi) 3 ölüm (2 si aspirasyon nedeniyle) 5 özefagus perforasyonu Özefagial nekroz / özefajektomi Boerhaave sendromu Plevral efüzyon Pnömoperitonum GI kanama Atrial fibrilasyon Gastroparezi ? Joseph E. Current Opinion in Gastroenterology,2006

46 GÖRH da cerrahi tedavi endikasyonları Farmakolojik tedavinin yetersiz kaldığı inatçı GÖRH vakaları Refrakter özofajit veya hiatal herniye bağlı kanama Hastanın yaşının 50 nin altında olması ve/veya uzun süreli ilaç kullanmak istememesi Astma, larenjit ve dental erezyon gibi özefagus dışı semptomların varlığı GİS mukozasında uzun süreli PPI tedavisine bağlı olarak gelişebilecek patolojilerin saptanması (B12 eksikliği, bakteriyel çoğalma, ECL hiperplazisi, gastrit şiddetinde ve İM de artış, fundik gland polipi veya kolorektal poliplerde artma, midede tedaviye dirençli Hp enfeksiyonu)

47 Antireflü cerrahi (Laparaskopik Nissen fundoplikasyon- LNF) %0.84 Flum DR,J Am Coll Surg 2002 %1.5

48 Özefagus adenokarsinomu vs LNF da mortalite Hasta / yılErkekKadın LNF operatif mortalite Şİddetli GÖRH 1 / 5117% 0.035% 0.005% 0.8 Orta şid. GÖRH 1 / 10325% 0.018% % 0.8 Hafif GÖRH 1 / 60749% 0.003% % 0.8 GÖRH yok1 / 91023% 0.002% % 0.8 Adenokarsinom riski Tran T,Am J Gastroenterol 2005

49 Cerrahi tedavinin önerilmediği hasta gurupları Etkin dozda medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalar Yaşlı (>60) ve komorbid hastalığı olan hastalar Özefagusda düşük peristaltik aktivite Atipik semptomların varlığı (Fonksiyonel heartburn) Anti reflü cerrahi deneyimi olan merkezin olmayışı

50 PPI leri etkili ve uzun süreli kullanılabilecek güvenli farmakolojik ajanlardır LNF morbiditesi PPI tedavisinden veya hastayı tedavisiz bırakmaktan daha yüksektir Endoluminal tedaviler LNF alternatifi olamazlar ve halen deneme aşamasında olan yöntemlerdir. Fayda / Risk PPI > LNF > Endoluminal tedavi


"GASTROÖZOFAGİAL REFLÜ HASTALIĞININ TEŞHİS VE TEDAVİSİNDE KARŞILAŞILAN SORUNLAR Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları