Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

CRUSH SENDROMU VE FASYOTOMİ Doç.Dr. Kuzey AYDINURAZ Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Afet 14 Kongresi 31.10.2014 İstanbul.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "CRUSH SENDROMU VE FASYOTOMİ Doç.Dr. Kuzey AYDINURAZ Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Afet 14 Kongresi 31.10.2014 İstanbul."— Sunum transkripti:

1 CRUSH SENDROMU VE FASYOTOMİ Doç.Dr. Kuzey AYDINURAZ Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Afet 14 Kongresi İstanbul

2 Crush YaralanmaKompartman SendromuCrush Sendromu 2

3 Crush Yaralanma/Crush Sendromu Crush yaralanma ezilme sonucu oluşan direkt doku hasarıdır Crush sendromu ise bu tip bir yaralanma sonrası oluşan kas hücresi hasarının sistemik etkilerinin toplamıdır Başka bir deyişle crush sendromu kasın ezilmesi ve ardından gelişen rabdomiyoliz ile ortaya çıkan sıvı sekestrasyonu, elektrolit bozuklukları ve miyoglobinuriden oluşan tablodur.

4 Crush Sendromu / Kompartman Sendromu Kas doku üzerine uzun süreli ve sürekli basınç sonrası oluşan rabdomiyolizin sistemik etkilerinin toplamıdır Kapalı bir osteofasial alanda hidrostatik basınç artışı ile ortaya çıkan kas ve sinir dokusu hipoperfüzyonu kompartman sendromu olarak adlandırılır

5 Epidemiyoloji Travma dışı: Sert bir yüzeyde >1 saat immobil kalmak İlaç ya da alkol intoksikasyonu Karbon monoksit entoksikasyonu Serebrovascular olay Kafa travması ( koma hali ) Yaşlı, kalça kırığı olan hasta Cerrahi sırasında hastaya uygun pozisyon verilememesi Darp MAST giysisi Travma Bina çökmesi Deprem Toprak kayması Bomba patlaması İnşaat kazaları Maden kazaları

6 Tarihçe Larrey 1812: Karbon monoksit zehirlenmelerinde ortaya çıkan ekstremite gangreni Bywaters ve Beal 1941: Londra Blitz’de böbrek yetmezliğinden ölen 5 yaralı Bywaters: Miyoglobinuri böbrek yetmezliğinin nedenidir

7 Patofizyoloji Direkt olarak iskemiye bağlı değildir Kas sarkolemmasının gerilmesi ana nedendir Sarkolemma geçirgenliği artar Sodyum, su ve ekstrasellüler kalsiyum hücre içine girer Hücre şişer, hücre içi kalsiyum artar Hücresel fonksiyonlar ve solunum bozulur ATP üretimi azalır Kas ölür

8 Ortaya çıkan kas şişmesi erken ya da geç dönemde kompartman sendromuna neden olur Kas hücrelerinin ölümü sonrası hücre içi metabolitlerin sistemik dolaşıma girmesi ile reperfüzyon hasarı oluşur Ortaya çıkan süperoksit anyon yani serbest radikaller hücre zarını daha da hasara uğratır Reperfüzyon hasarı sıkışan vücut kısmı serbestlendikten sonra klinik olarak ortaya çıkar

9 Rabdomyoliz Ödemli ve ağrılı kaslar Hipovolemik şok Akut böbrek yetersizliği Hiperpotasemi Asidoz İnfeksiyonlar Kalp ve solunum yetersizliği Crush Sendromu 9

10 Ana Bozukluklar Hipovolemi : Zarar görmüş kas içine sıvı sekestrasyonu Hiperkalemi Hipokalsemi: Kalsiyum kas dokusu içinde birikir Hiperfosfatemi Metabolik asidoz Miyoglobinemi / miyoglobinüri

11 11 Kas Hasarı Membran Geçirgenliğinin Bozulması Hücre içi Elemanların Sızması Potasyum Miyoglobin Kreatin Hücre Ödemi Sodyum, Klor Su Kalsiyum’un hücre içine geçişi Hücre içi kalsiyum artışı hücre hasarını artırır Hipovolemi Akut Böbrek Yetmezliği

12 Sıvı Desteği Herhangi bir ekstremiteye ulaşıldığında sıvı infüzyonuna başlanmalıdır 12

13 Crush Sendromunda Ana Tedavi: IV Sıvı Resusitasyonu  0.9 %’luk izotonik sodyum solüsyonu tercih edilir  Ringer laktat 4 mEq/lt potasyum içerdiğinden hiperkalsemiyi kötüleştirir  Ringer laktat kalsiyum içerir  Sıvı resusitasyonuna erken başlandığında, özellikle de yaralı sıkıştığı yerden çıkmadan başlandığında böbrek yetmezliği engellenebilir

14 Önerilen IV Sıvı Miktarları  Genç erişkinlerde saatte lt/saat  Çocuklarda 20 cc/kg/saat  Erişkinlerde 10 cc/kg/saat  Olabildiğince erken idrar sondası konmalıdır  Hedeflenen idrar çıkışı:  Erişkinlerde > 50 cc/saat  Çocuklarda > 2 cc/ kg/saat

15 Crush Sendromunda IV Bikarbonat Kullanımı  Amaç idrarı alkali yapmaktır  Bolus olarak verilen serum fizyolojik solüsyonuna 50 mEq bikarbonat eklenir  24 saatte 300 mEq verilebilir  %5 dekstroz solüsyonuna (1000 cc ) 150 mEq bikarbonat verilerek bolus olarak gönderilir

16 Hiperkalemi  Yaralı sıkıştığı yerden çıkarıldıktan hemen sonra ortaya çıkar  Hızla ölüme neden olabilir  Böbrek yetmezliğinden önce ortaya çıkar  Belirgin kompartman sendromu belirti ve bulguları ortaya çıkmadan da gelişebilir  Hastane öncesi acil tedavi gerektirebilir

17 Hiperkaleminin Acil Tedavisi İntravenöz serum fizyolojik bolus olarak verilir mEq IV NaHCO3 verilir Albuterol aerosol (2.5 mg/3 cc) Daha az etkili ve daha az pratik IV dekstroz (25 gram) ve insulin (5 ünit IV) PO kayeksalat Acil hemodializ gerekebilir

18 Elektrolit Desteği Potasyum>6,5mEq/L iken EKG değişikliği olmasa da tedavi verilmelidir – 1 amp Ca Glukonat/2-5dk İV – 5 amp NaHCO3/1 saat İV – Tamponize Mayi 500ml %20 Dekstroz + 20Ü Kristalize İnsülin /2 saat İV – Furosemid mg ?? 18

19 Crush Sendromunda Mannitol Kullanımı  Miyoglobinin böbrekten elimine edilmesine yardım ederek böbrek yetmezliğini engelleyebilir  Yeterince sıvı verilen ancak idrar çıkımı az olan (< 2 cc /kg/saat ) hastalarda ya da sıvı tedavisi başlandıktan 4 saat sonra halen idrar çıkışı olmayan hastalarda idrar çıkışını arttırmak için kullanılır

20 Crush Sendromunda Mannitol Tedavisi  %20’lik mannitol solüsyonundan 0.25 g/kg IV, dakikada verilir  Diürez dakikada başlamalıdır  İdrar çıkışı mannitol sonrası düşer ise sıvı replasmanı şarttır  Günlük maksimum doz 2 g/kg dır

21 Mannitolün kontrendikasyonları Klinik olarak oturmuş anürik böbrek yetmezliği İleri evre konjestif kalp yetmezliği Mannitolün diğer etkileri Serbest radikalleri bağlayarak kas nekrozunu sınırlayabilir Kalp üzerinde pozitif inotropik etkisi vardır Hasar görmüş kas dokusundan sıvıyı mobilize ederek kompartmandaki sıvıyı azaltır ve fasyotomi gereksinimini azaltabilir

22 Kompartman Sendromu  Normal kompartman basıncı < 15 mmHg  > 30 mmHg basınç kasta iskemi yapar  Basınç sürekli bu değerin üstünde kalır ise fasyotomi gereği vardır  Geri dönüşsüz kas hasarı 6 saatte  Geri dönüşsüz sinir hasarı 4 saatte

23 Fasyotomi Zamanlaması  Rutin olarak geç fasyotominin yeri yoktur  Yaralı yaralandıktan en geç 6 saat içerisinde yıkıntıdan kurtarılabilecek ve tedavi alabilecek ise olay yerinde fasyotomi anlamlıdır  Ölçülen ilk basınçlar normal iken daha sonra yükselir ise fasyotomi gereği vardır

24 Diğer Yapılabilecekler  Yaralıya oksijen verilmesi  Ağrının kesilmesi  Tetanoz ve enfeksiyon profilaksisi  Diüretik verilmesi ???  Acetazolamide verilmesi

25 Crush Yaralanmada Tanısal Testler  En erken dönemde EKG ( hiperkalemi için )  Rutin laboratuvar  Tam kan sayımı, kan grubu tayini, elektrolitler, üre, kreatinin, CPK, karaciğer fonksiyon testleri, idrar tetkiki  Bakılabiliyor ise  Arteryel kan gazı, myoglobin, PT, PTT  Akciğer grafisi  Diğer yaralanmalar açısından daha kapsamlı tetkikler

26 Crush Sendromlu Hastanın Monitorizasyonu  Saatlik idrar çıkışı ve idrar pH’sı  Özellikle potasyum dahil olmak üzere her 6 saatte bir elektrolit takibi  CPK, üre, kreatinin takibi, her 8-12 saatte bir  Kan gazı ( hasta asidotik veya ventilatörde soluyor ise ), her 4 saatte bir  Santral damar yolu ile basınç takibi ( kardiak ve pulmoner morbiditesi olanlarda )  Kompartman basınçları her 4 saatte bir

27 Eşlik Eden Diğer Tablolar  Diğer ekstremitelerde kırık ve laserasyonlar  Abdomen sıkıştığında intraabdominal organ yaralanmaları  Toraksın sıkıştığı durumlarda travmatik asifiksi  Toz inhalasyonu  Yanıklar, duman inhalasyonu, karbon monoksit zehirlenmesi  Hipotermi ve hipertermi

28 Prognoz  Böbrek yetmezliği için major risk faktörleri :  2 ya da daha fazla ekstremitenin ezilmesi  Sahada erken dönemde yetersiz sıvı verilmesi  Hastaneye geç ulaşma  % 50’den fazla hastada ekstremiteyi tam kullanamama ( eğer fasyotomiye gerek duyulmuş ise )

29 The Renal Disaster Relief Task Force of the International Society of Nephrology  Afet bölgelerinde hemodializ desteği  Hastane öncesi personelin teknik açıdan desteklenmesi  Hastane öncesi personelin intravenöz sıvı ve bikarbonat açısından desteklenmesi

30 Richard Von Volkmann, 1881 Kapalı bir alanda artan basınca bağlı olarak dolaşım ve fonksiyon bozukluğu 4 saat – geri dönebilir hasar 8 saat – geri dönüşsüz hasar saat – değişken

31 Lokal Kan Akımı =Pa-Pv / R (A-V Gradient) Artmış kompartman basıncı Artmış venöz basınç Azalmış kan akımı Azalmış perfüzyon

32 Kasta artmış şişlik Geçirgenlikte artış Artmış kompartman basıncı

33 Kas İskemisi 4 saatten sonra miyoglobinüri Böbrek yetmezliği İdrar çıkışını yüksek tutmak İdrarı alkali hale getirmek Sinir İskemisi İlk 1 saatte iletim normal saatler – nöropraksik hasar (reversibl) 8 saat - axonotmesis ve irreversibl hasar

34 Etiyoloji Kırıklar Crush yaralanma Arter hasarı – Post iskemik ödem: İskemi ile birlikte hücre bütünlüğünün bozulması – Reperfüzyon hasarı Yanıklar

35 Tanı Klinik – Şüphe etmek – Öykü – Fizik inceleme Klasik 5 P???? – Pain ( ağrı )*** – Pallor ( solukluk ) – Paralysis ( paralizi ) – Pulselessness ( atım alamama ) – Paresthesias ( parestezi )

36 Doku Basıncı Normal doku basıncı – 0-4 mmHg – 8-10 mmHg (kasıldığında) )exertion Basınç artışı teorisi – 30 mm Hg – 45 mm Hg Basınç gradienti teorisi – Diastolik basınca göre değerlendirme (< 20 mm Hg - <30 mm Hg )

37 En sık görülen yerler Bacak: Derin posterior ve anterior kompartmanlar Önkol: Volar kompartman özellikle de derin fleksor alan Derin kaslar her zaman daha çok etkilenir Kırığa yakın kaslar her zaman daha çok etkilenir

38 Tedavi Akut kompartman sendromunun tek etkili tedavisi fasyotomidir

39 Tedavi Fasyotomi – Tek insizyon ile (±fibulektomi) – Çift insizyon ile

40 Kompartmanlar Anterior Lateral Posterior – Derin – Yüzeyel

41 Kompartmanlar Anterior Lateral Posterior – Derin – Yüzeyel EDL FDLTP Gastroc Soleus TA EHL FHL Peroneu s

42 Her 4 kompartmana ulaşılmalıdır

43 Lateral compartment

44 Anterior compartment

45 Superficial posterior compartment

46 Deep posterior compartment

47 Çift İnsizyon Her iki vertikal kesinin arasında en az 8 cm lik bir cilt köprüsü bulunmalıdır Anterolateral İnsizyon: Dizden ayak -bileğine kadar, anterior ve lateral kompartmanlar arasından yapılır

48 Çift İnsizyon Posteromedial İnsizyon: Tibianın posteromedial sınırının 1-2 cm arkasından yapılmalıdır Derin posterior kompartmanı dekomprese edebilmek için soleus kası ayrılmalıdır

49 Daha nadirdir Genelde femur kırığı eşlik eder Quadriceps – Lateral Hamstring kasları – Posterior Abductor – Medial Genelde Quadriceps ve Hamstring kasları etkilendiği için tek bir lateral kesi yeterli olacaktır

50 Önkolun Kompartmanları Dorsal, Volar ve “Mobile Wad” – Dorsal: EPB, EPL, ECU, EDC – Volar: FPL, FCR, FCU, FDS, FDP, PQ – Mobile Wad: Brachioradialis, ECRL, ECRB

51 Henry Yaklaşımı Antecubital fossadan başlayan kesi karpal tünele kadar uzanır Biseps lateralinden radial stiloide kadar uzanan düz bir kesi de kullanılabilir

52 Dorsal Yaklaşım Genelde çok sık yapılmaz Lateral epikondilden bileğin ortasına uzanan bir düz kesi yapılır

53 Fasyotomi Sonrasında Kemik stabilize edilmelidir 48 saat sonra tekrar debride edilmelidir Xeroform, negatif basınçlı tedavi uygulanabilir Ekstremite elevasyonu gereklidir Fasyotomiden 3-7 gün sonra cilt kapatılmalı ya da greftlenmelidir

54 Komplikasyonlar Kronik şişlik Kronik ağrı Kas güçsüzlüğü Sinir hasarı Kozmetik sorunlar


"CRUSH SENDROMU VE FASYOTOMİ Doç.Dr. Kuzey AYDINURAZ Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Afet 14 Kongresi 31.10.2014 İstanbul." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları