Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

HEPATOSELÜLER KARSİNOMA Op.Dr. Yaşar DOĞAN Dr. Ersin ACET.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "HEPATOSELÜLER KARSİNOMA Op.Dr. Yaşar DOĞAN Dr. Ersin ACET."— Sunum transkripti:

1 HEPATOSELÜLER KARSİNOMA Op.Dr. Yaşar DOĞAN Dr. Ersin ACET

2 Hepatoselüler Karsinoma   Karaciğerin en sık rastlanan primer malign tümörüdür (% 80-90)   Hepatositlerden köken alır.   Dünyada en sık görülen malign tümörlerden birisidir (5. sırada)   Her yıl 1 milyon civarında insanın ölümüne yol açar.

3 Hepatoselüler Karsinoma   Etyoloji ve klinik prezentasyon önemli coğrafi farklılıklar gösterir : – –Uzakdoğu ve subsahra Afrikasında sıklıkla 3. veya 4. dekadda, HBV enfeksiyonu ile ilgili (20-28 / ) – –Batıda sıklıkla HCV enfeksiyonu veya diğer nedenli siroz zemininde, 6. ve 7. dekadlarda (3-5 / )   Erkeklerde daha sıktır.   % oranında sirotik karaciğerde görülür. 5 yıllık kümülatif risk: % 7-20

4 Hepatoselüler Karsinoma Hepatoselüler Karsinoma risk faktörleri :   Siroz (alkol) – –Afrika ve Asya’da nonsirotik zeminde de görülebiliyor.   Kronik HBV ve HCV enfeksiyonları, – –Asya’da HBV, batıda HCV daha sık – –Yaş, erkek cinsiyet x 4-8, Ailevi hemokromatosis, Wilson hastalığı, Herediter tirosinemi, Tip 1 glikojen depo hastalığı, Ailevi poliposis koli, Alfa 1 antitripsin eksikliği, Kronik Budd-Chiari send. Primer bilier siroz Gen mutasyonları (mikrodelesyonlar, heterozigotluğun kaybı, p53, Rb) – –Onkojenik ajanlar: Aflatoksin, vinilklorür monemerleri, nitritler, alkol, sigara, hidrokarbonlar…

5 Hepatoselüler Karsinoma Klinik   Tümör evresine bağlı klinik prezantasyon değişiklik gösterir : – –Vakaların % 40’ı asemptomatiktir, Sağ üst kadran ağrısı, Kilo kaybı, Sarılık, Ele gelen kitle, Hepatik disfonksiyon, Genel durum kötüleşmesi

6 Hepatoselüler Karsinoma Klinik  Doubling time : 4-6 ay :  Tedavisiz olgular 12 aydan daha kısa bir sürede kaybedilir.  Ölüm nedeni :  Portal hipertansiyon komp., kaşeksi veya rüptür sonucu intraabdominal kanama  Metastazlar ilk bulgu olabilir.  Paraneoplastik manifestasyonlarla gelebilirler.

7 Hepatoselüler Karsinoma Laboratuvar   Altta yatan karaciğer hastalığını yansıtır.   Sedim, kolestaz enzimleri (ALP,GGT), PT… artmış olabilir.   Serum AFP düzeyleri %50-90 olguda artmıştır – –Özellikle 500ng/ml üstü değerler HCC lehinedir. – –AFP sensitivite: % spesifite: % 75-91

8 Hepatoselüler Karsinoma Patoloji   Tedavi ve prognoz açısından histolojik tiplerinin önemi yoktur : 2 istisna… 1. Fibrolamellar karsinoma : - HSK olgularının %1’ini oluşturur Genellikle nonsirotik karaciğerde görülür Sıklıkla genç erişkinlerde (20-40 yaş) ve cinsiyet farkı yoktur Tanı konulduğunda, sıklıkla tümör 5cm’den daha büyüktür Çoğu kez sol lobda yerleşim gösterir AFP genelde normaldir Vit B12 bağlıyan protein ve nörotensin düzeyleri artabilir Des-gama-karboksi protrombin düzeyleri hemen her vakada artmıştır Tanı konulduğunda vakaların %50-75’i rezektabldır 2. Adenomatöz hiperplazi : - Sirotik zeminde gelişen premalign bir lezyondur.Tam çıkarılması küratiftir.

9 Hepatoselüler Karsinoma Patoloji   Fokal ve massif, multifokal veya infiltratif tipte olabilir.   Komşu organlar, diafragm ve damarlara lokal invazyon ile yayılır.   En sık rejyonel lenf nodları (periportal), sürrenal, akciğer, beyin ve kemiklere metastaz yapar.

10 Hepatoselüler Karsinoma Patoloji

11

12 Fibrolamellar karsinoma

13 Hepatoselüler Karsinoma Tarama  Risk altındaki hastalar, –Serum AFP ve abdominal USG ile her 6 ayda bir taranmalıdır. USG’de 1 cm’den küçük lezyon : 3 ay sonra kontrol. USG’de 1 cm’den büyük lezyon ve patolojik AFP değerleri : İleri görüntüleme yöntemleri.. Izzo, Ann Surg :513-8 Izzo, Ann Surg :513-8

14 Hepatoselüler Karsinoma Görüntüleme  Transabdominal USG : –Düşük maliyet, kolay uygulanabilir, zararsız Kontrast kullanımı ile BT ye üstün olabilir. Doppler : HCC %90, Met. % 30 internal kan akımına sahiptir. –Benign & malign ayırımı? HCC : % 26 hipoekoik, % 13 hiperekoik, % 61 miks –Küçük kitleler, obesite, intestinal gaz gölgelenmeleri, drenlerin bulunması, skar dokuları, yapana bağlı olma…

15 Hepatoselüler Karsinoma Görüntüleme USG :

16 Hepatoselüler Karsinoma Görüntüleme  İntraoperatif USG : –Daha önceden bilinmeyen kitleleri taramak, nonpalpabl kitleleri lokalize etmek, tümör ablasyonu gibi cerrahi girişimlere yol göstermek, ve rezektabiliteyi değerlendirmek için kullanılır. –Operasyon zamanı uzar, 5 mm’den küçük lezyonlarda yetersiz, nadiren endikasyonu değiştirir (% 18).

17 Hepatoselüler Karsinoma Görüntüleme  BT : nodül içinde nodül –PRE-KONTRAST: HİPODENS,ENKAPSÜLE Heterojen : Düşük densite, nekroz; Heterojen : Düşük densite, nekroz; Yüksek densite, kanama, kalsifikasyon Yüksek densite, kanama, kalsifikasyon –ARTERİYEL FAZ: KÜÇÜK TÜMÖR HIZLI, BÜYÜK TÜMÖR(mozaik perfüzyon) –VENÖZ FAZ: DÜŞÜK DENSİTE

18 Hepatoselüler Karsinoma Görüntüleme

19

20  BT : –Radyasyon ve kontrast madde reaksiyonları  CTAP : Computed tomography arterial portography (SMA) 35 sn  CTHA : Computed tomography hepatic arteriography (CHA) 6 sn YÜKSEK SENSİTİVİTE! YÜKSEK SENSİTİVİTE!

21 Hepatoselüler Karsinoma Görüntüleme BT/CTAP

22 Hepatoselüler Karsinoma Görüntüleme  MRI : –Radyasyon yok ve Gadolinyum şelatları, iyotlu kontrast maddelere göre daha güvenli. T1: DEĞİŞKEN (KANAMA-STEATOZ) T2: HİPERİNTENS KONTRASTLANMA: BT ile aynı

23 Hepatoselüler Karsinoma Görüntüleme  PET : –18 fluro deoksiglükoz F-FDG HCC de kısıtlı : kontrastı tutamaz. –Anatomik detay vermez –Ekstra hepatik yayılım taramasında yardımcı olabilir. –Rutin olarak önerilmiyor.

24 Hepatoselüler Karsinoma Görüntüleme PET

25 Hepatoselüler Karsinoma Görüntüleme

26 Hepatoselüler Karsinoma Görüntüleme : Embolizasyon öncesi ve sonrası anjiografi

27 Hepatoselüler Karsinoma  Tanı : Laboratuvar ve görüntüleme ile birlikte konur.  FNA Bx : tartışmalı –Negatif sonuç maligniteyi ekarte ettirmez –% 2-3 tümör yayılım riski –Kanama riski –Gerçek histoloji ile düşük korelasyon –Unrezektabl olgularda alternatif tedavi yöntemleri planlamak için öneriliyor.

28 Hepatoselüler Karsinoma Ayırıcı Tanı  Hemanjioma : –USG : Homojen, iyi sınırlı, hiperekoik –BT : PREKONTRAST: HİPODENS ARTERİYEL FAZ: NODÜLER PERİFERAL BOYANMA VENÖZ FAZ: SENTRİPEDAL DOLMA GEÇ FAZ: İZODENS, PERSİSTAN KONTRASTLANMA GEÇ FAZ: İZODENS, PERSİSTAN KONTRASTLANMA Küçük hemanjiomalarda atipik görünüm.

29 Hepatoselüler Karsinoma Ayırıcı Tanı  Hemanjioma : MRI : %95-%98’e varan sensitivite ve spesifitesi vardır. T1 > Iso yada hipointens görünüm T2 > Hiperintens görünüm –Tüm bu tetkiklere rağmen tanı hala şüpheli ise, işaretli eritrosit sintigrafisi ve anjiografik yöntemlerden faydalanılabilir.

30 Hepatoselüler Karsinoma Ayırıcı Tanı  FNH : USG : Normal karaciğer ile aynı veya düşük ekojenite USG : Normal karaciğer ile aynı veya düşük ekojenite –TANI İÇİN YETERLİ DEĞİL BT : – PREKONTRAST: HOMOJEN, İYİ SINIRLI HİPO-İZODENS, SANTRAL SKAR? –ARTERİYEL FAZ: HOMOJEN, HİPERDENS –GEÇ VENÖZ FAZ: HİPO-İZODENS, HIZLI WASH-OUT, SANTRAL SKARDA GEÇ KONTRASTLANMA

31 Hepatoselüler Karsinoma Ayırıcı Tanı  FNH : MRI : MRI :T1-T2 AĞIRLIKLI GÖRÜNTÜLER: KC İLE AYNI İNTENSİTE – –BT İLE AYNI KONTRASTLANMA PATERNİ –FİBRÖZ SEPTALARIN OLUŞTURDUĞU ARABA TEKERLEĞİ GÖRÜNÜMÜ –SANTRAL SKAR VİZÜALİZASYONU

32 Hepatoselüler Karsinoma Ayırıcı Tanı  Hepatik Adenom : USG : –Değişken ekojenite –Tanı için yeterli değil BT : –PRE-KONTRAST: İZO-HİPO DENS –ARTERİYEL FAZ: HİPER-DENS –GEÇ FAZ: İZO-DENS

33 Hepatoselüler Karsinoma Ayırıcı Tanı  Hepatik Adenom : MRI : KANAMAYA BAĞLI DEĞİŞKEN GÖRÜNÜM

34 Hepatoselüler Karsinoma Ayırıcı Tanı  Sirotik KC : PARANKİM DİSTORSİYONU-PSÖDO TM FİBROZİS FİBROZİS AV ŞANT,PSÖDOANEVRİZMA (biyopsi sonrası) DİSPLASTİK-BENİGN REJENERASYON NODÜLLERİ –<3mm: mikronodül –3-20mm: makrorejeneratif nodül –Rejeneratif nodül+demir: siderotik nodül –>20mm: displastik nodül BT+MR (mikronodül): parankim yapısı homojen

35 Hepatoselüler Karsinoma Ayırıcı Tanı  Sirotik KC : SİDEROTİK MN: –Kontrastsız BT:Yüksek dansiteli –Kontrastlı BT:arteryel fazda boyanma(-) –T2: Düşük sinyal intensitesi DİSPLASTİK NODÜL: –Arteriyel boyanma (-) –T1: Homojen yüksek; T2: Düşük sinyal intensitesi (karakteristik)

36 Hepatoselüler Karsinoma Evreleme  HCC de prognozu, altta yatan sirozun ciddiyeti, hastanın genel kondüsyonu, tümörün evresi ve uygulanan tedavinin etkinliği belirler.  TNM, Karnofsky indeks, Child-Pugh sınıflandırması, Okuda sınıflandırması (bilirubin, albumin, ascites, ve tumör kitlesi), Barcelona-Clinic KC ca sınıf., CLIP, Chevret et al…..

37 Hepatoselüler Karsinoma Evreleme TNM  T0 : tümör yok –T1 : 1 nodül <2 cm –T2 : 1 nodül 2-5 cm ya da 2-3 nodül hepsi < 3 cm –T3 : 1 nodül >5 cm ya da 2-3 nodül en az biri >3cm –T4 : Her iki lobu tutan multibl tümörler, T2 veya T3 ve intrahepatik portal veya hepatik ven tutulumu N1 : rejyonel (porta hepatis) LN tutulumu –M1 : metastatik hastalık (ekstrahepatik portal veya hepatik ven tutulumu dahil) –Evre 1 : T1 –Evre 2 : T2 –Evre 3 : T3 ; N1, ise 3 b –Evre 4a : T4 ve N 0-1 M 0 Evre 4b: T 1-4, N 0-1 veya M1

38 Hepatoselüler Karsinoma Tedavi  Potansiyel küratif tedavisi cerrahidir. –Deneyimli merkezlerde mortalite %1-5 (KC rezeksiyonları için.) –En sık mortalite nedenleri : KC yetmezliği, kanama ve sepsis –En sık komplikasyonlar : perihepatik abse, yara yeri enfeksiyonu, safra kaçağı, ve pnömoni

39 Hepatoselüler Karsinoma Tedavi  Ameliyat öncesi, hastanın, cerrahi müdahaleyi ve anesteziyi tolere edip edemeyeceği ve ameliyat sonrası kalan karaciğerin yeterli olup olmadığı incelenmelidir. –Child-Pugh, üre-nitrojen sentez hızı, galaktoz eliminasyon kapasitesi, ICG klirensi, Bromsulphalein ve aminopyrine solunum testleri

40 Hepatoselüler Karsinoma Tedavi  Revize Child sınıflaması (Schwarts 1154) A B C A B C Beslenme çok iyi iyi zayıf Ascites yok minimal orta-ciddi Ensefalopati yok minimal orta-ciddi Serum Bil. 3 Serum Alb. >3.5 g/dl >2.8 PT (% of kontrol) > <40

41 Hepatoselüler Karsinoma Tedavi  Portal Ven Embolizasyonu : –Amaç rezeksiyondan sonra kalacak karaciğer dokusunu hipertrofiye zorlamaktır. –Hesaplanan miktar (rezeksiyon sonrası kalan) <% 25 ya da hastalıklı karaciğerde <%40 ise uygulanabilir.   Sistemik kemoterapi (Cevap iyi değil) – –Transkateter Arteryel Embolizasyon : İntraarteryel infüzyon + hepatik arter oklüzyonu (Lipiodol)   Radyoterapi yararsız

42   Perkütan etanol veya asetik asit enjeksiyonu (Child C)   KC transplantasyonu (Child A-C) – –5 yıllık sağkalım % – –Özellikle sirotik zeminde gelişen HCC de faydalı olabilir. (Tek tümör, boyutu<5 cm; 3’ten az ve her biri 3 cm.den küçük lezyon; vasküler invazyon olmaması; ekstrahepatik tutulum olmaması)

43 Hepatoselüler Karsinoma Tedavi  RFA : –USG veya BT eşliğinde perkutan ya da intraoperatif uygulanabilir. –Tümöral dokunun 50 C ye kadar ısıtılması esasına dayanır.  HCC ve kolorektal kanser metastasları, RFA uygulanan en sık tümör grubudur. –3 cm den küçük tümörlerde % tam tümör nekrozu bildirilmiştir.

44 Hepatoselüler Karsinoma Tedavi  RFA : 5 ten az KC lezyonu Lezyonların <5 cm Ekstrahepatik hastalık olmaması Lezyonların büyük damarlara yakın olması –0.5-1 cm sağlam parenkim sınırı öneriliyor. Lokal rekürrens açısından… –Komp. : peritoneal kanama, neoplastik ekilim, intrahepatik abse, intestinal perforasyon…

45 Hepatoselüler Karsinoma Tedavi   Cerrahi rezeksiyon (Child A, B?)   Sirotik zeminde gelişen HSK’nın ancak % ’u rezektabldır.   Uygun ve yeterli rezeksiyona rağmen nüks oranı % 60’tır.   tm<1 cm ise 5 yıllık sağkalım % 75 – –Hepatit ve siroz var ise ; %   1 cm lik sağlam parenkim sınırının yeterli olduğuna inanılmaktadır.

46 Hepatoselüler Karsinoma Tedavi  Unrezektabilite kriterleri : –Ekstrahepatik hastalık –Ciddi hepatik disfonksiyon –Rezeksiyon sonrası çok az KC parenkimi kalması –Portal ven ve vena kava tutulumu?

47 Kaynakça : 1. Surgical Clinics of North America 2004 April (Liver) 2. The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook 3 th Edition 3. Schwart’s Principles of Surgery 8 th Edition TEŞEKKÜRLER….


"HEPATOSELÜLER KARSİNOMA Op.Dr. Yaşar DOĞAN Dr. Ersin ACET." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları