ÜROLOJİK CERRAHİDE ANESTEZİ Prof.Dr.Tayfun Güler 4 Nisan 2008.

... konulu sunumlar: "ÜROLOJİK CERRAHİDE ANESTEZİ Prof.Dr.Tayfun Güler 4 Nisan 2008."— Sunum transkripti:

1 ÜROLOJİK CERRAHİDE ANESTEZİ Prof.Dr.Tayfun Güler 4 Nisan 2008

2 ÜROLOJİK CERRAHİNİN ÖZELLİKLERİ
Anesthesia for urology surgery poses special problems by way of patient factors and complexity of the procedure. Preoperative optimization of the patients with renal dysfunction and comorbidity; specific complications associated with the operative procedures, such as transurethral resection of prostate, laparoscopy surgery, percutaneous lithotripsy and renal transplantation; and the implications of the various positions that the patient may be subjected to during surgery are briefly presented. The purpose of this review article is to highlight the anesthetic implications of the renal and comorbid problems in a patient scheduled for genitourinary surgery. Hastanın özellikleri Cerrahi girişimi tipi: Minör cerrahiler Sistoskopiler Majör cerrahiler: Laparoskopiler Radikal cerrahiler Hasta pozisyonunun özellikleri

3 HASTANIN ÖZELLİKLERİ Ekstrem yaşlar: Yandaş hastalıklar:
İleri yaşın getirdiği fizyolojik değişiklikler Pediyatrik hastalar: ÜSYE, konjenital anomaliler Yandaş hastalıklar: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı İskemik kalp hastalığı, hipertansiyon Diyabetes mellitus Renal hastalıklar Renal ve genitoüriner sistem cerrahisi uygulanan hastalar sık olarak ekstrem yaşlardadır. Bu cerrahinin uygulanacağı yaşlı hasta grubunda kardiyovasküler ve respiratuar problemler sık görülen yandaş hastalıklardandır. İleri yaşın kendisi de oluşturduğu fizyolojik değişiklikler nedeniyle risk oluşturur. Bu nedenle tıbbi öykü, fizik muayene ve uygun laboratuar testlerinin değerlendirilmesi eşlik eden hastalıkların tespiti veya değerlendirilmesi için gerekli olur. Pediyatrik hasta grubunda ise üst solunum yolu enfeksiyonları da seyrek değildir. Ürolojik girişim mesane ekstrofisi veya Wilm’s tümörü gibi konjenital ürolojik bir anomalinin onarımı için yapılacaksa diğer konjenital lezyonların atlanmaması için ayrıntılı bir öykü alınması önemlidir.

4 RENAL HASTALIKLAR Renal fonksiyonun değerlendirilmesi Tam Kan Sayımı
Glomerüler filtrasyon hızı Kan üre nitrojeni Kreatinin ve kreatinin klirensi İdrar analizi Tam Kan Sayımı Serum ve İdrar Elektrolitleri RENAL HASTALIĞI OLAN HASTALARDA ANESTEZİ Renal Fonksiyonun Değerlendirilmesi Bir hastanın renal hastalığı olup olmadığının en iyi göstergesi, tıbbi öyküsüdür. Renal hastalık çok ilerlemedikçe veya hipertansiyon eşlik etmedikçe fizik bulgular minimaldir. Hasta genitoüriner anormallik öyküsü vermedikçe renal hastalığın ayrımsanması için idrar analizi genellikle yeterli olan laboratuar testidir. Renal hastalığı olduğu düşünülen hastalarda ise renal fonksiyonu değerlendiren daha kesin testler gerekli olur. Glomerüler Filtrasyon Hızı GFR, glomerüler fonksiyonun en iyi ölçüm yöntemidir. Normal GFR, 125 ml/dk civarındadır. Bununla birlikte GFR normalin %50’sine inene kadar GFR azalmasının bulguları görülmez . Kan Üre Nitrojeni Kan üre nitrojeni (BUN) konsantrasyonu, azalmış GFR ile doğrudan korele değildir. Eksersiz, kanama, steroidler ve masif doku yıkımı gibi pek çok eksternal faktörden etkilenebilir. Önemli bir nokta da GFR normalin %75’ine kadar azalıncaya dek BUN konsantrasyonu yükselmez. Kreatinin ve Kreatinin Klirensi Kreatinin klirensinin ölçülmesi, böbrek fonksiyonları hakkında değerli bilgiler verir. Serumdaki kreatinin, kas dokusunun yıkımından gelir ve günlük protein alımı ile ilişkilidir. Normal değerleri mg/100 ml arasındadır. Serum kreatinin konsantrasyonu ve klirensi, böbreğin genel fonksiyonu ve GFR hakkında, üre nitrojen ölçümlerinden daha iyi bir göstergedir. 24 saatlik bir klirens ölçümü, rutinde daha sık kullanılan 2 saatlik klirensten daha doğrudur. Normal değerleri kadınlarda ml/dk, erkeklerde ml/dk’dır. Kreatinin klirensi yaşla azalır, 70 yaşında 70 ml/dk’a iner. İdrar analizi İdrarın ve sedimentinin makroskopik ve mikroskopik değerlendirilmesi, idrar pH, özgül ağırlık, protein içeriği ve şeker miktarı ile birlikte oldukça ucuz, kolay uygulanabilir ve önemli bilgiler edinilmesini sağlayacak bir testtir. İdrarın makroskopik görünümü, genitoüriner traktusta kanama veya enfeksiyon varlığı hakkında bilgi verebilir. Mikroskopik değerlendirmesi ise bakteri, çeşitli hücre tipleri ve taş varlığı açısından tanısal kolaylık sağlayabilir. Tam Kan Sayımı Renal hastalığı olanlarda eritropoetin (eritropoez stimüle edici faktör – ESF) üretimindeki problem nedeniyle anemi bulunabilir. Anefrik hastalarda olduğu gibi ESF’nin hiç olmaması, hemoglobin düzeylerinin 6-8 gr/100 ml’e düşmesine neden olabilir. Transplante böbreği olan hastalarda immüntedavi ile kemik iliği süpresyonu oluşabileceğinden lökosit ve trombosit sayımları da önemlidir. Serum ve İdrar Elektrolitleri Sodyum, potasyum, klor ve bikarbonat konsantrasyonları renal fonksiyonun bozulduğu düşünülen hastalarda mutlaka saptanmalıdır. Elektrokardiyogram Elektrokardiyogram (EKG), potasyum konsantrasyonundaki yüksekliği, serum potasyum ölçümlerinden daha iyi yansıtır. Hiperkaleminin ciddi etkileri, plazma K+ konsantrasyonu ile doğrudan korele olan olmayan kardiyak toksisitedir.

5 KRONİK RENAL YETERSİZLİĞİN PATOFİZYOLOJİK ÖZELLİKLERİ
Hipervolemi Asidemi Hiperkalemi Kardiyak bulgular Pulmoner bulgular Anemi Kronik Renal Yetersizliğin Patofizyolojik Özellikleri Hipervolemi Total vücut Na+ ve H2O içeriği artar, ancak bu artış GFR çok düşük düzeylere inene kadar klinik olarak belirgin olmayabilir. Ağırlık artışı genellikle volüm ekspansiyonu ile birliktedir ve vücut kitlesindeki azalma ile kompanse edilir. Loop diüretiklerin metolazon ( distal tübüllerde Na-Cl cotransportunu inhibe eder) ile kombinasyonu, diüretik rezistansını yenebilir. Asidemi Kronik renal yetersizliği olan pek çok hastada idrar asidifiye edilebiliyor olmasına karşın Amonyak üretimi kapasiteleri azalmıştır. Erken dönemlerde idrarla organik anyonlar da atılır ve metabolik asidoz, non-anyon gap tipindedir. Bununla birlikte renal yetersizlik ilerledikçe daha büyük bir anyon gap gelişebilir (20 mmol/l’e kadar) ve plazma HCO3- düzeyinde resiprokal bir düşme oluşur. Bu asidemi genellikle hemodiyaliz ile düzelir. Orta dereceli kronik renal yetersizlikte asidemi iyi kompanse edilirse de hastalar postoperatif dönemde asidemik ve hiperkalemik olurlar ( Tablo-4). Hiperkalemi Günlük filtre edilen potasyum miktarı yaklaşık 700 mmol’dür. Bu miktarın önemli bir kısmı tübül segmentlerinde reabsorbe edilir ve idrara çıkan potasyumun çoğu kortikal toplayıcı tübüller seviyesinde veya daha altında eksrete edilen potasyumdur. Bununla birlikte pek çok klinik durumda hiperkalemi beklenebilir: protein katabolizması, Hemoliz, hemoraji, eritrosit transfüzyonu, metabolik asidoz, K+’un hücre içine girişini veya distal nefronda K+ salınımını inhibe eden medikasyonlar gibi. Kardiyak ve Pulmoner Bulgular Kronik renal yetersizlik ve end-stage renal hastalıklarda hipertansiyon sık görülür. Üremide hipervolemi, hipertansiyonun majör nedeni olduğundan diyalize girmeyen hastalarda diüretiklerle, diyaliz hastalarında ise diyaliz ile kontrol edilebilir. Tedaviye rağmen hipertansiyonun devam ettiği hastalarda renin düzeyini azaltacak antihipertansif medikasyon gerekli olur. Hastalarda genellikle sol ventrikül hipertrofisi ve hızlanmış bir ateroskleroz (glukoz ve yağ metabolizmasında bozukluk) vardır. Diyalize düzenli girmeyen hastalarda diyalize düzenli giren ya da diyaliz gereksinimi henüz başlamamış hastalara kıyasla daha sık perikardit görülür. Bu perikardit nadiren tamponada yol açar. Hematolojik Bulgular Kronik böbrek yetersizliği genellikle normokromik, normositik bir anemiye neden olur. Anemi genellikle GFR, 30 ml/dk’nın altına düştüğünde gözlenir ve hasta böbrekler eritropoetin yapımındaki azalmaya bağlıdır. Diğer olası faktörler arasında demir eksikliği, yineleyen laboratuar tetkikleri nedeniyle kan kaybı, diyaliz cihazında kan retansiyonu veya gastrointestinal kanamaya bağlıdır.

6 RENAL FONKSİYONU AZALMIŞ HASTALARDA İLAÇLARIN ETKİLERİ
TAMAMEN BÖBREKLER YOLUYLA ATILANLAR KISMEN BÖBREKLER YOLUYLA ATILANLAR Kas gevşeticiler: Gallamin, metokürin IV anestezikler: Barbitüratlar Digoksin Kas gevşeticiler: Panküronyum, veküronyum İnotroplar Antikolinerjikler: Atropin, glikopirolat Diğer: Aminoglikozidler, vankomisin, sefalosporinler ve penisilinler Kolinesteraz inhibitörleri: Neostigmin, edrofonyum Diğer: Milrinon, hidralazin, sülfonamidler ve klorpropamid Renal Fonksiyonu Azalmış Hastalarda İlaçların Etkileri Pek çok ilaç, zayıf elektrolitlerdir ve iyonize olmayan durumda lipitte erir özelliktedirler. Bu nedenle renal tübüler hücreler tarafından önemli oranda reabsorbe edilirler. Etkilerinin sonlanması renal ekskresyona bağımlı değildir, redistribüsyon ve metabolizma ile ilgilidir. Biyotransformasyondan sonra bu ilaçlar idrara suda erir halde ve ana bileşiğin polar formları halinde atılırlar. Farmakolojik açıdan genellikle inaktiftirler ve birikimleri zararlı olmaz. Opioidlerin çoğu, barbitüratlar, fenotiazinler, butirofenon deriveleri, benzodiazepinler, ketamin ve lokal anestezikler gibi belirgin santral ve periferik sinir sistemi aktivitesi olan ilaçların çoğu bu gruba girer. Bununla birlikte fizyolojik pH’da pek çok ilacın yağda çözünürlüğü yoktur ve yüksek oranda iyonize olduklarından değişmeden idrarla atılarak elimine edilirler. Renal fonksiyonu bozulmuş olan hastalarda etki süreleri uzayabilir. Bu kategoriye giren ilaçlar arasında kas gevşeticiler, kolinesteraz inhibitörleri, tiyazid diüretikleri, digoksin ve pek çok antibiyotik yer alır. (Tablo-5).

7 OPİOİDLER Morfin: Meperidin:
KBY’nde proteine bağlanma oranı % 10 kadar azalır. Karaciğerde metabolize edilir. Aktif metaboliti, morfin-6-glukuronid, idrarla atılır. Meperidin: Distribüsyon, proteine bağlanma ve atılımı morfin gibi Metaboliti, normeperidin, SSS eksitatörü Opioidler Kronik böbrek yetersizliğinde morfinin proteine bağlanma oranı yaklaşık olarak %10 oranında azalır. Ancak morfinin ufak bir kısmı (%23-46) proteine bağlı olduğu ve distribüsyon volümü büyük olduğundan serbest fraksiyon miktarını çok arttırmaz. Morfin, neredeyse tamamen karaciğerde inaktif glukuronide metabolize edilir ve sonra idrarla atılır. Bu nedenle renal yetersizlikte özellikle analjezik dozlarda kullanıldığında etkisi uzamaz. Yine de böbreklerden atılan morfin-6-glukuronid isimli majör metabolitinin bir miktar opioid aktivitesi taşıdığı unutulmamalıdır. Meperidinin distribüsyonu, proteine bağlanması ve atılımı morfin gibidir. Metaboliti olan normeperidinin birikimi, santral sinir sisteminde eksitatör etki gösterebilir, bazı olgularda konvülsiyonlara neden olabilir. Fentanil, karaciğerde metabolize olur, sadece %7’si değişmeden idrarla atılır. Proteine orta derecede bağlanır, serbest fraksiyonu düşük %19), dağılım volümü ise yüksektir. Bu nedenle renal yetersizliği olan hastalarda premedikasyon için uygundur. Sufentanil ve alfentanilin farmakodinamik ve farmakokinetiği de renal fonksiyonu azalmış hastalarda normal hastalarda olduğu gibidir. Metabolizması kanda ve doku esterazları ile olan remifentanilin metabolizması ise renal yetersizlikte değişmez. Majör metaboliti böbrekler yoluyla atılmasına karşın klinik bir anlam taşımaz.

8 OPİOİDLER Fentanil Sufentanil, alfentanil Remifentanil
Fentanil, karaciğerde metabolize olur, sadece %7’si değişmeden idrarla atılır. Proteine orta derecede bağlanır, serbest fraksiyonu düşük %19), dağılım volümü ise yüksektir. Bu nedenle renal yetersizliği olan hastalarda premedikasyon için uygundur. Sufentanil ve alfentanilin farmakodinamik ve farmakokinetiği de renal fonksiyonu azalmış hastalarda normal hastalarda olduğu gibidir. Metabolizması kanda ve doku esterazları ile olan remifentanilin metabolizması ise renal yetersizlikte değişmez. Majör metaboliti böbrekler yoluyla atılmasına karşın klinik bir anlam taşımaz. Fentanil Karaciğerde metabolize olur Serbest fraksiyonu düşük. Sufentanil, alfentanil Farmakodinami ve farmakokinetiği, böbrek yetersizliğinden etkilenmez Remifentanil Kanda doku esterazları ile metabolize olur 8

9 İNHALASYON ANESTEZİKLERİ
Metabolizma Çok düşük Nonvolatil metabolizma ürünleri böbrekler ile atılır. Etkilerinin sonlanması akciğerden atılım ile gerçekleşir. Böbrek hastalıklarından etkilenmez İnhalasyon Anestezikleri Tüm inhalasyon anestezikleri bir miktar biyotransformasyona uğrar ve nonvolatil metabolizma ürünleri başlıca böbrekler yoluyla atılır. Ancak santral sinir sistemi üzerine depresan etkilerinin sonlanması tamamen akciğerlerden atılım ile gerçekleşir. Bu nedenle böbrek hastalıkları, inhalasyon anesteziklerinin etkilerini değiştirmez. Enfluranın biyotransformasyonu ile ortaya çıkan inorganik florür miktarı bir böbrek hastasında 2-4 saatlik bir anesteziden sonra sadece 19 µM olup, metoksifluran ile bildirilen 50 µM’luk nefrotoksik sınırın çok altında kalmaktadır. İsofluran anestezisinden sonra 3-5 µM, halotan anestezisinden sonra ise sadece 1-2 µM florür düzeyleri saptanır. Bu nedenle bu ajanların nefrotoksik potansiyellerinin olmadığı kabul edilmektedir. Desfluran ve sevofluran, iki yeni inhalasyon anesteziği olarak moleküler stabilite ve biyotransformasyonları açısından farklılık gösterirler. Desfluran yüksek oranda stabildir ve sodalime ve karaciğerdeki yıkıma karşı dirençlidir. Enzimle indüklenmiş hayvanlarda bile organik veya nonorganik florür atılımının minimal olduğu gösterilmiştir. Deney hayvanlarında 1 saatlik, 1 MAC düzeyindeki desfluran anestezisinden sonra idrarda inorganik florür konsantrasyonunun en fazla 1 µmol/L olduğu gösterilmiştir. Ek olarak renal fonksiyonun daha hassas göstergelerinden olan idrar retinol bağlayan protein ve beta-N-asetilglukozaminidaz ölçümleri ile renal hasar oluşturmadığı saptanmıştır. Uzun süreli (7 MAC-saat) desfluran anestezilerinde de renal fonksiyon bozukluğu saptanmamıştır. Sevofluran ise çok stabil değildir. Sodalime’da dekompoze olur, karaciğerde de enflurana benzer miktarda biyotransformasyona uğrar. Uzun süreli sevofluran anestezisinden sonra plazma inorganik florür konsantrasyonunun nefrotoksik düzeye (50 µmol/L) yaklaştığı bildirilmiştir.[1,2] Bununla birlikte insanlarda önemli bir renal bozulmaya neden olduğunu gösteren çalışma yoktur. Bir çalışmada düşük akımlı (1 lt/dk) anestezide sevofluran kullanılmış, compound A ile renal fonksiyon arasında bir korelasyon gösterilememiştir.[3] İnhalasyon anestezikleri, renal fonksiyonda geçici ve geri dönüşlü bir depresyon oluşturabilir. GFR, renal kan akımı, idrar miktarı ve idrarla sodyum atılımı azalabilir (Tablo-6 ). Olası mekanizmalar arasında renal kan akımında azalma, renal otoregülasyonun kaybolması, nörohümoral faktörler (antidiüretik hormon, vazopressin, renin vb) ve nöroendokrin yanıtlar yer alır. Pek çok inhalasyon anesteziğinin GFR ve idrarla sodyum atılımını azalttığı gösterilmiş olsa da renal kan akımı üzerindeki etkilerini araştıran çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Halotan, izofluran ve desfluran ile renal kan akımında değişiklik olmazken enfluran ve sevofluran ile azalma olur. [4-8]

10 İNHALASYON ANESTEZİKLERİ
İnorganik fluorür Nefrotoksik sınır : 50 µM /L Sınıra yaklaşanlar: Metoksifluran ve Sevofluran Renal fonksiyonda geçici depresyon GFR, renal kan akımında azalma İdrar miktarı ve sodyum atılımında azalma İnhalasyon Anestezikleri Tüm inhalasyon anestezikleri bir miktar biyotransformasyona uğrar ve nonvolatil metabolizma ürünleri başlıca böbrekler yoluyla atılır. Ancak santral sinir sistemi üzerine depresan etkilerinin sonlanması tamamen akciğerlerden atılım ile gerçekleşir. Bu nedenle böbrek hastalıkları, inhalasyon anesteziklerinin etkilerini değiştirmez. Enfluranın biyotransformasyonu ile ortaya çıkan inorganik florür miktarı bir böbrek hastasında 2-4 saatlik bir anesteziden sonra sadece 19 µM olup, metoksifluran ile bildirilen 50 µM’luk nefrotoksik sınırın çok altında kalmaktadır. İsofluran anestezisinden sonra 3-5 µM, halotan anestezisinden sonra ise sadece 1-2 µM florür düzeyleri saptanır. Bu nedenle bu ajanların nefrotoksik potansiyellerinin olmadığı kabul edilmektedir. Desfluran ve sevofluran, iki yeni inhalasyon anesteziği olarak moleküler stabilite ve biyotransformasyonları açısından farklılık gösterirler. Desfluran yüksek oranda stabildir ve sodalime ve karaciğerdeki yıkıma karşı dirençlidir. Enzimle indüklenmiş hayvanlarda bile organik veya nonorganik florür atılımının minimal olduğu gösterilmiştir. Deney hayvanlarında 1 saatlik, 1 MAC düzeyindeki desfluran anestezisinden sonra idrarda inorganik florür konsantrasyonunun en fazla 1 µmol/L olduğu gösterilmiştir. Ek olarak renal fonksiyonun daha hassas göstergelerinden olan idrar retinol bağlayan protein ve beta-N-asetilglukozaminidaz ölçümleri ile renal hasar oluşturmadığı saptanmıştır. Uzun süreli (7 MAC-saat) desfluran anestezilerinde de renal fonksiyon bozukluğu saptanmamıştır. Sevofluran ise çok stabil değildir. Sodalime’da dekompoze olur, karaciğerde de enflurana benzer miktarda biyotransformasyona uğrar. Uzun süreli sevofluran anestezisinden sonra plazma inorganik florür konsantrasyonunun nefrotoksik düzeye (50 µmol/L) yaklaştığı bildirilmiştir.[1,2] Bununla birlikte insanlarda önemli bir renal bozulmaya neden olduğunu gösteren çalışma yoktur. Bir çalışmada düşük akımlı (1 lt/dk) anestezide sevofluran kullanılmış, compound A ile renal fonksiyon arasında bir korelasyon gösterilememiştir.[3] İnhalasyon anestezikleri, renal fonksiyonda geçici ve geri dönüşlü bir depresyon oluşturabilir. GFR, renal kan akımı, idrar miktarı ve idrarla sodyum atılımı azalabilir (Tablo-6 ). Olası mekanizmalar arasında renal kan akımında azalma, renal otoregülasyonun kaybolması, nörohümoral faktörler (antidiüretik hormon, vazopressin, renin vb) ve nöroendokrin yanıtlar yer alır. Pek çok inhalasyon anesteziğinin GFR ve idrarla sodyum atılımını azalttığı gösterilmiş olsa da renal kan akımı üzerindeki etkilerini araştıran çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Halotan, izofluran ve desfluran ile renal kan akımında değişiklik olmazken enfluran ve sevofluran ile azalma olur. [4-8] 10

11 İNTRAVENÖZ ANESTEZİKLER
Tiyopental: Karaciğerde metabolize olur. KBY’de serbest fraksiyonu artar Doz, azaltılmalıdır. Propofol Renal fonksiyon üzerine etkisi yok İdrarla ürat atılımı artar İdrar rengi yeşile dönebilir İntravenöz Anestezikler Tiyopental ve metoheksital gibi çok kısa etki süreli barbitüratların uygulanmasından sonra SSS’ndeki etkilerinin ortadan kalkması, bu ilaçların redistribüsyonu sonucudur, hepatik metabolizma ise bu ilaçların tek eliminasyon yoludur. Tiyopental albümine %75-85 oranında bağlanırken, üremide albümin miktarı önemli oranda azalabilir. Bu durumda reseptörlere bağlanacak serbest tiyopental düzeyi önemli oranda artabilir. Tiyopental zayıf bir asittir, pKa değeri fizyolojik sınırlardadır, asidoz durumunda daha fazla iyonize olmamış, bağlanmamış, aktif tiyopental kanda dolaşır. Sonuçta tüm bu etkilerin toplamı olarak tiyopentalin serbest fraksiyonu normal insanlarda % 15 iken kronik böbrek hastalarında % 28’dir. Renal hastalıklarda tiyopentalin metabolizması değişmediğinden anestezi oluşturmak ve sürdürmek için kullanılan tiyopental dozları azaltılmalıdır. Bu, metoheksital için de geçerlidir. Propofolün renal fonksiyon üzerinde olumsuz bir etkisi yoktur (kreatinin konsantrasyonunu değiştirmez). Uzun süreli propofol infüzyonu, idrardaki fenoller nedeniyle idrar renginin yeşile dönmesine neden olabilir. Ancak bu renk değişikliği renal fonksiyonu etkilemez. Propofol uygulamasından sonra idrarla ürat atılımı artar ve bu durum, ürat düşük pH ve sıcaklıkta kristalleştiğinden bulanık idrar rengi ile kendini gösterir. Üremik hastalar anemik olduklarından ve daha yüksek inspire edilen oksijen konsantrasyonuna gereksinim duyabileceklerinden, potent inhalasyon anesteziklerinin etkilerinin geri dönmesi intravenöz anesteziklere kıyasla daha kolay olduğundan, bu hastalarda genel anestezi indüksiyonunda intravenöz anesteziklere kıyasla inhalasyon anesteziklerinin kullanılması daha akılcı olabilir.

12 İNTRAVENÖZ ANESTEZİKLER
Ketamin Renal yetersizlikte etkilenmez Benzodiazepinler Proteinlere büyük oranda bağlanırlar KBY’nde serbest fraksiyonları artar Anefrik hastalarda aktif metabolitlerinin idrarla atılımı gecikir Deksmedetomidin Serbest fraksiyonu artar

13 KAS GEVŞETİCİLER Süksinilkolin: Süksinilmonokolin idrarla atılır
İnfüzyon şeklinde kullanılmamalıdır Üremide psödokolinesteraz azalabilir. Serum plazma konsantrasyonunda artış: 0.5 mEq/lt Travma, yanık, nörolojik hasarı olanlarda mEq/lt’lik artışlar olabilir. Son 24 saat içinde hemodiyalize girmemiş hastalarda kullanılmamalı Kas Gevşeticiler ve Antagonistleri Renal fonksiyonu azalmış ya da tamamen bitmiş hastalarda süksinilkolin sorunsuz kullanılmaktadır. Psödokolinesteraz ile süksinik asit ve kolin gibi toksik olmayan son ürünlere metabolize olur. Bu iki son ürününü prekürsörü olan süksinilmonokolin ise idrarla atılır. Bu nedenle renal yetersizliği olan hastalarda yüksek dozlarda (sürekli infüzyon) süksinilkolin uygulamasından kaçınılmalıdır. Üremide psödokolinesteraz düzeyinin azaldığı da gösterilmiştir. Bununla birlikte çok nadiren uzayan blok görülür. Hemodiyalizin kolinesteraz düzeyi üzerine etkisi olmadığı gösterilmiştir. Süksinilkolin uygulaması, serum plazma konsantrasyonunda geçici ve 0.5 mEq/L kadar bir artışa neden olur. Travma, yanık veya nörolojik hasarı olan hastalarda bu artış 5-7 mEq/l’e ulaşabilir. Potasyum düzeyindeki bu artış özellikle üremik hastalarda kan potasyum düzeyi zaten yüksek olduğundan kardiyovasküler kollaps oluşturabilir. Bu nedenle son 24 saat içinde diyalize girmemiş hastalarda süksinilkolin kullanılması önerilmemektedir. Nondepolarizan kas gevşeticilerin dispozisyonu da iyi çalışılmıştır. Renal yetersizlik nondepolarizan kas gevşeticilerin farmakolojisini ya ana ilacın veya metabolitlerinin eliminasyonlarını azaltarak, ya da ilacı metabolize eden enzimin aktivitesini azaltarak etkileyebilir (Tablo-7). Bu nedenle renal hastalıklarda nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisi uzayabilir. Panküronyumun da yaklaşık % 40-50’si idrarla atılır. Bu atılım, daha az aktif olan 3-hidroksi-panküronyuma metabolize olduktan sonra gerçekleşir. Renal fonksiyonu azalmış hastalarda panküronyumun terminal eliminasyon zamanı uzadığından özellikle yineleyen dozlarda kullanımında dikkatli olunmalıdır. 1980’lerde kullanıma sunulan atraküryum ve veküronyum için ilk yayınlarda renal fonksiyonu bozuk hastalarda güvenle kullanılabileceği bildirilmişken bu veri artık sadece atraküryum için geçerlidir. Atraküryum enzimatik ester hidrolizi ve nonenzimatik alkalin degradasyonu Hofmann eliminasyonu) ile inaktif son ürünlere yıkılmaktadır. Bu nedenle etkisinin sonlanması renal fonksiyondan etkilenmemektedir. Eliminasyon yarı ömrü ve nöromusküler bloğu gösteren parametreler (başlangıç süresi, etki süresi ve derlenme) renal fonksiyonu olmayan hastalarda normal hastalardan farklılık göstermemektedir. Renal transplantasyon hastalarında bir miktar histamin salıverilmesine neden olabilir ancak bu durum, kullanılan doz 0.4 mg/kg’ın altında olduğunda klinik önem taşımaz. Veküronyumun bu hastalarda farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri yeninde araştırılmıştır. Artık veküronyumun %30’unun böbrekler yoluyla elimine edildiği bilinmektedir. Bu nedenle renal fonksiyonu bozulmuş hastalarda etkisinin uzaması (99 dk ve 54 dk) şaşırtıcı olmaz. Bu durum eliminasyon yarı ömrünün uzaması (83 dk ve 52 dk) ve plazma klirensinin azalması (3.1 ve 5.3 ml/kg/dk) sonucudur. Deneysel çalışmalarda siklosporin solventi olan Cremofor ile hem atraküryum hem de veküronyum arasında bir etkileşim olabileceği bildirilmiş olmakla birlikte renal transplant hastalarında buna yönelik bir bilgi yoktur. Sisatraküryum, atraküryumun sis izomeridir. Hofmann eliminasyonu total klirensinin %77’sini oluşturur. Klirensinin sadece %16’sı böbrekler yoluyla olduğundan eliminasyonu renal yetersizlikten minimal düzeyde etkilenir. Doksaküryum, uzun etkili bir kas gevşeticidir ve etkisi renal yetersizlikte daha da uzar. Yine uzun etkili bir kas gevşetici olan pipeküronyumun etkisi de renal yetersizlikte oldukça değişkenlik gösterir. Kısa etkili mivaküryum, plazma psödokolinesterazı ile metabolize edilir. Terminal dönem böbrek hastalarında etkisi dk uzayabilir. Bu durum, olasılıkla plazma kolinesteraz aktivitesinde, üremi veya hemodiyaliz nedeniyle gelişen azalmaya bağlıdır. Klirensinde azalma olmamasına karşın dağılım volümündeki artış nedeniyle roküronyumun eliminasyon yarı ömrü renal yetersizliği olan hastalarda uzar. Bu nedenle etki süresinde de bir uzama beklenebilir.

14 KAS GEVŞETİCİLER Nondepolarizan kas gevşeticiler: Etkisi uzayanlar
Renal yetersizlikte eliminasyonları azalabilir Metabolize eden enzim aktivitesi azalabilir İdrarla atılımları azalabilir Etki süreleri uzayabilir Etkisi uzayanlar Panküronyum, Pipeküronyum Doksaküryum, Roküronyum Veküronyum Nondepolarizan kas gevşeticilerin dispozisyonu da iyi çalışılmıştır. Renal yetersizlik nondepolarizan kas gevşeticilerin farmakolojisini ya ana ilacın veya metabolitlerinin eliminasyonlarını azaltarak, ya da ilacı metabolize eden enzimin aktivitesini azaltarak etkileyebilir (Tablo-7). Bu nedenle renal hastalıklarda nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisi uzayabilir. Kas Gevşeticiler ve Antagonistleri Renal fonksiyonu azalmış ya da tamamen bitmiş hastalarda süksinilkolin sorunsuz kullanılmaktadır. Psödokolinesteraz ile süksinik asit ve kolin gibi toksik olmayan son ürünlere metabolize olur. Bu iki son ürününü prekürsörü olan süksinilmonokolin ise idrarla atılır. Bu nedenle renal yetersizliği olan hastalarda yüksek dozlarda (sürekli infüzyon) süksinilkolin uygulamasından kaçınılmalıdır. Üremide psödokolinesteraz düzeyinin azaldığı da gösterilmiştir. Bununla birlikte çok nadiren uzayan blok görülür. Hemodiyalizin kolinesteraz düzeyi üzerine etkisi olmadığı gösterilmiştir. Süksinilkolin uygulaması, serum plazma konsantrasyonunda geçici ve 0.5 mEq/L kadar bir artışa neden olur. Travma, yanık veya nörolojik hasarı olan hastalarda bu artış 5-7 mEq/l’e ulaşabilir. Potasyum düzeyindeki bu artış özellikle üremik hastalarda kan potasyum düzeyi zaten yüksek olduğundan kardiyovasküler kollaps oluşturabilir. Bu nedenle son 24 saat içinde diyalize girmemiş hastalarda süksinilkolin kullanılması önerilmemektedir. Nondepolarizan kas gevşeticilerin dispozisyonu da iyi çalışılmıştır. Renal yetersizlik nondepolarizan kas gevşeticilerin farmakolojisini ya ana ilacın veya metabolitlerinin eliminasyonlarını azaltarak, ya da ilacı metabolize eden enzimin aktivitesini azaltarak etkileyebilir (Tablo-7). Bu nedenle renal hastalıklarda nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisi uzayabilir. Panküronyumun da yaklaşık % 40-50’si idrarla atılır. Bu atılım, daha az aktif olan 3-hidroksi-panküronyuma metabolize olduktan sonra gerçekleşir. Renal fonksiyonu azalmış hastalarda panküronyumun terminal eliminasyon zamanı uzadığından özellikle yineleyen dozlarda kullanımında dikkatli olunmalıdır. 1980’lerde kullanıma sunulan atraküryum ve veküronyum için ilk yayınlarda renal fonksiyonu bozuk hastalarda güvenle kullanılabileceği bildirilmişken bu veri artık sadece atraküryum için geçerlidir. Atraküryum enzimatik ester hidrolizi ve nonenzimatik alkalin degradasyonu Hofmann eliminasyonu) ile inaktif son ürünlere yıkılmaktadır. Bu nedenle etkisinin sonlanması renal fonksiyondan etkilenmemektedir. Eliminasyon yarı ömrü ve nöromusküler bloğu gösteren parametreler (başlangıç süresi, etki süresi ve derlenme) renal fonksiyonu olmayan hastalarda normal hastalardan farklılık göstermemektedir. Renal transplantasyon hastalarında bir miktar histamin salıverilmesine neden olabilir ancak bu durum, kullanılan doz 0.4 mg/kg’ın altında olduğunda klinik önem taşımaz. Veküronyumun bu hastalarda farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri yeninde araştırılmıştır. Artık veküronyumun %30’unun böbrekler yoluyla elimine edildiği bilinmektedir. Bu nedenle renal fonksiyonu bozulmuş hastalarda etkisinin uzaması (99 dk ve 54 dk) şaşırtıcı olmaz. Bu durum eliminasyon yarı ömrünün uzaması (83 dk ve 52 dk) ve plazma klirensinin azalması (3.1 ve 5.3 ml/kg/dk) sonucudur. Deneysel çalışmalarda siklosporin solventi olan Cremofor ile hem atraküryum hem de veküronyum arasında bir etkileşim olabileceği bildirilmiş olmakla birlikte renal transplant hastalarında buna yönelik bir bilgi yoktur. Sisatraküryum, atraküryumun sis izomeridir. Hofmann eliminasyonu total klirensinin %77’sini oluşturur. Klirensinin sadece %16’sı böbrekler yoluyla olduğundan eliminasyonu renal yetersizlikten minimal düzeyde etkilenir. Doksaküryum, uzun etkili bir kas gevşeticidir ve etkisi renal yetersizlikte daha da uzar. Yine uzun etkili bir kas gevşetici olan pipeküronyumun etkisi de renal yetersizlikte oldukça değişkenlik gösterir. Kısa etkili mivaküryum, plazma psödokolinesterazı ile metabolize edilir. Terminal dönem böbrek hastalarında etkisi dk uzayabilir. Bu durum, olasılıkla plazma kolinesteraz aktivitesinde, üremi veya hemodiyaliz nedeniyle gelişen azalmaya bağlıdır. Klirensinde azalma olmamasına karşın dağılım volümündeki artış nedeniyle roküronyumun eliminasyon yarı ömrü renal yetersizliği olan hastalarda uzar. Bu nedenle etki süresinde de bir uzama beklenebilir. 14

15 KAS GEVŞETİCİLERİN ANTAGONİSTLERİ
Neostigmin, pridostigmin ve edrofonyum Majör eliminasyon yolu: Böbrekler Böbreklerle atılım miktarı: Neostigmin: %50 Pridostigmin: %70 Edrofonyum:%70 Etki süreleri bir miktar uzayabilir. Neostigmin, pridostigmin ve edrofonyum gibi kolinesteraz inhibitörlerinin normal, anefrik ve renal transplant hastalarındaki farmakokinetik özellikleri, Tablo-8’de sunulmuştur. Bu ilaçların majör eliminasyon yolu, renal atılım şeklindedir. Neostigminin %50’si, pridostigmin ve edrofonyumun %70’I böbreklerle atılır. Renal fonksiyonu bozuk olan hastalarda üç ilacın da eliminasyonu, etkisini ortadan kaldırmak için kullanıldığı kas gevşeticilerin etkisindeki uzama kadar gecikir. Bu nedenle renal yetersizliği olan bir hastada nöromusküler bloğun geri döndürülmesinden sonra gelişen rekürarizasyon, genellikle kas gevşetici ilaçların antibiyotikler ya da diüretiklerle etkileşmesi gibi başka nedenlere bağlıdır. Transplant hastalarında böbreklerin çalıştığı ve bu nedenle kas gevşeticiler ve antagonistlerinin eliminasyonunda sorun olmayacağı kabul edilse bile hastalar arasında kişisel farklılıklar olabileceği ve alınacak yanıtların da değişken olabileceği unutulmamalıdır.

16 DİJİTAL Üremik hastalarda en sık kullanılan dijital glikozid.
Digital Digoksin, üremik ve nonüremik hastalarda en sık kullanılan dijital glikozidtir. Parenteral dozun yaklaşık %72’si değişmeden idrarla atılır. Bu nedenle renal fonksiyonu azalmış hastalarda renal fonksiyondaki azalma ile orantılı olarak doz azaltımı yapmadan kullanılmamalıdır. Kan seviyesi sık aralıklar ile takip edilmelidir (terapötik düzey: > 0.8 ng/ml; toksik düzey: > 1.8 ng/ml). Mümkün olduğunda ameliyat öncesinde dijitale başlanması ya da dozun değiştirilmesi gibi girişimlerden kaçınılmalıdır. Üremik hastalarda en sık kullanılan dijital glikozid. Parenteral dozun % 72’si değişmeden idrarla atılır. Renal hastalıklarda doz azaltılmalıdır. Kan seviyesi sık aralıklar ile takip edilmelidir. Ameliyat öncesinde doz değişimlerinden kaçınılmalıdır.

17 VAZOPRESSÖRLER VE ANTİHİPERTANSİF İLAÇLAR
Ciddi renal yetersizliği olan pek çok hastada sık olarak antihipertansifler ve diğer kardiyovasküler medikasyonlar kullanılmak-tadır. Tiyazidlerin %90, furosemidin %70’inden fazlası böbreklerden atılır ve böbrek fonksiyonu bozulmuş olan hastalarda etki süreleri uzayabilir. Propranolol, başlıca karaciğerde metabolize olurken esmolol eritrositlerdeki esterazlar tarafından yıkılır. Bu nedenle bu iki beta blokör ilacın etki sürelerinde renal yetersizliği olan hastalarda bir değişiklik olmaz. Kalsiyum kanal blokerlerinden nifedipin, verapamil ve diltiazem yüksek oranda karaciğerde metabolize olduklarından renal yetersizlikte normal dozlarda kullanılabilir. Daha eski ilaçlardan olan metildopa, değişmeden idrarla atıldığı için etki süresi bir miktar uzayabilir. Metildopa hem santral, hem de periferik norepinefrin düzeylerini azaltarak etkili olur, anesteziklerin MAK değerinde de azalmaya neden olur. Guanetidin tamamen böbreklerle ve çoğu aktif formda atılır. Periferik norepinefrin düzeyini azaltırken santral depoları etkilemediğinden anesteziklerin MAK değerini değiştirmez. VAZOPRESSÖRLER VE ANTİHİPERTANSİF İLAÇLAR Tiyazidler ve furosemid İdrarla atılır. Propranolol Karaciğerde metabolize olur Esmolol Eritrositlerde yıkılır Kalsiyum kanal blokerleri

18 HİPOTANSİF AJANLAR Trimetafan Sodyum nitroprussid Nitrogliserin:
Anestezi sırasında arteryel kan basıncının düşürülmesi gerektiğinde pek çok ilaç kullanılabilir. Bir ganglion blokörü olan trimetafan, eliminasyonu renal değil enzimatik yolla olduğu için uygun bir ajan olabilir. Hızla metabolize edilen ve %1’den daha az bir kısmı değişmeden idrarla atılan nitrogliserin de uygun bir seçim olabilir. Siyanid, sodyum nitroprussid metabolizma-sının orta ürünüdür. Metabolizmanın son ürünü ise tiyosiyanattır. Sodyum nitroprussidin bir komplikasyonu olarak siyanid toksisitesi iyi tanımlanmışsa da tiyosiyanatın potansiyel toksisitesi ihmal edilebilmektedir. Tiyosiyanatın yarılanma ömrü 4 günden daha fazladır ve renal yetersizlikte uzar. Kan tiyosiyanat düzeyinin 10 mg/100 ml’nin üzerine çıktığı durumlarda hipoksi, bulantı, kulak çınlaması, kas spazmı, dezoryantasyon ve psikoz bildirilmiştir. Bu nedenlerden ötürü, uzun süreli uygulamalar için nitroprussid, trimetafan ve nitrogliserine kıyasla daha az tercih edilmesi gereken bir antihipertansiftir. Hidralazinin etkisi, bu üç ilaçtan daha yavaş başlar. Etkisi, karaciğerde hidroksilasyon ve daha sonra glukuronidasyon ile olur ve yaklaşık %15 kadarı değişmeden idrarla atılır. Üremik hastalarda eliminasyon yarı ömrü uzar, bu nedenle dikkatle uygulanması gerekir. HİPOTANSİF AJANLAR Trimetafan Karaciğerde metabolize olur Sodyum nitroprussid Tiyosiyanat idrarla atılır Nitrogliserin: Hidralazin Üremide yarılanma ömrü uzar

19 VAZOPRESSÖRLER Alfa adrenerjik stimülanlar Beta adrenerjik stimülanlar
Bir vazopressör gerektiğinde, fenilefrin gibi doğrudan alfa adrenerjik stimulant etkili bir ilaç etkili olabilir. Ancak bu tip vazopressörler, renal sirkülasyonda da önemli etkilere sahiptirler. Beta adrenerjik stimulant ilaçlar, isoproterenol gibi, kalp hızı ve serebral perfüzyonu renal vazokonstriksiyon yapmaksızın sürdürürler. Miyokardiyal iritabiliteyi de arttırırlar. Bu nedenle mümkün olduğunda ilaç tedavisinden ziyade kan volümünü arttırmaya yönelik stratejilere öncelik verilmelidir. Bu yaklaşım yetersiz kaldığında beta adrenerjik stimülanlar ya da dopamin kullanılmalıdır. Alfa adrenerjik stimülanlar Renal kan akımında azalma Beta adrenerjik stimülanlar Renal kan akımını etkilemezler Miyokardiyal iritabiliteyi arttırırlar Dopamin Renal kan akımında artış

20 HASTA POZİSYONU Supin Litotomi Lateral dekübitüs Prone Trendelenburg

21 LİTOTOMİ Vasküler volüm, santrale transloke olur
Sinir ve kas hasarı olasılığı

22 LATERAL DEKÜBİTÜS Alt ekstremitelerde venöz göllenme Hipotansiyon
Derin ven trombozu 22

23 PRONE Göze bası: Brakiyal pleksus paralizisi Ulnar sinir hasarı
Santral retinal arter trombozu riski Brakiyal pleksus paralizisi Ulnar sinir hasarı Ventilasyon güçlüğü

24 RENAL VE GENİTOURİNER GİRİŞİMLER

25 RENAL VE GENİTOURİNER GİRİŞİMLER
Endoürolojik girişimler Orşidopeksi, orşiektomi, ürogenital plastik cerrahi Ekstrakorporeal şok dalgalı litotripsi Perkütan renal girişimler Lazer cerrahisi Laparoskopik cerrahi Radikal cerrahi Renal transplantasyon 25

26 GENİTOÜRİNER SİSTEMİN İNERVASYONU
Genitoüriner sistemin abdomende yer alan kısmı sinirlerini sempatik ve parasempatik yollarla otonom sinir sisteminden alır. Pelvik üriner organlar ile genital organlar otonom sinirlere ilaveten ayrıca somatik sinirler de alırlar 26

27 ENDOÜROLOJİK GİRİŞİMLER
Sistoüretroskopi Üreteral girişimler Transüretral prostat rezeksiyonu Üreteral stent yerleştirilmesi

28 ÜRETEROSKOPİ & SİSTOSKOPİ
Tanı: Üreter Böbrekler Mesane Prostat Üretra Tedavi: Hematüri Piüri Taş Travma Obstrüksiyon Kanser 28

29 SİSTOSKOPİ & ANESTEZİ Mesane ve üretra distansiyonu → Ağrı
Lokal anestezi : Kadınlar daha iyi tolere eder Genel anestezi: Sedasyon – analjezi Laringeal maske Rejyonel anestezi: Böbrekler – Üreterler: T6 Mesane, prostat, üretra: T10 29

30 PROSTATIN TRANSÜRETRAL REZEKSİYONU (TURP)
> 60 yaş erkekler Prostat hipertrofisi tedavisi Sistoskopi + rezeksiyon Sürekli mesane irigasyonu Prostatın transüretral rezeksiyonu (TURP), semptomatik prostat hipertrofisinin temel tedavi yöntemidir. İşleme, eşlik eden hastalık varlığını dışlamak ve prostatın büyüklüğünü saptamak için ilk önce bir sistoskopi ile başlanır. Daha sonra bir rezektoskop ile mesaneye girilir ve rezektoskopun dokuyu koagüle eden ve yakabilen ucu ile prostatın, prostatik üretraya doğru büyümüş kısmı rezeke edilir. Mümkün olduğunca çok prostat dokusu rezeke edilirken prostat kapsülü genellikle korunur. İşlem sırasında mesane ve prostatik üretranın görülebilmesi, operasyon sahasının genişlemesi ve rezeke edilen doku parçaları ve kanın dışarıya çıkabilmesi için mesanenin sürekli yıkanması gerekir. 30

31 TURP & ANESTEZİ Genel anestezi: Rejyonel anestezi seviyesi
Anestetik Teknikler TURP girişimlerinde spinal anestezi en sık kullanılan anestezi tekniğidir ve seçilebilecek en iyi anestezi tekniği olduğu söylenebilir. Öncelikle spinal anestezi ile yeterli bir anestezi, cerrah için ise Pelvik taban ve perinede iyi bir relaksasyon sağlanır. Sıvı intoksikasyonu ve sıvı yüklenmesinin belirtileri ve bulguları hasta uyanık olduğu için daha erken fark edilebilir. Anestezi seviyesinin T10 ve altında olması kaydıyla mesane perforasyonunun oluşturduğu abdomen ve omuz ağrısının fark edilmesi mümkün olur. Başarılı bir rejyonel anestezi, prostat ve mesane boynunun sensoryel iletimi kesintiye uğratacak düzeyde (T10) olmalıdır. Buna karşılık mesane distansiyonunun oluşturduğu rahatsızlık hissi devam edebilir. Lomber epidural anestezi ile bazı sakral köklerde yetersiz blok olabildiğinden genellikle spinal anestezi tercih edilir. Prostat ve mesane boynunun viseral ağrı iletimi 2. ve 3. sakral köklerden gelen ve pelvik splanknik sinirler ile birlikte seyreden aferent sempatik sinir fibrilleri ile olur. Mesanenin sempatik lifleri ise T11 – L2 arasından gelen liflerden oluşan hipogastrik pleksustan gelir. Bu nedenle mesane distansiyonuna girişime bağlı diğer yakınmaların olmaması için rejyonel anestezinin seviyesi T10’da olmalıdır. Bununla birlikte daha ufak lezyonlarda daha aşağı seviyelerdeki anestezi düzeyleri de yeterli olabilir. T9’un üzerine çıkan anestezi düzeyleri ise, prostat kapsülünün perforasyonu ile oluşan ağrının hissedilmesine engel olacağı için arzu edilmez. TURP & ANESTEZİ Genel anestezi: Ikınma ve öksürüğü baskılayacak derinlik Rejyonel anestezi seviyesi > T10 dermatom Epidural anestezi: sakral segmentlerde yetersiz anestezi Rejyonel anestezinin avantajları Atonik mesane-operatif konfor Mesane spazmının eliminasyonu TURP sendromunun erken tespiti Derin ven trombozu riski daha az Kanama miktarı daha az Ventilatuar ve hemodinamik destek gerektiren hastalar ile rejyonel anestezi için kontrendikasyonu olan veya tekniğin uygulanmasını kabul etmeyen hastalarda genel anestezi gerekli olabilir Birkaç nedenden ötürü subaraknoid anestezi epidural anesteziye tercih edilir. Yaşlılarda uygulaması daha kolaydır, cerrahi girişim süresi çok uzun değildir, ekstradural anestezide görülebilen sakral sinir köklerinin inkomplet bloğu, spinal anestezide görülmez. 31

32

33 TURP KOMPLİKASYONLARI
İrigasyon sıvıların komplikasyonları Perforasyon Geçici bakteriyemi ve septisemi Hipotermi Kanama ve koagülopati 33

34 SIK KULLANILAN İRİGASYON SOLÜSYONLARI
OSMOLALITE (mOsm/L) AVANTAJLAR DEZAVANTAJLAR Distile su Görüş kalitesi Hemoliz Hemoglobinemi Hemoglobinüri Hiponatremi Glisin (1.5%) 200 TUR sendromu olasılığı daha az Geçici postop. vizüel sendrom Hiperamonyemi Hiperoksalüri Sorbitol (3.3%) 165 Hiperglisemi, olası laktik asidoz Osmotik diürez Mannitol (5%) 275 İzoosmolar solüsyon Metabolize edilmez Akut intravasküler volüm ekspansiyonu olasılığı İrigasyon Solüsyonları İdeal olarak bir TURP solüsyonunun izotonik, elektriksel açıdan inert, nontoksik, transparan, kolay sterilize edilebilen ve ucuz olması istenir. Ne yazık ki böyle bir solüsyon henüz mevcut değildir. Distile su elektriksel açıdan inert ve ucuz olmasına, mükemmel optik koşullar sağlamasına karşın aşırı ölçüde hipotoniktir. Dolaşıma büyük miktarlarda absorbe edilmesi durumunda hemoliz, şok ve renal yetersizliğe neden olabilir. Yakın yıllarda çok sayıda izotonik irigasyon solüsyonları üretilmiştir. En sık kullanılanları glisin (%1,2 ve 1,5), mannitol (%3-5), glukoz (%2,5-4), sorbitol (%3,5), Cytal (%2,7 sorbitol ve %0,54 mannitol karışımı) ve üredir (%1) (Tablo-11). Bu solüsyonlar transparan olabilmeleri için orta derecede hipotonik tutulmuşlardır. 34

35 İRİGASYON SOLÜSYONLARI & KOMPLİKASYONLAR
Anlamlı hemoliz oluşturmamakla birlikte modern irigasyon solüsyonlarının büyük miktarda absorbe edilmesi durumunda pulmoner ödem ve hiponatremi gibi diğer komplikasyonlar oluşabilir. Solüsyonların içindeki solütlerin de istenmeyen etkileri olabilir. Glisinin kardiyak ve retinal toksik etkileri, mannitolün kan volümü ekspansiyonu oluşturarak kardiyak hastalarda pulmoner ödeme neden olabilmesi, glukozun diyabetik hastalarda ciddi hiperglisemi yapabilmesi bu yan etkiler arasında sayılabilir. Distile su yerine nispeten izoosmotik solüsyonların kullanılması ile hemoliz ve sonuçları artık görülmemektedir. Ek olarak ciddi hiponatremiye eşlik eden konvülsiyon ve koma gibi ciddi santral sinir sistemi sorunlarının insidensi de azalmıştır. Bununla birlikte büyük miktarda irigasyon solüsyonu absorbsiyonuna bağlı aşırı hidrasyon hala majör bir problem olmaya devam etmektedir. Distile su: Hemoliz Overhidrasyon: Pulmoner ödem Hiponatremi Hipoosmolalite Serebral ödem TURP sendromu Solütlerin etkisi Glisin Mannitol Glukoz Anlamlı hemoliz oluşturmamakla birlikte modern irigasyon solüsyonlarının büyük miktarda absorbe edilmesi durumunda pulmoner ödem ve hiponatremi gibi diğer komplikasyonlar oluşabilir. Solüsyonların içindeki solütlerin de istenmeyen etkileri olabilir. Glisinin kardiyak ve retinal toksik etkileri, mannitolün kan volümü ekspansiyonu oluşturarak kardiyak hastalarda pulmoner ödeme neden olabilmesi, glukozun diyabetik hastalarda ciddi hiperglisemi yapabilmesi bu yan etkiler arasında sayılabilir. 35

36 İRİGASYON SIVILARININ ABSORBSİYONU
Absorbsiyonun miktarını etkileyen faktörler: İrigasyon solüsyonunu taşıyan sistemin hastadan yüksekliği Rezeksiyon süresi Absorbsiyon miktarı 10-30 ml/dk İrigasyon sıvılarının Absorbsiyonu Prostatın büyük venöz sinüsler içermesi nedeniyle irigasyon solüsyonlarının absorbsiyonu kaçınılmazdır. Absorbsiyonun miktarı: (1) irigasyon solüsyonunu taşıyan sistemin hastadan yüksekliği, prostatik venler ve sinüslere doğru akan sıvının hidrostatik basıncını doğrudan etkiler, (2) rezeksiyon süresi de absorbe edilen sıvı miktarını doğrudan etkilemektedir. Ortalama olarak rezeksiyon yapılan her bir dakika için ml sıvı absorbe edildiği kabul edilebilir. 2 saate uzayan bir işlemde 6-8 lt kadarlık bir volümün absorbe edilmiş olabileceği düşünülebilir. İrigasyon solüsyonu absorbsiyonuna bağlı komplikasyonları belirleyen sıvının miktarı ile birlikte tipidir. 36

37 TURP SENDROMU İrigasyon solüsyonlarının absorbsiyonu Ortaya çıkış
İritabilite, anksiyete, konfüzyon ve baş ağrısı gibi SSS semptomları hızla gelişen hiponatreminin erken belirtileridir. Rejyonel anestezi tercihi, hafif bir sedasyon gereksinimi gösteren hastalarda bile bu bulguların erken dönemde yakalanmasına olanak sağlar. Sodyum değerinin 120 mEq/L’nin altına düşmesi durumunda SSS belirtileri ortaya çıkmaya başlar. Hiponatreminin derinleşmesi (< 102 mEq/L) ve serum osmolalitesinin azalması nöbet ve koma gelişimine yol açar. Ciddi hiponatreminin kardiyovasküler etkileri arasında negatif inotropi, hipotansiyon ve disritmiler sayılabilir. Sodyum seviyesinin 105 mEq/L’nin altına düşmesi durumunda QRS genişlemesi ve ST segment elevasyonu gibi EKG bulguları açığa çıkar. İrigasyon solüsyonlarının absorbsiyonu Dilüsyonel hiponatremi Hipoosmolalite Hipervolemi: Başlangıçta hipervolemi Daha sonra interstisyel dokuya redistribüsyon Ortaya çıkış Erken (doğrudan intravasküler absorbsiyon) Geç (interstisyel dokudan resorpsiyon) 37

38 KLİNİK BULGULAR Bilinçli hastalar: Ciddi olgularda: Bulantı, kusma
Baş ağrısı, konfüzyon, ajitasyon Dispne Görmede bozulma Ciddi olgularda: Stupor, nöbet, koma Kardiyovasküler kollaps 38

39 KLİNİK BULGULAR Genel anestezi altındaki hastalar:
Kan basıncında açıklanamayan: Düşüş Yükseliş Israrlı bradikardi EKG değişiklikleri: QRS genişlemesi (Na+: 120 mEq/lt) ST segment elevasyonu (Na+: 115 mEq/lt) VT / VF (Na+: 110 mEq/lt) 39

40 SERUM SODYUM DÜZEYİ Serum Na+ (mEq/lt) Santral sinir sistemi
Kardiyovasküler sistem 120 Konfüzyon Huzursuzluk QRS genişlemesi 115 Somnolans Bulantı ST segment elevasyonu 110 Nöbet Koma Ventriküler taşikardi Ventriküler fibrilasyon

41 TEDAVİ Cerrahi ekibin uyarılması Cerrahinin hızla sonlandırılması
Ensure oxygenation and circulatory support. Notify surgeon and terminate procedure as soon as possible. Consider insertion of invasive monitors if cardiovascular instability occurs. Send blood to laboratory for electrolytes, creatinine, glucose, and arterial blood gases. Obtain 12-lead electrocardiogram. Treat mild symptoms (with serum Na+ concentration >120 mEq/L) with fluid restriction and loop diuretic (furosemide). Treat severe symptoms (if serum Na+ <120 mEq/L) with 3% sodium chloride IV at a rate <100 mL/hr. Discontinue 3% sodium chloride when serum Na+ >120 mEq/L. TEDAVİ Cerrahi ekibin uyarılması Cerrahinin hızla sonlandırılması Oksijenasyon, kardiyovasküler destek İnvaziv monitörizasyon Diürez, sıvı kısıtlaması Sodyum replasmanı: Sodyum > 120 mEq/lt : % 0.9 NaCl Sodyum < 120 mEq/lt : %3 NaCl (100 ml/st) Sık plazma sodyum düzeyi ölçümü 41

42 MESANE PERFORASYONU Ekstraperitoneal perforasyon:
Daha sık Ağrı: Suprapubik, inguinal, periumblikal Abdominal spazm İntraperitoneal perforasyon: Üst abdominal ağrı Omuza yansıyan ağrı Hipertansiyon, taşikardi Abdominal distansiyon Hipotansiyon, kardiyovasküler kollaps 42

43 GEÇİCİ BAKTERİYEMİ VE SEPTİSEMİ
Prostatik venöz sinüslerden bakteri absorbsiyonu Daha sık görülen hasta grubu: İdrar kateteri olanlar Tedavi edilmemiş/subklinik prostatitler Tedavi: Nedene yönelik Bacteremia or septicemia, due to absorption of bacteria through prostatic venous sinuses, is especially common with indwelling urinary catheters or with subclinical or partially treated prostatitis. 43

44 KANAMA VE KOAGÜLOPATİ Kan kaybı miktarını tespit etmede güçlük
Sürekli postoperatif kanama: Dilüsyonel trombositopeni Trombosit disfonksiyonu Dissemine intravasküler koagülopati Prostattan ürokinaz salınımı Hipovolemi bulgularının maskelenmesi: İrigasyon solüsyonlarının absorbsiyonu Blood loss and coagulopathy. Assessing blood loss is extremely difficult during TURP because of massive dilution of shed blood by the irrigant. Continuous postoperative bleeding may result from dilutional thrombocytopenia, disseminated intravascular coagulation, or the release of urokinase (plentiful in prostate). Concomitant platelet dysfunction may exist in patients with renal dysfunction. Hemodynamic responses to blood loss may be masked by hypervolemia from irrigant absorption. 44

45 AÇIK PROSTATİK GİRİŞİMLER
Büyük prostat bezi veya tümörleri Laparoskopik yaklaşım (bazı merkezlerde) Diyagnostik boya kullanımı: Metilen mavisi (% 1): Hipotansiyon Pulse oksimetrede hatalı SpO2 İndigo (%0.8): Alfa adrenerjik agonist Geçici hipertansiyon Open prostatic procedures are performed for resection of large prostatic masses (greater than 60 g) or tumors. Laparoscopic approaches may be used at some centers. 45

46 (AÇIK PROSTATİK GİRİŞİMLER) KOMPLİKASYONLAR
Kan kaybı Anemi Hipotermi Koagülopati 46

47 (AÇIK PROSTATİK GİRİŞİMLER) ANESTEZİK YAKLAŞIM
Anestezi tipi: Rejyonel / genel: (Hasta pozisyonu) Damar yolu: Geniş lümenli intravasküler kanüller Santral venöz kateter Monitörizasyon: İnvaziv arteryel basınç takibi Santral venöz basınç takibi Anesthetic considerations May be performed under regional or general anesthesia depending on surgical positioning. Large-bore intravenous (IV) access is required. 47

48 ORŞİDOPEKSİ, ORŞİEKTOMİ, ÜROGENİTAL PLASTİK CERRAHİ
Endikasyonlar Konjenital deformiteler Neoplazm İmpotans Testis torsiyonu Anestezi tekniği: Genel anestezi Rejyonel anestezi: Sensoryel seviye: T9 Orchidopexy, orchiectomy, and urogenital plastic surgery procedures are performed to treat congenital deformities, neoplasms, and impotence. Patients with torsion of the testicle may require emergency reduction and orchidopexy to prevent ischemia. A T-9 sensory level is required if regional anesthesia is used. 48

49 EKSTRAKORPOREAL ŞOK DALGALI LİTOTRİPSİ (ESWL)
Su banyosunun fizyolojik etkileri: Venöz dönüşte artış Residüel ve vital kapasitelerde azalma Hipo/hipertermi Supin/prone pozisyon İlk jenerasyon litotriptörler: Ciddi ağrı Genel / rejyonel anestezi Yeni jenerasyon litotriptörler İntravenöz sedasyon yeterli Anesthetic considerations Immersion into water baths (first-generation lithotriptors) increases venous return and decreases functional residual capacity and vital capacity, which may be hazardous for patients with marginal cardiac or pulmonary function. Hypothermia and hyperthermia can occur. General, spinal, or epidural anesthesia is necessary for first-generation lithotriptors because of significant pain. The patient is positioned supine, or prone if the stone is in the ureter. Lithotomy position may be necessary for cystoscopy or stent placement. Standard monitors are adequate unless significant coexisting disease is present. Monitored anesthesia care with IV sedation usually is adequate for newer lithotriptors, since they cause less pain. Various techniques, including local anesthetic skin infiltration over an approximately 10 × 10 cm area, 30 g of EMLA cream, and a variety of intravenous infusions, including propofol, alfentanil, midazolam, and remifentanil, have been used successfully. Adequate IV hydration with occasional diuretic supplementation may aid passage of stone fragments. Absolute contraindications are pregnancy, untreated infections, bleeding diatheses, and abdominal pacemakers. The shock waves are synchronized to the refractory period of the cardiac cycle to minimize the risk of causing ventricular arrhythmias. 49

50 ESKİ JENERASYON LİTOTRİPTÖRLER

51 YENİ JENERASYON LİTOTRİPTÖRLER

52 PERKÜTAN RENAL GİRİŞİMLER
Percutaneous Renal Procedures Percutaneous nephrostomy (PCN) is commonly performed to diagnose and treat a wide variety of urologic problems, including relief of renal obstruction, stone removal, biopsy of tumors, and ureteral stent placement.139 During a PCN procedure, a needle-guidewire-catheter sequence technique is used to enter the renal collecting system under fluoroscopic guidance to establish access and drainage of the kidney. This procedure is performed with the patient prone, and local anesthesia with intravenous sedation is used for analgesia.139 PCN involves passing an endoscope through the nephrostomy tract. Percutaneous nephrolithotomy, a procedure to remove renal calculi too large to be treated with lithotripsy, is one of the most common urologic endosurgical procedures, requiring dilatation of a nephrostomy tract and usually general or regional anesthesia. PERKÜTAN RENAL GİRİŞİMLER Endikasyonlar: Renal obstrüksiyon Taş çıkarılması Tümör biyopsisi Üreteral stent yerleştirilmesi Girişim tipleri Perkütan nefrostomi (PCN) Perkütan nefrolitotomi (PCNL)

53 PERKÜTAN RENAL GİRİŞİMLER
Anestezik yaklaşım Perkütan nefrostomi (PCN) Lokal anestezi + iv sedo-analjezi Perkütan nefrolitotomi (PCNL) Prone pozisyon Genel anestezi

54 KOMPLİKASYONLAR Travma: Kanama (%1-3)
Although percutaneous surgical techniques are considerably less invasive than open surgical procedures, a variety of complications can occur.202 During insertion of the nephrostomy tube, trauma to the spleen, liver, or kidney can result in acute blood loss necessitating an emergency open surgical procedure. Colon injury has been reported if a retrorenal colon overlies the lower pole of the kidney.139 Pleural injury may occur during nephrostomy tube placement when access is created above the twelfth rib or the kidney lies in a more cephalad position than normal. Nephrostomy tract dilatation causes bleeding in most patients, with hemoglobin declining an average of 1.2 g/dL. If excessive intraoperative bleeding occurs, it is wise to stop the procedure and insert a large-caliber nephrostomy tube or high-pressure balloon nephrostomy catheter to tamponade the bleeding.202 In a study of 50 patients undergoing PCN for stone removal, prevalence of complications was 12%, with pleural effusion and hydropneumothorax being the most common problems encountered.203 KOMPLİKASYONLAR Travma: Karaciğer, dalak, böbrekler, kolon Plevra, pnömotoraks (<%1) Kanama (%1-3) Ortalama: 1.2 g/dl İrigasyona bağlı komplikasyonlar: NaCl (koter kullanılmaz) TURP sendromu benzeri tablo Ekstravazasyon (<%2)

55 LAZER CERRAHİSİ Endikasyonlar: Genital organlarda Condyloma acuminatum
Üreteral darlık Mesane boynu kontraktürü İnterstitisyel sistit Prostast hipertrofisi Üreteral taş Yüzeyel karsinom: Penis, mesane, üreter, renal pelvis

56 LAZER CERRAHİSİ Avantajlar: Güvenlik önlemleri: Minimal kan kaybı
Postoperatif ağrıda azalma Doku denatürasyonu Tümör replantasyonu riskinde azalma Güvenlik önlemleri: Koruyucu gözlükler Ciltte termal yaralanmaya dikkat Condiloma vaporizasyonunda aktif virüs inhalasyonu

57 ÜROLOJİK LAPAROSKOPİ Endikasyonlar: Avantajlar: Orşiopeksi
UROLOGIC LAPAROSCOPY Urologic laparoscopy techniques are minimally invasive and have rapidly gained acceptance because they are associated with decreased postoperative pain, shorter hospital stays, lower hospital costs, and more rapid convalescence than open surgical procedures. ÜROLOJİK LAPAROSKOPİ Endikasyonlar: Orşiopeksi Varikoselektomi Mesane süspansiyonu Nefrektomi / parsiyel nefrektomi Prostatektomi Sistektomi Avantajlar: Postoperatif ağrı:  Maliyet düşük Laparoscopic urologic procedures differ from conventional laparoscopy in several respects. Many structures in the genitourinary system are extraperitoneal (i.e., pelvic lymph nodes, bladder, ureters, adrenal glands, kidneys), and urologists often prefer extraperitoneal insufflation during laparoscopic surgery on these organs. Several studies have reported that CO2 absorption is greater with extraperitoneal (76%) compared with intraperitoneal (15 to 25%) insufflation.

58 ÜROLOJİK LAPAROSKOPİ Uzun süren girişimler: Hipotermi Kan kaybı
Some laparoscopic procedures in urology, namely, cystectomy and nephrectomy, tend to be lengthy. Prolonged insufflation times during these procedures increase the amount of CO2 absorbed and also necessitate use of general anesthesia to guarantee patient comfort. Increased absorption of CO2 during extraperitoneal laparoscopic techniques mandates that the anesthesiologist carefully monitor and adjust ventilation to maintain normocarbia. Oliguria has been associated with prolonged duration of pneumoperitoneum during laparoscopic nephrectomy surgery.212 A possible mechanism for intraoperative oliguria during laparoscopic surgery is an increase in stress hormone levels, such as ADH.213 Intraoperative oliguria is often treated with fluid administration; thus, it is important that the anesthesiologist be aware that oliguria during prolonged laparoscopic procedures may not reflect intravascular volume depletion. ÜROLOJİK LAPAROSKOPİ Uzun süren girişimler: Hipotermi Kan kaybı Kan CO2 düzeyinin takibi Absorbe edilen CO2:   İdrar çıkışı takibi: İntravenöz hidrasyon

59 (LAPAROSKOPİK CERRAHİ) KOMPLİKASYONLAR
Pulmoner Pnömotoraks, pnömomediastinum Hipoksemi, hiperkarbi Aspirasyon Kardiyovasküler Disritmiler Hipotansiyon / hipertansiyon Venöz hava embolisi Venöz tromboz Çeşitli Vasküler yaralanma Oligüri Hipotermi Periferik sinir hasarı

60 RADİKAL KANSER CERRAHİSİ
RADICAL CANCER SURGERY Most major, open surgical procedures in urology are performed to treat cancer of the prostate, bladder, or kidney. These procedures are often lengthy and require intraoperative patient positions associated with significant impact on cardiorespiratory function. Radical urologic surgery also carries a potential for hemorrhage and large intraoperative blood and fluid requirements. In addition, patients undergoing these procedures are often elderly with preexisting medical conditions. Endikasyonlar: Prostat, mesane, böbrek kanserleri Girişimlerin karakteristikleri Uzun süren girişimler Kardiyorespiratuar fonksiyonları etkileyen cerrahi pozisyonlar Hemoraji tehlikesi Cerrahi tipleri Radikal prostatektomi Radikal sistektomi Radikal nefrektomi

61 RADİKAL PROSTATEKTOMİ
Özellikler: Yaşlılığa eşlik eden hastalıklar Koroner arter hastalığı Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Renal disfonksiyon

62 RADİKAL PROSTATEKTOMİ
Anestezi Rejyonel anestezinin genel anesteziye üstünlüğü tartışmalı Mortaliteye etkisi bilinmiyor Kan kaybı Epidural anestezi ve spontan ventilasyon kan kaybını azaltır Genel veya IPPV ile kombine anestezi kan kaybını arttırır 62

63 RADİKAL PROSTATEKTOMİ
İnvaziv monitörizasyon Geniş lümenli iv kanüller Ciddi kanama olasılığı: Akut normovolemik hemodilüsyon, Otolog kan nakli Pozisyon Hiperekstansiyon Sinir yaralanması, yumuşak doku yaralanması, eklem dislokasyonları Venöz hava embolisi

64 RADİKAL SİSTEKTOMİ Endikasyon: İnvaziv mesane tümörleri
Pelvik malignensi Nörojenik mesane disfonksiyonu Kronik alt üriner traktus obstrüksiynou E. Radical cystectomy and ileal/colonic conduit. Patients with invasive bladder tumors may require cystectomy. Other patients with pelvic malignancies, neurogenic bladder dysfunction, chronic lower urinary tract obstruction, or postirradiation bladder dysfunction may require an ileal or colonic urinary diverting procedure.

65 (RADİKAL SİSTEKTOMİ) ANESTEZİ YÖNETİMİ
Ciddi kan kaybı: Geniş lümenli damar yolu Santral venöz kateter Arteryel kateter Anestezi tekniği: Genel anestezi N2O: Barsak distansiyonu Rejyonel anestezi Anesthetic considerations Large-bore IV access is imperative as significant blood loss is may occur. Arterial or central venous access may be indicated because large volume shifts occur while the ureters are disconnected. Combined epidural and general anesthesia is used frequently. Surgeons may request that nitrous oxide be avoided to minimize bowel distention. An epidural at full anesthetic levels may offset this distention, however.

66 NEFREKTOMİ Neoplazma, transplantasyon, kronik enfeksiyon, travma, kist, taş Açık / laparoskopik yaklaşım Renal hücreli karsinom: Vena kava inferior / sağ atriyuma uzanabilir Venöz dönüşte bozulma, hipotansiyon Pulmoner emboli Kardiyopulmoner baypas gereksinimi Masif kan kaybı Nephrectomy usually is performed for neoplasm, transplantation, chronic infection, trauma, cystic, or calculous disease. Nephrectomy may be performed by an open or laparoscopic approach. Patients undergoing nephrectomy for renal cell carcinoma require preoperative staging. If the tumor extends into the inferior vena cava (IVC) or right atrium, two potential complications need to be considered: The tumor may partially or fully occlude the IVC, leading to poor venous return, hypotension, and an abnormal relationship between volume status and central venous pressure. Tumor fragments can dislodge and cause pulmonary emboli. Occasionally, placement of pulmonary artery or central venous catheters may contact and dislodge tumor. Cardiopulmonary bypass may be utilized to reduce the risk of pulmonary emboli. Blood loss can be massive because of the size and vascularity of the tumor. 66

67 RADİKAL NEFREKTOMİ Kanserin karakteristikleri: Eşlik eden hastalıklar
Renal hücreli kanser: %85-95 İnferior vena kava ve sağ atriyuma invazyon (%5-10) Eşlik eden hastalıklar Paraneoplastik sendrom Hiperkalsemi, eosinofili; prolaktin, eritropoetin ve glukokortikoidlerde artış Koroner arter hastalığı, KOAH Renal yetersizlik Hastaların özellikleri: Erkek > Kadın hasta Hastalar sık olarak kronik sigara içicisi

68 NEFREKTOMİ & POZİSYON Abdominal insizyon: Retroperitoneal yaklaşım:
Supin pozisyon Retroperitoneal yaklaşım: Lateral dekübitus pozisyonu Vena kava inferior basısı Hipotansiyon Anestezik amaçlar: Yeterli hidrasyon Renal kan akımının korunması 68

69 RADİKAL NEFREKTOMİ Anestezide dikkat edilecek noktalar
Geniş lümenli iv kanüller Arter hattı IJV kateterizasyonu (IVC tutulumu varsa, sol IJV tercih edilmeli) Yeterli hidrasyon Renal kan akımının korunması Postoperatif analjezi: Opioidler: iv, PCA NSAI ilaçlar 69

70 RENAL TRANSPLANTASYON
The preoperative optimization of patients with end-stage renal disease (ESRD) scheduled for renal transplantation include dialysis, control of hypertension, treatment of hyperkalemia and coagulopathy.[12] Premedication with a short-acting benzodiazepine, such as midazolam, in an anxious patient; and prophylaxis for acid-aspiration syndrome, using H 2 -blocker or proton pump inhibitor, are advisable. Since these patients are at increased risk of hepatitis and HIV infection, universal precaution should be taken by all. Strict asepsis is essential for all invasive procedures. The ECG, pulse oximeter, capnograph, temperature and central venous pressure monitoring are usually done in all patients. The radial artery pressure monitoring is usually avoided so as to preserve access to future shunt sites. However, it may be indicated for hemodynamic monitoring in patients with uremic cardiomyopathy. RENAL TRANSPLANTASYON End-stage renal hastalık: Hipertansiyon Elektrolit anormallikleri Asit-baz dengesizlikleri Anemi Preoperatif diyaliz Donör böbreğin korunması: Wisconsin Üniversitesi solüsyonu: Hipersensitivite reaksiyonları Renal transplantation is performed for patients with end-stage renal disease. The recipients commonly have hypertension, electrolyte and acid-base abnormalities, and anemia. Preoperative dialysis, if possible, should correct potassium and acid-base abnormalities. Anemia is common and well tolerated. Donor kidney preservation is accomplished by continuous perfusion with a cold (4°C) preservative solution, commonly called University of Wisconsin (UW) solution. Its multiple additives can cause hypersensitivity reactions in recipients.

71 (RENAL TRANSPLANTASYON) ANESTEZİ YÖNETİMİ
The points to consider during induction of anesthesia are usefulness of preoxygenation in anemic patients, intravascular volume status after dialysis, reducing the dose of thiopentone in hypoalbuminemic patients, precautions for acid aspiration and reducing the hypertensive response to laryngoscopy and tracheal intubation. Intraoperative management involves judicious fluid and electrolyte management, maintaining blood pressure and planning for postoperative care, including pain relief. İntravenöz yol bulmada güçlük Fistül ve şantlar Hiperkalemi: Süksinilkolin kontrendike Koagülopati: Rejyonel anestezi kontrendike Normal salin tercih edilmeli Vasküler anostomoz öncesi yeterli hidrasyon Metilprednizolon, diüretikler Anesthetic considerations Intravenous access may be difficult and placement in extremities with fistulas or shunts should be avoided. Patients frequently have poor gastric emptying because of gastroparesis from diabetes or renal failure. Hyperkalemia may contraindicate succinylcholine. Regional anesthesia may be contraindicated by coagulopathy or immunosuppression. Normal saline solution may be preferred to lactated Ringer's solution when hyperkalemia is a concern. Adequate hydration before vascular anastomosis is crucial, since the kidney needs to be well perfused immediately after removal from preservative. Urine output provides an immediate gauge of renal function, which may be affected by acute rejection or vascular thrombosis. Methylprednisolone and diuretics (mannitol and/or furosemide) are also given at this time. Dopamine may be used to treat oliguria.

72 (RENAL TRANSPLANTASYON) TRANSPLANTE BÖBREK FONKSİYONU
The transplanted kidney may not start functioning immediately; this may be due to acute graft rejection or acute tubular necrosis. There are three perioperative management periods that can affect the viability of the transplanted kidney. The first is the management of the kidney donor (living or dead); the second is the preservation of the graft kidney, which involves the period of ischemia; and the third is the perioperative management of the recipient. Transplante böbreğin fonksiyonunda gecikme: Akut greft rejeksiyonu Akut tubüler nekroz Transplante böbreğin canlılığını etkileyen faktörler: Böbrek vericinin (canlı/kadavra) yönetimi Greft böbreğin korunması Alıcının perioperatif yönetimi Anesthetic considerations Intravenous access may be difficult and placement in extremities with fistulas or shunts should be avoided. Patients frequently have poor gastric emptying because of gastroparesis from diabetes or renal failure. Hyperkalemia may contraindicate succinylcholine. Regional anesthesia may be contraindicated by coagulopathy or immunosuppression. Normal saline solution may be preferred to lactated Ringer's solution when hyperkalemia is a concern. Adequate hydration before vascular anastomosis is crucial, since the kidney needs to be well perfused immediately after removal from preservative. Urine output provides an immediate gauge of renal function, which may be affected by acute rejection or vascular thrombosis. Methylprednisolone and diuretics (mannitol and/or furosemide) are also given at this time. Dopamine may be used to treat oliguria. 72

73 (RENAL TRANSPLANTASYON) POSTOPERATİF YÖNETİM
The living donor should be in excellent physical health with no evidence of acute or chronic illness. The surgery is performed in the lateral flexed (kidney) position, which can cause hypotension due to impeded venous return and ventilation-perfusion mismatch. Adequate hydration is mandatory. Mannitol, during the handling of the kidney, could provide renal protection. The kidney should be harvested while it is well perfused and producing urine. The period of ischemic starts with the clamping of the renal vessels in the donor and ends with the completion of vascular anastomosis in the recipient and reperfusion of the graft. Warm ischemia is particularly harmful and is usually a minute or two till the cold preservation fluid is perfused, immediately after removing the kidney from the donor. However, the kidney starts warming up, once placed in the recipient for vascular anastomosis. The cold ischemia time is usually only a few minutes if the donor and recipient surgery are performed simultaneously in adjacent operating rooms. However, in 'cadaveric' transplant it is longer but should ideally be less than 24 h. Once the vascular anastomosis to the graft is complete, the early onset of urine output has been linked to graft survival.[12] Several measures can be used to stimulate urine production and presumably improve kidney viability. These measures include intravascular volume expansion guided by central venous pressure, liberal use of albumin or blood, use of diuretics such as mannitol and loop diuretics and use of dopamine. (RENAL TRANSPLANTASYON) POSTOPERATİF YÖNETİM Operatif girişimin yönetimi: Sıvı dengesinin gözetimi Osmotik diürez İdrarın konsantre edilememesi İmmünosüpresyon Postoperative management includes management of the operative procedure itself and immunosuppression. Managing the operative procedure itself involves management of a dynamic fluid balance with a new kidney that is capable of responding to the high urea nitrogen load with an osmotic diuresis but is less capable of concentrating urine or reabsorbing sodium, which requires isotonic fluid replacement, often in the 250- to 500-mL/h range. With improving renal function, fluid balance must be maintained, hypertension management may need modification, and electrolyte abnormalities may require correction. 73

74 (RENAL TRANSPLANTASYON) KOMPLİKASYONLAR
Gecikmiş greft fonksiyonu Vasküler kökenli komplikasyonlar: Arteryel tromboz (%2-10) Renal arter trombozu → Nefrektomi Venöz tromboz (%0.5-4) Üreter kökenli komplikasyonlar: Obstrüksiyon İdrar sızıntısı Delayed graft function (DGF) varies based on donor, recipient, and transplant characteristics. Some rules are generally applicable. Delayed graft function is rare with living donor grafts, probably because of the short cold ischemia time (CIT), ie, the time between perfusion of the graft with ice-cold preservative solution and reperfusion with blood in the recipient. For cadaver kidneys, cold ischemia time remains the best predictor of delayed graft function. While most delayed-graft-function kidneys eventually function, they do have a somewhat diminished lifespan compared with kidneys that function immediately. Vascular-related and ureter-related complications are possible. Renal artery thrombosis occurs in about 1% of transplants, usually from small-caliber arteries. Nephrectomy is generally indicated, especially if the thrombosis occurs in the perioperative period. Arterial stenosis occurs in 2-10% of cases, may occur within months or years following transplantation, and is associated with the abrupt onset of hypertension. It can be suspected based on Doppler ultrasound findings; confirmation generally requires angiography to confirm the presence of the stenosis and exclude proximal vascular disease. The authors have found carbon dioxide angiography useful, especially in the setting of renal insufficiency because it avoids contrast nephrotoxicity. Management of arterial stenoses has increasingly turned to percutaneous techniques, including angioplasty and stent placement. Venous thrombosis occurs in 0.5-4% of cases. Thrombosis of the main renal vein has been treated successfully in rare instances with thrombolytic agents, although the graft has typically infarcted by the time the thrombosis is detected. Graft infarction may occur with patent main arteries and veins; nephrectomy is generally required. Graft thrombosis associated with sepsis carries a significant recipient mortality rate. Prompt nephrectomy is indicated. Ureteral obstruction is the most common urinary tract problem associated with transplantation. It may occur early or late. Early obstruction may result from distal obstruction, clot, edema, or technical problems associated with the ureteroneocystostomy. When Foley catheter placement and expectant management does not resolve the problem, surgical revision of the ureteroneocystostomy over a stent may be required. Late obstruction, when not caused by external compression (eg, lymphocele, pregnancy), is associated most typically with fibrosis or nephrolithiasis. Management is typically by radiologic or cystoscopic stent placement and stricture dilatation. Urine can leak at any level of the urinary tract, from the renal pelvis to the urethra. Suspect urine leak when a patient with good or improving graft function develops a fluid leak from the wound or abdominal pain or perineal swelling, typically within a month of transplantation. Fluid leaking from the wound can be collected and assayed for creatinine. Nuclear renal scan is probably the most sensitive test for urine leak. Small bladder leaks often can be managed by bladder decompression with a Foley catheter. Larger and more proximal leaks typically require exploration and repair. 74

75 ÖZET Genitoüriner sistemin inervasyonu:
Başta böbrekler ve üreter olmak üzere genitoüriner sistemin inervasyonu başlıca torakolomber (T8-12) düzeyindedir. Mesane, prostat, seminal veziküller ve üretra başlıca torakolumbar, bazen aşağı torakal segmentlerden inerve olur. Hipervolemi, asidemi, hiperkalemi, kardiyorespiratuar fonksiyon bozukluğu, anemi ve kanama bozuklukları kronik renal yetersizlik göstergeleri arasındadır. TURP sendromu, hipotonik mesane irigasyon solüsyonlarının absorbsiyonuna bağlı olarak gelişen bir semptomlar topluluğudur. Kardiyovasküler ve nörolojik değişiklikler hipoosmolalite, Hiponatremi, hiperglisinemi, Hiperamonyemi ve hipervolemiye bağlıdır. Genitoüriner sistemin inervasyonu: Başlıca torakolomber (T8-12) düzeyinde Kronik renal yetersizlik göstergeleri: Hipervolemi, asidemi, hiperkalemi, kardiyorespiratuar fonksiyon bozukluğu, anemi ve kanama bozuklukları TURP sendromu: Kardiyovasküler ve nörolojik değişiklikler hipoosmolalite, hiponatremi ve hipervolemiye bağlıdır.

76 ÖZET TURP’de 30 günlük mortalite: Laparoskopik ürolojik cerrahide
TURP’de rejyonel anestezi, genel anesteziye üstünlük taşırsa da 30 günlük mortalitede iki anestezi yöntemi arasında fark yoktur (%0.2 ve %0.8) Laparoskopik ürolojik cerrahide retroperitoneal mesafeye insüfle edilen CO2, girişimin uzaması durumunda baş ve boyunda pnömomediastinum ve subkütanöz amfizeme neden olabilir. Renal tümörlerin %5-10’u renal venler, inferior vena kava ve sağ atriyuma uzanabilir. Cerrahi sırasında tümörden parça kopması ile embolizasyon veya dolaşım kollapsı gibi komplikasyonlar oluşabilir. TURP’de 30 günlük mortalite: İki anestezi yöntemi arasında fark yok Laparoskopik ürolojik cerrahide baş ve boyunda pnömomediastinum ve subkütanöz amfizem olasılığı Renal tümörlerin %5-10’u renal venler, inferior vena kava ve sağ atriyuma uzanabilir. Cerrahi sırasında tümörden parça kopması ile embolizasyon veya dolaşım kollapsı gibi komplikasyonlar oluşabilir.

77 ÖZET Radikal prostatektomi: Renal transplantasyon
Ciddi kan kaybı olasılığı Spontan ventilasyonun korunduğu rejyonel anestezi tekniklerinde kanama miktarı, pozitif basınçlı ventilasyon uygulanan genel anesteziye kıyasla daha az Renal transplantasyon Yeterli hidrasyon Forse diürez Radikal prostatektomi ciddi kan kaybı ile birlikte olabilir. Spontan ventilasyonun korunduğu rejyonel anestezi tekniklerinde kanama miktarı, pozitif basınçlı ventilasyon uygulanan genel anesteziye kıyasla daha azdır.