Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Prof.Dr.Ertürk Erdinç Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Prof.Dr.Ertürk Erdinç Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 Prof.Dr.Ertürk Erdinç Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2 KOAH –Tam olarak geri dönüşümlü olmayan –Genellikle ilerleyici –Zararlı partiküllere karşı akciğerlerde gelişen anormal inflamatuvaryanıt ile ilişkili Hava akımı kısıtlanması ile karekterize ve –Ciddi sistemik sonuçları da olan Önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır (GOLD 2006)

3 KOAH Epidemiyolojisi Prevalans, morbidite ve mortalitesi giderek artmaktadır Tanı almamış hastalar çoktur Uygun ve yeterli şekilde tedavi edilmeyen hastalar vardır Türkiye’de 4-5 milyon KOAH’lı bulunduğu tahmin edilmektedir

4 ABD’de KOAH’ın Seyri Pauwels RA and Rabe KF Lancet 2004:364:

5 Beş Latin Amerika Ülkesinde 40+ yaş grubunda KOAH Prevalansı (PLATINO) ErkekKadın

6

7 Erkek (%)Kadın (%) FEV 1 / FVC < FEV 1 / FVC< 0.7 & FEV 1 < 80% pred Doktor tanılı Kronik bronşit, amfizem, KOAH TÜRKİYE’DE 40 Yaş Üstü Yetişkinlerde KOAH Prevalansı BOLD-Adana Çalışması, 2004

8 Cinsiyete Göre KOAH’dan Ölümler ABD, Yıl Ölüm Sayısı x 1000

9 Yüz binde Taburcu Ölüm Türkiye’de yılları arasında tüm hastanelere kronik bronşit, amfizem ve astım tanısı ile yatan hastaların dağılımı Yüz binde

10 Çevresel Faktörler Konakçıya Ait Faktörler Sigara Alfa-1 antitripsin eksikliği - Aktif sigara içimi Genetik faktörler - Pasif sigara içimi Aile öyküsü Meslek Yaş İç ve Dış ortam hava kirliliği Havayolu hiperreaktivitesi Enfeksiyonlar Atopi, IgE , eozinofili Sosyoekonomik faktörler Düşük doğum ağırlığı Beslenme Eur Respir Mon 1998;7: 41-73

11 Türkiye’de Biyomas ve KOAH Kırıkkale’de 2002 yılında yapılan bir çalışmada hiç sigara içmemiş 40 yaş üstü kadınlar arasında biomas yakıt dumanları ile karşılaşanlanda KOAH prevalansı (% 28.5), karşılaşmayanlardan (% 13.6) daha yüksek olduğu ve biomas yakıt dumanı ile karşılaşmanın KOAH gelişme riskini 2.6 kat artırdığı ve KOAH gelişiminden % 23.1 oranında sorumlu olduğu bildirilmiştir Ekici A, Ekici M, Kurtipek E et al. Obstructive airway diseases in women exposed to biomass smoke. Environ Res 2005; 99: 93-98)

12 Sigaraya duyarlı içiciler (KOAH) Sigara içmeyenler Sakatlık Ölüm Sigarayı bırakmış olanlar (45 yaşında) Sigarayı bırakmış olanlar (65 yaşında) FEV 1 (beklenenin yüzdesi) Fletcher C, Peto R. Br Med J 1977; 1: Sigara İçimi İle Akciğer Fonksiyonu ve Yaş Arasındaki İlişki Sigaraya duyarlı olmayan içiciler

13 İnhale edilen Zararlı etkenler İnflamasyon Akciğerde zedelenme Hava yolu daralması ve peribronşiyal fibrozis (Küçük hava yolu hastalığı) Parankim yıkımı (Amfizem) Mukus hipersekresyonu (Kronik bronşit) Koruyucu mekanizmalar Tamir mekanizmaları

14 Barnes, 1998 Sigara içimi Hava kirliliği Alveoler Makrofaj Nötrofil PROTEAZLAR CD8+ T-hücresi Alveoler duvar harabiyeti AMFİZEM İnflamatuar sitokinler (TNF ,IL-8), mediatörler ( LTB 4, elastin ) Mukus hipersekresyonu KRONİK BRONŞİT

15 KOAH’da Hava Akımı Kısıtlanması İrreverzibl. Hava yollarında fibrozis ve daralma. Alveoler hasar – elastik geri çekilme kaybı. Küçük hava yollarını destekleyen alveollerde hasar Reverzibl. Bronşlarda; inflamatuvar hücre, mukus, plazma eksüdasyonu. Santral ve periferik hava yollarında düz kas kasılması. Egzersiz sırasında dinamik hiperinflasyon

16 Semptomlar Öksürük Balgam Dispne Risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü Tütün dumanı Mesleki toz ve kimy. Evde ısınma/pişirme dumanı ve/veya SPİROMETRİ Hava akımı obstrüksiyonu Reverzibilite testi

17  Solunum fonksiyon testleri  Radyoloji  Diğer incelemeler PEF FEF25-75 Kapanış volümü Dinamik komplians Hava yolu direnci Helyumlu akım- volüm halkası DLco

18 Hastalığın tanısı (FEV 1 /FVC) < %70 (beklenenin) Şiddetinin tayini (FEV 1 ) Hafif  80 (beklenenin) Orta Ağır Çok ağır < 30 ya da FEV1 < 50 +Kronik Solunum Yetm. İzlem / Prognoz Tedavinin etkinliği Yıllık kayıp

19 Zaman-Volüm Eğrisi FEV 1 FVCFEV 1 /FVC Normal %80 KOAH %60 KOAH FEV 1 FVC Normal Saniye Lit r e TLC FRC RV Ekspirasyon İnspirasyon Akım-Volüm Halkası GOLD, 2006

20 Yaşlı yetişkinlerde KOAH: Anormal akciğer fonksiyonunu tanımlayan nedir? Mannino DK et al., Thorax 2007;62: Yaş (yıllar) FEV1/FVC (%) Olası tanı almamış grup Normalin alt sınırı Olası fazladan tanı almış

21 Akciğer Volümleri ve Hava Hapsi KOAH’ta bir diğer karakteristik bulgu da hava hapsidir. Hava hapsi ekspirasyon sırasında akciğerlerde fazla hava kalması anlamına gelir. Total volüm Rezidüel volüm İnspiratuvar rezerv volüm Vital kapasite İnspiratuvar kapasite Ekspiratuvar rezerv volüm Fonksiyonel rezidüel kapasite

22 Akciğer Volüm Parametreleri Hacim VTVTVTVT KOAH TLC IC Normal RV IC TLC FRC/EELV ERV IRV FRC/EELV *FRC=TGV

23 –400 mcg kısa etkili  2 agonist’ten sonra FEV 1 > % 15 (başlangıca göre) veya FEV 1 > % 12 (beklenen değere göre) FEV 1 > 200 ml (başlangıca göre) –Bronkodilatatörlere 400 ml’nin üzerinde cevap –2 haftalık 30 mg/gün oral prednizolona 400 ml  cevap –Seri PEF ölçümlerinde %20’nin üzerinde değişkenlik

24 Yanıtlar: Hava Akımına Kıyasla Hacim IC yanıtı 124 % 31 Yanıt yok 140 %35 Birleşik yanıt 109 %27 FEV 1 yanıtı 29 %7

25 KOAH’da Radyolojik Bulgular

26 KOAH: Doğal Klinik Seyir Öksürük, balgam dispne

27 Hava Akımı Kısıtlanması, Hava Hapsi Dispne Egzersiz Toleransı ve Yaşam Kalitesi

28 Hava akımı Kısıtlanması Mukosiliyer Disfonksiyon (Kr. Bronşit) Yapısal Değişiklikler (Amfizem) Havayolu İnflamasyonu Sistemik İnflamasyon Kilo kaybı İskelek kas disfonksiyonu Kardiyovaskuler hastalıklar Diğerleri Osteoporoz Depresyon Kanser KOAH’ın Sistemik Etkileri Semptomlar Egzerzis toleransı Yaşam kalitesi ECOPD Prognoz Ek HastalıklarDepresyon-anksiyete Kemik mineral dansitesinde kayıp& osteoporoz Miyokard enfarktüsü & anjina & KKY Metabolik sendrom Hava akımı Kısıtlanması Agusti AGN. Respir Med 2005

29 III: Ağır II: Orta I: Hafif Evrelere Göre KOAH Tedavisi FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 > %80 pred FEV 1 /FVC < 70% 50% < FEV 1 < %80’ i beklenen FEV 1 /FVC < 70% 30% < FEV 1 < % 50 beklenen FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 < %30 ya da FEV 1 < %50’si +kronik solunum yetmezliği Bir ya da daha fazla uzun etkili bronkodilatatör + Pulmoner rehabilitasyon (en az 2 ay) Sık atak durumunda inhale steroidler ile kombinasyonlar Risk faktörlerinin azaltılması ve İnfluenza aşısı Kısa etkili bronkodilatatör (Gerektiğinde) Kronik solunum yetmezliği varsa uzun süreli oksijen tedavisi ekleyin. Cerrahi seçenekleri düşün IV: Çok Ağır GOLD 2008

30 KANIT A Sigaranın bırakılması KOAH gelişiminin ve progresyonunun önlenmesinde kanıtlanmış tek ve en etkili yöntemdir Hastalığın Progresyonun Engellenmesi

31 Stabil KOAH Tedavisi Sigaranın bırakılması, Hasta eğitimi, Yıllık influenza ve pnömokok aşısı Farmakolojik tedavi –Bronkodilatatörler –Glukokortikoidler –Diğer tedaviler Non-farmakolojik tedavi –Akciğer rehabilitasyonu –Uzun Süreli Oksijen Tedavisi (USOT) –Ventilatör desteği (Non-invaziv ve/veya İnvaziv) –Cerrahi tedaviler

32 STABİL KOAH TEDAVİSİ Hastalığın şiddetine göre tedavide basamaklı artış İlaçlar akciğer fonksiyonlarındaki yıllık azalmaya etkisiz, sadece semptomatiktir. Semptomatik tedavinin temeli bronkodilatör ilaçlardır. (gerektikçe ya da düzenli) Temel bronkodilatör ilaçlar; b 2 agonistler, antikolinerjikler, teofilin ve bunların kombinasyonları Sistemik kortikosteroidler sadece ataklarda, İKS’ler GOLD kriterlerine göre verilmeli Egzersiz eğitim programları yararlı. Kronik solunum yetmezliği varlığında USOT yaşam kalitesini arttırmaktadır.

33 KOAH’ta Bronkodilatatörler

34 İlaç sonrası (saat) Salbutamol+İpratropium FEV 1 yanıtı (85.gün) Bone R et al. Chest. 1994;105:  FEV 1 (%) Ipratropium + Albuterol (n = 173) Albuterol (n = 165) Ipratropium (n = 176)

35 Lipid tabaka LABA ATPcAMP Bronkodilatasyon Uzun etkili beta 2 agonistlerin etki mekanizması Uzun etkili beta 2 agonistlerin etki mekanizması

36  2 Agonistlerin Bronkodilatasyon Dışında Diğer Etkileri Barnes PJ., Science Press Ltd, 1999

37 Bouros D. Curr Med Research and Opinion Vol 20 ; 5 : ,2004

38 Uzun Etkili  2 -Agonistler (İpratropium ve Plasebo Karşılaştırmalı)

39 Teofilin Avantajları Orta dereceli bronkodilatör etki Antiinflamatuvar etki Solunum kas gücünde artma Pulmoner damar direncinde azalma Kardiak output’da artma Solunum merkezinde stimülasyon Glomerül filtrasyon hızında artma Günlük aktivitelerde artma Dezavantajları Bulantı Terapötik aralığın dar olması Ciddi yan etki Plazma düzeylerinin izlenme gereği Diğer ilaçlarla etkileşim Britton M. Respir Med 2003;97 suppl C:s71-s79.

40 (HDAC) Histon Deasetilasyonu Histon Deasetilaz (HDAC) Transcriptional repression Gene silencing Transcriptional repression Gene silencing Transkripsiyonel aktivasyon gen transkripsiyonu (HAT) Ac Histon Asetilasyonu Histon Asetil transferaz (HAT) Ac HAT HDAC p65 p50 IkB NFkB IkB P RNA Pol II İnflamasyon HAT HDAC Histon asetilasyonu Gen transkripsiyonuTeofilin

41 Zu Wallack RL. Chest 2001;119:

42 Pre-ganglionik sinir Parasempatik ganglion Post-ganglionik sinir ACh Hava yolu düz kası Nikotinik reseptörler(+) M 1 reseptörler (+) M 2 reseptörleri (–) M 3 reseptörleri (+) Hava yollarındaki Muskarinik Reseptör Alt tipleri Barnes PJ. Eur Respir Rev (1996), 6: 39,

43 Tiotropium: Hava Hapsi ve Hiperinflasyon Tiotropium ile 4 hafta süreli plasebo kontrollü çalışmada IC azalması ile hiperinflasyonu  Tiotropium ile statik ve dinamik hiperinflasyonda  Egzersize dayanıklılık ile egzersiz tolerans süresinde %21  Celli B et al, Chest, 2003 O’Donnell DE et al, Eur Respir J, 2004 Tiotropium

44 Bir yıl süreli çalışmalarda tiotropium ve ipratropium için alevlenme olmama olasılığı Alevlenme olmama olasılığı Tedavi Günü Tiotropium İpratropium P=0.008 Tiotropium ile KOAH Alevlenmeleri Vincken W et al. Eur Respir J 2002; 19:

45 CCLS’99 KOAH’DA IKS ÇALIŞMALARI - FEV 1 de azalma - Atak sayısı - Çalışmadan çıkma - Semptomlarda iyileşme - Yaşam kalitesi - Hiperreaktivite EUROSCOP’99ISOLDE’00LHSRG’ Hastane başvurusu

46 İnhale Steroidlerin Periferik Havayollarındaki Etkileri

47 TORCH TOwards a Revolution in COPD SALM/FP 50/500 µg bd FP 500 µg bd SALM 50 µg bd Plasebo ~ 6,200 olgu 3 yıl Primer amaç: –Orta-ağır KOAH’lılarda 3 yılda tüm nedenlere bağlı mortalitenin değerlendirilmesi (SFC 50/500  g vs plasebo ) Sekonder amaç: –SFC 50/500  g orta ve ağır ataklardaki etkisini değerlendirmek –Yaşam kalitesi üzerindeki etkinin değerlendirilmesi RR %17.5, HR ( ) N=1524 N=1533 Ölüm sayısı yılda ölüm olasılığı %15.2 %12.6 p 0.052

48 PlaseboSALMFPSFC Ortalama atak sayısı/yıl ↓%15* ↓%18* ↓%25* *P<0.05 ATAK SAYILARI Calverley P. NEJM 2007;356: * 0.93 * 0.85 * †‡ *p < vs plasebo; † p = vs SALM; ‡ p = vs FP

49 KANADA TORAKS DERNEĞİ ÇALIŞMASI OPTIMAL Tiotropium Tiotropium+ SALM Tiotropium +SFC Yaş 68, 449 olgu FEV 1, %38 beklenen GOLD III-IV

50 TiotropiumTiotropium+ SALM Tiotropium+ SFC Yıllık atak sayısı Ataklar Aaron et al. OPTIMAL Ann Inter Med 2007,Nisan P>0.05 % 62.8 %64.8 %60

51 INSPIRE Çalışmasında alevlenme oranları SFC (n=658) Tio (n=665) Rate Ratio (CI) P value Hastanede tedavi gerektiren alevlenme hızı (0.84,1.12) Wedzcha et al Am J Respir Crit Care Med ;177(1):19-26 Salmeterol/Fluticason ya da Tiotropium bromür iler KOAH ataklarının önlenmesi N= 1,323 hasta (ort yaş, 64 pb FEV1, 39% predicted) 2-year, double-blind, double-dummy paralel çalışma.

52 SFC Sağkalımı Artırıyor INSPIRE SFCTiotropium ↓44% % Ölüm Yaş; 64, FEV 1 ; %50-80 beklenen (GOLD 2)

53 KOAH’ın Klinik Seyrini Değiştirebilir miyiz ? Ferro T. Clinical Pulmonary Medicine 2005; Decramer M. Eur Respir Rev 2006 Nefes Darlığı İnaktivite Sakatlık Dekondüsyon Azalmış Egzersiz Kapasitesi KOAH Ataklar Hava akımında kısıtlanma Hava Hapsi/ Hiperinflasyon Yaşam Kalitesi Progresif Hastalık/FEV1 kaybı Mortalite UPLIFT ® FEV1’de iyileşme ve kaybı önleme Yaşam Kalitesini  Atakları ve Hastaneye yatışı  Mortaliteyi 

54 4 yıl sonunda FEV 1 * * * * * * * * * AY * * * * * * * * * Post-BD FEV 1  = mL Pre-BD FEV 1  = mL (n=2516) (n=2374) (n=2494) (n=2363) Tashkin DP et al. N Engl J Med. 2008;359: ,00 1,10 1,20 1,30 1,40 1,50 FEV 1 (L) Tiotropiumkontrol UPLIFT Understanding Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium

55 KOAH ATAKLARI ÜZERİNDEKİ ETKİSİ Hazard ratio = 0.86, (95% CI, 0.81, 0.91) p < (log-rank test) AYLAR TiotropiumControl Atak yüzdesi (%)

56 KOAH Atağının Tanımı Hastanın nefes darlığı, öksürük ve/veya balgamında günlük olağan değişikliklerin ötesinde, tedavide değişiklik gerektirecek boyutta akut bir artış olmasıdır. ATS / ERS, ERJ, GOLD COPD Guidelines

57 Akut Atak Nedenleri Primer Trakeobronşiyal enfeksiyon (Bakteri, virus, atipik etkenler) Hava kirliliği Sekonder Pnömoni Pulmoner emboli Pnömotoraks Sağ ve/veya sol kalp yetmezliği veya aritmiler Kosta kırıkları, göğüs travması İlaçlar (narkotikler, sedatifler,  blokerler vb.)

58 KOAH’ta Akut Atağın Değerlendirilmesi Daha önceki stabil durumda bozulma Balgam miktarında ve pürülansında artma Nefes darlığında artma Göğüste sıkışma hissi Hışıltılı solunumda artma, ödem İlk Değerlendirme Evde bakım var Genel durum iyi Siyanoz yokUSOT uygulanmıyor Bilinç açıkEtkinlikleri iyi Nefes darlığı hafifSosyal koşullar iyi Evet (Hafif atak) 4 ya da daha fazla HAYIR (orta ya da ağır atak)

59 Akut Atağın Evdeki Tedavisi Bronkodilatörler –İnhale beta-2 agonist eklenir / dozu artırılır –İnhale antikolinerjik eklenir / dozu arttırılır –Yüksek dozlar nebülizatör ile verilebilir –Gerekirse teofilin eklenebilir Glukokortikoidler –Hastada belirgin wheezing varsa veya tedaviye yeterince yanıt alınamadığında, 1-2 hafta mg/kg/gün prednizolon Antibiyotikler –Balgam miktarı ve /veya pürülansı artmışsa

60 Akut Alevlenmenin Evdeki Tedavisi Sedatif ve hipnotiklerden kaçınılır Balgam ekspektorasyonu sağlanır Yeterli sıvı alması sağlanır 48 saatte yanıt alınamazsa hastaneye başvurması gerekir Semptom ve bulgular iyileşirse aynı tedaviye dozlar ayarlanarak devam edilir.

61 Orta-Ağır Alevlenmelerde Bronkodilatatörler Beta 2 -agonist: 8 sıkım / saat 2.5 mg / saat İpratropium bromid: 6-8 sıkım / 3-4 saat 0.5 mg / 4-8 saat Beta agonist+IB 6-8 sıkım/3-4 saat Teofilin: Yükleme: 5-6 mg/kg/20 dk İdame. 0.5 mg/kg/saat Alevlenmede Steroid Kullanım Önerileri Optimal tedavi süresi: 10 (5-14 gün) Tedavi dozu: 40 mg prednizolon (0.5 – 1 mg/kg/gün) Oral / parenteral tedavilerde anlamlı etkinlik farkı yok Yan etkiler açısından risk taşıyan hastalarda nebülize steroid ?

62 YIL: milyon 4 milyon insan ölüyor… YIL: milyon 10 milyon insan ölecek !!!

63 DÜNYA KOAH GÜNÜ


"Prof.Dr.Ertürk Erdinç Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları