Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

AstraZeneca Boehringer-Ingelheim Chiesi GlaxoSmithKline Novartis Nycomed TÜBİTAK Türk Toraks Derneği.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "AstraZeneca Boehringer-Ingelheim Chiesi GlaxoSmithKline Novartis Nycomed TÜBİTAK Türk Toraks Derneği."— Sunum transkripti:

1 AstraZeneca Boehringer-Ingelheim Chiesi GlaxoSmithKline Novartis Nycomed TÜBİTAK Türk Toraks Derneği

2 Dr. Mehmet Polatlı Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD-AYDIN

3 Alevlenmelerin hastalık sürecine olan etkisi Alevlenmeleri tanımlamada karşılaşılan sorunlar Alevlenme tanısında kullanılan ölçütler Hastalığın şiddetini değerlendirmede esas alınan kriterler

4 ASTIM Mukosiliyer Disfonksiyon (Kr. Bronşit Bronşektazi?) Havayolu İnflamasyonu Sistemik İnflamasyon Kilo kaybı İskelet kas disfonksiyonu Kardiyovaskuler hastalıklar Osteoporoz Depresyon Kanser… Kilo kaybı İskelet kas disfonksiyonu Kardiyovaskuler hastalıklar Osteoporoz Depresyon Kanser… Ek Hastalıklar Depresyon-anksiyete Kemik mineral dansitesinde kayıp& osteoporoz Miyokard enfarktüsü & anjina & KKY Metabolik sendrom Ek Hastalıklar Depresyon-anksiyete Kemik mineral dansitesinde kayıp& osteoporoz Miyokard enfarktüsü & anjina & KKY Metabolik sendrom Hava akımı Kısıtlanması Agusti AGN. Respir Med 2005’ten modifiye edilmiştir Akut faz proteinleri CRP Fibrinojen Serum Amiloid A Surfaktant protein D Hiperinflasyon Hava akımı kısıtlılığı algılaması SEMPTOMLAR BHR Yapısal Değişiklikler (Amfizem) KOAH’ın Sistemik Etkileri KOAH’ın Sistemik Etkileri

5 1 mm kalınlık artışı alevlenme sıklığında 1.8 artış (p=0.004) ≥35%, % 1 artış alevlenme sıklığında 1.03 kat artış (p=0.004)

6 p<0.01 Her ikisi Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363: Yılda alevlenme için hastaneye yatışSık alevlenme (2 veya daha fazla) ECLIPSE 1 yıllık veri KOAH şiddeti arttıkça alevlenmelerin sıklığı ve şiddeti de artmaktadır.

7  İleri yaş  KOAH ağırlığı Bazal dispne skoru yüksek Düşük FEV1 düzeyi Düşük PaO2  Önceden sık alevlenme öyküsü  İnflamasyon Daha fazla havayolu inflamasyonu Daha fazla sistemik inflamasyon  Bakteri yükü (Stabil dönem)  Kronik bronşit  Komorbidite/ekstrapulmoner özellikler KVH Anksiyete-depresyon Miyopati Reflü hastalığı

8 Wedzicha, JA, Seemungal T Lancet 2007

9 Havayolu darlığı V/Q bozukluğu Nefes darlığı Bronkospazm (Viral induced endotelin-1, sitokinler) Mukus hipersekresyonu, mukozal ödem, Goblet hüc. hiperplazisi Havayollarında inflamatuar hücrelerin artışı Balgam volümü Balgam pürülansı

10 Hava akımı kısıtlılığı Dinamik hiperinflasyon Düşük PaO2 Yüksek PaCO2 Düşük pH Yüksek veya normal HCO3 Alveolar dakika ventilasyonunda azalma V/Q bozukluğu Gaz değişiminde bozulma Solunum yetersizliği Kardiyak etkiler RV ve LV preload azalması RV afterload artışı KOAH Alevlenmesi

11 Thorax 2006;61:354–61

12 Sethi S, Murphy TF. NEJM 2008; 359:

13 Suissa S et al., Thorax Nov;67(11): Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 625–630, 2011

14 Donaldson, G C et al. Thorax 2002;57: Hızlı FEV1 kaybı

15 Soler-Cataluna, J J et al. Thorax 2005;60: A- Alevlenme yok B- Alevlenme sayısı 1-2 C- Alevlenme sayısı 3 Daha kötü yaşam kalitesi

16 Anzueto A,et al.Proc Am Thorac Soc 2007;4:554-64

17 KOAH’a bağlı mortalite oranları Hastaneye yatışta mortalite 90 günlük takipte mortalite Genel mortalite oranı

18 KOAH zararlı partikül ya da gazlara karşı akciğerlerin anormal inflamatuar yanıtıyla ilişkili, akciğerdeki etkisi genellikle ilerleyici tam olarak geri dönüşümlü olmayan hava akımı kısıtlılığı ile karakterize, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Akciğer dışı organlardaki bazı önemli etkileri hastalığın daha ağır seyretmesine katkıda bulunabilir. KOAH zararlı gaz ve partiküllere karşı akciğer ve hava yollarının anormal inflamatuar yanıtı ile ilişkili, genellikle ilerleyici, kalıcı hava akımı kısıtlılığı ile karakterize, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Alevlenmeler ve komorbiditeler bireysel olarak hastalık şiddetini etkiler

19 Risk (GOLD sınıflamasına göre hava akmında kısıtlılık) Risk (Alevlenme öyküsü) ≥ 2 ALEVLENME VEYA ≥1 HOSPİTALİZASYON > (C) (A) mMRC 0-1; CAT < 10 mMRC > 2; CAT > 10 Semptomlar Spirometriye göre gelecekteki risk durumu Hastanın öyküsüne göre gelecekteki risk durumu (D)(D) (B)(B)

20

21 Eur Respir J 2013; 42: 1391–1401 | DOI: /

22  Ortak standart bir tanımlama yok  Alevlenmelerin çoğu hasta tarafından bildirilmiyor  Alevlenme öncesi belirtiler silik olabilir  Hastanın sağlık kuruluşuna başvurmaması  Alevlenmelerin %30’unda etyoloji belirlenemiyor  Ayırıcı tanıda emboli, KKY, artimiler, pnömoni, PnX, uygunsuz ilaç kullanımı, vs

23  Tedavi başarısızlığı  Semptomatik kötüleşme ve başlangıç tedavisinde değişiklik  Relaps  Tedavi bittikten sonra 4 hafta içinde klinik olay  Rekürrens  Tedavi bittikten 4 hf sonra (veya semptomların başlamasından 6 hf sonra) yeni bir alevlenme  4-8 hf içinde erken rekkürrens  8fh-1 yıl içinde geç rekürrens Soler-Cataluña JJ, et al. Hot Topics Respir. Med. 6, 7–12 (2011).

24 Semptomatik tanım  KOAH alevlenmesinde esas olarak ilaç tedavisinde değişikliğe neden olan solunum semptomlarında artış ile birlikte farklı boyutlarda fizyolojik bozulma söz konusu (2-3 gün) Olaya (Sağlık kaynaklarının kullanımı) dayanan tanım Gerçek yaşamda standardize edilemiyor İlaç çalışmalarının çoğunda tercih ediliyor ilaç kullanımında artış  hafif alevlenme sırasında antibiyotik ve/veya oral steroid kullanımı  orta Hospitalizasyon  ciddi

25  Solunum yolu semptomlarında günlük olağan değişikliğin ötesinde ve ilaç değişikliğine yol açan bir kötüleşme ile karakterize akut olay  Nefes darlığı, öksürük ve/veya balgam çıkarma semptomlarındaki akut değişiklikler temel alınmaktadır

26 Rodriguez R. Chest Toward a Consensus Definition for COPD Exacerbations. Chest 2000

27 Models of infection and exacerbations in COPD. Alberto Papi1, Marco Contoli1, Caramori Gaetano1, Patrick Mallia2 and Sebastian L Johnston2

28  EXAcerbation of Chronic Pulmonary Disease Tool (EXACT)  EXACT skorunda 12 puanlık değişimin alevlenme olup olmadığı, ağırlığı ve süresi ile ilgili daha objektif bilgi verebileceği ileri sürülmüştür.

29 Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34:648–654. Ortalama fark 4.7 birim (% 95 CI 2.7–6.7 p<0.0001). Etki boyutu CAT 0.63 SGRQ-C0.62 CAT skoru Stabil Akut

30  Alevlenme sıklığı – sayı/yıl  Alevlenme şiddeti  Alevlenme süresi/düzelme/günler  İlk alevlenmeye kadar geçen süre  1 veya daha fazla alevlenmesi olan hasta sayısı  Hiç alevlenmesi olmayan hasta sayısı  Hastaneye yatış sayısı

31  Alevlenme şiddeti nasıl belirlenir?  Alevlenme tedavisinin şekli  Semptom skorları ve alevlenme süresi  Hastaneye yatışlar  Solunum yetmezliği  Ölüm  Biyolojik belirteçler? Akciğer fonksiyonları?

32 İleri yaş (>65 yaş), Erkek cinsiyet, Düşük VKİ FEV1 veya mMRC skalasına göre KOAH ağırlığı Sık alevlenme Son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı Aktif sigara içimi Anthonisen kriterleri sayısı Klinik bulguların ağırlığı

33 Eşlik eden hastalık (KVH, DM, SVH, KC hastalığı,vs) Sepsis veya çoklu organ yetersizliği Kan gazı pH veya SaO2 düşüklüğü Daha yüksek APACHE II skorlaması Serum albumin düzeyi düşüklüğü Solunum hastalıkları konusunda uzman ekip yetersizliği Rehberlere uyum eksikliği

34  Ciddi alevlenmeler (Grup 1) nefes darlığı, balgam miktarı ve balgam pürülansında artış  Orta derecede bir alevlenmeler (Grup 2)  Hafif alevlenme (Grup 3), bu üç özellikten birine eşlik eden, yakın zamanda üst solunum yolu enfeksiyonu veya ateş veya “hışıltılı solunum, öksürük, solunum hızı veya nabız hızında artma” gibi özelliklerden en az biri (+)

35 Soler et al. Thorax 2007

36 Alevlenme ve hastanın özellikleri A Hafif ve basit alevlenme (solunum yetmezliği ve ciddi obstrüksiyon yok, eşlik eden komorbidite yok, son yıl içinde üç ya da daha az alevlenme, son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı yok) B Orta-ağır şiddette, komplike alevlenme (Komorbiditelerin özellikle kalp hastalığı bulunması, Ağır KOAH (FEV 1 < %50), Son yıl içinde üçten fazla alevlenme, Son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı ) (P.aeruginosa için risk faktörü yok) C Ağır şiddette, ve Pseudomonas riski taşıyan alevlenme

37  Son bir ay içinde hastaneye yatış  Son yılda dört ya da daha fazla kez ya da son bir ay içinde antibiyotik kullanımı  Ağır (solunum yetmezliğine neden olan) alevlenme  Önceki alevlenmede ya da stabil dönemde balgamda P. aeruginosa saptanması

38 Wells JM et al. N Engl J Med 2012;367:

39  Dispne, Eozinopeni (<0.05x10 9 /L), Konsolidasyon, Asidemi, Atriyal fibrilasyon  DECAF skoru  DECAF 0-1 =Düşük risk; 2= Orta risk; ≥3 Yüksek risk  Pnömonisi olanlarda mortaliteyi öngörmede CURB-65 skorundan daha iyi Thorax 2012;67:970–976. doi: /thoraxjnl

40 Tedavi yaklaşımı  Düzey I Evde Düzey II Hastanede Düzey III Yoğun Bakımda Klinik öykü Ek hastalık #++++ Sık alevlenme öyküsü++++ KOAH'ın şiddetiHafif/ortaOrta/ağırAğır Fizik muayene bulguları Hemodinamik değerlendirmeStabil Stabil/unstabil Yardımcı solunum kaslarının kullanımı, takipne Yok+++++ Başlangıç tedavisinden sonra semptomların sürmesi Hayır : muhtemelen yok, ++: olması olası, +++: büyük olasılıkla var

41 Oksijen saturasyonuEvet Arteriyel kan gazlarıHayırEvet Akciğer grafisiHayırEvet Kan testleri  HayırEvet Serum ilaç konsantrasyonları € Mümkünse Balgam gram boyama ve kültür Hayır § Evet EKGHayırEvet Düzey I Evde Düzey II Hastanede Düzey III Yoğun Bakımda

42 Tek başına CRP, KOAH alevlenmesi tanısında yeterince duyarlı ve özgül olmamakla birlikte KOAH alevlenmesi semptomları ile duyarlılık ve özgüllüğü artmaktadır. CRP, fibrinojen ve lökosit sayısının artmış olduğu hastalarda, hafif KOAH ve önceden alevlenme öyküsü olmasa bile, alevlenme riskinin yüksek olduğu bildirilmiştir. Hurst JR, et al. AJRCCM 2006 Thomsen M, Ingebrigtsen TS, Marott JL, Dahl M, Lange P, Vestbo J, Nordestgaard BG. Inflammatory biomarkers and exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. JAMA. 2013;309(22):

43 AUC 0.73AUC 0.83 AUC 0.88

44 Dahl M. AJRCCM 2007;175: Serum CRP seviyesi >3 mg/L olan KOAH olgularında hastane yatışları ve ölümler CRP seviyesi<3 mg/L olanlardan yüksektir p<0.001)

45 Enfeksiyöz etkenler Bakteriler (% 40-50) H.influenza (% 30-50) S. Pneumonia (% 15-20) M.catarrhalis (% 15-20) Pseudomonas spp ve Enterobactericiae Virüsler (% 30-40) Rhinovirus (% 40-50) RSV (% 10-20) İnflenza A, B (% 10-20) Parainfluenza virusu (%20-30) Coronavirus (% 10-20), Adenovirus (% 5-10) Atipik organizmalar (% 5-10) Chlamydia pneumonia (% 90-95) Mycoplasma pneumoniae (% 5-10) Enfeksiyon dışı etkenler Hava kirliliği Papi A et al. AJRCCM 2006;173:

46 Papi A, Fabbri L, Johnston SL et al. AJRCCM 2006

47

48 1. Balgamda Gram boyama ile bakteri görülmesi 2. Solunum fonksiyonlarında düşme 3. Önceki yıl 2 ve daha fazla alevlenme öyküsü özelliklerinden üçünün varlığında antibiyotik tedavisinin verilmesi önerilmiştir  Hiçbirinin olmaması %100 negatif prediktif özelliğe sahiptir

49 Stolz et al. Chest 'de Cochrane meta-analizi  mortalite veya tedavi başarısızlığında artış olmadan antibiyotik kullanımında azalma

50 Stabil durumdakinin aksine sistemik akut faz yanıtı ile havayolu inflamasyonu arasında korelasyon anlamlı bulunmuştur. Bakterial ve viral alevlenmelerde sistemik inflamasyon belirgin olarak artar. Fibrinojen ve CRP gibi inflamatuar belirteçler kardiyovasküler mortalite ile ilişkili bulunmuştur.  Wedzicha JA, et al. Thromb Haemostasis 2000

51

52 Drost et al Thorax 2005;60:293 *** # ### ** Nonsmoker Sağlıklı smoker Stabil KOAH KOAH alevlenmesi GSH nmol/mg protein

53 KOAH alevlenmelerinde oksidatif stres

54 Polatli M, et al. Microalbuminuria, vWF and fibrinogen levels as markers of the severity in COPD exacerbation. J Thromb Thrombolysis DOI /s

55 KOAH alevlenmelerinde dört farklı biyolojik küme (cluster): 1)Bakteri egemen (balgam IL-1β), 2) Virüs egemen (serum CXCL-10), 3) Eozinofil egemen (kanda eozinofili), 4) Düşük yangısal yanıtlı (pauci-inflammatory) AJRCCM 2011;184:662

56 KODEtyolojiRationale A=AirwayHavayolu viral enfeksiyonViral PCR (+) Boğaz sürüntüsü veya balgam B=BacterialBakteriyel enfeksiyon Balgamda bakteri Grafide konsolidasyon Klinik olarak enfeksiyon– ateş, pürülan balgam C_CoinfectionKo-enfeksiyonViral PCR (+) VE Bakteriyel enfeksiyon DepressionDepresyon/anksiyeteHastane anksiyete depresyon skoru (HADS) > 11 EmbolismPulmoner emboliPulmoner emboli tanısı FailureKalp yetersizğiKlinik veya radyolojik kalp yetersziliği General environmentGenel çevresel durumFiziksel, sosyal veya tedavisi için hospitalizasyon gerekliliği X=unknown Yukarıdaki hiçbirisi tanımlanmamış– alevlenme açıklanamadı Respirology (2013) 18, 1280–1281

57 Semptomların yoğunluğunda artış ya da yaşamsal bulgularda değişiklik gibi belirgin bir artış Evde tedavi koşullarının olmaması Altta yatan KOAH’ın şiddetli olması veya halen evde uzun süreli oksijen tedavisi alıyor olması Arter kan gazlarında pH<7.35 veya PaO2 < 55mmHg veya SaO2 < % 90 bulunması

58 Genel durum veya aktivite seviyesinin kötü veya yatağa bağlı Yeni fiziksel belirtilerin (örn. Siyanoz, periferik ödem, bilinç düzeyinde bozulma, yeni ortaya çıkan aritmiler) saptanması Alevlenmelerin başlangıçtaki ilaç tedavisine yanıt vermemesi Önemli ek hastalıkların olması Sık alevlenmeler Tanısal belirsizlik İleri yaş

59 Başlangıçtaki acil tedaviye yeterli yanıt vermeyen şiddetli dispne Mental durum değişiklikleri (konfüzyon, letarji, koma) Oksijen desteğine ve NIMV’a yanıt alınamayan hipoksemi (PaO2 < 40mmHg) ve/veya şiddetli/ağırlaşan hiperkapni (PaCO2>60mmHg) ve/veya şiddetli/ağırlaşan solunumsal asidoz (pH<7.25) İnvaziv mekanik ventilasyon gereksinimi Hemodinamik dengesizlik-vazopressör uygulaması gereksinimi

60  Alevlenmeler hem lokal olarak akciğerlerde, hem de sistemik olarak özellikle kardiyovasküler sistemde olumsuz etkiler yaratır.  Akciğer fonksiyonlarında hızlı fonksiyonel kayıp, yaşam kalitesinde bozulma, hospitalizasyon riski, morbidite ve mortalite artışıyla birliktedir.  Gelecekte alevlenme tanımında ortak dil ve fenotiplere yönelik objektif tanı araçlarının geliştirilmesi, alevlenmelerin önlenmesi ve tedavi edilmesine önemli katkı sağlayabilir.

61


"AstraZeneca Boehringer-Ingelheim Chiesi GlaxoSmithKline Novartis Nycomed TÜBİTAK Türk Toraks Derneği." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları