Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Fonksiyonel dispepsi, GÖRH ve NSAİİ kullanımında Helicobacter pylori H.pylori ile ilişkili diğer durumlar İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Fonksiyonel dispepsi, GÖRH ve NSAİİ kullanımında Helicobacter pylori H.pylori ile ilişkili diğer durumlar İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji."— Sunum transkripti:

1 Fonksiyonel dispepsi, GÖRH ve NSAİİ kullanımında Helicobacter pylori H.pylori ile ilişkili diğer durumlar İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

2 MALTOMA Akut/kronik gastritis Gastrik ülser Gastrik atrofi, İM? Duodenum ülseri

3 Halitosis ITP Orjini saptanamayan sideropenik anemi Koroner kalp hastalığı Kolesistit Pankreatit Astma Raynoud Baş ağrısı Sjogren sendromu Henoch-Schonlein purpurası Otoimmun tiroidit Parkinson hastalığı İdyopatik kronik ürtiker Alopesi Gelişme geriliği Karaciğer sirozu ?

4 H.Pylori infeksiyonunda tedavi endikasyonları Peptik ülser hastalığı (Aktif veya değil, komplikasyonla birlikte olabilir) MALToma Atrofik gastrit Gastrik kanser rezeksiyonu sonrasında 1. derece akrabasında mide kanseri bulunan hastalar Hastanın kendi isteği nedeniyle Fonksiyonel dispepsi (NUD) Uzun süreli PPI tedavisi Uzun süreli NSAİİ tedavisi ITP Orjini saptanamayan sideropenik anemi Malfertainer P.Gut 2007

5 ve fonksiyonel dispepsi

6

7 Prevalans: %25 (8-54) (%50-70 i NÜD) Semptomlar kronik ve tekrarlayıcı karakterdedir ve hastaların hemen yarısı ( 1/4 – 3/4) tıbbi tedaviye ihtiyaç duyar Genel dahiliye poliklinikleri Gastroenteroloji poliklinikleri

8 Fonksiyonel dispepside etyopatogenez Helicobacter pylori % (?) Mide boşalımında %40 Postprandial gecikme dolgunluk bulantı,kusma Psikososyal problemler Sık (%?) Bozulmuş gastrik %40 Erken doyma akamodasyon kilo kaybı Viseral hipersensitivite %50 Postprandial ağrı Yukarıdakilerin hiçbiri %30-40 saptanamayan olgular Etyopatogenez Prevalans Baskın semptom Yok Talley NJ. Gastroenterol Clin North Am 1993, Veldhuyzen VZ. Can Med Assoc 1994 El Omar B. Gut 1995,Tucci A. Gastroenterology 1992, Pieramico O. Am J Gastroenterol 1993 Patofizyoloji: Dispepsi subgurupları arasında H.pylori sıklığı bakımından bir fark yoktur. - Gastrik inflamasyon? - Mide asit sekresyonunda artış? - Mide motilitesinde değişiklik?

9 NUD HP pozitif HP negatif HP eredikasyonu (Terapötik fayda %10-40) Ampirik antisekratuar tedavi (Terapötik fayda %10-30) Semptomlar devam ederse ampirik antisekratuar tedavi (Terapötik fayda %30) Değişik guruptan ilaç ver veya daha güçlü antisekretuar ilaç dene (Terapötik fayda bilinmiyor) Yetersiz düzelme Faydalı oldukları tam olarak kanıtlanmamış ajanlarla ampirik tedavi (Sucralfate,simethicone, bismuth, antispazmodikler) Prokinetik ajanlar veya antidepresanlar Faydalı oldukları tam olarak kanıtlanmamış ajanlar (SSRI, tegaserod, sumatiriptan) Talley N,Rev Gastro Disord 2003

10 Diagnosis and Treatment of Chronic Undiagnosed Dyspepsia in Adults, CMAJ, Jun. 2000, kısmen değiştirilerek Sık nüks ? Motilite boz.? İBS? 6-8 hf. tedaviye devam Başarılı 2-4 hf. asid supresyonu (PPI ile) Uygun tedavi ver Alarm bulguları yok / (40 yaş altı) Alarm bulguları var (veya 40 yaş üstü) Dispepsi Başarısız Endoskopi H. pylori ara (Nefes/Dışkı) Başarısız

11 NÜD de Hp eradikasyonu sonuçları (1) (Çok merkezli, randomize,kör)* Blum A 328 %27 %21 %20 %7 NEJM 1999 Talley N 170 %28 - %23 %5 NEJM 1999 Talley N 275 %24 - %22 %2 BMJ 1999 Moayyedi 2903 %37 (21-62) - %29 (7-51) %8 AJG 2003 n Aktif tedavi Omepr. Plasebo Fark (%95 CI) (*) 1 yıl sonunda semptomlarda düzelme

12 n=318, n=328 Omeprazol PPI+A+K Eradikasyon (%7), (%2) (%88), (%79) Dispeptik semptomlarda (%7), (%21) (%21), (%27) düzelme McColl K. NEJM 1998 (p 0.05 NUD de HP eradikasyonu (2) (Çelişkili sonuçlar)

13 NUD li hastalarda PPI tedavisine daha iyi cevap alınabileceğini gösteren özellikler; - Reflü benzeri semptomların olması - Yüksek BMI - Noktürnal semptomların varlığı - Semptom süresinin 3 aydan kısa olması - 40 yaş üzerinde olmak - Ülser benzeri dispepsi ? Şişkinlik ve bulantı septomu ön planda olan NUD li hastalarda PPI tedavisine cevap genellikle yetersizdir. NUD de PPI tedavisine cevabı belirleyen faktörler Tally N. AP&T 1998, Meineche S. Am J Gastroenterol 2000 Bolling S. AP&T 2003

14 NÜD de hangi hastalarda helicobacter pylori eradikasyonu yapalım? HP eradikasyonu NUD li hastaların bir kısmında (%25 -%40?) semptomlarda düzelme sağlayabilir Hangi hastanın tedaviye cevap vereceğini önceden kestirmek henüz mümkün değildir. Belirgin histopatolojik bulgularla birlikte olan H.pylori pozitif gastritis saptanan dispepsi H.pylori pozitif reflü benzeri dispepsi

15 ve GÖRH

16 Mide asit sekresyonunun azalması Korpus ağırlıklı kronik gastrit sonucunda gelişebilen atrofik gastrit Midedeki M 3 reseptör sayısında azalma IL-1 sekresyonunda artış Mide asidinin nötralizasyonu Bakteri tarfından sentezlenen amonyağın mide asidini nötralize edici etkisi Hp enfeksiyonunun GÖRH gelişimine karşı koruyucu etkileri

17 Kardia ve yakınında Hp kolonizasyonu sonucunda; AÖS basıncında azalma TLESR sıklığında artma Distal özefagus mukozasında hasarlanma ve mukozanın aside duyarlı hale gelmesi (?) Hp enfeksiyonunun GÖRH gelişimini kolaylaştırıcı etkileri Antral enfeksiyon varlığında hipergastrinemi ve asit sekresyonunun artması. (H.pylori enfeksiyonu hem asemptomatik taşıyıcılarda hem de duodenum ülserli hastalarda serum gastrin seviyelerini artırmakta ancak mide asit sekresyonu artışı sadece duodenum ülserli ve fonksiyonel dispepsili hastalarda görülmektedir.) D hücre sayı ve fonksiyonunda azalma nedeniyle mide asit sekresyonunda artma ? Hammer J. Curr Op Gastroenterol 1999 Talley NJ. Gastroenterolgy 1994 Silverstein MD. Gastroenterology 1996 Mide boşalımında gecikme (?)

18 Gelişmiş ülkelerde GERH insidensindeki artış H.pylori infeksiyonu prevalansındaki düşüşle birliktelik göstermektedir. Kahriles PJ.Gastroenterology 1986 GÖRH da Hp enfeksiyonu sıklığı anlamlı olarak daha azdır Wermuller BFM.Dig Dis Sci 1997, Cremonini F.Aliment Pharmacol Ther 2003 (OR:1,34, CI:1, ) H.pylori enfeksiyonu ile birlikte olan GÖRH da Barrett metaplazisi ve eroziv özofajit daha nadir görülmektedir. CagA pozitifiliğinde bu fark daha belirgin hale gelmektedir. Hongo M.Aliment Pharmacol Ther 2004, Ye W.J NCI 2004, Shirota T.J Gastroenterol 1999, Canbakan B, Dobrucali A. Wiener Med 2000 Hp enfeksiyonu varlığında PPI lerine daha iyi yanıt alınmakta ve özofajit daha kısa zamanda iyileşmektedir. Fox M. BMJ 1999 Epidemiyolojik bulgular Hp eradikasyonu yapılan DÜ li hastalarda GÖRH oluşumu eradikasyon yapılamayanlara göre 2-3 kez daha sıktır. Vakil NB.Aliment Pharmacol Ther 2002;16:47-51

19 İyileşme oranı (%) Hp (+) ve Hp(-) gastriti olan GÖR hastalarında 4 ve 8 haftalık tedavi sonrasında iyileşme oranları Holtman G. Gastroenterology 1999

20 n=230 6,5 yıl takip Klinkenberg KNC Gastroenterology 2000 Hp (+) ve Hp(-) GÖR hastalarında endoskopik ve semptomatik remisyonun sürdürülmesi için gerekli PPI dozu % hasta

21 Antral H.pylori enfeksiyonu ile özofajit şiddeti arasında bir korelasyon yoktur. Kardiadaki Hp enfeksiyonu antral infeksiyonun şiddeti ile paralel olarak özofajitin şiddetini artırmaktadır. Gatopoulou A.World J Gastroenterol 2004 H.pylori eradikasyonu öncesi ve sonrasında reflü semptom şidddeti ve pH monitorizasyonu bulguları arasında anlamlı değişiklik olmamaktadır. Sağlıklı kontrollerle özofajitli hastalar arasında Hp varlığı veya yokluğu bakımından özofajit sıklığı ve pH monitorizasyonu bulguları arasında anlamlı bir fark yoktur. Tefera S. Aliment Pharmacol Ther 1999, Manifold DK. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001, Wu JC. Aliment Pharmacol Ther 2000 Hp ile enfekte hastalarda AÖS basıncı azalmakta ve distal özofagusta peristaltik aktivite zayıflamaktadır Wu JC. Aliment Pharmacol Ther 2000, Budzysnki J. Eur J Gastroenterol

22 Canbakan B, Dobrucali A. Wiener Med Wochen 2000 Atrofik korpus gastriti Antral gastrit n GERH(+) GERH(-) GERH(+) GERH(-) Hp (+) 57 CagA(+) CagA(-) Hp (-) GÖRH sıklığı; HP (+) %43,8 HP (-) %16,6 CagA (-) %70 CagA (+) %38 HP (+) Antral gastrit %52,3 Hp (+) Atrofik korpus gastriti %20

23 HP + Gastritis Antrum predominant Korpus predominant Hipergastrinemi HCL Duodenum ülseri Özofajit GHR Vagal aktivite Kronik gastrit Gastrik ülser GHR Vagal aktivite HCL HCL Gastrin Hipergastrinemi Eradikasyon Devam eden düşük vagal aktivite İyileşme Normal vagal aktivite GERH Fonk. dispepsi NERH Özofajit

24 Ghrelin (Empty stomach hormone) 28 aa içeren peptid yapısında bir hormondur. Growth hormon sekretagog reseptör ligandı olarak tanımlanmıştır. Esas olarak oksintik gland bölgesindeki Gr nöroendokrin hücrelerden salgılanır. Plazma leptin seviyesi ile paralel olarak diurnal ritm gösterir. Kandaki düzeyi yemek öncesinde artar, postprandial dönemde 1 saat içinde azalır. Asit sekresyonunu, iştahı,mide boşalımını LES basıncını ve vagal uyarıyı artırır

25 Korpus predominant Hp gastritinde başarılı eradikasyonundan sonra mide asit sekresyonu artar H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ 1 yıl sonra pH<4 %28 %68 BAA & MAA Guttierrez O. Scand J Gastroenterol 1997, Haruma K.Aliment Pharmacol Ther 1999, Feldman M.Am J Physiol 1999

26 H. Pylori + GÖRH da eradikasyon gereklimi? GÖRH ile birlikte peptik ülser varlığı GÖRH ile birlikte atrofik gastrit ve /veya İM varlığı GÖRH ile birlikte dispeptik yakınmaların varlığı Ailede mide kanseri öyküsü varlığı Uzun süreli PPI tedavisi yapılacaksa Noriaki Manabe, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2002

27 Evet Kuipers EJ. N Eng J Med 1996Lundell L. Gastroenterology 1997 Hayır Hp varlığında uzun süreli PPI tedavisi atrofik gastrit gelişimini hızlandırabilirmi?

28 ve NSAİİ

29 Non opioid ± Adjuvant Opioid ± Nonopioid ± Adjuvant Opiod ± Nonopioid ± Adjuvant Ağrı Aspirin, Parasetamol, NSAİİ Codeine Morphine, Oxycodone, Fentanyl Şiddetli ağrı Hafif-orta şiddette ağrı Yılda yaklaşık 3.5 milyon insan NSAEİ kullanımına bağlı cidi morbidite ve mortalite riskine maruz kalmaktadır. NSAEİ kullananlarda ciddi gastrointestinal komplikasyon görülme sıklığı %3 civarındadır.

30 NSAİİ kullanımı ve üst gastrointestinal sistem 2 aydan uzun süre NSAİİ kullanımında 5 hastanın birinde endoskopik ülser 70 hastanın birinde semptomatik ülser 150 hastanın birinde kanama 1200 hastanın birinde ülser kanamasından ölüm

31 Gabriel et al, Ann Intern Med 1991;115:787 Garcia Rodriguez et al, Lancet 1994;343:769 Silverstein et al, Ann Intern Med 1995;123: Geçirilmiş komplikasyonlu ülser Multipl NSAİİ Antikoagülan Eski komplikasyonsuz ülser Yaş >70 Steroid Yüksek doz NSAİİ OR İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı NSAİİ kullanımında komplikasyon gelişme riski Hp ?

32 H.Pylori ve NSAİİ gastritinde ve gastrik mukozal hasarlanmada morfolojik bulgular Kronik aktif gastrit Dodenal ülser Akut fokal erezyonlar Kapiller hasarlanma Ekstravazasyon Kronik inflamatuar hücre infiltrasyonu Epitel hasarı ve ülser Distal özofagus hastalığı? MALT lenfoma Gastrik kanser Gastrik ülser GİS dışı hastalıklar ? NUD? HP + NSAEİ NSAEİ

33 Hp(-) + NSAİİHp(+) + NSAİİ %26%42 NSAİİHp(+)Hp(+) + NSAİİ X 20 X 60 Hp(+)NSAİİHp(+) + NSAİİ X1,8X 4,8X 6,1 Huang JQ. Lancet, 2002, Chan FKL. Lancet, 2002 Ülser oluşumu Kanama

34 NSAEİ kullanan peptik ülserli ve Hp + hastalarda bakteri eradikasyonu ülser iyileşme süresini anlamlı olarak uzatmaktadır. Hawkwy CJ, Lancet 1998 Konturek PC,Eur J Pharmacol 1998 Konturek JW,Gastroenteroloy 1998 Campbell DR.Am J Gastroenterol 2005 Hp eradikasyonu ASA ve NSAEİ lara karşı gelişen gastrik mukozal adaptasyonu geciktirir (3 gün vs. 14 gün) NSAEİ kullanan gastrik ülserli hastalarda Hp enfeksiyonu varlığı kanama sıklığını azaltmaktadır. Aksine, duodenum ülserli hastalarda bir risk artışı söz konusudur. Mucus layer Reactive oxygen species ASA / NSEII

35 KlinikTavsiye DispepsiH 2 R antagonisti veya PPI Hp enfeksiyonu Aktif ülser varsa eradike et Proflaktik eradikasyon? Aktif gastroduodenal ülser (NSAEİ kesilirse) PPI Aktif gastroduodenal ülser (NSAEİ kullanımı devam ederse) COX-2 blokeri + PPI Proflaktik tedavi NSAİİ + PPI COX-2 blokeri + PPI NSAİİ + misoprostol (Arthrotec) Mukoza koruyucu ilaçlar (Misoprostol, sucralfat) Wolf MM.N Eng J med,1999 NSAEİ kullanımına bağlı dispepsi ve mukozal hasarın önlenmesi ve tedavisinde tavsiyeler

36 Aalykko C. Gastroenterol,1999, Chan et. Al. N Eng J Med 2001 Üst GİS komplikasyonlarının önlenmesinde PPI %76 p=0.005

37 Hp ? NSAEİ kullanımına Bağlı Gİ risk DüşükOrta/yüksek Aspirin kullanımı HayırNSAİİ Selektif COX-2 inhibitörü veya NSAİİ+PPI Yüksek risk: Selektif COX-2 + PPI Evet NSAİİ+PPİ Mümkünse NSAİİ kullanma Selektif COX-2+PPI NSAİİ ve ASA kullanımında üst GİS komplikasyonlarının proflaksisi Fendrick AM.Pharmacy and Thrapeutics,2002

38 NSAİİ kullanımı + Komorbid risk ? GİS komplikasyon gelişme riski Mümküm olduğunca kısa süre ve düşük dozda NSAİİ kullan Reçetesiz ASA veya NSAİİ kullanımı olup olmadığını sorgula Bilinen Hp enfeksiyonu varsa tedavi et, rutin olarak Hp araştırmaya gerek yok. Kardiyovasküler riski değerlendir, tedavi uzayacaksa selektif COX-2 inhibitörüne geç (+ PPI ?) GİS komplikasyon gelişme riski Hp araştır ve (+) ise tedavi et. Misoprostol veya PPI ile profilaktik tedaviye başla Düşük kardiyovasküler riski olanlarda selektif COX-2 inhibitörünü tercih et GİS kanama öyküsü olanlarda selektif COX-2 inhibitörü + PPI kombinasyonunu tercih et. Barry S. J Gastroenterol 2009 Hayır Evet

39 Hasta aralıklı NSAİİ kullanımına ihtiyaç duyuyorsa ve önceden ülser hastalığı öyküsü yoksa Hp testi ve tedavisi doktorun kararına bağlıdır. Geçirilmiş veya mevcut ülser veya ülser benzeri dispepsi öyküsü varsa Hp testi sonucuna göre eradikasyon tedavisi yapılmalıdır. Mide ve duodenum ülseri öyküsü olmayan hastalarda ileri yaş ve eşlik eden ciddi bir hastalık söz konusu ise veya diğer risk faktörlerinin varlığında invaziv olmayan Hp teşhis testlerinden biri yapıldıktan sonra pozitif bulunan vakalarda eradikasyon tedavisi yapılmalıdır. Kronik NSAİİ kullanımında Hp eradikasyonu yapılmalımı?

40 ve kronik karaciğer hastalığı

41 Hp(+) ve Hp(-) karaciğer sirozlu hastalarda Hp eradikasyonunun serum amonyak düzeyine etkisi Karaciğer sirozlu hastalarda Hp eradikasyonunun serum amonyak düzeyi ne etkisi. Dr.Mithat Bıyıklı Uzmanlık tezi 2000 NH 3 micg/dl Diyet+Lactulose+Strp. Eradikasyon (LAK) NH gün 7 gün 30 gün

42 Hiperamonyemik olgular Child B ve C evresindeki hastalar Karaciğer sirozlu hastalarda Hp eradikasyonunun serum amonyak düzeyi ne etkisi. Dr.Mithat Bıyıklı Uzmanlık tezi 2000 Hp(+) ve Hp(-) karaciğer sirozlu hastalarda Hp eradikasyonunun serum amonyak düzeyine etkisi NH 3 micg/dl

43 ve Hematolojik Hastalıklar

44 15 çalışmanın metaanalizi n=1555 Stasi R, Blood çalışmanın metaanalizi n=788 Francbini M. J antimicro Chemother,2008 (%95 CI; %37,8-51,8) (%95 CI;%31,8-53,9) (%95 CI;%34-70) (%95 CI;%28-65) ITP ve Tedavi sonrasında Trb. Sayısındaki artış Trb. > (%)

45 ve sideropenik anemi Hp ile infekte bireylerde Fe eksikliği anemisi (OR:2.8)(CI: ) ve demir eksikliği (OR:1.4)(CI: ) riski artmaktadır. - Gastrointestinal kayıp ? - Absorpsiyon azalması? (Aklorhidri?, askorbikasit sekresyonunda azalma?) - Bakterinin Fe tüketmesi? (Gastrik laktoferrin düzeyinde artış?) Muhsen K.Helicobacter 2008 Choe YH.J Gastroenterol Hepatol 2003

46 n=70, yaş aralığı 4-16, %70 Hp + - Düşük sosyoekonomik yapı - Kısa süreli emzirme (<4 ay) Süoglu OG. Pediatr Int 2007 * * * (*) p<0.05

47 ve koroner arter hastalığı

48 Non-inflamatuar faktörler Okside LDL-Kolesterol Diabet İnsülin direnci Hipertansiyon Reaktif oksijen bileşikleri Sitotoksinler (Cag A&Vac A) Proinflamatuar proteinler Sempatik sinir sistemi stimülasyonu Diğer nörohormonal faktörler Hiperhomosisteinemi Obezite Proinflamatuar sitokinlerin oluşumu(Sitokinler, CRP) Bakteriler H.Pylori M.Pneumonia H.influenza Virüsler CMV HS EB Hepatit A HIV Kowalski M.J Physiol Pharmacol 2006

49 Infeksiyöz ajan Epidemiyolojik deliller Patolojik deliller Biyolojik deliller Hayvan deneyleri Klinik deliller Chlaymidia pneumonia İyiÇok iyi İyiOlabilir CMV Nativ aterosklerotik hastalık Anjioplasti sonrasında restenoz Kalp transplantasyonu Zayıf Olabilir İyi Zayıf Olabilir Kötü İyi Olabilir İyi Kötü Yok İyi Yok Periodontitis OlabilirZayıfİyiOlabilirYok H.pylori Zayıf Yokyok Fong IW.CMAJ 2000 Koroner arter hastalığı & Ateroskleroz ve İnfeksiyonlar

50 Koroner aterom plağında Hp spesifik DNA Aterom plağında Hp DNA bulunan hastalar Francbini M. J antimicro Chemother,2008 ve koroner arter hastalığı

51 (*) p<0.05 * * * * Koroner anjioplasti sonrasındaki 6. ayda arter lümeninde daralma Kowalski M.J Physiol Pharmacol 2006 % Daralma % Seropozitivite Koroner arter hastalığında (KAH) Hp serolojisi Kowalski M.J Physiol Pharmacol 2001 ve koroner arter hastalığı

52 ve halitosis Halitosisli bireylerde Hp + sıklığı artmıştır. (%57 vs %18, n=50) (%87 vs %2,6,n=124) (p<0.001) Hp + halitosisli hastalarda Hp eradikasyonu sonrasında hastaların önemli bir kısmında (%50-90) halitosis yakınması kaybolmaktadır (n=18). Hp + NUD de halitosis yakınması eradikasyon tedavisi sonrasında anlamlı ölçüde azalmaktadır. Hp ye özgü koku ?? Chen X. Shanghai Kou Qiang Yi Xue Katsinelos P.Med Princ Pract Adler I. Helicobacter Serin E. Eur J Intern Med.2003 Cysteine + Methionine Hydrogen sulfide Methyl mercaptan Volatil sülfür bileşikleri

53 Üst ve alt solunum yolları hastalıkları KBB ile ilgili problemler Ağız, diş ve dişeti problemleri Metabolik hastalıklar Baharatlı gıdalarla beslenme ve sigara alışkanlığı Gastrik retansiyon, malignite, anasidite vb. Sebebe yönelik tedavi Hp eradikasyonu + ? Yeterli yanıt yok ve halitosis HayırEvet

54


"Fonksiyonel dispepsi, GÖRH ve NSAİİ kullanımında Helicobacter pylori H.pylori ile ilişkili diğer durumlar İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları