Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

NSAEİ ve Üst Gastrointestinal Sistem Dr.Ahmet Dobrucalı İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "NSAEİ ve Üst Gastrointestinal Sistem Dr.Ahmet Dobrucalı İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 NSAEİ ve Üst Gastrointestinal Sistem Dr.Ahmet Dobrucalı İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

2 Non opioid ± Adjuvant Opioid ± Nonopioid ± Adjuvant Opiod ± Nonopioid ± Adjuvant Ağrı Aspirin, Parasetamol, NSAEİ Codeine Morphine, Oxycodone, Fentanyl Şiddetli ağrı Hafif-orta şiddette ağrı İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Yılda yaklaşık 3.5 milyon insan NSAEİ kullanımına bağlı cidi morbidite ve mortalite riskine maruz kalmaktadır. NSAEİ kullananlarda ciddi gastrointestinal komplikasyon görülme sıklığı %1-4 civarındadır.

3 Singh G,Triadafilopoulos G. J Rheumatologyl,1999 *(1997 ABD) NSAİİ ile ilişkili ölümler (Sessiz epidemi) Seçilmiş yedi hastalığın mortalite verileri* NSAEİ toksisitesi LösemiAIDSMultiple myelom AstımServiks kanseri Hodgkin hastalığı Ölüm sayısı İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

4 IMS HEALTH, Canada Artrit tedavisi için yazılan tahmini reçete sayısı İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Reçete/yıl

5 NSAEİ kullanımına ihtiyaç duyulan yaş gurupları IMS HEALTH, Canada 0,1% İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

6 IMS HEALTH, Canada İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

7 Gastrik ülser NSAEİ Obstrüksiyon Böbrek, barsak, uterus vb. Makrofajlar Lökositler Fibroblastlar Endotel hücreleri Malign hücreler COX 2 (Inducible) (İnflamasyon alanında) COX 1 (Constitutive) Selektif COX 2 inhibitörleri Nonselektif NSAEİ / ASA Cyclooxygenase Spontan rezolüsyon İrritasyon, erezyon (NSAEİ gastropatisi) Lokal etki Sistemik etki Trombositler (Hemostaz) (Thromboxane) KanamaPerforasyon - + Mide mukozası (Prostoglandinler) X X

8 NSAEİ alımından birkaç dakika veya birkaç saat sonra oluşan akut bir fenomendir ve bu ilaçları kullananların yaklaşık %80 de görülür. NSAEİ tedavisi devam ettiği halde kendi kendine düzelmeye meyillidir. Subepitelyal peteşial tarzda kanamalar ve erezyonların kombinasyonu şeklindedir. Genellikle asemptomatiktir. Ülserasyon veya daha ciddi komplikasyon gelişimi ile korelasyon göstermez. Langman MUS. Lancet 1994., Larkai EN. Am J Gastroenterol Griffin MR. Ann Intern Med Bijlsma JWJ. Aliment Pharmacol Wallin BA. Gastroenterology İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Lokal etki (NSAEİ gastropatisi)

9 Mukus katmanı Kan akımıında azalma ve permaabilite artışı Mide lümeni Mukoid kapsül Dökülen eptel hücreleri İnflamatuar mediatörlerin salınımı Mikrosirkülasyon Mast hücreleri İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

10 NSAEİ gastropatisi İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

11 Safra Mikroflora Hidrolitik enzimler Proteolitik enzimler Nötrofiller İnflamatuar mediatörler TNF-Alfa NO Intrasellüler adezyon molekülleri P-selectin İntestinal permaabilete artışı Tight junction proteinlerinde değişiklik Kemotaksi, nötrofil adezyonu Mukus sekresyonunda azalma HCO 3 sekresyonunda azalma Mukozal kan akımında azalma -iskemi Prostoglandin sentezi inhibisyonu Cycloxygenase inhibisyonu Lüminal faktörler Endojen faktörler Inflamasyon Kan kaybı Protein kaybı Ülserasyon Striktür İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Hawkey CJ. N Eng Med Martin TR. J Klin Invest Cryer B. Gastroenterology 1999.

12 NSAEİ lara bağlı Gastrointestinal yan etkiler GIS kanama Perforasyon Fatal yan etkiler Dispepsi Hafif yakınmalar GİS komplikasyon spektrumu İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

13 Gastroduodenal ülser (%15-30) Ciddi komplikasyon (%1.5-4) Lezyon yok DİSPEPSİ (%25) İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

14 n=1940 İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

15 n=6515

16 2 aydan uzun süre NSAEİ kullanımında 5 hastanın birinde endoskopik ülser 70 hastanın birinde semptomatik ülser 150 hastanın birinde kanama 1200 hastanın birinde ülser kanamasından ölüm Tramer et al Pain 2000;85:169 İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

17 Mide (%10-25) ve/veya duodenumda (%5-8) ülser İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

18 n=141 n=1921 Taha AS. Gut 1994, O’neil GP. FEBS Kurata JH. J Fam Pract 1997, Amstrong CP. Gut, 1987 Singh G. Arc Intern Med, 1996 İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı NSAEİ kullanan hastalarda endoskopide ülser bulunanların ancak %40 ı daha önceden dispeptik semptomlar tanımlamaktadır NSAEİ kullanımı ile oluşan gastrointestinal semptomlarla objektif olarak saptanabilen ülser veya diğer komplikasyonlar arasında belirgin bir korelasyon yoktur. Ancak şiddetli dispeptik yakınmaları olan hastalarda endoskopide ülser veya erezyon gibi lezyonların görülme olasılığı yüksektir.

19 NSAEİ kullanımına bağlı ülser gelişiminde risk faktörleri Kesin risk faktörleri -Daha önce peptik ülser hastalığı geçirmiş olmak -Daha önce kanama vb. gastrointestinal komplikasyon tanımlamak -İleri yaş gurubunda olmak -Birlikte kortikosteroid kullanmak -Birlikte antikoagülan ve/veya ASA kullanmak -Yüksek dozda ve sık aralıklarda NSAEİ kullanmak -Komorbid hastalıkların varlığı İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

20 Gabriel et al, Ann Intern Med 1991;115:787 Garcia Rodriguez et al, Lancet 1994;343:769 Silverstein et al, Ann Intern Med 1995;123: Geçirilmiş komplikasyonlu ülser Multipl NSAİİ Antikoagülan Eski komplikasyonsuz ülser Yaş >70 Steroid Yüksek doz NSAİİ OR İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

21 Muhtemel risk faktörleri: -Helicobakter pylori (?) -Alkol -Sigara NSAID kullanımına bağlı ülser gelişiminde risk faktörleri (2) İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

22 NSAEİ ve ASA birlikte kullanımında üst GİS komplikasyon gelişimi Sorensen et al Am J Gastroenterol 2000 Singh G. REGULAR, 2001, Czech Republic İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Hasta sayısı (%) (n=27.694)

23 Weil et al. BMJ, 1995 Biot et al. J Epidemiol Bioist,2000 NSAEİ ve ASA kullanımında kanama-doz ilişkisi ASA NSAEİ OR İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

24 NSAEİ kullanımı ile oluşan ülserlerin tedavisi Yeni ülser oluşumunun önlenmesi (Proflaksi) Mevcut ülserin tedavisi İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

25 Ülser oluşumunun önlenmesi (Proflaksi) Antiasidler Prodrug kullanımı (sulindac, enterik kaplı prep.) Mukoza koruyucu ilaçlar (Sentetik prostoglandinler, sucralfat) Selektif COX-2 inhibitörleri H2RA PPİ Daha güvenli NSAEİ kullanımı [ NO içeren NSAEİ, zwitterionic NSAEİ, NSAEİ+misoprostol (Arthrotec) ] HP eradikasyonu ? İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

26 4 haftalık tedavi sonrasında ülser gelişen hastalar (%) İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Üst GİS komplikasyonlarının önlenmesinde H 2 R blokerleri Robinson MG. Dig Dis Sci,1989 Ehsanullah RSB.BMJ,1988 Duodenum ülseri

27 8 haftalık tedavi sonrasında ülser gelişen hastalar (%) İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Üst GİS komplikasyonlarının önlenmesinde H 2 R blokerleri MalcolmG.Dig Dis Sci,1989

28 Normal dozlarda kullanıldığında H 2 reseptör blokerleri NSAEİ lara bağlı ülser gelişimini önlemede yetersiz kalabilirler. Famotidin yüksek dozda (2X40mg) kullanıldığında hem mide hem de duodenumda ülser gelişmesini engelleyebilmektedir. İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Levine LR. Arch Intern Med Ten Wolde S. Aliment Pharmacol Robinson MG. Dig Dis Sci Polisson R. Am J Med Taha AS. N Eng J Med Hawkey CJ. N Eng J Med Yeomans ND. N Eng J Med 1998.

29 İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Yeomans ND. N Eng J Med,1998 Üst GİS komplikasyonlarının önlenmesinde PPI 6 aylık tedavi sonrasında ülser oluşan hastalar (%)

30 İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Chan et. Al. N Eng J Med 2001 Üst GİS komplikasyonlarının önlenmesinde PPI %76 p=0.005

31 Sentetik prostoglandinler Sentetik PGE-1 analoğu olan misoprostol 2 x 200micg/gün dozda kullanıldığında NSAEİ lara bağlı mide ve duodenum ülseri oluşumunu engellemektedir. Plasebo ile karşılaştırıldığında %40 oranında daha fazla etkilidir. Özellikle gastrik ülser prevansiyonunda H 2 reseptör blokerlerinden daha üstün olduğu gösterilmiştir. (MUCOSA çalışması- Misoprostol Ulcer Complication Outcomes Safety Assessment) Raskin JB. Ann Intern Med Raskin JB. Am J Gastroenterol Silverstein FE. Ann Intern Med 1995 Maetzel A. Arthritis Rheun İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

32 İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Üst GİS komplikasyonlarının önlenmesinde Misoprostol Graham DY.Ann Intern Med, haftalık tedavi sonrasında ülser gelişen hastalar (%) n=643 (620/623) P=0.01 P=0.02 Duodenum ülseri

33 İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Raskin JB..Ann Intern Med,1995 Üst GİS komplikasyonlarının önlenmesinde Misoprostol 12 haftalık tedavi sonrasınd a ülser gelişen hastalar Duodenum ülseri

34 İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı 6 ay içinde ülser gelişen hasta sayısı (%) Hawkey CJ. N Eng J Med,1998

35 Selektif COX-2 inhibitörleri, ibuprofen, diclofenac ve naproxen gibi klasik NSAEİ larla aynı ölçüde analjezik ve antiinflamatuar etki sağlayabilirler ve gastrointestinal sistem toksisiteleri belirgin ölçüde daha azdır (%2-5). Wolfe MWLDR. N Eng J Med 1999 Haxkey CJ. Lancet Simon LS. Arthritis Rheum Cryer B. Curr Op Gastroenterol Lanza FL. Aliment Pharmacol Selektif COX 2 inhibitörleri İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

36 Mevcut ve geliştirilmekte olan COX-2 inhibitörleri COX-2 inhibitörü Preparat adı Kullanım süresi Kullanım yolu Firma adı 1.Jenerasyon Celecoxib Rofecoxib Celebrex Vioxx 1998 Marketten çekildiOral Pfizer Merck 2.Jenerasyon Valdecoxib Parecoxib Etoricoxib Lumiracoxib Bextra Dynastat Arcoxia Prexige 2001 Faz III Faz III Faz III Oral IV / IM Oral Oral Pfizer Pfizer Merck Novartis İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Schnitzer TJ. Lancet 2004 (TARGET study)

37 İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

38 İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Selektif COX-2 inhibitörleri ve üst Gİ kanama gelişimi Goldstein JL. DDW, (Arthrotec)

39 1-Goldstein JL. Am J Gastroenterol, Goldstein JL. DDW, Silverstein FE. JAMA, Goldstein JL. EULAR, Bombardier C, N Eng J Med 2000 (CLASS- Celocoxib Long term Arthtitis Safety Study, SUCCESS- Successive Celocoxib Efficiacy and Safety Study VIGOR- VIOXX Gastrointestinal Outcomes Research Trial) İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı % hasta / yıl n= (CLASS) 4 (SUCCESS) 5 (VIGOR) p=0.005 p<0.05 P=0.09 P=0.05 p<0.05 Celecoxib Rofecoxib Valdecoxib Nonspesifik NSAEİ Selektif COX-2 inhibitörleri ve Gİ komplikasyon gelişimi

40 NO + NSAEİ kombinasyonu NSAEİ veya ASA Nitric Oxide Nötrofil adezyonu Mukozal kan akımı Mukus sekresyonu HCO 3 - sekresyonu Hücre yenilenmesi Gastrik Prostoglandin E Trombosit agregasyonu Gastrik mukozal korunma Cyclooxygenase-1 İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı + _ _

41 NSAEİ kullanımına Bağlı Gİ risk DüşükOrta/yüksek Aspirin kullanımı HayırNSAEİ Selektif COX-2 inhibitörü veya NSAEİ+PPI Yüksek risk: Selektif COX-2 + PPI Evet NSAEİ+PPİ Mümkünse NSAEİ kullanma Selektif COX-2+PPI NSAİİ ve ASA kullanımında üst GİS komplikasyonların proflaksisi İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Fendrick AM.Pharmacy and Thrapeutics,2002

42 NSAEİ kullanımı sırasında oluşan ülserlerin tedavisi H 2 R blokerleri Prostoglandinler PPI İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

43 NSAEİ kullanımına bağlı mide ve duodenum ülseri tedavisinde H 2 R blokerleri (1) (NSAEİ tedavisi devam ederken) 6-12 haftalık tedavi sonrasında iyileşen hasta sayısı (%) İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Crocker JR.Ann Rheum Dis,1980 O’Laughlin JC Dig Dis Sci * (Ülser çapı <5mm olduğunda iyileşme oranı %90)*

44 İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı 8 haftalık tedavi sonrasında iyileşen hasta sayısı (%) NSAEİ kullanımına bağlı mide ve duodenum ülseri tedavisinde PPI ve H2R blokerleri (2) (NSAEİ tedavisi devam ederken) Agrawal NM. Ann Intern Med 1991.

45 NSAEİ kullanımına bağlı mide ve duodenum ülseri tedavisinde PPI ve H 2 R blokerleri (3) (NSAEİ tedavisi devam ederken) İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Yeomans ND. N Eng J Med, haftalık tedavi sonrasında iyileşen hasta sayısı (%)

46 Hawkey CJ. N Eng J Med, 1998 İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı NSAEİ kullanımına bağlı mide ve duodenum ülseri tedavisinde PPI ve misoprostol (NSAEİ tedavisi devam ederken) 8 haftalık tedavi sonrasında iyileşen hasta sayısı (%)

47 KlinikTavsiye DispepsiH 2 R antagonisti PPI Hp enfeksiyonu Aktif ülser varsa eradike et Proflaktik eradikasyon? Aktif gastroduodenal ülser (NSAEİ kesilirse) H 2 R antagonisti PPI Aktif gastroduodenal ülser (NSAEİ kullanımı devam ederse) COX-2 blokeri + PPI Proflaktik tedaviNSAEİ + PPI COX-2 blokeri + PPI İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı NSAEİ kullanımına bağlı dispepsi ve mukozal hasarın tedavisinde tavsiyeler Wolf MM.N Eng J med,1999

48 NSAEİ kullanımı ve H.pylori İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

49 25 çalışmadan oluşan bir meta analizin sonuçlarına göre NSAEİ alanlardaki peptik ülser sıklığı Hp pozitif olanlarda, Hp negatif olanlara göre anlamlı olarak daha fazladır ( %42 ye karşılık %26). Hp infeksiyonlu hastalarda NSAEİ kullanımı sonrasında ülser oluşma riski Hp negatif ve NSAEİ kullanmayanlardan 60 kat fazla bulunmuştur. Oysa bu faktörler tek başlarına ülser oluşma riskini 20 şer kat arttırmaktadırlar. HP infeksiyonu varlığında NSAEİ kullanımı kanama riskini sırasıyla 1.8 ve 4.8 kat artırırken her iki faktör birlikte 6.1 kat artırmaktadır. İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Huang JQ. Lancet, Chan FKL. Lancet, 2002

50 Kronik aspirin kullanan hastalar üzerinde yapılan bir prospektif çalışmada günde aspirin ( mg/gün) kullananlar arasında Hp pozitif olanlarda Hp negatiflere oranla erozif gastrit oluşma insidansının yüksek olduğu, bu lezyonların gelişiminin NSAEİ tedavisine başlamadan önce yapılacak Hp eradikasyonu ile önlenebileceği gösterilmiştir. Ancak, Hp pozitif hastada NSAEİ kullanımı sırasında ülser oluştuğunda tek başına Hp eradikasyonu ülserin tedavisinde ve komplikasyonların önlenmesinde yetersiz kalmaktadır. Ülser rekürrensi, PPİ alanlarda sadece Hp eradike edilenlere göre daha düşüktür. Bu durumda hastanın mutlaka PPI tedavisi altına alınması tavsiye edilir. Aalykko C. Gastroenterol,1999 İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

51 İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Chan et. Al. N Eng J Med 2001 Üst GİS komplikasyonlarının önlenmesinde PPI %76 p=0.005

52 Eğer hasta NSAEİ kullanımına ihtiyaç duyuyorsa ve önceden ülser hastalığı öyküsü yoksa Hp testi ve tedavisi gerekmez. Geçirilmiş ülser öyküsü varsa Hp testi sonucuna göre eradikasyon tedavisi yapılmalıdır. Mide ve duodenum ülseri öyküsü olmayan hastalarda ileri yaş ve eşlik eden ciddi bir hastalık söz konusu ise invaziv olmayan Hp teşhis testlerinden biri yapıldıktan sonra pozitif bulunan vakalarda eradikasyon tedavisi düşünülebilir İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Kronik NSAEİ kullanımında Hp eradikasyonu yapılmalımı?

53 ‘Maastricht consensus’ kriterleri Hp eradikasyonunun kesin olarak önerildiği durumlar -Peptik ülser hastalığı (Aktif veya değil, komplikasyonla birlikte olabilir) -MALToma -Atrofik gastrit -Gasrik kanser rezeksiyonu sonrasında -1. derece akrabasında mide kanseri bulunan hastalar -Hastanın kendi isteği nedeniyle Hp eradikasyonunun tavsiye edildiği durumlar -Hp + fonksiyonel dispepsi -GÖRH -NSAEİ kullanımı İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

54


"NSAEİ ve Üst Gastrointestinal Sistem Dr.Ahmet Dobrucalı İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları