Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

KORONER ARTER CERRAHİSİNDE ANESTEZİ Prof.Dr.Tayfun Güler Ç.Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji A.D. 9 Mart 2007.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "KORONER ARTER CERRAHİSİNDE ANESTEZİ Prof.Dr.Tayfun Güler Ç.Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji A.D. 9 Mart 2007."— Sunum transkripti:

1 KORONER ARTER CERRAHİSİNDE ANESTEZİ Prof.Dr.Tayfun Güler Ç.Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji A.D. 9 Mart 2007

2 İSKEMİK KALP HASTALIĞI

3 AKUT KORONER SENDROMLAR TnI, TnT, CKMB Yükseliği TnI, TnT, CKMB Yükseliği NSTEMI Anstabil Anjina Q wave MI Non-Q wave MI Var Yok STEMI: ST-segment elevasyonlu miyokard infarktüsü NSTEMI: Non-ST-segment elevasyonlu miyokard infarktüsü TnI: Troponin-I TnT: Troponin-T CKMB: Kreatin Kinaz MB STEMI

4 REVASKÜLARİZASYON TEKNİKLERİ  Farmakolojik yöntemler:  Statinler, ACEI, klopidogrel  Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri  Girişimsel yöntemler:  Perkütan balon anjioplastisi  Koroner stent yerleştirilmesi  Cerrahi yöntemler:  Klasik CABG  Off-pump koroner cerrahisi

5 SEMİNER KAPSAMI  Koroner cerrahisi  Koroner cerrahisinde anestezi  Koroner cerrahi yoğun bakım Ven greftleri Sol subklavyen arter Sol internal mamariyan arter

6 CABG  On-pump cerrahi  Off-pump cerrahi  Minimal invaziv cerrahi  MIDCAB  Port-cab

7 CABG  Niçin CABG:  Medikal tedaviye yanıt alınamaması  Medikal tedaviye kıyasla daha iyi prognoz  Cerrahi karar:  Sol ana koronerde %50’nin üzerinde stenoz  3 majör arterde ciddi proksimal stenoz  LAD proksimalinde stenoz + 1 majör arterde ciddi stenoz

8 KORONER ARTER CERRAHİSİ İnsizyon yeri Sternum

9 KORONER ARTER CERRAHİSİ Retraktör Perikart Kalp

10 KORONER ARTER CERRAHİSİ Safenöz ven İnternal mamaryan arter

11 OFF-PUMP CABG

12 MIDCAB

13 PORT-CAB

14 KORONER ARTER CERRAHİSİNDE ANESTEZİ  Preoperatif değerlendirme  Hazırlık  Premedikasyon  Monitörizasyon  İntraoperatif yönetim  Postoperatif bakım

15 PREOPERATİF DEĞERLENDİRME  Öykü  Fizik muayene  Rutin preoperatif testler  Hastalığın ciddiyetinin saptanması  Eşlik eden hastalıklar  Hastaya bilgi verilmesi  Hastanın onayının alınması

16 KORONER ARTER CERRAHİSİ  Sağ kalım oranı: Randomize Çalışma :1 ay1yıl5yıl10 yıl ECSSG * 96,895,591,377 CASS ** 98,598,194,782 VA S*** *European Coronary Surgery Study Group **Coronary Artery Surgery Study ***Veterans Administration Study

17 KARDİYAK CERRAHİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ Risk faktörleri - Anstabil anjina veya taze miyokart infarktüsü - Sol ventrikül fonksiyon bozukluğu - Kalp yetersizliği bulgusu - Ciddi obezite (vücut kitle indeksi>30) - Acil cerrahi - Reoperasyon - Ciddi ve kontrol altında olmayan eşlik eden hastalık varlığı Hasta sınıflaması - Normal risk: Yukarıdakilerden hiçbiri yok - Artmış risk: Yukarıdakilerden biri var - Yüksek risk : Yukarıdakilerden birden fazlası var

18 KORONER ANJİOGRAFİ  Koroner lezyonun:  Yeri  Ciddiyeti  Ventrikül işlevi  EF  Duvar hareketleri  Basınçlar

19 KORONER ANJİOGRAM Sağ koroner Obtüs marjinal arter

20 SOL KORONER LAD Sirkumfleks Sol ana koroner Obtüs marjinal arter

21 SAĞ KORONER ARTERDE STENOZ

22 LAD KORONER ARTERDE STENOZ LAD’de %99 Stenoz A

23 VENTRİKÜL DİSFONKSİYONU BULGULARI  Öykü:  Geçirilmiş MI  Vital bulgular:  Hipotansiyon, taşikardi  Juguler dolgunluk, pulsatil karaciğer, asit  Laboratuar bulguları  Göğüs grafisinde kardiyomegali  Pulmoner konjesyon  Kateterizasyon bulguları:  EF < 0.40  LVEDP > 18 mmHg  CI< 2.0 lt/dk/m 2

24 HAZIRLIK  Anestezi cihazının kontrolü  Havayolu malzemeleri  Anestezik ilaçlar  Resüsitatif ilaçlar  İnfüzyonlar  Defibrilatör  Basınç hatları

25 PREMEDİKASYON  Amaç:  Anksiyoliz  Analjezi  Amnezi  İskemik atakların azaltılması  Önlemler:  Oksijen  Pulse oksimetre

26 MONİTÖRİZASYON Organ / sistemASA standart monitörleri Kardiyak cerrahi için ek monitörler KardiyovaskülerEKG İnvaziv kan basıncı Noninvaziv kan basıncıCVP PAP/PAOP Kardiyak output SvO 2 TEE PulmonerKapnografiArteryel kan gazları Pulse oksimetre Havayolu basınçları Stetoskop Oksijen analizörü

27 MONİTÖRİZASYON-2 Organ / sistemASA standart monitörleri Kardiyak cerrahi için ek monitörler Santral sinir sistemiEEG BIS MetabolikSıcaklıkSerum elektrolitleri İdrar çıkışıAsit-baz Glukoz Serum osmolaritesi Hematokrit

28 EKG  Sirkumfleks  I, aVL  LAD  V 4-5  Sağ koroner arter:  II, III, aVF II IIIaVF V4 V5 I aVL

29 SICAKLIK  Hipertermi nedenleri:  Aşırı ısıtma  Önceden mevcut ateş  Bakteriyemi  Hipotermi nedenleri:  Yetersiz ısıtma  Soğuk operasyon odası  Islak cerrahi örtüler  Büyük cerrahi insizyon  Soğuk iv mayiler

30 SICAKLIK  Hipoterminin sonuçları:  Disritmiler  Koagülopati  Anesteziklerin etkisinde artış  Kas gevşeticilerin etkisinde uzama  Oksijen sunumunda azalma  Postoperatif titreme

31 ARTERYEL KANÜLASYON  Radyal arter  G  Sol ? Sağ ?  LIMA  Arteryel greft  Damping

32 CVP

33 PULMONER ARTER BASINÇLARI

34

35 PAC ENDİKASYONLARI  EF < 0,40  Sol ventrikül duvar hareketi bozukluğu  LVEDP > 18 mmHg  Taze MI, anstabil anjina  MI sonrası komplikasyonlar  Acil cerrahi  Kombine girişimler  Reoperasyonlar ASA Practice Guidlines

36 SvO 2  PAC’nden kan örneği  Normal değerler:  0,60 – 0,80  SvO 2 ’de azalma:  Oksijen tüketiminde azalma  Kardiyak outputta azalma  Anemi  Hipoksi

37 TEE  Elde edilen bilgiler:  Ventrikül duvar hareketleri  Ventrikül hacimleri  Yüklenme koşulları  İntrakaviter hava  Miyokard iskemisi

38 ASİT-BAZ, ELEKTROLİTLER

39 İNTRAOPERATİF YÖNETİM  İndüksiyon ve intübasyon  İnsizyon öncesi  İnsizyon-baypas  Kardiyopulmoner baypas  Baypas sonrası

40 ANESTEZİ İNDÜKSİYONU  Sessiz ortam  Preoksijenasyon  Sakin bir indüksiyon  Belirleyici faktörler:  Sol ventrikül fonksiyonu  Erken ekstübasyon planı  Hemodinami takibi

41 ANESTEZİ İNDÜKSİYONU  Anestezi indüksiyonu:  Volatil anestezikler, iv. hipnotikler  Ciddi hipotansiyon, bradikardi  Miyokard iskemisi  Endotrakeal intübasyon:  Ciddi taşikardi, hipertansiyon  Miyokard iskemisi

42 ANESTEZİ İDAMESİ  İnhalasyon anestezikleri  İntravenöz sedatif-hipnotikler  İntravenöz opioidler  Hemodinami kontrolü  Asit-baz, elektrolit ve sıvı dengesi

43 ANESTEZİKLER  İnhalasyon anestezikleri:  Miyokard depresyonu  Vazodilatasyon  Sempatik tonusta azalma  Yüksek konsantrasyon:  Hipotansiyon  Bradikardi  Aritmiler  Sirkülatuar şok

44 N2ON2ON2ON2O  Zayıf anestezik  PVR artışı  Miyokard depresyonu: Hafif  Sempatetik deşarj, SVR artışı  Hava embolisi

45 SEDATİF-HİPNOTİKLER  Premedikasyon  Anestezi indüksiyonu  Anestezi idamesi  Yeniden ısınma  Postoperatif sedasyon

46 SEDATİF-HİPNOTİKLER  Barbitüratlar: •Negatif inotrop  Propofol: •Sürekli infüzyon  Benzodiazepinler  Etomidat: •Adrenal süpresyonu  Ketamin: •Postoperatif deliryum  Klonidin: •Sedatif-analjezik  Deksmedetomidin: •Sedatif-analjezik

47 OPİOİDLER  Primer avantajları:  Güçlü analjezi  Ağrılı uyarana sempatetik yanıtta azalma  Miyokard depresif etkilerinin olmaması  Hemodinamik stabilite  Kalp hızında azalma

48 OPİOİDLER  Dezavantajları:  Cerrahi uyarı ile hipertansiyon  Benzodiazepinlerle kombine edildiğinde hipotansiyon  Yüksek dozlarda titrasyon güçlüğü  Uyanıklık  Kas rijiditesi  Postoperatif uzayan solunum depresyonu

49 OPİOİDLER  Morfin: 0,1 – 1.0 mg/kg  Fentanil: μg/kg  Alfentanil:  μg/kg μg/kg/dk  Sufentanil:  1-20 μg/kg μg/kg/dk  Remifentanil:  1 μg/kg μg/kg/dk

50 KAS GEVŞETİCİLER  Cerrahi için gerekli değil  Kullanım amaçları:  İntübasyonu kolaylaştırmak  Titremeyi önlemek  Defibrilasyonda kas kontraksiyonunu azaltmak  Seçimi belirleyen faktörler:  Miyokard fonksiyonu  Eşlik eden hastalıklar  Anestezi tekniği

51 REJYONEL ANESTEZİ  Epidural kateterizasyon  Sistemik antikoagülasyon öncesi  Girişim yeri: T 2-5  Nöral blok: T 1-10  İntratekal opioidler  Morfin: •0,5 - 4 mg Servikal vertebra Torasik vertebra Lomber vertebra Sakral vertebra

52 REJYONEL TEKNİKLER  Komplikasyonlar:  Hipotansiyon  Solunum depresyonu  Bulantı  Kaşıntı  Epidural hematom Pedikül Posterior longitüdinal ligaman İntervertebral disk Faset eklem Lateral kostotransvers ligaman İnterspinöz ligaman Supraspinöz ligaman Spinoz proçes Torasik vertebra ve ligamanların dorsolateral görünümü

53 ANESTEZİ GEREKSİNİMİNDE ARTIŞ  Sternotomi  Göğüs duvarı retraksiyonu  Aorta manüplasyonu/kanülasyonu  CPB’ta yeniden ısınma  Sternum sütürasyonu

54 PREBAYPAS DÖNEMİ  Hipotansiyon  Hastanın hazırlanması  Cerrahi uyaran yokluğu  Hipertansiyon:  Sternotomi  Aort etrafındaki dokuların diseksiyonu  Heparinizasyon:  3-5 mg/kg iv.  ACT > 400 sn.

55 AORT KANÜLASYONU AORTA KANÜLÜ AORTA KANÜLÜ

56 VEN KANÜLASYONU ATRİUM KANÜLÜ ATRİUM KANÜLÜ AORTA KANÜLÜ AORTA KANÜLÜ

57 EKSTRAKORPOREAL DOLAŞIM FLOWMETRE (O 2 / HAVA) KRONOMETRE / TEMPERATÜR VENÖZ / ARTERYEL HATLAR

58 EKSTRAKORPOREAL DOLAŞIM

59 CPB  Prime solüsyon:  Kristaloid (2 lt)  Kan (Hct < 0,25)  Heparinizasyon:  3-5 mg/kg iv  ACT > 400 sn  Pompa akımı :  Normotermi: L/min/m 2  Hipotermi (<28 0 C): 1.6 L/min/m 2  OAB = mmHg

60 BAYPAS DÖNEMİ  Ventilasyonun durdurulması ?  Hipotansiyon  Akım hızı: ml/kg/dk  İntravasküler volüm  SVR: Fenilefrin, efedrin, epinefrin  Hipertansiyon:  OAB > mmHg  Anestezi derinliğinin kontrolü  Vazodilatörler

61 BAYPAS DÖNEMİ  Monitörizasyon:  Ortalama arter basıncı  Kalbin doluluğu  Anestezi derinliği  Kan gazları, SvO 2  Elektrolitler  İdrar çıkışı  Cilt rengi

62 MİYOKARDIN KORUNMASI  Kardiyoplejik solüsyon:  Kristaloid  Pompa kanı  İnfüzyon tipi:  Antegrad: Proksimal asendan aorta  Retrograd: Sağ atriyum > Koroner sinüs  İnterval: dk

63 AORTO-KORONER BAYPAS  Distal anostomozlar  Yeniden ısınma  Greft ve kalpteki havanın çıkarılması  Kros klempin kaldırılması  Proksimal anostomozlar  Baypasın sonlandırılması

64 CPB ÇIKIŞI Kontrol Listesi  Stabil ritm  Pacemaker  Pozitif inotroplar  Vazodilatörler  Vazopresörler  Anestezi düzeyi  Kas gevşekliği  Normotermi  Normal elektrolit düzeyleri  Normal asit-baz dengesi  Yeterli oksijenasyon  Transdüserlerin kalibrasyonu

65 BAYPAS SONRASI  Kanama kontrolü  Cerrahi / Protamin  Hemodinami kontrolü  Stunning, hibernation  İnotrop / vazodilatör  Asit-baz dengesi  Elektrolitler  Potasyum  Ventilasyon- oksijenasyon  Kan-volüm replasmanı  İdrar çıkışı  Anestezi düzeyi  Postop analjezi

66 İNTRAOPERATİF OLAYLAR  Asit- baz dengesi anormallikleri  Elektrolit anormallikleri  Hipotansiyon  Hipertansiyon  Miyokard iskemisi

67 ELEKTROLİT ANORMALLİKLERİ  Hiponatremi  Tedavi sıklıkla gerekli olmaz  Hiperkalemi:  Glukoz (1 gr/kg) + insülin (1 ü/4 gr glukoz)  Hipokalemi  Potasyum klorür: 10 mEq, gerekirse ek doz  Hipokalsemi  Tedavi gerekmez  Hipomagnezemi  1-2 gr magnezyum sülfat, iv.

68 HİPOTANSİYON AKBCOPAOPCVPTANI Hipovolemi  SVR   RV yet.  LV yet. ? ? ? ?

69 MİYOKARD DİSFONKSİYONU  Nedenler:  Mevcut disfonksiyonun alevlenmesi  İntraoperatif infarktüs  Yetersiz miyokard koruması  Vasküler spazm  Greftlerde kink, obstrüksiyon  Reperfüzyon hasarı  Aşırı kardiyopleji

70 MİYOKARD DİSFONKSİYONU Tedavi:  Nedenin tespit edilmesi  İleri doğru akımın optimalize edilmesi  Kalp hızı, ritm kontrolü  Yüklenme koşulları ve inotropinin manüplasyonu  Gliseril trinitrat, sodyum nitroprusit, epinefrin, dobutamin  Asidozun tedavisi  Sağ ventrikül yetersizliğinin tedavisi  PO 2, PCO 2, pH,  Havayolu/intratorasik basınç,  Nitratlar, inhale nitrik oksit  Mekanik sirkülatuar destek sistemleri

71 İNTRAAORTİK BALON LV diyastol LV sistol

72 HİPERTANSİYON  Nedenler:  Preoperatif hipertansiyonun alevlenmesi  Asidoz, hipoksi, hiperkarbi  Yetersiz anestezi-analjezi  Sternotomi, aort manüplasyonu  CPB’ta vazokonstriksiyon  Tedavi:  Anestezinin derinleştirilmesi  Vazodilatörler, beta blokerler

73 MİYOKARD İSKEMİSİ

74 EKG-MİYOKARD İSKEMİSİ  Akut ST segment depresyonu > 0.1 mV  Akut ST segment elevasyonu > 0.2 mV R dalgası J noktası T Fark= ST değeri İzoelektrik nokta ST segment ölçüm noktası ST Segment Elevasyonu (1.0mm = 0.1 mV) ST1=+1.2 mm (DII) ST2=+12.0 mm (V5) ST Segment Depresyonu (1.0mm = 0.1 mV) ST1=- 0.1 mm (DII) ST2=- 1.5 mm (V5)

75 MİYOKARD İSKEMİSİ A. Tedavi öncesinde, B. Tedavi sonrasında

76 PAOP ve İSKEMİ EKG (V5) Radyal arter Basıncı (mmHg) Pulmoner arter Basıncı (mmHg) Balonun şişirilmesi v dalgası a dalgası 12.5 mm/sn

77 MİYOKARD İSKEMİSİNİN AKUT TEDAVİSİ KAN BASINCI KALP HIZI TEDAVİ NNNitrogliserin, iv N  Yeterli anestezi  Derin anestezi + beta bloker  NDerin anestezi Nitrogliserin ? ? ? ?

78 MİYOKARD İSKEMİSİNİN AKUT TEDAVİSİ KAN BASINCIKALP HIZITEDAVİ  Alfa agonist, volüm Yüzeyel anestezi  Efedrin, iv Epinefrin, iv Atropin, iv  N Alfa agonist, iv Epinefrin, iv Yüzeyel anestezi ? ? ?

79 DOZLAR İLAÇDOZ Atropin0,25-0,5 mg Efedrin5-10 mg Epinefrin4-8  g Fenilefrin  g Norepinefrin2-4  g Nitrogliserin0,5-10,0  g/kg/dk Esmolol  g/kg/dk

80 YOĞUN BAKIMA TRANSFER  Hemodinamik açıdan stabil  Vazoaktif ilaçlara devam  Hasta transfer yatağı:  Oksijen silindiri  Ventilasyon malzemeleri  Monitör/defibrilatör  Resüsitatif ilaçlar  Sürekli monitörizasyon

81 ICU BAKIMI  ICU’a geliş  Kas gevşekliğinin sonlanması  Sedasyon, analjezi  Uyanma  > 35 0 C  Ventilatörden ayırma  Ekstübasyon

82 ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM  Beklenen değişiklikler:  Cerrahi uyarının olmaması: •Kardiyak output, kan basıncı, vasküler tonus değişiklikleri  Yeniden ısınma: •Vazodilatasyon  Sedatif, hipnotik, analjeziklerin etkileri  Ventilatuar desteğin azaltılması: •Venöz dönüşte artış, PVR’ta azalma

83 ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM  Analjezi-anestezi gereksinimi  Hastanın ısıtılması  Tetkikler:  Göğsü grafisi  Tam kan sayımı  Kan biyokimyası  EKG  Kan gazları  PT, PTT

84 VENTİLATÖRDEN AYIRMA  Kriterler: - Minimal kanama - Stabil hemodinami - Ciddi aritmi olmaması - Yeterli idrar çıkışı - %50 FiO 2 ile kabul edilebilir SaO 2 - Yeterli uyanıklık, emirlere yanıt

85 ICU VE KOMPLİKASYONLAR  Aritmi  Kanama  Tamponat  Pnömotoraks  Renal yetersizlik  Gastrointestinal kanama  Nörolojik komplikasyonlar

86 FAST-TRACK YAKLAŞIMI  İyi planlanmış-kaliteli cerrahi teknik  Etkin cerrahi ekip  Uygun hasta seçimi  Etkin miyokart koruması  Uygun-erken inotropik destek  Kanama kontrolü  Erken ekstübasyon  Postop 1. gün ICU’dan çıkış

87 ANESTEZİ YAKLAŞIMINDA DEĞİŞİKLİKLER Düşük doz opioid:  Fentanil < 30 mcg/kg  Sufentanil < 7 mcg/kg Postoperatif sedasyon:  Propofol infüzyonu  Midazolam Ek:  İnhalasyon ajanları  Propofol infüzyonu  Midazolam  Kas gevşeticiler Postoperatif analjezi:  Morfin, NSAI  PCA  Santral blok

88 MIDCAB  Yönetim:  Kısa etkili anestezikler  Nitrogliserin  Esmolol  Tek akciğer ventilasyonu  PAC, TEE  Masada ekstübasyon  2. gün taburcu

89 PORT-CAB  Heparinizasyon  Femoro-femoral CPB  Miyokard hipotermisi  Endoaortik balon oklüzyonu  Kardiyopleji

90 SONUÇ  Preoperatif:  Anjina, akut koroner sendrom  Perioperatif:  Stunning, hibernation  Anestezi yöntemi:  Majör opioidler  Sedatif-hipnotikler  Volatil anestezikler

91 SONUÇ  Kardiyopulmoner baypas sonrasında kanama sık  Revaskülarizasyon sonrası miyokard iskemisi sık  Miyokard disfonksiyonu tedavisi:  Başlangıçta farmakolojik tedavi  Gerekli olursa mekanik destek  Postoperatif aritmiler  Atriyal fibrilasyon: en sık


"KORONER ARTER CERRAHİSİNDE ANESTEZİ Prof.Dr.Tayfun Güler Ç.Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji A.D. 9 Mart 2007." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları