Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

KRONİK BÖBREK HASTALIKLARI VE KARDİYOVASKÜLER DEĞERLENDİRME.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "KRONİK BÖBREK HASTALIKLARI VE KARDİYOVASKÜLER DEĞERLENDİRME."— Sunum transkripti:

1 KRONİK BÖBREK HASTALIKLARI VE KARDİYOVASKÜLER DEĞERLENDİRME

2  Son dönem böbrek yetersizli ğ i olan hastalarda en önemli ölüm nedeni kardiyovasküler hastalıklardır.  Kronik böbrek yetersizli ğ i, koroner arter hastalı ğ ı, sol ventrikül hipertrofisi gibi sık görülen kardiyovasküler hastalıkların yanında perikardit, aritmi, infektif endokardit gibi kardiyovasküler sistemi ilgilendiren di ğ er hastalıklar için de risk faktörüdür.

3  Kronik böbrek hastalarında sıklıkla eşlik eden sistemik hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabetes mellitus, homosisteinemi, hiperparatiroidizm gibi durumlar da riskin oluşmasına katkıda bulunur.

4 Son dönem böbrek yetersizliğinde ölüm nedenleri ve oranları Ölüm NedeniYüzde Miyokard infarktüsü dışı kardiyak nedenler31.2 Miyokard infarktüsü15.6 Sepsis11.3 Diyalizi bırakma5.2 Serebrovasküler olay6.4 Malignensi3.8 Di ğ er nedenler26.5

5 KRONİK ÜREMİK HASTALARDA KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİ Geleneksel FaktörlerGeleneksel Olmayan Faktörler İ leri YaşAlbüminüri Erkek CinsiyetHiperhomosisteinemi HipertansiyonAnemi Yüksek LDL- KolesterolAnormal Ca-P Metabolizması Düşük HDL- KolesterolElektrolit Bozuklukları Diyabetes MellitusOksidatif Stres Sigara İ nflamasyon Fiziksel Aktivitenin az OlmasıTrombojenik Faktörler MenapozVolum yüklenmesi Ailede Kardiyovasküler HastalıkMalnutrisyon Sol Ventrikül HipertrofisiNO- Endotelin Dengesinde Bozukluk

6 KRONİK ÜREMİK HASTALARDA KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİ Sistemik Hipertansiyon ;  Kronik böbrek yetersizli ğ inde hipertansiyon sıklı ğ ı hedef nüfusa, renal hastalı ğ ın nedenine ve renal fonksiyon seviyesine göre de ğ işmekle birlikte, % arasındadır.  Hipertansiyonun patogenezinde rol oynayan en önemli etkenler, artmış intravasküler sıvı, sempatik hiperaktivite ve buna ba ğ lı renin-anjiyotensin aktivitesindeki artmanın neden oldu ğ u vazokonstriksiyondur.

7  Sodyum retansiyonu ve dolayısıyla intravasküler volüm artması kardiyak atım volümünün artmasına neden olur.  Kardiyak atım volümünün artmasına neden olan bir di ğ er faktör de anemidir. Hipertansiyona yol açan di ğ er mekanizmalar, vazodilatasyon etkisi olan prostaglandinlerde ve nitrik oksitte azalma, vazokonstriktör etkisi olan endotelinde artma ve sonuçta periferik vasküler direncin yükselmesidir.

8  Hedef kan basıncı de ğ erlerinin, diyaliz öncesi 140/90 mmHg ‘ nin diyaliz sonrası 130/80 mmHg altında olması önerilir.  Ulusal böbrek vakfı (National Kidney Foundation) bildirisine göre, kronik renal yetersizlikli veya böbrek nakli yapılmış diyalize girmeyen hastalarda hedeflenen kan basıncı 130/85 mmHg’nın altında; >1 gr/gün proteinürisi olanlarda ise 125/75 mmHg’nın altında olmalıdır.

9 Hiperlipidemi ;  Kronik renal hastalıklarda hiperlipidemi sıklı ğ ı genel nüfustan daha yüksektir. Glomerüler filtrasyon hızı 50 ml/dk nin altına indi ğ inde lipid metabolizmasında anormallikler ortaya çıkmaya başlar.  National Kidney Foundation’a göre kronik renal hastalıklarda LDL-kolesterolün 100 mg/dl ve altına düşürülmesi gereklidir.  LDL-kolesterol 100 mg/dl’nin üzerinde ise diyet, 130 mg/dl’nin üzerinde ise ilaç tedavisi uygundur. Bu hastalarda 3-hidroksi-3 metilglutaril koenzim A (HMG-CoA) redüktaz inhibitörleri LDL kolesterolün düşürülmesinde en etkili ve ilk seçenek ilaçlardır

10 Diyabetes Mellitus ;  Diyaliz tedavisine başlanan hastaların yaklaşık %30’u diyabetiktir. Kronik renal hastalıklarda glisemi kontrolünü sa ğ lamak daha da zorlaşmaktadır.  Diyaliz hastaları arasında diyabetik olanlarda, olmayanlara oranla, miyokard infarktüsü, konjestif kalp yetersizli ğ i gibi kardiyak hastalıkların ve buna ba ğ lı mortalitenin daha yüksek oldu ğ u gösterilmiştir

11 Hemodiyalizle ilişkili hipotansiyon :  Kronik böbrek yetersizlikli hastalarda hemodiyaliz sırasında hipotansiyona yol açan nedenler ;  Damar yata ğ ından oldukça kısa sürede sıvı çekilmesi,baroreseptör bozuklukları, otonom sinir sistemi disfonksiyonu, alfa-adrenerjik reseptör uyarısına azalmış yanıt, ilaç tedavisi (antihipertansif gibi), sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu, perikardiyal tamponad, konjestif kalp yetersizli ğ i ve aritmilerdir.

12  Hipotansiyon riskini azaltmak için yüksek sodyum ve karbonatlı diyalizatlar kullanılabilir.  Antihipertansif ajanların diyalizden 4-6 saat öncesinde verilmemesi yararlı olabilir. Hipotansiyon tedavisi için ise, rutin önlemler yanında, ultrafiltrasyonun hızı azaltılmalıdır.

13 Hiperparatiroidizm :  Renal yetersizli ğ in erken dönemlerinden itibaren ortaya çıkan kalsiyum-fosfor metabolizması de ğ işiklikleri de kardiyovasküler sistemi olumsuz yönde etkiler  Fosfor atılımındaki yetersizli ğ e ba ğ lı olarak meydana gelen hiperfosfatemi, sekonder hiperparatiroidi patogenezinde asıl rolü oynar.

14  Sekonder hiperparatiroidi, kronik böbrek yetersizli ğ inde doku kalsifikasyonu oluşumunda en önemli risk faktörleridir.  Kalsifikasyon koroner arterlerde oldu ğ u gibi periferik arterlerde, miyokard dokusunda ve kalp kapaklarında da olabilir.

15  Sekonder hiperparatiroidi ve hiperfosfateminin düzeltilmesi için ilk adım hastanın diyetinde fosfor alımını azaltmaktır. Fakat, birçok hastada kalsiyum karbonat, kalsiyum asetat gibi fosfor ba ğ layıcı ajanların kullanılması gerekir.

16 İSKEMİK KALP HASTALIĞI  Son dönem böbrek yetersizli ğ i olan hastaların %40’ında KAH, %75’inde sol ventrikül hipertrofisi bulunmaktadır. Hemodiyaliz hastalarında yapılan bir çalışmada, bu hastalarda akut miyokard infarktüsü geçirme riski yılda %10, ani ölüm ise %9 olarak bulunmuştur.

17 Patofizyoloji :  Kronik böbrek yetersizli ğ i, koroner perfüzyon basıncına, diyastolik perfüzyon süresine ve kanın oksijen taşıma kapasitesine ters etki eder. Artmış volüm ve basınç, ventriküler diyastolik basıncı artırarak koroner perfüzyon basıncını azaltır.  Diyaliz sırasında gelişen göreceli hipovolemi, sol ventrikül diyastol sonu basıncını düşürerek atım volumünü azaltır ve hipotansiyon gelişir, bu da kalp hızında artışa yol açar.

18  Sonuçta diyaliz, arteriyovenöz şant veya anemiye ba ğ lı kalp hızındaki artış da diyastolik perfüzyon süresini kısaltarak miyokarda kan akımının azalmasına neden olur.  Diyalizin tetikledi ğ i hipoksi, elektrolit bozuklukları, artmış katekolaminler, hipotansiyon, taşikardi bu hastalarda miyokardın oksijen ihtiyacını artırırken, miyokarda oksijen sa ğ lanmasını azaltan di ğ er faktörlerdir.

19 Görüntüleme Yötemi Sensitivite % Spesivite % AvantajDezavantaj Egzersiz Tolerans Testi (Efor Testi) Kolayca ulaşılabilir Radyasyona maruz kalınmaz Egzersiz tolerası azdır.Bazal EKG de ğ işikli ğ i sıktır. Dobutamin stres ekokardiyografi Sol ventrikül yapı ve fonksiyonuna ait bilgiler.Radyasyona maruz kalınmaz Yapan kişiye ba ğ ımlı %20 hastada yeterli görüntü sa ğ lamaz Nükleer miyokard perfüzyon testleri Kolay ulaşılır.Sol ventrikül hipertrofisine ba ğ lı artefaklar nedeniyle yanlış pozitiflik Kardiyak manyetik rezonans Bilgi yok De ğ erlendirilenler arasın de ğ işiklik az. Radyasyona maruz kalınmaz. Godalinyum içeren kontrast maddeler Nefrojenik sistemik fibrosis nedeniyle kullanılamaz. Bilgisayarlı tomografiyle koroner anjiyografi Bilgi yok Kolay ulaşılır.Kontrast nefropatisi radyasyon koroner kalsifik plaklar nedenli düşük sipesivite

20 Ulusal Börek Vakfı derki ; Özet olarak tüm tanısal testlerin diyaliz hastalarına özgü sınırlılıkları vardır.Kanıta dayalı çalışmalar ve öneriler yaygınlaşana kadar her merkez davranışını kendi deneyimine göre belirlemelidir.

21 Tedavi :  Akut koroner sendromu ile başvuran tüm diyaliz hastaları ilaç dozları ayarlanarak, diyaliz tedavisi almayanlar gibi tedavi edilir.  Perkutanoz koroner gelişimler, bypass, antiplatelet, trombolitikler, beta blokerler, lipid düşürücüler kullanılan tedavilerdir.  Trombolitik tedaviye ba ğ lı kanama riski nedeniyle perkutanöz girişim daha iyi bir seçenek olabilir.

22  Kronik koroner arter hastalı ğ ı olan kronik böbrek hastalarında medikal tedavi genel toplumda oldu ğ u gibi düzenlenir  ASA, beta blokerler, nitratlar, ACE inhibitörleri, statinler, Ca kanal blokerleri doz ayarlaması yapılarak başlanabilir

23  Furosemid gibi loop diüretikleri rezudüel böbrek fonksiyonları olan hastalarda idrarı arttırmak ve volüm kontrolünü sa ğ lamak için yardımcı olabilir.  Koroner arter hastalı ğ ı olan hemodiyaliz hastalarında aneminin eritropoetin ile düzeltilmesinin egzersiz toleransını artırdı ğ ı gösterilmiştir ve hematokrit düzeylerinin %30’un üzerinde tutulması önerilmektedir.

24  Tıkayıcı koroner arter hastalı ğ ı olan hastalarda perkutanöz girişimler ve koroner bypass uygulanabilir.  Renal yetersizli ğ i olanlarda koroner anjiyografi endikasyonları, renal hastalı ğ ı olmayan kişilerdeki gibidir. Perkütan translüminal koroner anjiyoplasti sonrası yeniden darlık oluşma riski bu hastalarda oldukça yüksektir.

25  Koroner arter baypas greftleme ameliyatının (CABG) diyaliz hastalarında yaklaşık %10 mortalitesi vardır ve morbiditesi de oldukça yüksektir.  Ameliyat kararı vermeden önce hastanın yaşam kalitesinde iyileşme sa ğ lanabilece ğ inden emin olunmalı ve kar-zarar oranı üzerinde durulmalıdır.

26 KALP YETMEZLİĞİ  Kalp yetersizli ğ i KBY hastalarında genel nüfusa göre daha sıktır. Diyaliz başlangıcında hastaların %40’ında kalp yetersizli ğ i semptomları vardır; semptomu olmayanların da %25’inde 3.5 yıl içinde kalp yetersizli ğ i gelişmektedir.  Sol ventrikül hipertrofisi KBH’da en sık rastlanan kardiyak de ğ işikliktir.

27  Diyaliz hastalarında kalp yetersizli ğ i için risk faktörleri hipertansiyon, volüm fazlalı ğ ı, anemi, arteriyovenöz fistül, iskemik kalp hastalı ğ ı, miyokardiyal kalsifikasyon metabolik asidoz, elektrolit bozuklukları, hiperparatiroidizim ve üremidir.

28 Tedavi :  ACEi, anjiyotensin reseptör blokerleri, diüretikler, vazodilatörler ve dijital kullanılabilir. Loop diüretikler sodyum tutulumu ve ödem oluşumuna engel olsalar da renal kan akımını azalttıklarından, renin-anjiyotensin sistemini etkilediklerinden ve bir süre sonra etkisiz hale geldiklerinden konjestif kalp yetersizli ğ i tedavisinde tek başlarına yeterli de ğ ildir.

29  Digital ve ACE İ gibi ilaçlar uygun dozda kullanılmalıdır ve düzeyleri sık kontrol edilmelidir.  Digoksin böbrekte metabolize eldilmesine ra ğ men yarılanma ömürünün kısa olması nedeniyle uygun dozda verilmesi şartıyla bu hastalarda kullanılabilir.

30 PERİKARDİT  Böbrek yetmezli ğ i olan hastalarda perikardit üremi ile ilişkili ve diyaliz ile ilişkili olmak üzere iki gruba ayrılır.  Diyaliz perikarditi % 2-21 sıklı ğ ında saptanmıştır.

31 Üremi İ le İ lişkili Perikardit :  Düzenli diyaliz tedavisi uygulanmayan hastalarda görülen veya diyaliz tedavisine başladıktan sonra ilk sekiz hafta içinde ortaya çıkan perikarditdir.  Diyaliz tedavisi uygulanmayan bir hastada üremi ile ilişkili perikarditin ortaya çıkması acil diyaliz endikasyonudur.

32 Diyaliz ile ilişkili Perikardit :  Düzenli diyaliz programında olan hastalarada ortaya çıkan perikardit şeklidir.  Ensık nedeni yetersiz diyaliz ve hipervolemidir.  Di ğ er olası nedenler bakteriyel veya viral enfeksiyonlar, TBC, artmış katabolizma, hiperparatiroidi, hiperürisemi, MI, malnütrisyon.

33 Tedavi :  Yo ğ un diyaliz tedavisi veya cerrahi drenajdır.Yo ğ un diyaliz tedavisi,genellikle birkaç ayda perikarditi sonlandırır.  Perikardiyal sıvı miktarının fazla oldu ğ u hastalarda gün,gerekirse daha uzun haftada 5-7 kez yo ğ un diyaliz tedavisi uygulanır.

34  Yo ğ un diyaliz tedavisi uygulanan hastalar dehidrasyon,hipopotosemi,hipofosfotemi,metabolik alkaloz yönünden yakın takip edilmelidir.  Bu hastalarda diyaliz uygulanırken,sistemik tam heparinizasyondan kaçınılmalı;mümkünse heparinsiz hemodiyaliz uygulanmalıdır.

35  Yo ğ un diyaliz tedavisi ile kontrol altına alınamayan veya kardiyak tamponad gelişme riski olan perikarditli hastalarda cerrahi drenaj yapılmalıdır.  NSA İİ veya intraperikardiyal kortikositeroid uygulamasının perikardiyal sıvı üzerinde bir yararı gösterilememiştir.

36 KAPAK HASTALIĞI  Kronik böbrek hastalarında,distrofik kalsifikasyon sonucu özellikle aort ve daha az olmak üzere mitral kapakta lezyonlar gelişebilir.  Aort kapak kalsifikasyonu normal topluma göre daha erken başlar,daha hızlı ilerler.

37  Kronik böbrek hastaları,kapak hastalı ğ ı açısından EKO ile de ğ erlendirilirken kuru a ğ ırlı ğ a ulaşılmış olmasına dikkat edilmelidir.  Kapak hastalı ğ ı tedavisinde genel toplumun tedavisi için yayınlanan kılavuzlara uyulur.  Diyaliz hastalarında mekanik veya biyolojik kapak replasmanlarının sonuçları böbrek yetmezli ğ i olmayan hastalara benzerdir.

38 ARİTMİ  Diyaliz tedavisi gören hastalar aritmi,kardiyak arrest,kardiyak ölüm gelişimi açısından risklidir.  Hemodiyaliz hastalarında kardiyak aritmi için risk faktörleri;  Sol ventrikül hipertrofisi, KAH, miyopati, otonomik fonksiyon bozuklu ğ u, diyaliz hipotansiyonu, elektrolit bozuklu ğ u, hipoksemi, ileti sisteminde kalsifikasyon gibi durumlardır.

39  Düzenli diyaliz tedavisi alan hastaların % inde atriyel aritmi, % sında ventriküler aritmi, % inde kompleks ventriküler ekstrasistol mevcuttur.  Tedavi öncelikle altta yatan nedene yöneliktir, varsa elektrolit bozuklu ğ u düzeltilmelidir.  Antiaritmik ilaçlar gerekirse uygun dozda verilmelidir.

40


"KRONİK BÖBREK HASTALIKLARI VE KARDİYOVASKÜLER DEĞERLENDİRME." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları