Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Eritropoetine Yanıtta Demir Sağaltımının Değerlendirilmesi Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Eritropoetine Yanıtta Demir Sağaltımının Değerlendirilmesi Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 Eritropoetine Yanıtta Demir Sağaltımının Değerlendirilmesi Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 Kronik böbrek yetmezliğinde anemi sıklığı McClellan W, et al. Curr Med Res Opin 2004;20:

3 Anemi Önemlidir Dokulara oksijen sunumunun ve kullanımının azalması Kardiyak output artışı Sol ventrikül hipertrofisi Kalp büyümesi Angina pektoris Konjestif kalp yetersizliği Bilişsel ve mental işlevlerin bozulması Menstruasyon bozuklukları Seksüel fonksiyonun azalması İmmünitenin bozulması Gelişme geriliği Entellektüel performansın azalması Yaşam kalitesinin azalması Yaşam süresinin azalması Kötü hasta rehabilitasyonu

4 Mortalite için bir risk çarpanı olarak anemi DM, KBY ve Anemi DM ve KKY KBY ve Anemi KKY ve Anemi DM, KKY ve Anemi KKY ve KBY KKY, KBY ve Anemi DM, KKY ve KBY DM, KKY, KBY ve Anemi 1.5 DM 2.0 Anemi KBY 2.4 DM ve KBY 2.4 DM ve Anemi 2.9 KKY Yok Relatif risk Medicare % 5 Sample 1996–1997, 2 year follow-up

5 SDBY’li hastalarda hematokrit düzeyinin kardiyak mortalite üzerine etkisi (USRDS) Li & Collins. Kidney Int 2004;65:626– hemodiyaliz hastası, İzlem süresi 3 yıl <3030–3333–3636–39>39 Hematokrit (%) Kardiyak ölüm için relatif risk

6 Locatelli F, et al. AJKD 2004;44:S27-S33 DOOPS: Anemi ile morbidite ve mortalite ilişkisi

7

8 İncelemelerde başka neden yok Eritropoetin eksikliği Normokrom-normositer anemi var Renal fonksiyon bozukluğu var ERİTROPOETİNEKSİKLİĞİESATEDAVİSİ  Yaşam kalitesi   Morbidite   Yaşam süresi 

9 ESA tedavisi, tüm diyaliz hastalarında gerekli değildir HD PD % 20 % 40 Yeterli diyaliz Yeterli beslenme Demir tedavisi Diğer önlemler Hastaların % 5’inde ESA uygulanmaksızın Htc >% 40 Renal anemi tedavisi

10 Yeterli diyaliz Malnütrisyonun önlenmesi İnflamasyonun önlenmesi Hiperparatiroidizmin tedavisi Demir tedavisi HedefHb/Hct ESA Adjuvan tedaviler

11 ESA YANIT YETERLİ YANIT YETERSİZ % 75 % 25

12 Eritropoezi uyarıcı ajanlara yetersiz yanıtın nedenleri Demir eksikliği İnfeksiyon/inflamasyon Kronik kan kaybı Osteitis fibroza Alüminyum yüklenmesi Folat/Vitamin B 12 eksikliği Hemoglobinopatiler Malnütrisyon Hemoliz NKF-DOQI GUIDELINES EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES Yetersiz diyaliz

13 EPO DİRENCİ Uyumsuzluk Demir deposu Yeterli CRP RetikülositLDHBilirübin Periferik yayma Gaitada gizli kan Vitamin B 12 /Folat Periferik yayma PTH Kemik iliği incelemesi Alüminyum Hb elektrof. Yetersiz İnfeksiyonİnflamasyonMalignite Kan kaybı Hemoliz Vitamineksikliği Alüminyumyüklenmesi Kemik iliği fibrozisi Hemoglobinopati TND ANEMİ KILAVUZU

14 Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda demir eksikliği sıklığı PRE-DİYALİZ HASTALAR HD HASTALARI PD HASTALARI % 30 % % 20-40

15 İNTESTİNAL DEMİR EMİLİMİNİN AZALMASI HD sırasındaki kayıplar Sık kan örneklemesi GIS kanamaları ESA İLE ERİTROPOEZİN UYARILMASI Diyet kısıtlaması İştahsızlık İnflamasyonMalnütrisyon Fosfor bağlayıcı ajanlar ORAL DEMİR ALIMININ AZALMASI KAN KAYIPLARI DEMİREKSİKLİĞİ

16 Aneminin değerlendirilmesi Hb/Htc Eritrosit indeksleri Retikülosit sayımı Gaitada gizli kan Serum demiri SDBK Transferrin saturasyonu Serum ferritin Hipokromik eritrosit yüzdesi Demir parametreleri NKF-DOQI GUIDELINES EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES CRP Retikülosit Hb içeriği

17 Demir eksikliğinin tanısı MUTLAK DEMİR EKSİKLİĞİ FONKSİYONEL Ferritin <100 ng/ml TSAT <% 20 Ferritin >100 ng/ml TSAT <% 20

18 Hedef demir parametreleri Transferrin saturasyonu Serum ferritin >% 20 >100 ng/ml % ng/ml Hipokromik eritrosit <% 10 <% 2.5 OPTIMAL TND ANEMİ KILAVUZU NKF-DOQI GUIDELINES EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES Retikülosit Hb içeriği <29 pg/hc 35 pg/hc

19 Hangi parametre demir durumunu en iyi yansıtır? Hipokromik eritrosit yüzdesi Retikülosit Hb içeriği Ferritin Transferrin satürasyonu > IV DEMİR TEDAVİSİNE YANIT VERECEK HASTALARI AYIRIM YETENEĞİ Etkinlik Sınır değer Hipokromik eritrosit yüzdesi% 89.6% 6 Retikülosit Hb içeriği% pg/hücre Transferrin satürasyonu% 70.4% 19 Ferritin% ng/ml Tessitore N, et al. NDT 2001;16:

20 Demir profilinin izlenmesi 4-6 haftada bir 3 ayda bir 3-6 ayda bir ESA alan hastalar ESA almayan hastalar Hb/Hct stabil Ferritin  100 ng/ml TSAT  % 20 Hb <11 g/dl Hct <% 33 Hb g/dl Hct % ayda bir IV demir alan hastalar IV demir almayan hastalar Ölçümden 1 hafta önce IV demir durdurulmalı

21 Demir uygulama yolu ÖNERİ Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda demir için optimal yol intravenöz uygulamadır Fishbane S, et al. Clin Nephrol 1995;44: Macdougall I, et al. Kidney Int 1996;50: Nissenson AR, et al. AJKD 1999;33: Johnson DW, et al. NDT 2001;16: IV UYGULAMA ORAL UYGULAMADAN ÜSTÜNDÜR

22 28 PD HASTASI Sabit dozda EPO alan ve demir depoları normal olan oral demir IV demir oral demir Johnson DW, et al. NDT 2001;16:

23 Oral demir emilimi mutlaka yetersiz midir? Serum demirinde artış yüzdesi Dittrich E, et al. PDI 2000;20:667-73

24 EPO alan 45 anemik pre-diyalitik hasta 600 mg/gün oral ferröz sülfat 300 mg/ay IV demir sükroz 5.2 ay İZLEM Stoves J, et al. NDT 2001;16:967-74

25

26 IV demir uygulaması HD HASTALARI TSAT <% 20 Ferritin <100 ng/ml Her HD seansında mg IV demir Toplam 8-10 doz Her hafta mg IV demir Her HD seansında mg IV demir Toplam 8-10 doz TSAT <% 20 Ferritin <100 ng/ml TSAT >% 20 Ferritin >100 ng/ml IV demir tedavisi 3 ay kesilmelidir TSAT >% 50 Ferritin >800 ng/ml

27 IV demir uygulaması PD HASTALARI DEMİR NORMAL DEMİR DÜŞÜK 50 mg/ay 50 mg/2 hafta

28 Oral demir tedavisi PRE-DİYALİTİK HASTALAR PD HASTALARI Toplam mg elementer demir 2-3 bölünmüş dozda verilmelidir

29 Demir uygulamasının sıklığı ve dozu ne olmalıdır? KILAVUZLAR Demir uygulamasının optimal sıklığına ilişkin kesin bir öneri yoktur KILAVUZLAR ESA tedavisinin ilk 6 ayında optimal demir dozu mg/hafta’dır

30 İlaç intoleransı AnafilaksiÖlüm Demir dekstran% 2.47% Na ferrik glukonat% 0.44% Demir sükroz% 0.03%  Enjeksiyon yerinde ağrı  Diyare  Bulantı-kusma  Allerji  ANAFİLAKSİ Hangi demir preparatı kullanılmalı?

31 IV demir preparatları Na ferrik glukonat Demir sükroz Demir dekstran AnafilaksiDüşük Orta Test dozu Hayır Evet Yavaş IV puşe Evet Hayır İnfeksiyonDüşükOrtaDüşük Maksimum doz 250 mg mg1000 mg

32 Ferritin ile transferrin satürasyonunun uyumsuz olduğu durumlar FERRİTİN >100 ng/ml TSAT <% 20 FONKSİYONEL DEMİR EKSİKLİĞİ İNFLAMASYON CRP <10 mg/L >10 mg/L İNFEKSİYÖZ NON-İNFEKSİYÖZ IV DEMİR VERİLMEZ DÜŞÜK DOZ VERİLEBİLİR ? IV DEMİR VERİLMELİDİR 8-10 doz mg/hf

33 Ferritin ile transferrin satürasyonunun uyumsuz olduğu durumlar FERRİTİN <100 ng/ml TSAT >% 20 TSAT <% 40 >% 50 IV DEMİR VERİLEBİLİR IV DEMİR VERİLMEMELİDİR

34 PARENTERAL UYGULAMA UZUN DÖNEMDE RİSKLİ OLABİLİR Mİ? DEMİR UYGULAMASI, ANEMİNİN TEDAVİSİNDE VE ESA’LARA YANITIN ARTTIRILMASINDA SON DERECE ETKİLİDİR

35 Eritropoetin öncesi döneme ait klinik çalışmalar IV demir ve seyrek kan transfüzyonu yapılan 50 kronik diyaliz hastasının 48’inde otopside karaciğer ve dalakta şiddetli demir birikimi Ali M, et al. JAMA 1980;244: renal transplantasyon hastasının 20’sinde hemosiderozis ve 4’ünde hemokromatozis var. Hastaların 16’sı siroz veya sepsis nedeniyle ex Rao KV, et al. Am J Nephrol 1985;5:419-30

36 ESA mg demir % 23 % 30 Htc Eritropoez için kullanılan demir yaklaşık 420 mg GERİ KALAN 580 MG DEMİR NEREYE GİTTİ? 1. İntestinal atılım ile eksternal demir dengesi korunur ?? 2. Yeni kazanılan bir hepatobiliyer ekskresyon sistemi ile eksternal demir dengesi korunur ?? eksternal demir dengesi korunur ?? 3. Fazla demir vücutta birikir

37 Demir-karbonhidrat kompleksi RES Karbonhidrat bağından ayrılır ferritin ve hemosiderin olarak depolanır Transferrin Eritroid öncül hücreler Bir miktar demir serbest formda dolaşıma salınabilir İnfeksiyon Oksidatif hasar Dokularda birikim Transferrinin aşırı satürasyonu SERBEST DEMİR

38 Bakteriyel büyüme Oksijen radikalleri oluşumu (Hidroksil iyonları) Lipid peroksidasyonu (Okside LDL) Protein peroksidasyonu (AOPP) ATEROSKLEROZ İNFEKSİYON DİYALİZAMİLOİDOZİSİ Nötrofil fonksiyon bozukluğuİnflamasyon

39 IV demir uygulamasının TSAT ve serbest demir üzerine akut etkisi 12 stabil HD hastası 100 mg demir sükroz IV puşe Parkkinen J, et al. NDT 2000;15:

40 EPO alan 10 HD hastası 100 mg demir sükroz 60 dk’da infüzyon 100 mg demir sükroz 6 dk’da puşe 1 hafta sonra Serum Demiri TSAT Serbest Demir Kooistra MP, et al. Eur J Clin Invest 2002;32:36-41

41 IV demir uygulaması infeksiyon sıklığını arttırır mı? IV demir uygulamasının infeksiyon sıklığı üzerine etkisi tartışmalıdır Demir sükroz uygulaması özellikle stafilokoklara bağlı infeksiyon sıklığını arttırabilir EN AZINDAN Damiani D, et al. NDT 2001;16:132 Parkkinen J, et al. NDT 2000;15:

42 LDH salınımı (%) MTT uptake (%) Zager RA, et al. AJKD 2002;40: IV demir preparatının ve dozunun oksidatif hasar üzerine etkisi Human proksimal tübülüs hücreleri Fare proksimal tübülüs segmenti Oksidatif hasar Letal hücre hasarı

43 17 HD HASTASI 3 HD seansı 62.5 mg IV demir glukonat 125 mg IV demir glukonat Demir uygulanmıyor Michelis R, et al. NDT 2003;18:924-30

44 79 HD hastası Plazma AOPP Biyokimya CIMT Drüeke T, et al. Circulation 2002;106: AOPP düzeyi ve kümülatif demir dozu CIMT’nın bağımsız belirleyicileri

45 101 HD hastasında 12 aylık izlem (96’sı IV demir alıyor) Kalantar-Zadeh K, et al. AJKD 2001;37: Ferritin düzeyinde 500 ng/ml’nin üzerine artış relatif mortalite riskini 2.71 kat arttırıyor Serum ferritin düzeyinin mortalite üzerine etkisi

46 HİPOTRANSFERRİNEMİ DEMİR SÜKROZ YÜKSEK DOZ Aşırı transferrin satürasyonu Serbest demir oluşumu OKSİDATİFHASAR VİTAMİN E VİTAMİN C İnflamasyon Malnütrisyon ()()()() ()()()()

47 SONUÇLAR Demir uygulaması, kronik böbrek yetmezlikli hastalarda önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olan aneminin tedavisinde ve ESA’lara yanıtın arttırılmasında oldukça yararlıdır. Parenteral uygulama tercih edilmelidir. Ancak, oral demir tedavisinin etkinliğinin kapsamlı çalışmalarla yeniden test edilmesi gerekir. IV demir uygulamasının uzun süreli riskleri konusunda son zamanlarda giderek artan çekinceler vardır. Tedavinin emniyeti açısından, demir parametrelerinin kılavuzlarda önerilen sıklıkla izlenmesi gerekir. Sık ve düşük doz uygulama daha emniyetli olabilir.


"Eritropoetine Yanıtta Demir Sağaltımının Değerlendirilmesi Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları