Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

YBÜ Hastalarında Sepsis ve ABY’de Kan Arıtma Tedavileri Prof Dr Serhan Tuğlular Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "YBÜ Hastalarında Sepsis ve ABY’de Kan Arıtma Tedavileri Prof Dr Serhan Tuğlular Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 YBÜ Hastalarında Sepsis ve ABY’de Kan Arıtma Tedavileri Prof Dr Serhan Tuğlular Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 Sunum Planı YBÜ’de AKI’de Renal Replasman Tedavileri – Zamanlama – Seçenekler – Doz Sepsis’de adjuvan tedavi yöntemi olarak RRT

3 AKI Klasifikasyon/Evreleme sistemi SistemSınıf/EvreKr Kriteriİdrar kriteri AKIN Evre 1 Evre 2 Evre 3 >0.3 mg/dl veya Bazal x Bazal x 2-3 Bazal x > 3 Kr>4mg/dl + en az akut 0.5mg/dl↑ RRT gereksinimi <0.5ml/kg/saat -6saat <0.5ml/kg/saat -12 saat <0.3 ml/kg/saat -24 saat veya anuri-12 saat

4 AKI Tedavisi/Yönetimi Destekleyici Destekleyici – Sıvı elektrolit dengesi – Ortalama Arter basıncının >60 mmHg – Diğer sistem hastalıklarının tedavisi/önlenmesi Gereken Hastada RRT Gereken Hastada RRT

5 RRT: Başlama Nedenleri ve Zamanlaması Refrakter Sıvı Yüklenmesi Hiperkalemi (K + >6.5mEq/L ya da hızla ↑) Üremik komplikasyonlar (perikardit, ensefalopati, kanama v.b.) Metabolik asidoz (pH<7.1) Bazı alkol ve ilaç entoksikasyonları Mantar zehirlenmesi Ne zaman ? ERKEN

6 RRT ZAMANLAMASI: Neden Erken? > 1950 → ‘Profilaktik Diyaliz’ n/Erken KriteriHastane mortalitesi Erken vs geç Referans Posttravmatik ABY100 / BUN < 60 mg/dl % vs 39.0%Intensive Care Med Kardiyak cerrahi sonrası ABY 61/ İdrar çıkışı: <100ml/8 saat 23.5% vs 55.5%J Card Surg Kardiyak cerrahi sonrası ABY 64/İdrar çıkışı: <100ml/8 saat %22 vs %43Eur J Cardiothorac Surg YBÜ’de AKI243/ BUN<76mg/dlRR % CI 1.21 to 3.2 Clin J Am Soc Nephrol. 2006

7 Bouman et al.Crit Care Med 2002 Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure: A prospective, randomized trial

8 RRT ZAMANLAMASI: SONUÇ Aşikar üremik belirti ve bulgular gelişmeden RRT başlanmasını öneriyoruz Belirli bir renal hasar süresi ya da azotemi derecesi vermek olası/uygun değil Başkaca bir spesifik indikasyon yok ise BUN mg/dl olduğunda RRT başlanıyor Bu sorunun yanıtı için yeterli güçte RKÇ gerekli Bu konuda kanıta dayalı veri elde edilmesi çok güç

9 YBÜ’DE RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ PD - Periton Diyalizi IHD- Intermittan Hemodiyaliz CRRT-Sürekli Renal Replasman Tedavisi SLED- Sustained Low Efficiency Dialysis (Sürekli düşük etkinlikli diyaliz)

10 Periton Diyalizi Basit ve ucuz Yeterince hızlı etkili değil Peritonit riski yüksek Pulmoner ve kardiyovasküler performansı mekanik olarak etkileyebilir

11 Diyaliz/Diffüzyon Küçük moleküllerin temizlenmesi

12 Konveksiyon/Ultrafiltrasyon Membranın gözenekliliğiKanın hidrostatik basıncı Sıvı ve orta boy moleküllerin temizlenmesi

13

14 İntermittan Hemodiyaliz En etkin temizleme yöntemi – Büyük miktarlarda sıvı hızla uzaklaştırılabilit – Elektrolit bozuklukları hızla düzeltilebilir Stabil olmayan hastalar için uygun olmayabilir: – %20-30’unda hipotansiyon – Disequlibrium sendromu YBÜ hastalarının bu değişimlere toleransı düşük Altta yatan AKI daha da kötüleşebilir

15 CRRT-Sürekli Renal Replasman Tedavisi Sürekli veno-venöz Hemofiltrasyon (CVVH) – Yavaş sürekli UF (SCUF) Sürekli veno- venöz Hemodiyaliz (CVVHD) Sürekli veno- venöz Hemodiyafiltrasyon (CVVHDF)

16 Konvektif diyaliz UF↑ Replasman sıvısı Gerekli Orta boy moleküller İyi temizlenir: SİTOKİNLER CVVH

17

18 CVVHF’nun daha da basit hali Hipervolemik hastalar için volüm kontrolü için kullanılır Replasman sıvısı yok mL/saat sıvı uzaklaştırılabilir SCUF

19 CVVHD Difüzyon/ diyaliz Replasman sıvısı Yok Daha çok küçük boy moleküller temizlenir Örn: üre

20 CVVHDF YBÜ’nde en popüler Konveksiyon + diffüzyon Diyalizat + Replasman sıvısı gerekli Küçük ve Orta boy moleküller İyi temizlenir:

21 İntermittan Diyaliz Kan akım hızı: ml/dk Diyalizat Akımı ml/dk Sürekli Tedavi Kan akım hızı: ml/dk Diyalizat Akımı ml/saat

22 CRRTAvantajları Hemodinamik stabilitesi olmayan hastalarda uygun Değişen koşullara uyum sağlayabilen volüm kontrolü Üremi, hiperfosfatemi ve hiperkalemi kontrolü Metabolik asidozun hızla düzeltilmesi Daha iyi beslenme desteği 24 saat mümkün, kullanımı komplike değil Beyin hasarı ya da KKY’de daha güvenli Sepsisde adjuvan etki Dezavantajları Ülkemizde daha pahalı Antikoagülasyon gereği Kateter takılması ve infeksiyon riski Hattın ayrılması Hipotermi Ciddi hipokalemi ve hipofosfatemi

23 Aralıklı HemodiyalizAvantajları En etkin temizleme yöntemi – Büyük miktarlarda sıvı hızla uzaklaştırılabilir. – Elektrolit bozuklukları hızla düzeltilebilir Tanı ve tedavi girişimleri için arada zaman kalır Ciddi hiperkalemi için daha uygun Daha ucuz Dezavantajları Teknik personel gerekir Hemodinamik kontrol biraz daha zor olabilir – Sıvı kontrolü yeterli olmayabilir – Metabolik kontrol yeterli olmayabilir – Beslenme desteği yetersiz olabilir KİBAS’da uygun değil Sitokinleri uzaklaştırmaz Biyouyumlu membranlar kullanılmadığında kompleman aktivasyonu Altta yatan AKI daha da kötüleşebilir

24

25 Lancet 2006; 368: 379–85 Hemodiafe Study Group MODS olan AKI hastalarında CVVHDF versus IHD : Çok Merkezli Randomize Çalışma

26 15 RCT, 1550 Hasta ABY hastalarında sağkalım açısından Renal fonksiyonun geri kazanılma beklentisi açısından, CRRT’nin üstünlüğü yok CRRT’de MAP anlamlı daha ↑ The Cochrane Library, 2008, Issue 3 Hemodinamik olarak stabil hastalarda seçilen RRT tipi hasta sağkalımını etkilemiyor

27 SLED- Sustained Low Efficiency Dialysis (Sürekli düşük etkinlikli diyaliz) CRRT ile aynı tedavi amaçlarına sahip IHD gibi aralıklı tedavi olanağı sağlıyor Yavaş diyalizle başlanır: – Qb=150ml/dk – Qd= ml/dk – UF hızı= max:350 ml/saat

28 Intensive Care Med 33:1563–1570, 2007

29 AmaçHemodinamiTercih edilen RRT Sıvı ÇekilmesiStabil Stabil değil Aralıklı izole UF Yavaş sürekli UF Üre klirensiStabil Stabil değil IHD CRRT Ciddi hiperkalemiStabil / stabil değilIHD Ciddi metabolik asidoz Stabil Stabil değil IHD CRRT Ciddi Hiperfosfatemi Stabil/stabil değilCRRT

30 AKI (+) YBÜ Hastası – en az 1 böbrek dışı organ tutulumu veya sepsis Primer sonlanım noktası – 60 günde tüm nedenli ölüm Yoğun RRTAz Yoğun RRT Hemodinamik stabil→ IHD Hemodinamik stabil olmayan → CVVHD/SLED

31 NEJM 2008 :359; 7-20

32

33 Ağır Septik Şoktaki Hastalar Aşırı sistemik pro-inflamatuvar ve anti- inflamatuvar medyatör salınımı Yaygın endotelyal hasar Multi organ disfonksiyonu (MOD) ve bozulmuş hücresel immunolojik yanıt pro-inflamatuvar ve anti- inflamatuvar medyatörlerin uzaklaştırılması yararlı olabilir mi?

34

35 IVOIRE : hIgh VOlume in Intensive caRE High Volume: Experimental ultra filtration : High volume : 70 ml/kg/h Conventional volume : Ultra filtration : 35 ml/kg/h

36 Sepsisde Kan Arıtma Tedavileri Yüksek volümlü hemofiltrasyon Hemoadsoprsiyon Eşleştirilmiş plazma filtrasyon adsorpsiyonu Yüksek eşikli membran kullanımı RKÇ gereksinimi var

37 SONUÇ YBÜ’deki hastalarda RRT tedavisine çok geç kalmadan başlanmalı : geçten ise erken! RRT yöntemleri arasında fark yok Daha yoğun veya daha az arasında fark yok – IHD: haftada 3 gün ve tedavi başına %60 klirens ya da Kt/V >1.2 – CRRT: Effluent akım hızının en az 25mL/kg/saat olması

38 Biyouyumlu membranlar tercih edilmeli ama kanıta dayalı değil Sepsisde sitokin uzaklaştırma yöntemleri ile ilgili çalışma gereksinimi var.

39 Normal bir doktor bekliyordum Bu masrafları bir şekilde çıkarmak zorundayız


"YBÜ Hastalarında Sepsis ve ABY’de Kan Arıtma Tedavileri Prof Dr Serhan Tuğlular Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları