Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

YOĞUN BAKIMDA RRT Dr. Işıl KÖSE. RRT PRENSİPLERİ • Yarı geçirgen membran • Aralıklı-Sürekli.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "YOĞUN BAKIMDA RRT Dr. Işıl KÖSE. RRT PRENSİPLERİ • Yarı geçirgen membran • Aralıklı-Sürekli."— Sunum transkripti:

1 YOĞUN BAKIMDA RRT Dr. Işıl KÖSE

2 RRT PRENSİPLERİ • Yarı geçirgen membran • Aralıklı-Sürekli

3 YARI GEÇİRGEN MEMBRAN • Tüm kan temizleme tedavilerinin temeli • Su ve bazı solutler membranı geçerken, hücresel komponentler ve diğer solutler geçemez.

4 YARI GEÇİRGEN MEMBRAN • Membranı geçen su ve solutler “ultrafiltrat” olarak adlandırılır. • Membran ve kılıfı “filtre” olarak adlandırılır.

5 RRT PRENSİPLERİ • 4 transport mekanizması:  Diffüzyon  Konveksiyon  Adsorbsiyon  Ultrafiltrasyon

6 RRT PRENSİPLERİ • 4 transport mekanizması:  Diffüzyon  Konveksiyon  Adsorbsiyon  Ultrafiltrasyon

7 DİFFÜZYON • Bir solutün bir membranı konsantrasyon farkına göre geçişi • Diffüzyon oluşması için membranın diğer tarafında bir sıvı akışı olmalıdır. Kan temizleme işleminde akan bu sıvıya “diyalizat” denir.

8 DİFFÜZYON • Bir solut her zaman yüksek konsantrasyondan düşük konsantrasyona hareket eder. (konsantrasyon eşitlenene dek)

9 DİFFÜZYON • Temel belirleyici: konsantrasyon farkı • Diğer belirleyiciler: yüzey alanı, kan-membran arası mesafe, ısı, membran kalınlığı, membran geçrgenliği, solutün molekül büyüklüğü ve yükü

10 DİFFÜZYON

11 RRT PRENSİPLERİ • 4 transport mekanizması:  Diffüzyon  Konveksiyon  Adsorbsiyon  Ultrafiltrasyon

12 KONVEKSİYON • Bir solutün bir membranı suyun akış gücüne göre geçişi • Suyun akış hızı yeterliyse çok büyük moleküller de geçebilir.

13 KONVEKSİYON • Konveksiyonun temel belirleyicisi UF hızıdır. • Diğer belirleyiciler plazma onkotik basıncı (ters ilişki) • Membran geçirgenliği (doğrusal ilişki)

14 RRT PRENSİPLERİ • 4 transport mekanizması:  Diffüzyon  Konveksiyon  Adsorbsiyon  Ultrafiltrasyon

15 ADSORBSİYON • Solutlerin membrana tutunarak kandan uzaklaştırılmasıdır. • Yüksek düzetde tutunma, filtrenin tıkanmasına neden olabilir.

16 RRT PRENSİPLERİ • 4 transport mekanizması:  Diffüzyon  Konveksiyon  Adsorbsiyon  Ultrafiltrasyon

17 ULTRAFİLTRASYON • UF; suyun membrandan basınç farkına göre geçmesidir. • Basınç (+) ise sıvı karşıya geçer, (-) ise sıvıyı emer.

18 ULTRAFİLTRASYON • UF hızı; filtreye uygulanan basınç ve filtreden geçen kanın akım hızına bağlıdır. • Daha yüksek basınç (arteriel basınç), yüksek akım hızı, atık torbasının daha aşağıya alınması UF hızını artırır. • Ayrıca membran permeabilitesi ve büyüklüğü UF hızını belirler.

19 CRRT TİPLERİ • Yavaş Sürekli Ultrafiltrasyon (SCUF) • Sürekli Venovenöz Hemofiltrasyon (CVVH) • Sürekli Venovenöz Hemodiyaliz (CVVHD) • Sürekli Venovenöz Hemodiyafiltrasyon (CVVHDF)

20 SCUF (ULTRAFİLTRASYON) • Diyalizat sıvısı yok • Replasman sıvısı yok • Endikasyon: Sıvı Yüklenmesi (üremi ve elektrolit bozukluğu olmaksızın)

21 SCUF (ULTRAFİLTRASYON) Syringe pump Return Pressure Air Detector Blood Pump Access Pressure Filter Pressure BLD Hemofilter Patient Effluent Pump Return Clamp Pre Blood Pump Effluent Pressure

22 SCUF (ULTRAFİLTRASYON) • Primer olarak sıvı çeker. • Diğer solutler küçük miktarlarda çekilebilir ancak klinik olarak önemsizdir. • 2L/sa hızda çekilebilir ama sürekli tedavi prensibine aykırıdır. • Genelde 100 ml/sa hızda sıvı çekilir.

23 CVVH (KONVEKSİYON) • Kanın filtreye girişinden önce veya girdikten hemen sonra “replasman sıvısı” eklenir. • Predilüsyon/postdilüsyon (avantaj/dezavantaj) • Diyalizat kullanılmaz.

24 CVVH Dönüş Basıncı Hava Dedektörü Dönüş klempi HASTA Erişim Basıncı Atık pompası Enjektör pompası Filtre Basıncı Hemofiltre Pre Post Replasman pompasıReplasman PompasıPump Kan öncesi pompa Atık basıncı

25 CVVH (KONVEKSİYON) • Sıvı yükü olsun olmasın özellikle büyük moleküllerin temizlenmesinde çok etkilidir. • Endikasyon: • Üremi • Ciddi pH ve elektrolit bozuklukları

26 CVVH (KONVEKSİYON) • Avantaj: Balansı değiştirmeden önemli miktarlarda solut temizlenmesi • Hipovolemik hastalarda avantaj • Atık torbasındaki sıvı=çekilen sıvı+verilen replasman sıvısı

27 CVVHD (DİFFÜZYON) • Filtrenin diğer tarafında diyalizat sıvısı vardır. • Replasman sıvısı kullanılmaz. • Geleneksel hemodiyalize benzer. • Küçük ve orta çaplı molekülleri uzaklaştırır. • Diffüzyona bağlı çalışır.

28 CVVHD (DİFFÜZYON) • Balansı korumak CVVH’ye göre zordur. Çünkü solut temizlenme hızı hastadan çekilen sıvı hızına bağlıdır. • Atık torbasındaki sıvı=Hastadan çekilen sıvı+diyalizat

29 CVVHDF (KONVEKSİYON+DİFFÜZYON) • Filtrenin diğer tarafında diyalizat sıvısı vardır. • Kanın filtreye girişinden önce veya hemen sonra replasman sıvısı eklenir.

30 CVVHDF (KONVEKSİYON+DİFFÜZYON) • Tüm RRT için en esnek moddur. • Diffüzyon ve konveksiyon avantajlarını birleştirir.

31 CVVHDF • Replasman sıvı kullanımı yeterli solüt temizlenmesini sağlarken sıfır/(+) balans sağlayabilir. • Replasman ve diyalizat sıvı hızı CVVHD ve CVVH’ye benzer • Atık torbasındaki sıvı=hastadan çekilen sıvı+diyalizat+replasman sıvısı

32 VASKÜLER ERİŞİM VE EKSTRAKORPORİYEL DOLANIM • İki erişim yolu: venovenöz/arteriovenöz • ICU’da en sık kullanılan VV

33 CRRT’DE SIVILAR • Diyalizat • Replasman sıvıları

34 DİYALİZAT VE REPLASMAN SIVILARI • Bu amaçla kullanılan sıvılar normal asit, baz ve elektrolit dengesini sağlayacak içeriklere sahiptir. • Baz desteği amacıyla çoğunlukla bikarbonat veya laktat içermektedirler. • Laktatlı solüsyonlar asit baz dengesinin düzeltilmesinde yeterli etkinliğe sahip olmakla beraber, laktat metabolizmasının bozulduğu ağır karaciğer yetmezliği ve şok durumlarında sıkıntı yaratabilir.

35 DİYALİZAT VE REPLASMAN SIVILARI • Ülkemizde yakın zamana kadar bu amaçla üretilen solüsyonlar bulunmamaktaydı. • Diyalizat olarak periton diyaliz solüsyonları, replasman sıvısı olarak %0.9 serum fizyolojik (SF) kullanılmaktaydı. • Periton diyaliz solüsyonları içerdikleri yüksek glikoz içeriği nedeniyle hiperglisemi riski yaratmaktadır. • SF özellikle yüksek ultrafiltrasyon hızlarında belirgin hiperkloremik metabolik asidoza yol açar. (bikarbonat ekle)

36 RRT SIVILARINDA OLMASI GEREKENLER • Sodyum • Glukoz • K +, Ca 2+, Mg 2+, PO 4 2- • Anionik baz (Bikarbonat, laktat, sitrat) • NE ZAMAN HANGİSİ

37 RRT SIVILARI • Artık hazır solusyonlar vardır. • Bu diyalizat sıvıları hem diyalizat hem de replasman sıvısı olarak kullanılabilirler.

38 ANTİKOAGÜLASYON VE CRRT • Kan tüp ve filtrelerle temas ettiğinde pıhtılaşma kaskadı aktive olacağı için antikoagülasyon gerekir. • CRRT antikoagülansız da yapılabilir ancak filtre ömrü kısalır.

39 ANTİKOAGÜLASYON VE CRRT  Unfraksiyone Heparin: IU bolus+500IU/sa filtre öncesi hız  Hedef:aPTT<2 sn

40 ANTİKOAGÜLASYON-ACT • ACT ile izleme: • Antikoagulasyon öncesi <110 olmalı  >200 ise antikoagulasyon gerekmez  >150<180 ise yükleme yok  Başlangıçta 1/sa/3sa, sonra 1/4sa sıklıkta bak

41 ANTİKOAGULASYON-ACT • Kontrol:  : değişiklik yapma  >220: 1 sa ara. Dozo %10 azalt. 1 sa sonra kontrol  <170:%10 artır.1 sa sonra kontrol

42 Antikoagulasyon-aPTT • N x

43 LMWH •Filtre ömründe fark yok •Kanama riskinde fark yok •Hızlı etkili antidot yok •Düzeyi izlemek gerekli •Birikim riski var: renal klirens / minimal filtre klirensi •Daha masraflı

44 Sitrat antikoagülasyonu • Kateter ömrünü uzatır •İstenilen kan akımını sağlar •Filtre öncesi infüzyon yapılır: Sitrat hızı (ml/hr) = 2 x kan akım hızı (ml/min) •Sistemik kalsiyum infüzyonu yapılır •Filtre öncesi ionize Ca ++ < 0.4mmol/L amaçlanır •Uygun diyalizat seçilir - alkalozu kolaylaştırır •Elektrolit replasmanını gerektirir –Na + / PO 4 -- / Ca ++ / Mg ++

45 CRRT REÇETESİ • Sıvı Dengesi: • Hedef: Övolemik hastada (balansı değiştirmesin) • Sıvı yük olan hastada (-) balans (<1500 ml/24 sa)

46 CRRT REÇETESİ • REPLASMAN SIVISI/DİYALİZAT  K + yüksekse K + suz sıvı, normele inince K + lu sıvı.  Laktat metabolizmasında sorun varsa/laktat>8mmol/L ise tampon olarak laktatlı tampon yerine bikarbonatlı tampon kullan.

47 DEĞİŞİM HIZI/TEDAVİ DOZU • 1500 ml/sa (75 kg x 20 ml/kg/sa) • UF hızı+diyalizat akım hızı • UF hızı:diyalizat hızı=1:1 (genelde)

48 CRRT’YE BAĞLI PROTEİN KAYBI •Amino asit ve protein kaybı –7-50 gm/gün •AA/protein kaybını etkileyen faktörler –hemofiltre boyutu (yüzey alanı) ve yapısı –moleküler ağırlık –total ultrafiltrasyon –amino asit/protein plazma konsantrasyonu

49 CRRT KOMPLİKASYONLARI • Kanama • Hipotermi • Elektrolit bozukluğu • Asit-baz dengesizliği • Enfeksiyon • Ilaç doz ayarlamasında sıkıntı

50 RRT DIŞI AMAÇ • Sepsis (yüksek hız-sitokin temizlenmesi?) • Hemoperfüzyon

51 REÇETE • RRT yöntemi? • Doz? • Antikoagulasyon?

52 RRT YÖNTEMİ • CVVH, CVVHD, CVVHDF küçük solutleri benzer şekilde temizler  Orta moleküllerin temizliği gerekiyor mu?  Yerel deneyim?

53 DOZ • Filtrenin tıkanma süresi önemi • Atık hızı=  Filtrasyon hızı (CVVH)  Diyalizat akım hızı + UF hızı (CVVHD)  Filtrasyon hızı + diyalizat akım hızı OPTİMAL DOZ ?

54 OPTİMAL DOZ • VA/NIH ATN study (n=1124): 20 ml/kg/sa x 35 ml/kg/sa  60 günlük mortalitede fark yok  Maliyet / RRT süresi / ilaç klirensi değişmiş • Renal trail (Bellomo-NEJM2009) (çok merkezli. n=1508)  %50 sepsisli hasta  20 ml/kg/sa x 35 ml/kg/sa  Fark yok

55 CRRT as Immunomodulatory therapy • Convective therapy can: – Remove cytokines • In some, but not all studies • Adsorption important • Frequent filter changes • Plasma levels unchanged – Improve hemodynamics • In animal studies • In open clinical studies Heering et al Intensive Care Med. 1997;23:288

56 CRRT as Immunomodulatory therapy • CRRT without AKI – Sepsis, no renal failure – CVVH, 2L/hr, AN69 filter – No significant reduction in cytokines – No clinical benefit Cole et al, Crit Care Med 2002; 30:100

57 Unknowns of Hemofiltration for Sepsis •Interaction of immune system with foreign surface of the circuit? Good or bad? –Complement activation –Bradykinin generation –Leukocyte adhesion •Clearance of anti-inflammatory mediators? •Clearance of unknown good mediators? •What do plasma levels of mediators really mean? –Honore concept: tissue levels

58 SEPSİS * CRRT

59 • ABY varlığında CRRT • ABY yoksa sepsiste kullanım ? • CRRT ve IRRT arasında fark ?


"YOĞUN BAKIMDA RRT Dr. Işıl KÖSE. RRT PRENSİPLERİ • Yarı geçirgen membran • Aralıklı-Sürekli." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları