Şilotoraks ve Tedavisi

... konulu sunumlar: "Şilotoraks ve Tedavisi"— Sunum transkripti:

1 Şilotoraks ve Tedavisi
Doç. Dr. Aydın Şanlı Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi

2 Çıkar çatışması beyanı
Son üç yıl içinde; Bir ticari kuruluşta çalışma, mal ortaklığı, Danışmanlık,danışma kurulu üyeliği, uzman tanıklık, Yazarlık, editörlük, moderatörlük için konuşma ücreti Yoktur / alınmamıştır

3 Lenfatik toplayıcılar anatomisi
Duktus torasikus: Sağ yüz ve boyun, sağ kol, sağ toraks kalp, akciğer ve karaciğerin konveks yüzü dışında, venöz sisteme akmasını sağlayan ana kanaldır. Sağ terminal duktus: sağ subklavyen ve juguler venlerin posterior kesişim noktasında ana drenajını yapar. Bu kanal küçük olup nadiren gözle görünür.

4 Duktus Torasikus Anatomisi
Lenfatik sistemin ana toplayıcı kanalı, 2-3 mm Vücudun temel lenfatik drenajı Sağ terminal duktustan daha büyüktür Sisterna şili den köken alır (T10- L3, aortanın sağı, 3-4 cm x 2-3 cm ) Tüm lenfatikler kapaklıdır

5

6 Duktus Torasikus Anomalileri
Standard patern insanların sadece % 65 inde bulunur. Embriyolojik olarak çifttir, en sık anomali çift başlangıçlı olmasıdır. Multipl mediastinal gövdeler Değişken kesişim seviyeleri Değişken drenajlar Doubling ( %5-40) , sol yanlılık, sağ yanlılık Bilateral sonlanma (%2) Azigos vende sonlanma

7 Fizyoloji Protein, yağ, lenfosit içerir
Emilen yağların venöz sisteme geçişi (% 60-70) Ekstra vasküler proteinin venöz sisteme dönüşü Debi ve içerik değişkendir 10 C atomu ↓ yag asitleri direkt portal venöz sistem

8 Fizyoloji 1500-2500 ml/gün 1.38 ml / kg / saat
- intratorasik basınç, solunumla artan intraabdoninal basınç, ritmik kontraksiyon Alkali Ph, yüksek yağ asitleri→bakteriostatik 10-25 cm H2O – 50 cm H2O

9

10 Patofizyoloji Yaralanma → rüptür Bası → staz Ani gerilim
Ani basınç artışı

11 Etiyoloji Konjenital Travmatik Non travmatik

12 Konjenital nedenler İdiyopatik Duktus torasikus atrezisi
Doğum travması Neonatal plevral effüzyonun en sık nedenidir Neonatal solunum stresinde akla gelmelidir

13 4-5 haftalık konservatif tedavi ile düzelebilir
Emzirme tedaviyi geciktirir Paranteral besleme Respiratuar stres varsa torasentez Agressif cerrahi işlemlerden kaçınılır

14 Non travmatik nedenler
Malign-benign tümörler (lenfoma % 50) Retrosternal guatr Sarkoidoz Pulmoner lenfanjioleomyomatozis Üreme çagı kadınlar Paraziter (filariasis) Tbc lendadenit Venöz trombozlar, artmiş venöz basınç

15 Travmatik nedenler İyatrojenik olmayan nedenler
Künt- penetre yaralanmalar Vertebranın hiperextansiyonu Öksürük- kusma İyatrojenik nedenler Alt boyun, toraks, aort, özefagus, posterior mediasten cerrahisi

16 Subklavien kataterizasyon
Venöz tıkanıklık ! Lumbar arteriografi Direkt yaralanma !

17 Özefajektomi → % Pulmoner rezeksiyon → % 0.42 – 0.74 Pnömonektomi, komplet lenfatik diseksiyon

18 Klinik Dispne, halsizlik, rahatsızlık Plevral effüzyon
Taşikardi, hipotansiyon Perikardial effüzyon T 5-6 altında sağ, üstünde sol Enfeksiyon nadir Tedavi edilmezse → ex

19 Tanı Radyoloji aynı Plevral sıvı analizi
Kolesterol ve trigliserit aynı anda ölçülmeli Renk aldatıcı 110 mg/dl ↑ trigliserit = şilotoraks mg/dl= şüpheli şilotoraks →lipit elektroforezi 50 mg/dl ↓ = şilotoraks değil Silomikron spesifik Sudan III ile boyanma

20 Ayırıcı tanı- psödo şilotoraks
Kolesterol seviyesi daima yüksek Mikroskopide kolesterol kristalleri Şilomikron yoktur Kolesterol / trigliserit oranı < 1 = şiloz Kolesterol / trigliserit oranı > 1 = non şiloz

21 Psödo şilotoraks Olay duktus kökenli değil
Kalın, fibrotik plevra → azalan absorbsiyon Tbc Romatoid artrit

22 Preoperatif tanı .Lenfanjiografi ?????? .Lenfatik sintigrafi İntraoperatif tanı .Yağlı yiyecekler .% 1 Evans mavisi (subkutan) .Metilen mavisi (oral) plevra ve mediasten boyanır

23 Ayırıcı Tanı- ampiyem Alkol- eterle muamele ile berraklaşma =şilotoraks (eter yağı eritir) Sudan 3 ile boyanma varsa ampiyem değildir Bakteri üremesi

24 Tedavide ana ilkeler Konservatif- Cerrahi Dispnenin tedavisi
Dehidratasyonun engellenmesi Beslenmenin sağlanması Şiloz sıvı oluşumunun ve birikiminin engellenmesi

25 Tedavide ana ilkeler Öncelikle konservatif tedavi % 50 tedavi edilir
Genel durum ve drenaj miktarına göre operasyon kararı

26 Konservatif tedavi I Tüp torakostomi -Drenaj ve takibi
-Ekspansiyon ile tedavi Total parenteral beslenme Yağdan fakir proteinden zengin Orta zincirli trigliseritler (kaproik asit) -Akımda azalma ile tedavi

27 Konservatif tedavi II Somatostatin ve analogları Sempatomimetik
2-12 µg/kg/saat Noro humoral kısıtlayıcı Gastrik sekresyon ve kan akımını azaltır Düz kas dokusunda kontraksiyon Kan akımı ↓ → lenf akımı azalır Yüksek debili şilotoraks ???????

28 Konservatif tedavi III
Plörodez Antibiyotik Antineoplastik Biyolojik düzenleyici (interferon,interlökin) Talk

29 Konservatif tedavi III
Tedavi süresi şartlar uygunsa genelde 14 gün Genel durum, drenaj miktarına ve nutrisyonel ve metabolik duruma göre operasyon kararı cc/gün ise 7 gün 1500 cc/gün ise 5 gün Reoperasyon kararı ise 5-7 gün

30 0.25 ml/kg/saatten az drenaj → uzun süre beklenebilir
2 ml/kg/saat gibi ciddi drenajlarda → beklemeden cerrahi

31 Özefagus cerrahisi sonrası zaman kaybedilmemeli
Akciğer kollabe ise erken cerrahi Multipl organ yaralanması, cerrahi gerektirmeyen vertebra fraktürü gibi durumlarda tedavi süresi uzayabilir Neonatal şilotorakslarda somatostatin

32 Malign hastalık- şilotoraks
Kimyasal plöredez Pleuro peritoneal şant Sıvı elektrolit dengesi korunur İmmunite az etkilenir (Kontrendikasyon = santral venöz tromboz) Radyoterapi

33 Cerrahi tedavi I Azigos, interkostal ve lumbal venlerle duktus torasikus anastomoz varlığı Tek taraflı → aynı yön Çift taraflı → sag toraks Zeytinyagı, krema, evans mavisi, metilen mavisi

34 Cerrahi tedavi I Direkt ligasyon Toptan ligasyon
(Azigos ve aort çevresi gözenekli dokular) Torakoskopik ligasyon Fibrin yapıştırıcı uygulaması Fistülü onarmak ????

35 1 günlük normal diyet sonrası tüp çekilebilir

36