Pediatrik Hematoloji ve Onkoloji Pedİatrİk Onkolojİ Doç. Dr. Sema Yılmaz Pediatrik Hematoloji ve Onkoloji

Pedİatrİk Onkolojİ HastasIna YaklaşIm

Öncelikle: Yeterli ilgi ve bilgi düzeyi olan doktor lazım! TANI Öncelikle: Yeterli ilgi ve bilgi düzeyi olan doktor lazım!

Yapılacaklar İyi bir öykü alınmalı Dikkatli bir fizik muayene yapılmalı Laboratuvar tetkikleri Görüntülemeler planlanmalı Biyopsi (gerekirse) İlgili branşlarla görüşme (solid tümörlerde: Çocuk cerrahisi, radyoloji, patoloji, ortopedi…vb) ayarlanmalı =tümör konsey Evreleme

Laboratuvar-neleri istiyoruz? Hemogram (Hgb, WBC, Plt) Periferik yayma Rutin biyokimya Sedimantasyon LDH Kemik iliği aspirasyon ve/veya biyopsi Hematolojik kanser mi?-akım sitometri Solid organ kanseri mi?-tümör belirleyicileri (NSE, βHCG, AFP, CEA…)

Görüntülemeler-neleri istiyoruz? Mutlaka PA AC Gr (her hastada mutlaka-mediasten) Ultrasonografi (lenf bezi, batın, toraks…) Toraks CT (solid tümörlerde mutlaka) Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRI)-yerine göre Radyoizotop tarama yöntemleri (kemik sintigrafi) Ekokardiyografi (kemoterapi öncesi mutlaka) Gerekirse Pozitron emisyon tomografi (PET CT) Endoskopi, anjiyografi…

Diğer yöntemler Biyopsi (insizyonel, eksizyonel) Kemik iliği aspirasyon ve/veya biyopsisi Akım sitometri (lösemiler…) Sitoloji: BOS GİS, GÜS Solunum Yolları

Tümör Belirleyicileri=Tümör markers Tanıda Hastalığın yaygınlığının gösterilmesinde Tedavinin etkisini belirlemede Prognozu tahminde Daha önce pozitif olan test hastalığın yinelenmesiyle tekrar pozitifleşebilir Toksinler veya sitotoksik ilaçlarla bağlanarak yeni tedavi yöntemlerinin doğmasında yardımcı olabilir.

Tümör Belirleyicileri=Tümör markers NSE (Nöron Spesifik Enolaz)= Nöroblastom, retinoblastom, tiroid medüller kanser, karsinoid tm FP = Primer Kc tümörleri, testis tümörleri HCG= Koriyokarsinom, testisin embriyonel karsinomu CEA= GİS, akciğer,meme CA CA 15-3= Meme Ca CA 19-9= Pankreas başı adeno Ca CA 125= Over Ca PSA= Prostat Ca

Evreleme Hastalığın yaygınlığının belirlenmesi Evre Tanımlama 0 İnsitu kanser I Lokalize hastalık, metastaz yok II Sınırlı lokal hastalık III Ekstensif lokal invazyon, Nodal tutulum IV Lokal ilerlemiş tümörler veya metastaz yapmış tümörler

- Evreleme çalışması uluslar arası kabul görmeli - Metot basit olmalı - Evrelendirme sonucu elde edilen tedaviye cevap karşılaştırmada kullanılabilir olmalıdır. - Sıklıkla T (Tümör), N (Nod) ve M (Metastaz) evrelendirme sistemi kullanılmaktadır. - Ayrıca elde edilen patolojik bulgulara göre patolojik evrelendirme yapılmaktadır.

Patolojik İncelemede Tümör hücre differansiyasyon derecesine göre: Gx = Farklılaşması belirtilmemiş G1 = İyi farklılaşmış G2 = Orta derecede farklılaşmamış G3 = Az farklılaşmış G4 = Farklılaşmamış Tümörler

Plan 1- Tüm tetkik sonuçların elde edilmesi 2- Tanı ve evrenin kesinleşmesi 3- Tedavi protokolünün belirlenmesi 4- Hasta ve ailesine bilgi verilmesi

KANSER TEDAVİSİ I. Kemoterapi ilaçları=Sitotoksik ilaçlar II. Hormonlar ve hormon antagonistleri III. Radyoizotoplar IV. Hedef tedaviler=Biyolojik tedavi Biyoterapi=İmmünoterapi

TEDAVİYE CEVAP KRİTERLERİ Tam cevap Bütün metastatik bölgeler dahil fizik muayene ve laboratuar ve görüntüleme metotlarıyla tümörün tamamen ortadan kaldırılması Kısmi Cevap Tümörün % 50’ den daha fazla gerilemesi Sabit hastalık Ölçülebilir lezyonlarda remisyon dışında tanımlanan küçülme İlerleyici Hastalık Bilinen lezyon çapında herhangi bir büyüme veya yeni lezyon ortaya çıkması

Vaka 1 6 aylık, kız Şikayeti: Burun akıntısı, öksürük Hikaye: Son 2 gündür burun akıntısı ve hafif öksürük şikayeti mevcut. Aile hekimine başvurduklarında çekilen akciğer grafisinde ‘anormallik’ saptanması üzerine hastanemize yönlendirilmiş.

Vaka 1 Özgeçmiş: 40 GH, NSVY ile doğmuş. Prenatal, natal ve postnatal herhangi bir problem yaşanmamış. Solunum sıkıntısı hikayesi yok. İlk 5 ay anne sütü almış, son 1 aydır ek gıdalar alıyor. Nörolojik gelişimi yaşına uygun Soygeçmiş: Ailenin ilk çocuğu, anne ve baba arasında akrabalık yok, Anne 26 yaş, sağlıklı Baba 29 yaş, sağlıklı

Vaka 1 Fizik Muayene: Boy ve tartı (25-50 p), vücut ısısı: 36,8 C Genel durumu iyi, renk doğal, şuur açık, Solunum: Solunum sesleri doğal, dispne yok, her iki akciğer eşit havalanıyor KVS: KTA: 110/dk/R, S1 ve S2 normal, üfürüm yok, periferik nabız: normal Batın rahat, defans yok, rebound yok, HSM saptanmadı, Traube açık Genito üriner sistem doğal

Vaka 1 Laboratuar: Hgb: 11,3 g/dL, WBC: 10500/mm3, Mutlak nötrofil: 3200/mm3 Trombosit: 312000/mm3 Biyokimyasal değerler normal sınırlarda LDH: 150, Sedimentasyon: 15 mm/st Periferik yayma: %72 lenfosit, %24 PNL, %4 monosit, atipik hücre yok. Alfa FP ve BhCG: normal sınırlarda

Ön tanınız?

Vaka 2 8 yaş, kız Şikayeti: Boyunda ele gelen şişlikler Fizik Muayene: Sağ servikalde 4x3 cm lik LAP

Hastanın aktif şikayeti yok. Fizik muayenesinde patolojik bulgu izlenmedi. Tam kan sayımı, biyokimyasal değerler (LDH ve sedimentasyon dahil) normal sınırlarda.

Servikal Lenf nodu Eksizyonel Biyopsi SERVİKAL LENF NODU, PUNCH BİYOPSİ MAKROSKOPİ: Topluca 3x2x0,7 cm boyutlarında kahve-bej renkte nodüler doku parçası. YORUM: Punch biyopsi şeklinde yollanmış doku bütünlüğü izlenemeyen kesitlerde arada çok miktarda apopitozis ve yıldızlı gökyüzü manzarası oluşturan, sinüs histiositozise yakın histiosit toplulukları içeren tipik-atipik mitoz, dar bazofilik sitoplazmalı köşeli çekirdeklere sahip kaba kromatinli belirgin birkaç çekirdekçikli orta büyüklükte atipik lenfositlerden oluşan yüksek dereceli neoplazm izlenmiştir. Neoplazmları oluşturan hücreler CD20 ile pozitif(+), CD79a ile pozitif (+), CD10 ile diffüz pozitif (+), Bcl-6 ile pozitif (+) (Tümör hücrelerinin %70'i pozitiftir.); CD5, EBV ve Bcl-2 ile negatif(-)'tir. Ki67 %100'e yakın pozitif (+) boyanma izlendi. Kappa-Lambda hafif zincir boyanmasında optimal boyanma izlenmedi. TANI: Burkitt Lenfoma

Evre III, Risk Grup III AA, BB, CC, AA, BB kemoterapilerini aldı. 11/01/2014’te kemoterapisi bitti.

KONTRASTLI TORAKS BT İNCELEMESİ Timik mesafede volüm ve dansite artışı ile nodüler görünüm mevcuttur. Lenfoma tutulumu olabilir. Toraks duvarı kemik ve yumuşak doku oluşumları doğaldır. Üst mediastinal damar yapılar ve kalp odacıkları normaldir. Mediastinal ve hiler yerleşimli patolojik boyutta lenf bezi dikkati çekmemiştir. Trakea, her iki ana bronş ve bronş ağacı açıktır. Akciğer parankim alanlarının değerlendirilmesinde; aktif infiltratif görünüm ve nodüler lezyon izlenmemiştir. Üst batından geçen kesitlerde patoloji izlenmedi. SONUÇ: Timik mesafede volüm ve dansite artışı ile nodüler görünüm. Lenfoma tutulumu olabilir.

Klinik: Burkıtt lenfoma. KONTRASTLI TÜM BATIN MR İNCELEMESİ : Karaciğer boyutları tabiidir. Konturları muntazamdır. Parankim intensitesi homojendir. Safra kesesi formu, konfigürasyonu ve cidar kalınlığı tabiidir İntra-ekstra hepatik safra yolları normal genişliktedir. Dalak boyutları tabiidir. Konturları muntazamdır. Parankim intensitesi homojendir. Pankreas baş, korpus kuyruk parankim kalınlığı ve intensitesi tabiidir. Her iki böbreğin boyutu, konumu konturu, parankim kalınlığı ve intensitesi doğaldır. Bilateral pelvikaliksiyel sistem normal form ve genişliktedir. Paraaortakaval lenfadenopati saptanmamıştır. Batında serbest sıvı mevcut değildir. Mesane dolumu homojen olup cidar kalınlığı tabiidir. Mesane lümeninde yer kaplayan lezyon saptanmamıştır. Uterus boyutları tabiidir. Konturları muntazamdır. Parankim intensitesi doğaldır. Endometrium kalınlığı ve sinyal intensitesi tabiidir. Her iki over normal boyut, form ve sinyal intensitesi göstermektedir. Bilateral over lojlarında yer kaplayan lezyon saptanmamıştır. Perirektal yağlı alan ve bilateral iskiorektal fossalar doğaldır. Pelvis kas ve yumuşak dokular tabiidir. Kemik yapıların kortikal konturları muntazam olup medüller kemikte patolojik sinyal değişikliği saptanmamıştır. SONUÇ: Normal sınırlarda kontrastlı tüm batın MR incelemesi.

Klinik: Burkitt lenfoma KONTRASTLI TORAKS MR İNCELEMESİ Toraks duvarı kas ve kemik yapılarına ait patolojik sinyal değişikliği saptanmamıştır. Timik mesafede hafif dolgun görünüm izlendi. (Nüks?) PET-BT önerilir. Mediastinal ana vasküler yapılar ve kalp kompartmanları doğaldır. Mediastinal ve hiler yerleşimli patolojik boyutta lenf nodu saptanmamıştır Her iki anabronş ağacı açıktır. Akciğer parankim alanlarının değerlendirilmesinde; aktif infiltratif görünüm ve nodüler lezyon saptanmadı. SONUÇ: Timik mesafede hafif dolgun görünüm. (Nüks?) PET-BT önerilir.

Vaka 2 - Toraks MR

F-18 FDG TÜM VÜCUT PET/BT (Pozitron Emisyon Tomografi/Bilgisayarlı Tomografi) TANI/ÖN TANI ve ENDİKASYON (ICD-10 Kodu): C-83.7 Burkit lenfoma tanısı alan hastada evreleme amaçlı BULGULAR: Kranium, serebral ve serebellar hemisferlerde PET rezolüsyon limitleri içerisinde beklenen düzey ve simetride FDG dağılımı izlenmiştir. Boyunda; en büyükleri sağ üst ön juguler (2A) lenfatik lojda 10x12 mm boyutlarında (SUVmax:4.2) olmak üzere her iki üst juguler (2A/2B), her iki üst arka üçgen (5A) lenfatik lojlarda subsantimetrik multiple, sağ supraklavikular bölgede subsantimetrik (SUVmax:4) artmış FDG tutulumu gösteren lenfadenopatiler izlendi. Akciğer parankim sahalarında patolojik düzeyde FDG birikimi gösteren herhangi bir lezyon gözlenmemiştir. Mediastende; timik alanda artmış FDG tutulumu (SUVmax:3.2) izlendi. Ayrıca üst mediasten sağ kesimde (1R) artmış FDG tutulumu gösteren birkaç adet subsantimetrik lenf nodu gözlendi. Dalak/karaciğer FDG tutma oranı:1.2 olup, dalak lehine hafif artmıştır. Geri kalan abdominopelvik organ yapılarında ve lenfatik zincirlerde, peritoneal ve serozal yüzeylerde patolojik FDG tutulumu gösteren herhangi bir odak saptanmamıştır. İskelet sisteminde; sağ iliak kanat spina iliaka anterior superiorda hafif artmış FDG tutulumu (SUVmax:2.7) izlendi. İnceleme alanına giren diğer kesitlerinde FDG dağılımı fizyolojik görünümündedir. SONUÇ ve YORUM: Boyunda ve üst mediasten sağ kesimde tanımlanan artmış metabolizma gösteren lenfadenopatiler, primer hastalığın supradiafragmatik tutulumları lehine değerlendirildi. Timik alanda artmış metabolizma, primer hastalığın timus tutulumu açısından şüpheli değerlendirildi. Dalak/karaciğer FDG tutma oranı:1.2 olup, dalak lehine hafif artmıştır (primer hastalığın dalak tutulumu?). Sağ iliak kanat spina iliaka anterior superiorda hafif artmış metabolizma, biyopsiye sekonder olduğu düşünüldü.

Vaka 2 – PET CT

Vaka 2 – PET CT

Vaka 2 – PET CT

Ön tanınız?

Thymus Gland

TİMUS Sternum arkasında yerleşim gösteren epitelyal bir organdır. Bağışıklık sisteminin önemli bir parçasını oluşturur. Kemik iliğinde üretilen T hücrelerinin farklılaşmasını, olgunlaşmasını sağlar. Puberteye kadar boyutları büyür, aktivitesi artar. Puberte sonrasında küçülür.

e

Derivation and Distribution of Lymphocytes

Timus Hastalıkları Timus Hiperplazisi Gerçek timus hiperplazisi 1- Daha önce herhangi bir sorunu olmayan 2- İyileşmekte olan pnömoni, steroid ted, RT, KT, cerrahi, yanık 3- Başka hastalıklara eşlik eden hipertiroidi, sarkoidoz, saf eritrositer aplazi Timik lenfoid hiperplazi

Timus Hastalıkları Timik kistler Timik tümörler Timoma Timik karsinom Langerhans hc.li histiositoz Timolipom Timik karsinoid tm Timik germ hc.li tm Timik sarkom Timusun sekonder (metastatik) tm.leri

Vaka 1 -Timik Hiperplazi İnfantlarda ön mediastinal kitlenin en sık nedenidir. Genellikle semptomsuzdur. Normal timik mimari korunmuştur. Masif timik hiperplazi (İnfantın gerçek timik hiperplazisi) Mediastinal bası yaparak akciğer kollapsı, trakea basısı ve ayrıca sık solunum yolu enfeksiyonuna neden olabilir. Genellikle herhangi bir müdahele gerekmez, solunum semptomlarına neden oluyorsa steroid kullanılabilir. Eğer klinik iyileşme görülmezse cerrahi uygulanabilir.

Vaka 2 – Timusun Rebound Hiperplazisi Çoğunlukla çocuklarda görülür. Vücut stres altındayken normal timus stres etkeninin şiddeti ve süresine bağlı olarak % 40 oranında küçülebilir, Stres ortadan kalktığında ortalama 9 ay içerisinde eski boyutlarına hatta % 50 daha fazlasına kadar büyüyebilir. Kemoterapi alanların % 10-25’inde izlenir. Stresten 5 yıl sonrasında dahi ortaya çıkmış, bildirilmiş vakalar mevcut.

Vaka 2 – Timusun Rebound Hiperplazisi Timusta difüz büyüme vardır, Normal damarlar, yağ ve lenfoid doku izlenir. Timus düzgün hatlara sahiptir. Timik neoplazide, nodüler hatlar mevcut, sıklıkla nekrotik veya kalsifik odaklar mevcuttur. USG, BT, MR’da heterojen yapıda izlenir.