PLEVRAL EFFÜZYON

Tanım Plevra yaprakları arasında normalden fazla sıvı birikmesi ( 0.01 mL/kg/saat; 17mL/gün) (fizyolojik plevral sıvı) Plevral Efüzyon

Sınıflandırmalar Transüda-Eksüda Görünüme göre (ampiyem, hemorajik vs.) Radyolojik miktar ve görüntüye göre (masif, loküle vs.) Hücresel - biokimyasal içeriğine göre (eosinofilik, malign, şilotoraks, şilöz, ürinotoraks vs.)

Tanımlamalar Ampiyem: Püy Hemorajik sıvı: Hct ≥ 1 Hemotoraks: plevraHct ≥ kanHctx1/2 Eozinofilik : >%10 eozinofil Masif:>2/3 hemitoraks Şilotoraks: trigliserit>110 mg/dL

Plevral Sıvıların Epidemiyolojisi Tüm dahili branşlara gelen olguların %10’u Göğüs konsültasyonu istenenlerin %25’i Çok sık rastlanılır Primer patoloji az Çoğu komplikasyon

ABD de Etyoloji KKY 500,000 (%36) PNÖMONİ 300,000 (%22) 1.384.000 olgu/yıl KKY 500,000 (%36) PNÖMONİ 300,000 (%22) MALIGN EFÜZYON 200,000 (%14) PULMONER EMBOLİ 150,000 (%11) TEŞHİSSİZ (?VIRAL) 100,000 POST-CABG 50,000 SİROZ-ASİT 50,000 GASTROINTESTINAL 25,000 BAĞ DOKUSU HAST 6,000 TUBERKÜLOZ 3,000 %83 %17 Light RW.Pleural Diseases 4th ed.2001

GAZÜ’de Etyoloji %73

Patofizyoloji T E Plevral Efüzyon Oluşum Mekanizmaları Hidrostatik basınç artışı Onkotik Basınç azalması Mikrovasküler geçirgenlik artışı IP negatif basıncın artması Lenfatik drenaj azalması Batından geçiş T E

Sıvı oluşumu / Drenaj kapasitesi Patofizyoloji Sıvı oluşumu / Drenaj kapasitesi

Semptom ve Bulgular Bulgular: Semptomlar: Matite Nefes Darlığı Diafram kısıtlanır Göğüs Ağrısı Parietal plevra Bıçak batar Yanda hissedilir Bulgular: Matite

OLGU-1 Ne Yapalım? Kliniğe göre tedavi Takip Torasentez Plevra Biyopsisi Toraks BT

OLGU-1 Ne Yapalım? Kliniğe göre tedavi Takip Torasentez Plevra Biyopsisi Toraks BT

Transüda-Eksüda Ayırımı Neden Önemli? Konjestif kalp yetmezliği Siroz Nefrotik sendrom Hipoalbuminemi S. vena kava obstrüksiyonu Konstriktif perikardit Ürinotoraks Periton dializi Glomerülonefrit Miksödem Eksüda Neoplastik İnfeksiyöz Pulmoner Emboli Post-CABG Jinekolojik Kolajen doku İlaçlar Hemotoraks Şilototaks Diğer Light RW.Pleural Diseases 4th ed.2001

Makroskopi Plevra sıvısının ilk muayenesi Koku: Ürinotoraks, anaerobik enf. Renk: Sarı: seröz (eksüdatif sıvıların çoğu) Kırmızı: Hemorajik, hemotoraks, Malign, PTE Bulanık: PPE, Ampiyem, Romatolojik Beyaz: Şilotoraks, Psödoşilotoraks

Transüda-Eksüda Ayırımı Light Kriterleri: Plevral sıvı/serum protein > 0.5 Plevral sıvı/serum LDH > 0.6 Plevral sıvı LDH > 2/3 serum normalin üst sınırı Biri pozitif ise eksüda İlave kriter: Protein gradienti > 3.1 gr/dL Albumin gradienti>1.2 gr/dL ise transüda

Torasentez Kime? Nasıl? Ne kadar sıvı? KKY olmayan Kanama Eğilimi olmayan Nasıl? FM Radyoloji Alttaki kotun üstü Lokal anestezik Ne kadar sıvı? 10-50 mL

Ultrasonografi Donnelly E. Plevra Bülteni 2008;2:81

KİMDE USG? %15 efüzyonda torasentez yeri yanlış Minimal ve loküle efüzyonlarda USG faydalı

Görüntüleme Yöntemleri Her 100 olgunun 100’ ünde de PE var demek için: P-A grafide: 500 mL Lateral: 200 mL USG: <200 ml BT: en duyarlı (ACELE ETME)

Neden Yan Grafi Daha Duyarlı?

Toraks BT Qureshi NR Clin Chest Med 2006

Kimde Ne Olması Daha Olası? Eksüdatif PE Yaşlı Hasta Genç Hasta Akut Subakut Akut Subakut Malign TBC Parapnömonik PE Pulmoner Tromboemboli TBC Parapnömonik PE

Kime Kapalı Plevra Biyopsisi? Malignite veya Tbc düşünülüyorsa anlamlı

Hangi Tetkik Ne Zaman? Rutin tetkikler: Transüda ise %90 KKY Protein, LDH, Ayırıcı Hücre Sayımı Transüda ise %90 KKY Eksüda ise % 80 Malignite (Sitoloji-Histopatoloji) Parapnömonik efüzyon (Komplike mi?) TBC (ADA, Kapalı biyopsi) Pulmoner Tromboemboli (BT anjio)

OLGU-2 21 yaşında asker 1 aydır öksürük, yan ağrısı, ateş Rutin dışı ne isteyelim?

Adenozin Deaminaz ADA>35 U/L %93 duyarlı %90 Özgün PPE ların %40’ı Aşırı yüksek ADA= Ampiyem, lenfoma Porcel JM, et al. Eur J Intern Med. 2010 Oct;21(5):419-23

OLGU-3 45 y erkek 3 gündür yüksek ateş, öksürük, balgam, ND Rutin dışı tetkik? (Drenaj gerekiyor mu?)

OLGU-3 45 y erkek 3 gündür yüksek ateş, öksürük, balgam, ND Torasentez: Püy Başka hangi tetkik?

KİME VATS veya DAHA İNVAZİV DRENAJ? Drenaj+Fibrinoliğe rağmen sepsis kliniği devam ediyorsa yapılan tedavi yetersiz demektir. Yapılacak ileri invazif müdahele hayat kurtarıcı olacaktır.

MALİGN EFÜZYONLARDA TEDAVİ YAKLAŞIMI Primer Hastalığın Tedavisi Semptomatik Tedavi

PRİMER HASTALIĞIN TEDAVİSİ Çoğu malignenside hayal kırıklığı Eğer PE aşağıdaki sebeplere bağlıysa: lenfoma, Meme CA, Akc. Küçük hücreli karsinomu Germ hücreli tümorler Prostat kanseri, Over kanseri, Tiroid kanseri, Radiotherapy: mediastinal lenf nodları varsa Kemoterapi yardım edebilir Heffner JE. Uptodate 2009

Semptomatik: Yaşam Kalitesini Arttırıcı Tedavi Plöredezis Kim en iyi plöredezis adayı? Semptomlar (dispne) PE ile direk ilişkilimi? Efüzyon tekrarlayıcımı? Akciğerler ekspanse oluyormu? Yaşam beklentisi nedir? (ph<7.20 and glc<60 mg/dL) Panadero FR and Antony VB. Eur Res J 1997;10:1648

Başarı Oranları ve Dozlar Agents Succes rate, % Dose Talc 93 2.5-10 gram Doxycycline 76 500 mg Bleomysine 54 15-240 unit Silver nitrate 75-90 20 ml 0.5 % Silver N Quinacrin 64-100 500 mg, in 200 ml saline Iodopovidone 64-96 20 ml %10 iodopovi, in 80 ml saline Dikensoy O, Light RW. Curr Opin Pulm Med. 2005;11:340

Kalıcı Kateter Dikensoy O, Light RW. Tuberk Toraks. 2005;53:121-2

Özet Plevral efüzyonlar çok sık görülüyor En sık sebepler? Kime USG? P-A grafi mi, Yan grafi mi daha duyarlı? ADA başka nerde yüksek? Kapalı plevra biyopsisini terk etme PPE da kime cerrahi? (VATS, torakotomi) Kime Plöredezis? KKY ve Malignite Minimal ve loküle PE da Yan Grafi ampiyem ve malignitelerde Dreneja rağmen sepsis devam ederse Drenaj ile dispnesi azalan,