Plevral Effüzyon Dr. Z. Toros Selçuk.

... konulu sunumlar: "Plevral Effüzyon Dr. Z. Toros Selçuk."— Sunum transkripti:

1 Plevral Effüzyon Dr. Z. Toros Selçuk

2 “Plevra” boşluğu seröz zarla kaplı kavite mezotel hücreleri ile döşeli
parietal ve viseral plevra arasında subatmosferik basınç

3 Plevra sıvısı Çok az miktarda sıvı 0.3 ml / kg
Hipo-onkotik sıvı 1 g / dL Plevral sıvı akımı ml / kg / saat Miserochi G, Eur Respir J 1997: 10;

4 Plevra sıvısı Parietal plevradan salınım (cephalad)
Parietal plevra lenfatiklerinden emilim (caudal) Miserochi G, Eur Respir J 1997: 10;

5 PLEVRAL EFFÜZYON en sık nedenler – ABD.
Konjessif kalp yetmezliği Pnömoni Kanser Pulmoner emboli Viral hastalıklar Koroner arter bypass cerrahisi Siroz + asit Light RW. N Engl J Med 2002: 346:

6 BELİRTİLER Nefes darlığı Öksürük Sorgulayın : Göğüs ağrısı Ateş
Hemoptisi Geçmiş maruziyetler: asbest, sigara, ilaçlar

7 BELİRTİSİZ PLEVRAL EFFÜZYON
Benign asbest plevral effüzyon Romatoid plörezi Nefrotik sendrom Hipoalbuminemi Hapsolmuş (trapped) akciğer Urinotoraks Periton dializi Sarı tırnak sendromu Sahn SA. 2003

8 TİPİK BELİRTİLİ PLEVRAL EFFÜZYON
Bakteriyel pnömoni Lupus plörezisi Post-kardiak hasar sendromu Malign mezotelyoma Malign plevral effüzyon Pulmoner tromboemboli Konjessif kalp yetmezliği

9 Plevral sıvı Sorular : Torasentez yapılmalı mı ?
Sıvı transüda mı, eksüda mı ? Etiyoloji nedir ? Light RW, Eur Respir J 1997; 10:

10 Torasentez Nedeni bilinmeyen tüm plevral effüzyonlarda indikedir

11 Torasentez indikasyonu olmayabilir :
Küçük plevral effüzyonlar (kalınlık < 10 mm.) Konjessif kalp yetmezliği (bilateral benzer hacimde effüzyonlar) (ateş / göğüs ağrısı yokluğu)

12 Konjessif kalp yetmezliği
Bilateral plevral effüzyon > 80 % Benzer hacimde effüzyonlar Diüretikler ile 48 saatte effüzyonların kaybolması > 75 %

13

14 Konjessif kalp yetmezliği
Tanısal torasentez indikasyonları: Tek taraflı effüzyon Effüzyon hacimleri farklılığı Ateş Plöretik göğüs ağrısı Kardiomegali olmaması 3 gün diüretik tedavisine rağmen inatçı effüzyon

15 Torasentez – kontrindikasyonlar
Kontrol edilemeyen kanama diatezi Antikoagülan / trombolitik ilaç Trombosit ya da plasma replasmanı İşlem alanında cilt infeksiyonu Pyoderma, Hespes zoster, vb. Koopere olmayan hasta

16 Torasentezin tanısal olduğu hastalıklar
Malign hastalıklar Ampiyem Tüberküloz plörezi Fungus infeksiyonları Lupus plörezisi Şilotoraks Ürinotoraks Ösefagus rüptürüne bağlı plevral efüzyonlar

17 ŞİLOTORAKS TG düzeyi > 110 mg/dl  şilotoraks
110 > TG > 50  lipoprotein analizi şilomikronlar +  şilotoraks

18 TRANSUDA – EKSUDA AYRIMI Light Kriterleri
(üç kriter birden) Eksuda (en az bir) Plevral sıvı/ serum protein oranı < 0.5 > 0.5 LDH oranı < 0.6 > 0.6 Plevral sıvı LDH < 200 > 200

19 Light kriterlerine göre eksüda,
Klinik tanı transüda ise: Serum albumin – Plevral sıvı albumin > 1.2 gr/dl transuda < 1.2 gr/dl eksuda Serum protein – Plevral sıvı protein > 3.1 gr/dl transuda < 3.1 gr/dl eksuda

20 TRANSÜDA Konjessif kalp yetmezliği Siroz Pulmoner emboli
Periton dializi Nefrotik sendrom Urinotoraks Hipotiroidism Meig sendromu

21 Eksüda - diğer tanısal testler
Tüm hücre sayımı Hücre tipleri ayırımı Gram boyama, vs yaymalar Kültürler Glükoz Sitolojik inceleme Tüberküloz belirleyicileri (Adenosine deaminase, -interferon, PCR)

22 Plevral sıvıda hücre ayrımı
Nötrofiller hakimse  akut olay Parapnömonik effuzyonlar – en sık Pulmoner emboli Mononukleer hücreler çoğunlukta ise  kronik olay Kanser, tüberküloz

23 Yayma ve kültürler Aerob ve anaerob ekimler
Yatakbaşı ekimler ile verim daha yüksek Kan kültürü şişelerine Özel kültürler Mycobacteriyel infeksiyonlar Fungal infeksiyonlar

24 Plevral sıvı pH Arter kan gazı cihazında ölçüm
Parapnömonik effuzyonlar pH < drenaj indikasyonu Malign effüzyonlar pH < yaşam ~ 30 gün plörodesis başarısız

25 Plevral sıvı LDH Plevradaki inflamasyonun şiddeti ile orantılı
Seri ölçümler

26 Plevral sıvı glükozu Kan glükozuna yakındır
Pleval sıvı glükozu < 60 mg / dl Komplike parapnömonik effüzyon Malign effüzyon Hemotoraks Tuberküloz Romatoid plörezi Churg-Strauss sendromu, lupus plörezisi

27 Plevral sıvı amilaz Yükseldiği durumlar
Pankreatitis Ösefagus rüptürü Ancak klinik kuşku varsa indikedir !

28 Plevral sıvı sitolojisi
En yüksek tanı oranı metastatik adenokarsinom Düşük tanı oranları: Mezotelyoma % Skuamoz hücreli karsinom 20 % Lenfoma % Sarkom % Üç ayrı örnek ile en yüksek tanı oranı

29 Tüberküloz için belirleyiciler
Adenosine deaminase (ADA) > 40 U/L 99 % -interferon > 140 pg / ml Polymerase chain reaction (PCR)

30 Plevral sıvı İmmünolojik testler yararlı değildir
tanı için klinik görüntü ve kan serolojisi Tümor belirleyicileri yararlı değildir çok fazla yalancı (+) ve (-) sonuç

31 MALIGN PLEVRAL HASTALIKLAR
Malign effüzyon: Plevral sııvıya malign hücrelerin dökülmesi Plevra dokusunda malign hücreler Paramalign effüzyonlar Plevral sıvı Plevraya doğrudan tümr invazyonu yok Diğer nedenler ekarte edilmeli Sahn SA. Eur Respir J 1997; 10:

32 Malign plevral effüzyon
Tümörün plevraya doğrudan invazyonu Kapiller geçirgenlikte artış Varlığı ile Tam tedavi edilemez hastalık İleri evre hastalık Sınırlı yaşam süresi beklentisi

33 Plevral metastasik hastalık
% Akciğer kanseri 36 Meme kanseri 25 Lenfoma 10 Over Mide Bulunamayan 7

34 Malign effüzyonlar – tanı yaklaşımı
İlk torasentez – sitoloji Sitoloji için ikinci örnek + Kapalı plevral biyopsi tanısal Sitoloji için üçüncü örnek + İkinci kapalı plevral biyopsi tanısal

35 Tanı konamamış plevral effüzyon malign hastalık şüphesi
Sitoloji negatif Kapalı plevral biyopsi negatif Birkaç hafta izlenir ve incelemeler tekrarlanır Torakoskopi Açık plevral biyopsi

36 Malign effüzyon - prognoz
düşük pH & düşük glükoz pH < 7.30 Glükoz < 60 mg/dl Yaşam süresi 2 ay Normal pH and normal glükoz Yaşam süresi 10 ay

37 Malign effüzyon - prognoz
Kısa yaşam süresi – birkaç ay Akciğer kanseri Mide ve over kanseri Uzun yaşam süresi – aylar ve yıllar Meme kanseri Ortalama yaşam süresi lenfoma

38 Parapneumonic effusion
Chest x-ray, USG thoracentesis Very small Appearance Gram stain Cultures (aerobic, anaerobic observe

39 Göğüs tüpü indikasyonları
Pnömotoraks İnfekte plevral effüzyon (ampiyem) Komplike parapnömonik effüzyon Rekürren plevral effüzyon Hemotoraks Bronko-plevral fistül Plöredesis Torakotomi sonrası göğüs drenajı

40 PLEVRA BİYOPSİSİ Malign efüzyonlar Tüberküloz plörezi
eksüdatif plevral efüzyonlar Malign efüzyonlar Tüberküloz plörezi

41 PLEVRA BİYOPSİSİ - kontrindikasyonlar
Kanama diatezi Antikoagülan ilaç alımı Trombositopeni ( < / mm3) Ampiyem Solunum yetmezliği İşlem alanında cilt infeksiyonu Koopere olmayan hasta

42 PLEVRA BİYOPSİSİ Malign efüzyonlar Sitoloji % 57 – 62
Tek başına % 20 Tüberküloz plörezi Plevra biyopsisi % 69 (% 50 – 80) Kültür: pl sıvısı % 25 pl sıvısı + biyopsi % 90

43 TORAKOSKOPİ - indikasyonlar
Eksüdatif plevral efüzyonlarda tanı Plöredesis Plevral yapışıklıkların açılması Pnömotoraks İnterstisyel akciğer hastalıklarında biyopsi ??? Sempatektomi ??? Perikardial pencere açılması

44 MEDİKAL TORAKOSKOPİ Tanı oranı (%) Plevral efüzyon 95 – 98 Tüberküloz
94 TB kültür pozitifliği 78 Malign efüzyon 95 Malign mezotelyoma 98

45 Torakoskopi veya açık plevra biyopsisi sonrası yaklaşık % 15 hastaya tanı konamaz
Light RW. N Engl J Med 2002; 346: 1971