Tam Gün Yasa’sının Tıp Eğitimi üzerine olası etkileri Prof.Dr.Şükrü Hatun Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi eğitim yılında 41 öğrenci ile eğitime başladı 2005’de yeni hastaneye taşındı Şu anda 200 öğretim üyesi var. Bunların 7’si yarı zamanlı. 2006’dan beri yarı zamanlı çalışma izni verilmiyor Toplam öğrenci sayısı 736 (?) Bu yıl 186 Öğrenci alındı ( 26’sı Sakarya Tıp Fakültesi) Eğitim entegre sistem.Son 2 yıldır PDÖ ve hekimliğe hazırlık programı başlatıldı BU yıl öğrencilerimiz ilk Ulusal Öğrenci kongresini yaptılar. Son TUS’da sıramız: 14 Hastanenin 2008 geliri 103 milyon TL Bunun yaklaşık % 10’u az özel muayene sisteminden gelmiş

Temel konular/sorunlar Tıp eğitimi ve tam gün çalışma ihtiyacı Tam Gün Yasa Tasarısının temel özellikleri Performansa dayalı ücretlendirme ve tıp eğitimi Öneriler

Tıp Fakülteleri.. Varlık nedenleri tıp eğitimidir. Modern tıp fakültelerinin biçimlenmesini sağlayan 1910 yılında yayınlanmış ünlü Flexner raporu’nda tıp fakültelerinde öğretim görevlilerinin tam gün çalışmasının zorunlu olması gerektiği belirtilmiş ve bu öneri o yıllardan itibaren Dünya’daki pek çok tıp fakültesinde yaygın olarak kabul görmüştür Ülkemiz tıp fakültelerinde tam gün çalışma ilkesi öğretim üyelerinin özlük haklarının yetersizliği nedeniyle gerçekleşememektedir

Eğitim Hastanelerinin işlevleri Hasta bakımı Yatan hasta/Ayaktan hasta/Günübirlik hasta Acil ve Elektif Rehabilitasyon Eğitim Mezuniyet öncesi Uzmanlık eğitimi Sürekli tıp eğitimi Araştırma Temel bilimler Klinik araştırmalar Sağlık hizmeti araştırmaları Eğitim araştırmaları Sağlık sistemine destek Sevk edilen hastalar Profesyonel önderlik Topluma yönelik etkinlikler için merkez Birinci basamak sağlık hizmetlerinin yönetimi İş sahası Hastane içinde Sağlık çalışanları Diğer çalışanlar Hastane dışında Tedarikçiler Transport Diğer Sosyal Devletin meşruiyeti Politik sembol Sosyal destek merkezi Mesleki güç odağı Ulusal değer/onur

İkili çalışma düzeni (Kamu + Özel) Yarı zamanlı çalışanlar zamanının büyük bir kısmını özel çalışma alanına aktarır Hekimin zaman ve emeğini monitorize etmek güç olduğundan kamuda minimal varlık göstermek hak kazanmak için yeterli olmaktadır Yarı zamanlı çalışmaya izin verilirse kamuda tam zamanlı çalışan “dedicated” /adanmış hekimler bundan olumsuz etkilenir ve hizmet kalitesi ve kantitesini düşürürler Biglaiser G, Ma CA Boston Univ. Working Paper; 2003 Yarı zamanlı çalışan hekimler kamu kaynaklarını özel hastaları için kullanarak kişisel kazanç elde ederken kamu yararına zarar verirler (“free riding”) Özel sektörde etik dışı uygulamalar /aşırı-gereksiz tedavi/ aşırı tetkik (“physcian induced demand”) Özellikle eğitimsiz ve yoksul insanlar risk altında (“vulnarable population) Özel sektörde hasta seçimi: kar getiren hastalar (“profitable patients”) Eggleston K, Bir A. Health Policy. 2006, 78:

Eğitim ve tam gün Uluslararası uzmanlık eğitimi kriterlerinde, bir eğiticinin haftada en az 20 saatini tıpta uzmanlık eğitimi için ayırması gerekmektedir Yani günde 8 saat’lik çalışma süresinin en az yarısının bu eğitime ayrılması gereğinden söz edilmektedir. Mezuniyet öncesi eğitim de göz önüne alındığında eğitim programlarının başarısı ancak tam gün çalışma ilkesi ile gerçekleştirilebilir. Bowen JL et al. American Journal of Medicine 1999;106: Klessig JM et al. Academic Medicine 2000; 75: Kahn MJ, Blonde L. American Journal of Medicine 1999; 106:

Tam Gün ilke ve değerleri Tam gün ancak sağlık çalışanlarının tamamını kapsayarak ve özlük haklarında kapsamlı bir iyileşme ile başarılı olur İŞ GÜVENCESİ OLACAK EMEKLİLİĞE YANSIYACAK

Tam Gün Yasa Tasarısı Üniversite hastaneleri de “ Sağlıkta Dönüşüm” programı kapsamına alınmakta ve bu hastanelerin “sağlık işletmesi”ne dönüşmesi öngörülmektedir Öğretim üyelerinin tam gün çalışması zorunlu hale getirilmektedir Başta öğretim üyeleri olmak üzere hastane çalışanlarının maaş dışındaki gelirleri kamuoyunda “performans” olarak bilinen yönteme bağlanmaktadır. Maaş dışındaki gelirler emekliliğe yansıtılmamaktadır Mevcut tasarı üniversite hastaneleri için YÖK tarafından ayrı bir “performans” yönetmeliği çıkarılmasını öngörmektedir

Şu anda klinik branşlarda kıdemli bir profesör ne kadar nasıl para kazanabilir Maaş: TL Sabit döner sermaye: ( % 200 alınırsa) Performans(Bizim fakültede anabilim dalı performansı): Değişken ( TL) Bu kadar döner sermaye payını bir çok tıp fakültesi veremiyor Ek ders ücreti : TL Özel muayene geliri: değişken

Tam gün ile öngörülen Maaş: TL Tamamen puanlamaya dayalı Mesai içi ek ödeme (maksimum): 8000 TL Mesai dışı veya kurum dışı çalışmaya dayalı ek ödeme (Maksimum): 4000 TL Buna göre teorik olarak TL kazanmak mümkün. Bu kadar kazanmak için yalnızca çalışmak lazım. Ne eğitim, ne dinlenme, ne de eğlence.. En önemli nokta: Şu anda herkesin aldığın sabit döner sermaye kalkıyor. Dolayısıyla maaş dışındaki her türkü ek ödeme puana bağlı… İkinci önemli nokta : teorik olarak sabit maaşın 4 katı kadar ek ödeme almak (Toplam gelirin % 80’i) mümkün hale getiriliyor

Tam gün ile öngörülen Şu andaki döner sermaye gelirleri ile % 200 ek ödeme bile yapılamıyor. Bu nedenle tam gün ile öğretim üyelerinin gelirlerinde otamatik bir artış gelmiyor Şu anda alınan döner sermayeyi almak için bile puan toplamak gerekecek Temel bilimler nasıl puan toplayacak? Puan toplayamayanlar şu andaki döner sermayelerini de alamayacaklar mı? Öğretim üyeleri ve klinikler, temel bilimler vs arasında çok önemli gelir farkları oluşabilir…Bu ağır bir huzursuzluk demek..aynı zamanda ağır bir yozlaşma dinamiği yaratabilir

Tıp Fakültelerinde.. Eğitim, araştırma ve hizmet arasında Bütünlük Entegrasyon İşbirliği Etkileşim Eğitim, araştırma ve hizmeti yapan kişiler arasında Bütünlük Entegrasyon İşbirliği Etkileşim Olmalıdır

Performans ? İşbirliği,entegrasyon ve bütünlük kavramları ile değil İşletme, rekabet ve kişisel çıkar kavramları ile Akrabadır

Performans sistemi uygulayanlar ABD “Madicare” içinde Son 3 yıldır yaygınlaştı İngiltere (deniyor) GP’ler için İtalya (kısmi, maaşın %20’si performanstan) İspanya (deniyor) Portekiz (deniyor) Epstein AM. N Engl J Med :5

Performans sisteminin etkinliği 2 yeni review Sağlık hizmeti kalitesi üzerinde minimal etki Dökümentasyonda iyileşme Rosenthal MB et al. Med Res Rev : Petersen LA. Et al. Ann Intern Med :265-72

Sonuç Değerlendirme (dökümentasyon) ve gösterme (kamuoyuna rapor etme) yararlı yöntemler. Ancak, performans sisteminin yararı çok minimal Ödeme sistemini temel olarak performans üzerine kurmamalı Epstein AM. N Engl J Med :5

Sağlıkta serbest piyasanın anlamı Hekimlik ve sağlık uygulamaları ile girişimlerin, kararların, tercihlerin para/kar/çıkar amacıyla yapılması Bir yere hastanemi açılacak? En çok para getiren branşların egemen olduğu hastane olmalı. Niçin kimse çocuk hastanesi açmıyor? Hasta bakarken, tetkik isterken, vizit gezerken, ameliyat kararı verirken, öğrencilere vakit mi ayırayım yoksa daha fazla endoskopi yapıp daha çok puan(para) mı toplayayım düşüncesi ile davranmanın özendirilmesi

Sağlıkta serbest piyasanın anlamı Tıp fakültesi koridorlarının çok meşgul,çok yorgun ama en son ve hızlı bir şekilde öğrencilerine vakit ayıran öğretim üyelerinin egemenliğine girmesi Yani İnsanlar ve gruplar kendi hallerine bırakıldığında kısa süreli spekülatif davranışlara yöneliyorlar. Piyasanın gerçek anlamı bu. Çok puan (para) toplamak için sağlık tüketiminin arttırılması Özel kuruluşlara çok hasta gelmesi için ergenlikteki normal sınırlardaki değişikliklerin kaygı verici hastalık gibi gösterilmesi örneğin..

Uygulanan haliyle performans Sağlık hizmetleri için piyasa “enstrümanı” dır Ülke sağlık sistemi şişmanladıkça daha çok iştahı artan ve giderek aç gözlü (daha fazla açlığa yol açan açlık hali ) hale gelen çocuklar gibi kısa vadeli parasal amaçlarını her şeyin önünü koyan piyasa aktörlerinin, yöneticilerin, hekimlerin kontrolsüz etkisine giriyor Sağlık harcamalarının sürdürülemez hale gelmesi : 13,6 Milyar TL 2006:17.6 Milyar TL 2007: 19.9 Milyar TL 2008: 24 Milyar TL 2009 öngörü:28.9 Milyar TL ( % 42’si ilaç gideri)

Finansal baskılar ve Tıp eğitimi- ABD deneyimi Tıp fakültesi hastaneleri daha çok hasta kabul ediyor ancak daha az ödeme yapılıyor : İş yükü artarken gelir azalıyor ! Finansal baskılar öğretim üyelerini daha çok sağlık hizmetine yönlendirmekte ve eğitime ayrılan zaman gittikçe azalmakta Araştırma sistemi ciddi değişim içinde Fakülte öğretim üyelerinin araştırma yapması yerine araştırma merkezlerine ticari şirketlerin kadrolu araştırmacıları yerleşmekte Fakültelerin araştırmacıları ticari şirketlere transfer olmakta Ludmerer K “The development of American Medical Education from the turn of the century to the era of managed care

Performans sisteminin çalışma düzeni üzerine etkileri-Türkiye deneyimi Tetkik sayısı (radyoloji, labaratuar) arttı : % 63.8 Lokal anestezi sayısı arttı: % 49.5 Yatırılan hasta sayısı arttı: % 60.1 Yoğun bakıma yatırılan hasta sayısı arttı: % 46.3 Yoğun bakıma yatırılan hasta sayısı değişmedi: % 46.4 Konsültasyon isteme sayısı arttı: % 44.7 TTB Etik Kurul anketi,1469 hekim üzerinde yapılmıştır, Haziran 2009

Performans sisteminin çalışma düzeni üzerine etkileri-Türkiye deneyimi Endikasyonsuz müdahaleler arttı : % 64.4 Etik olmayan uygulamalar arttı: % 70 Uygulama hataları (malpraktis) arttı: % 52.8 Komplikasyon sayısı arttı: % 45.2 Verilen sağlık hizmetinin niteliği: % 60 azaldı Hasta başına düşen muayene sayısı: %67.3 azaldı. TTB Etik Kurul anketi,1469 hekim üzerinde yapılmıştır, Haziran 2009

Performans sisteminin eğitim üzerine etkileri-Türkiye deneyimi Eğitim hastanelerinde beceri kazandırma eğitimine ayrılan süre azaldı: % 70.9 Hasta başı eğitim süresi azaldı : % 66.6 Asistanların teorik eğitimine ayrılan süre azaldı: % 69.6 Sürekli tıp eğitimine katılma sıklığı azaldı: %64.4 Literatür okumaya ayrılan süre azaldı: % 65.8 Çeşitli kurul ve komisyonlarda görev alma arttı! : % 49.1 TTB Etik Kurul anketi,1469 hekim üzerinde yapılmıştır, Haziran 2009

Tam Gün Yasa Tasarısı: Tıp eğitimi nasıl etkilenebilir? Tam gün çalışmayı “performans” ile ücretlendirmeye dayandırmak, var olan “ikili çalışma” düzenindeki sorunların sürmesine, hatta artmasına neden olacaktır. Tıp fakültelerindeki öğretim üyelerinin birinci görevinin eğitim, daha sonra araştırma ve son olarak hizmet olduğu unutulmamalıdır. Bu yasa ile birlikte finansal baskılar öğretim üyelerini daha çok sağlık hizmetine yönlendirecek ve eğitime ayrılan zaman daha da azalacaktır. Öğretim üyeleri eğitmenlikten ve eğitimden uzaklaşacaklardır

Yasa Tasarısı tam gün ilke ve değerleri ile uyumlu mu? Yasa tasarısındaki bakış açısıyla üniversiteler yalnızca hasta hizmeti yapan kurumlar olarak görülmekte, üniversitelerin ve tıp fakültelerinin birinci öncelikli görevi olan eğitime ve araştırmaya harcanan emek ve ayrılan zaman ile bunların değeri göz ardı edilmektedir. Eğitimin gerçekleştirildiği süre dışında, planlanması için de önemli bir zaman gerektirdiği unutulmaktadır Bu sistem hekimleri kontrolsüz bir şekilde “hizmet üretmeye”, her türlü tıbbi işlemi “bu işlemden ben ne kadar kazanıyorum” düşüncesiyle yapmaya itmektedir. Bu sistem, hekimleri mesleklerine, hastalarına ve kendilerine karşı yabancılaşmaya ve tükenmeye sürüklemektedir.

İstediğimiz Tam Gün Özel muayenenin kaldırılması Kıdemli profesör için yaklaşık 8000 TL emekliliğe yansıyan sabit gelir Bunun % 20 si kadar eğitim (3), araştırma (2), hizmet (1) şeklinde puanlandırıldığı bir sisteme göre ek ödeme imkanı Buna benzer ücretlerin doçent, yrd.doçentler için de planlanması Şu andaki yasa bunları öngörmüyor Bu aşamadan sonra gerçekçi olmalıyız ve YÖK tarafından hazırlanacak performans yönetmeliğine odaklanmamız gerekiyor

ABD’de tıp fakültelerinde öğretim üyelerinin durumu Full-time/Part-time ikilemi burada Turkiye’de anlasildigi gibi degil. Part-time calisma zamaninin ne kadarini universitede gecirdiginle alakali. Hangi yuzde calismaya anlasirsan o kadar yuzde calisiyorsun (%50, 60, 75, 90 hepsi mumkun). Ne yuzde ile calisirsan anlastigin maasin o kadarini aliyorsun. Buradaki tek incelik eger belli bir yuzdenin altinda calisiyorsan benefit paketini alamiyorsun (bu paket ek emeklilik, maluliyet ve hayat sigortasi gibi kurum tarafindan karsilanan maas disi gelirleri kapsiyor). Ikincisi burada ozel muayenehane/hastane tip fakultesi ikilemi yok. Cunku hemen hic bir akademisyenin muayenehanesi yok. Sistem bizdekinin tersine, tip fakultesinde ihtiyac olunca, muayenehane hekimlerinin anlasmali olarak tip fakultesinde calismasi seklinde oluyor. Ogretim uyesi maaslarinin ne olacagini serbest piyasa belirliyor. Akademik unvanin/derecenin standart bir maasi yok. Yani profesor maasi su kadar, docent maasi bu kadar olacak diye genel bir kural yok.

ABD’de bir tıp fakültesi’nde (UNC) öğretim üyelerinin durumu A komponenti ya da baz maas: Akademik dereceye gore belirleniyor. Genellikle senede brut bin dolar civarinda. B komponenti: Bu uzmanlik alanina gore belirleniyor. Ne bileyim bir genel pediatriste ek 50 bin daha verilirken beyin cerrahi ek 300 bin aliyor (bu rakamlar gercek rakamlar degil, ama oran muhtemelen dogru) C komponenti: Klinik produktiviteye bagli olarak degisiyor. Genellikle maasin icerisinde degil ama bonus olarak veriliyor. Bunun ne kadar olacagini da yillik olarak anabilim dali baskani hastane yonetimi ile danisark belirliyor. Araştırma ve idari görevler: FTE (Full-time equivalent) diye bir kavramla hallediyorlar. Herkes 1 FTE ile basliyor. Arastirmacilar grant yazdiklarinda butce icerisine zamanlarinin ne kadarini bu arastirma da harcayacaklarina gore maas parasi koyuyorlar. Ne bileyim zamaninin %30’unu bu iste harcayacaksa granta para saglayan kurum, arastirmacinin maasinin %30’unu sagliyor. Bu da 1 FTE’den dusuyor. Yani o kisinin FTE’si 0.70 oluyor.

Tıp eğitimini önceleyen bir performans yönetmeliği için öneriler Temel tıp bilimleri ile klinik bilimler arasında belirgin gelir farkları olmasını engellemek açısından şu andakine benzer şekilde bütün öğretim üyeleri için sabit ve ortak döner sermaye uygulaması sürdürülmelidir. Bu öneri temelinde performans puanı ile elde edilecek gelir maaş+sabit döner sermayenin % 30’undan veya toplam gelirin % 20’sinden fazla olmamalıdır. Dolayısıyla temel bilimler ile klinik bilimler arasında da yaklaşık % oranında bir gelir farkı olacaktır. Performans puanı ile elde edilecek kişisel gelir hesaplanırken anabilim dalı performansının % 30 oranında etkisi olmalıdır. Anabilim dalı performans puanı hesaplanmasında hizmet, eğitim ve araştırma puanları dikkate alınabilir

Tıp eğitimini önceleyen performans yönetmeliği için öneriler Araştırmadan gelecek puanların hesaplanması her ay yapılabilir mi? Buna nelerin dahil olabileceği üzerinde çalışılabilir Bu durumda performans puanı ile elde edilecek gelir anabilim dalı performans puanı+kişisel performans puanı toplamı ile hesaplanabilir Kişisel performans puanları hesaplanırken eğitim % 45, hizmet % 30, araştırma % 25 şeklinde bir oranlama yapılabilir ve her bölüm için en az yarısı alınması koşuluyla diğer bölümlerden ekleme yapılabileceği koşulu getirilebilir Eğitim performans puanları hesaplanırken gerçekleşen eğitim aktiviteleri dikkate alınmalıdır.

Çocuk gözüyle hekimler ve sağlık 1- Bence doktorlar………… kurtarıcı (28) iyi (9) sabırlı (4 2-Ben doktor olsaydım ……….. “ hiç ayrımcılık yapmazdım”, “ herkesi 1 TL’ ye iyileştirirdim” “ acil olanları önce alırdım” 3-Doktorlarda olmasını istediğin üç özellik…………………….. iyilik (11), sevecenlik (5), komik (4), güleryüzlü ( 4), iyilik sever (3), sabırlı (2), sağlıklı (3) Tıp Fakültelerinde Bütünlük Entegrasyon İşbirliği Etkileşim İnsancıllık Gibi değerleri korumak için mücadele etmeliyiz

Teşekkür Katkıları için Prof.Dr. Cem Terzi, Dokuz Eylül Tıp Fakültesi Doç.Dr. Ali Süha Çalıkoğlu, UNC Medical School, ABD Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Tam Gün Çalışma Grubu Tıp Fakültelerinin sesi imza kampanyasına destek veren 1500 öğretim üyesi