NADİR GÖRÜLEN AKCİĞER HASTALIKLARI Dr. Sibel ATIŞ

AMAÇLAR Nadir görülen akciğer hastalıklarına göğüs hastalıkları uzmanlarının ilgisini motive etmek Bu hastalıkların epidemiyolojik, klinik, fizyolojik ve radyolojik özelliklerini tanımlamak Bu hastalıklara tanısal yaklaşımı ve ayırıcı tanıları tartışmak Farklı tedavi seçeneklerini gözden geçirmek

“Nadir hastalık” tanım olarak kaç kişiyi etkileyen hastalıktır? <1/1000 <1/2000 <1/5000 <1/10.000 <1/100.000

Aşağıdakilerden hangisi nadir görülen akciğer hastalıklarından biridir? Churg Strauss sendromu Kronik eozinofilik pnömoni Bronşiyolitis Obliterans Organize Pnömonisi Lenfanjiyoleyomiyomatozis Hepsi

Nadir Görülen Akciğer Hastalıklarına Başlıca Örnekler İdiyopatik interstisyel pnömoniler (İPF, NİP, BOOP) Konnektif doku hastalıkları ile ilişkili interstisyel akciğer hastalıkları (Skleroderma) Pulmoner vazkülitler (Wegener granülomatozu, Mikroskopik polianjit, Churg Strauss sendromu) Eozinofilik akciğer hastalıkları (İdiyopatik eozinofilik pnömoniler) Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis Lenfanjiyoleyomiyomatozis Pulmoner Alveoler Lipoproteinozis Alveoler mikrolitiyazis Alveoler hemorajik sendromlar İdiyopatik pulmoner hipertansiyon

Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis Lenfanjiyoleyomiyomatozis Pulmoner Alveoler Lipoproteinozis Nadir görülen interstisyel akciğer hastalıkları Etyolojileri bilinmiyor Klinik, radyolojik ve histopatolojik özellikleri farklı Klinik seyirleri değişken Bu hastalıkların kendileri ve diğer interstisyel akciğer hastalıkları ile arasında çoğu zaman örtüşmeler mevcut Farklı tedavi yaklaşımları

Klinik Özellikler

Aşağıdaki hangisi Langerhans Hücreli Histiyositozisin klinik özelliklerinden değildir? Sıklıkla sigara içenlerde görülür Ailesel geçiş göstermez Periferik kan eozinofilisi önemli bir özelliğidir Tekrarlayan pnömotorakslar hastalığa özgü semptomlardandır %20’sinde ekstrapulmoner tutulum görülür

Klinik Özellikler Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis Pulmoner Langerhans hüc. granülomatozis Pulmoner Eozinofilik Granülom 20-50 yaş arası Ailesel veya kalıtsal bir geçiş gösterilmemiş Olguların %90’ından fazlası sigara içenler

Klinik Özellikler Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis Öksürük ve dispne hastaların 2/3’ünde (+) Pnömotoraks hastaların %6-20’sinde gelişir (çoğunda tekrarlayan PX) . Ciddi olgularda pulmoner hipertansiyon sık %20 olguda ekstrapulmoner tutulum Soliter kemik lezyonları (zımba deliği) Diabetes insipidus (pituiter tutulum)

Klinik Özellikler SFT: Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis Periferik kan eozinofilisi pulmoner eozinofilik granülomun bir özelliği değildir. SFT: VC veya TLC  DLCO 

Klinik Özellikler Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis Prognoz sıklıkla iyidir. Hastaların 2/3’ünde, 18 ay içinde hastalık ya stabilize olur ya da spontan olarak düzelir. 1/3 hastada hastalık ilerler ve solunum yetmezliği gelişir.

Aşağıdaki hangisi Lenfanjiyoleyomiyomatozisin klinik özelliklerindendir? Sıklıkla erkeklerde görülür Şilotoraks hastalık için karakteristik bir bulgudur Progesteron hastalıkta önemli bir rol oynamaktadır Ekstrapulmoner tutulum göstermez Prognozu oldukça kötüdür, 1 yıl içinde solunum yetmezliği ile ölüm

Klinik Özellikler Lenfanjiyoleyomiyomatozis Doğurganlık çağındaki kadınlar Akciğer, toraks, batın ve pelvisteki lenfatikler boyunca düz kasların atipik proliferasyonu ile karakterize Östrojen hastalıkta önemli İnsidans ve prevalansı? Literatürde 150 olgu

Klinik Özellikler Lenfanjiyoleyomiyomatozis Başlıca semptomlar: Dispne (%90-100): progresif Spontan pnömotoraks (%50-80) Hemoptizi (%30-40) Şilöz plevral efüzyon (%7-39): Duktus torasikus obstrüks., plevra veya mediastendeki lenf. rüptürü Abdomen veya adnekslerde kitleler

Klinik Özellikler Lenfanjiyoleyomiyomatozis Fizyolojik Özellikler: Obstrüktif veya mikst tipte solunum fonks. bozukluğu Normal veya artmış akciğer hacimleri: RV ve toraks gaz hacmi artar. Difüzyon kapasitesi ileri derecede azalır Hipoksemi sık

Klinik Özellikler Lenfanjiyoleyomiyomatozis Prognoz: Hastalığın seyri genelde yavaştır. Hastaların çoğu tanı konduktan yaklaşık 10 yıl sonra solunum yetersizliği ile ölür

Aşağıdaki hangisi alveoler proteinozisin klinik özelliklerinden değildir? Büyük çoğunluğu hematolojik maliniteler ya da inorganik toz (silika) inhalasyonlarına sekonder olarak gelişmektedir Nokardial ve fungal infeksiyonlara eğilim artmıştır %80’inde serum LDH yüksektir Bronkoalveoler lavaj çoğu zaman tanısaldır Spontan rezolüsyon gösterebilir

Klinik Özellikler Pulmoner Alveoler Lipoproteinozis Alveollerde lipidden zengin PAS (+) proteinöz amorf bir maddenin birikimi ile karakterize İnsidansı: milyonda 1-4 30-50 yaşlar ve erkeklerde daha sık Kesin etyolojisi bilinmiyor

Klinik Özellikler Pulmoner Alveoler Lipoproteinozis Primer form (%90’ı): İdiyopatik Sekonder form (psödoproteinozis): hematolojik maliniteler edinsel immün yetmezlik sendromları fırsatçı enfeksiyonlar inorganik toz (silika) kimyasal inhalasyonları

Klinik Özellikler Pulmoner Alveoler Lipoproteinozis Hastaların %20’si asemptomatiktir Öksürük (%80-90): nonprodüktif Dispne (%80-90): egzersiz dispnesi Semptomlar genellikle yavaş gelişir Fırsatçı enfeksiyona bağlı olarak ani gelişen öksürük, ateş ve göğüs ağrısı Ekstrapulmoner tutulum görülmez.

Klinik Özellikler Pulmoner Alveoler Lipoproteinozis Fizik muayene: Oskültasyon: raller Ciddi olgularda; Siyanoz Çomak parmak Hepatosplenomegali Kor pulmonale

Klinik Özellikler Pulmoner Alveoler Lipoproteinozis Laboratuvar bulguları: Olguların %80’inde serum LDH yüksektir. Serum protein elektroforezinde globulinler artabilir. Serumda ve BAL’da granülosit-makrofaj koloni stimülan faktöre (GM-CSF) karşı nötralizan antikorlar saptanabilir.

Klinik Özellikler Pulmoner Alveoler Lipoproteinozis Komplikasyonlar: İnfeksiyonlar: en önemlisi Alveoler proteinöz materyal alveoler makrofaj fonksiyonlarında defekte yol açar. Nokardial ve fungal infeksiyonlara eğilim pulmoner fibrozis kor pulmonale spontan pnömotoraks

Radyolojik Özellikler

Hangi radyolojik görüntü Langerhans Hücreli Histiyositozis için karakteristiktir? Tüm akciğeri yaygın olarak tutan multipl nodüller Tüm akciğeri yaygın olarak tutan multipl kistler Üst ve orta akciğer zonlarında yoğun olarak tutulum gösteren nodüler ve kistik lezyonlar Bilateral alt zonlarda daha yoğun tutulum gösteren nodüler ve kistik lezyonlar Bilateral subplevral, periferal ve bazal dağılım gösteren balpeteği kistleri

Radyolojik Özellikler Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis Sınırları düzgün çok sayıda kistler (5-15 mm çaplı) Nodüller (2-5 mm) (<%20 oranında kaviter) Üst ve orta akciğer zonlarında daha baskın tutulum Santral veya periferik yerleşim ağırlığı göstermez Kostofrenik açı genellikle korunmuştur Pnömotoraks ± Plevral efüzyon nadir Hiler veya mediastinal lenfadenopati nadir

Langerhans Hücreli Histiyositozis-Radyoloji

Hangi radyolojik görüntü paterni LAM için karakteristiktir? Tüm akciğeri yaygın olarak tutan multipl nodüller Tüm akciğeri yaygın olarak tutan multipl kistler Difüz alveoler infiltrasyon paterni Bilateral hiler LAP ile birlikte tüm akciğeri tutan retikülonodüler infiltrasyon Üst zonları tutan kaviter lezyonlar

Radyolojik Özellikler Lenfanjiyoleyomiyomatozis Sınırları düzgün çok sayıda kistler (5-15 mm çaplı) Nodüler patern yok Bilateral difüz tutulum (Baskın bir akciğer zonu tutulumu yok) Pnömotoraks ± Plevral efüzyon (şilotoraks) ± Hiler veya mediastinal lenfadenopati nadir Abdominopelvik kistler veya anjiyomyolipomlar

LAM

Radyolojik Özellikler Pulmoner Alveoler Lipoproteinozis Buzlu cam paterni Alveoler infiltrasyon paterni Konsolidasyon (hava bronkogramı nadir) Bilateral difüz tutulum (Baskın bir akciğer zonu tutulumu yok) Bal peteği kistler yok Plevral efüzyon nadir Hiler veya mediastinal lenfadenopati nadir

PAP

TANI Pulmoner Alveoler Lipoproteinozis: Bronkoskopik yöntemler: Bronkoalveoler lavaj Transbronşiyal biyopsi Langerhans Hücreli Histiyositozis ve Lenfanjiyoleiomyomatozis: Cerrahi akciğer biyopsi örnekleri (Torakoskopik veya açık biyopsi)

Histopatolojik Özellikler Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis Atipik histiyosit proliferasyonu (HX hücreleri veya Langerhans hücreleri) İmmünohistokimyasal boyama (+): S100 proteini veya CD1a antijeni İnflamatuvar, kistik, nodüler ve fibrotik lezyonlar Vazkülit yoktur

Histopatolojik Özellikler Lenfanjiyoleyomiyomatozis Atipik düz kas proliferasyonu (bronkovasküler yapıların etrafı) Prolifere düz kas hücre immünohistokimyasal boyaması (+): HMB-45 Parankim harabiyeti

Histopatolojik Özellikler Pulmoner Alveoler Proteinozis Alveolleri ve terminal bronşiolleri dolduran surfaktana benzer yüksek lipid içerikli ve PAS pozitif granüler, proteinöz materyal Alveoler yapı korunmuştur.

TEDAVİ Pulmoner Alveoler Lipoproteinozis Langerhans Hücreli Histiyositozis Lenfanjiyoleiomyomatozis Nadir görülen bir hastalıklar olması Doğal seyirlerinin oldukça değişken olması Spontan rezolüsyon görülebilme özellikleri Tedavinin rolü tartışmalıdır!

TEDAVİ Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis Sigaranın kesilmesi: En önemli tedavi yaklaşımı Prednizon (tek başına ya da immünsüpresif ajanlarla birlikte) Sürvi üzerine olumlu etkisi 

TEDAVİ Lenfanjiyoleyomiyomatozis Ooferektomi Antiöstrojenler (progesteron, tamoksifen, androjenler vs.) Gebelikten sakınma Tekrarlayan PX varlığında: cerrahi plörodez Kortikosteroidler, immünsüpresif ajanlar, sitotoksik ilaçların tedavide rolü yok.

TEDAVİ Pulmoner Alveoler Lipoproteinozis Total akciğer lavajı (çift lümenli endobronşial kateterle) En etkili tedavi yaklaşımı GM-CSF Akciğer fonksiyonlarında düzelme

ALVEOLER MİKROLİTİYAZİS Etyolojisi bilinmiyor Ailesel geçiş (otozomal resesif) Kalsiyum metabolizmasında herhangi bir bozukluk olmadan alveollerde yaygın kalsifiye mikrolitlerin birikimi ile karakterize 30-50 yaş arası, erkeklerde sık Günümüze kadar yaklaşık 350 kadar vaka

Mikrolitiyazis- Klinik özellikler Hastaların çoğu genellikle asemptomatik Tanı: tesadüfen, rutin akciğer grafisi ile Hastalık ilerlediğinde: pulmoner fibrozis ve kor pulmonale Laboratuar bulguları: Sedimentasyon hızı ve gama globulin  (%50) İleri dönemde hipoksi ve polisitemi

Mikrolitiyazis-Tanı Radyoloji: tanı koydurucu özellikler Akciğer grafi, HRCT, Akciğer sintigrafi (Tc 99)

Mikrolitiyazis-Tanı Bronkoalveoler lavaj veya biyopsi tanıyı doğrular. Biyopside alveol boşluklarını dolduran kalsifik sferüller görülür.

Mikrolitiyazis-Tedavi Bilinen etkin bir tedavisi yoktur. Klinik seyir stabil olabilir ya da 30 yıl üzerinde bir zaman aralığı içinde solunum yetersizliği ve kor pulmonale İleri olgularda akciğer transplantasyonu denenebilir.

EOZİNOFİLİK AKCİĞER HASTALIKLARI Akciğerde (havayolları, alveoller veya interstisyum) eozinofilik infiltrasyon ile karakterli heterojen bir hastalık grubudur. Periferik eozinofili olabilir ya da olmayabilir. Bu grup hastalıkların bir kısmı ağırlıklı olarak akciğer etkilerken bir kısmı da sistemik tutulum gösterir

Tablo: Eozinofilik Akciğer Hastalıkları Primer Eozinofilik Akciğer Hastalıkları Basit pulmoner eozinofili Kronik eozinofilik pnömoni Akut eozinofilik pnömoni Churg Strauss Sendromu İdiopatik hipereozinofilik sendrom Allerjik Bronkopulmoner Aspergillozis Bronkosentrik granülomatozis Sekonder Eozinofilik Akciğer Hastalıkları İlaca bağlı pulmoner eozinofili Paraziter enfeksiyonlar Fungal enfeksiyonlar Eozinofillerle zaman zaman ilişkili hastalıklar İnterstisyel akciğer hast. (İPF, BOOP, Sarkoidoz, Hipersens. Pnö.) Maliniteler

Olgu 50 yaşında erkek hasta, çiftçi Şikayet: son 1 aydır kuru öksürük, nefes darlığı, ateş (380C) ve kilo kaybı (5 kg) Sigara: hiç içmemiş Özgeçmiş: 7 yıldır astım tanısı ile tedavide Fizik bakı: genel durum orta, ateş:380C, hafif dispneik Solunum sist. oskültasyonu: bilateral raller Diğer sistem muayeneleri: normal

Olgunun PA akciğer grafisi ve BT

Bu olguda radyolojik olarak gördüğünüz patoloji nedir? Bilateral buzlu cam alanları Bilateral değişik büyüklüklerde multipl nodüller Multifokal, yamalı, periferal yerleşimli konsolidasyon alanları Difüz alveoler infiltrasyon paterni Difüz retikülonodüler infiltrasyon

Sedimentasyon: 70 mm/saat Laboratuvar bulguları: Sedimentasyon: 70 mm/saat Kan eozinofil:%25 Total IgE:1000 kIU/L AKG (oda havası): Ph:7.38, SaO2:%89, PaO2:60 mm-Hg, PaCO2:42 mm-Hg, HCO3:22 SFT: Hafif derecede obstrüktif ve restriktif tip solunum bozukluğu

Bu olguda ön tanınız hangisidir? Löffler sendromu Kronik eozinofilik pnömoni Akut eozinofilik pnömoni Churg Strauss Sendromu Hipersensitivite pnömonisi

Tablo: İdiyopatik Eozinofilik Pnömoniler Basit Pulm. Eozino. Kronik Eoz. Pnömoni Akut Etyoloji İdiyopatik, ilaç, parazit (Askaris İdiyopatik İdiyopatik, sigara, ilaç Semptom süre 1-2 hafta Haftalar-aylar 1-5 gün Sol. yetm. yok çok nadir sık Kan eozinofili artmış normal BAL bulguları Eozinofil Eozinofil (%20) lenfosit, nötrofil Radyolojik bulgular Yamalı, geçici, gezici opasiteler Perifer opasite (Akc. ödeminin negatif fotosu) Difüz opasiteler, Kerley B Plevral sıvı nadir Prognoz Oldukça iyi iyi Relaps Sık

Bu aşamada öncelikle hangi tetkiki isteyelim? HRCT Transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi BAL Transbronşiyal biyopsi Açık akciğer biyopsisi

TANISAL YAKLAŞIM 1) Periferik kan eozinofilisi ile birlikte akciğer grafisinde infiltratların varlığı 2) BAL eozinofilisi: BAL’da eozinofil normalde <%1 BAL’da >%5 eozinofil varlığı: İlaç reaksiyonları Parazitik hastalıklar İnterstisyel akciğer hastalıkları İdiyopatik eozinofilik pnömoniler

TANISAL YAKLAŞIM 3) Akciğer biyopsisisi: Transbronşial biyopsi: Eozinofil artışı gösterilebilir, ancak örnek küçük olduğu için alveoler ve vazküler yapı hakkında detaylı bilgi vermez. Cerrahi biyopsi: Altın standart

Bu hastada hangi tedaviyi önerirsiniz? Spontan rezolüsyon, tedavi gerekli değil İnhale kortikosteroid: 1 yıl Oral Prednizon: 2-12 hafta Oral Prednizon: 6-9 ay Prednizon + immünsüpresif bir ajan: 1 yıl

TEDAVİ Kortikosteroidler: ana seçenek Kemik iliğinden eozinofil yapımını bloke eder Vazküler kompartmanlardaki eozinofil birikimini hızla geriye döndürür. Eozinofil kemoteksisini inhibe eder Eozinofil yaşam süresini kısaltır

TEDAVİ Basit Pulmoner Eozinofili: Spontan rezolüsyon sık Tedavi gerekli değil

TEDAVİ Kronik Eozinofilik Pnömoni: Spontan rezolüsyon nadir. Steroidlere yanıt sıklıkla dramatiktir. Başlangıç dozu 40-60 mg/gün İdame doz:10 mg/ gün (birkaç hafta içinde gittikçe azaltılarak ulaşılır.) Relapslar sık Uzun dönem tedavi gerektirir (min. 3 ay, sıklıkla önerilen 6-9 ay)

TEDAVİ Akut Eozinofilik Pnömoni: Steroidlere hızlı (24-48 saat içinde) ve komplet yanıt Genellikle kullanılan doz; solunum yetmezliği düzelene kadar her 6 saatte 60-125 mg İ.V. Metilprednisolon Tedaviye oral prednison şeklinde devam (2-12 hafta boyunca). Tedavi sonrası relaps görülmez

TEŞEKKÜRLER