ENDOKRİN SİSTEM Hücreler arası fonksiyonların, birtakım kimyasal regülatör maddeler ile, sinyalizasyon yöntemiyle ileten özel moleküler yapıda ki maddelerin üretildiği bir sistemdir Bu maddelere hormon, hormon üreten hücrelere endokrin hücre denir

1- Majör endokrin gland sistemi Tiroid , adrenal ve hipofiz 2- Yaygın (disterse) hücresel endokrin sistemi MSS, GİS, böbrek, karaciğer, deri ve yumuşak doku, kemik

Majör Endokrin Gland Sistemi Saf gland halinde olan tiroid, ürettiği hormonu depolayan ve gerektiğinde kullanıma veren bir bez Yarı endokrin yapıda olan hipofiz ve adrenal, sinüzoido-retiküler yapıda olan ve ürettikleri hormonu doğrudan sinüzoidal, vasküler yolla hedef organa gönderir

Endokrin bez yapısında olmayan adrenal medüllası ve parasempatik ganglionlar ya da paraaortik ganglionlar da ki kromoffin ve non-kromoffin granüller de genellikle sinirsel yapıda olan ve iletişimi sağlayan epinefrin ve norepinefrin benzeri maddeler salgılayan bezlerdir

Yaygın hücresel endokrin sistemde, hormon üretecek yapıya sahip granüller içerirler. Bu sistem aminler, amin prekürsörleri sentezleyen, onları kapan , sekrete ve dekarboksile eden sistem anlamına gelir

HİPOFİZ(PİTUTER) 0.5-1 gr ağırlığında,kadında gebelikte iki katına çıkan 10-15 mm çapında, Sella tursika da lokalize (optik kiasma ve kavernöz sinüse komşu) Hipotalamusa hipofizer sap ile bağlı

1- Ön lob (adeno hipofiz, epitelyal Rathke kesesi artıklarından) 2- Arka lob ( nörohipofiz, nörosekretuar, 3- Ventrikül tabanının aşağıya doğru uzaması) Duranın diyafragma sella denilen uzantısı ve meninks hpf. üzerini örter İnfindubulum aracılığıyla suprahipofizer diensefalona bağlıdır ve burada ki endokrin hücrelerde üretilen “realising hormonlar” aracılığıyla fonksiyon görür

Histolojik olarak, arka hpf Histolojik olarak, arka hpf. myelinsiz sinir lifleri ile arada gliya penzeri pitusit adlı hücreler Nörosekretuar granüller ADH ve oksitosin içerir Bu hormonlar hipotalamusta üretilir, sap ile arka hpf. taşınır

Ön hpf. organın % 80 nini oluşturur ve asıl salgı yapan kısmıdır Buradan salınan hormonlar hipotalamustan salınan + davranışlı salgılatıcı (realising) hormonla kontrol edilir Rutin histolojik kesitlerde asidofil, bazofil, kromofob (boya almayan) hücrelerden oluşur.

Hormon sekresyonlarına göre 5 tip hücre 1- Somototrop (GH) 2- Laktotrop (PRL) 3- Kortikotrop (ACTH, MSH) 4- Tyrotrop (TSH) 5- Gonodotrop (FSH ve LH)

Hipofiz lezyonları I- Adenohipofiz Hiperfonksiyonları Adenom Hiperplazi CA II- Adenohipofiz Hipofonksiyonları Nonfonksiyone adenomlar Destrüktif olaylar İskemik zedelenme III- Yer kaplayan lezyonları (Hipo/ Hiper/ Normal fonksiyon) *****Klinik olarak endokrin bulgular veya bası balirtileri ile gelirler

Yer Kaplayan Lezyonlar I- Primer Tümörler: Adeno Hipofiz: Adenom, CA Nörohipofiz: Charistoma (granüllü hücre tm) Non hipofizer: Chraniopharyngioma (Erdheim Tm) Germ hücreli tm Gliom ve menengiom Chloroma Sarkoma Lenfoma

II-Metastatik Tümörler Karsinom (bronş-meme) Plazmositom Lenfoma-lösemi II- Kist, malfarmosyanlar ve hamartom Empty sela (boş sella) Rathke yarık kisti Dermoid kist

IV- İltihabi Lezyonlar: Enfeksiyon-abse Tbc, sifilis Lenfositik hipofizit Sarkoidoz Langerhans Hücreli Histiyositoz Dev hücreli granülom V- Damarsal lezyonlar: Hemanjiom Anevrizma

Dokunun incelenmesi Transsfenoidal cerrahi Frozen doğruluk oranı düşüktür, ancak lezyon büyük ise cerrahi sınırları belirlemek için faydalıdır Sitolojik smear ve touch preparat önemli İntraoperatif konsültasyon endikasyonları Doğru tanı için dokunun bölünmesi Adenom varlığını doğrulamak Adenomu diğer lezyonlardan ayırt etmek Margin tutulumu Düşünülmeyen lezyonları tanımlamak,

HİPERPİTÜTARİZM VE PİTÜTER ADENOMLARI Ön hpf. hormonlarının aşırı üretimi sıklıkla adenomlar, daha nadiren hiperplaziler ve CA ile olur Adenomlar primer intrakranial tümörlerin %10-15 ni oluşturur. İnsidental adenomlar %27 Son WHO sınıflamasında “ sellar bölge tümörleri” başlığı altında; adenomlar, CA lar ve chraniofarengiomlar yer alır Adenomların %3 ü MEN sendromlarına eşlik eder

Adenomlar; 1- Fonksiyonel (salgıladıkları hormonlara göre ve nonfonksiyone) 2- Radyolojik (çapa göre mikro ve makroadenom) Adenomların çoğu monoklonal benign neoplazmlar Heterojeniteden dolayı tek etyolojik faktörden söz edilemez

Patogenez Başlangıçta spesifik mutasyonlar, onkogen aktivasyonu ve tümör supressör gen inaktivasyonu Hipofiz hücrelerinin hipotalamik hormonlar ile kronik stimülasyonu adenom inisiasyonunda önemli CA larda p-53 overekspresyonu retinoblastom geninde düşme, H-ras mutasyonu

Adenomlar Kadında ve 3-6 dekadda sık En sık adenomlar prolaktinomalar (yetişkinde ve çocuklukta) 2. sıklıktaki tümörler nonfonksiyone adenomlardır. Çocukluk çağında adenom sıklığı %2 ve bunlarda ACTH üreten adenomlar yetişkinden daha sık Nonfonksiyone olanlar, insidental tümörlerin yarısını, cerrahi spesmenlerin 1/3 ünü oluşturur.

Adenom morfolojisi Yumuşak, iyi sınırlı,soluk kırmızı renkli (normal hpf nin sert sarı rengi ile zıd) %30 u kapsülsüz, sella tursikaya sınırlı veya suprasellar genişleyebilen Sellayı harab ederek cavernöz ve sfenoid sinüse uzanabilen Kemik , dura nadiren beyni infiltre eden (invaziv adenom) Büyük adenomlarda hemoraji ve nekroz o.b Hpf. Apopleksisi(adenom içine akut hemoraji)

Histolojik özellikler 1- Retikülin boyası ile Asiner yapının kaybı 2- Smear preparatlarında diskoheziv hücreler 3- Sellüler monomorfizm 4- Adenom hücreleri tabakalar, trabeküller, papiller yapılar ve damar çevresinde pseudorozetler 5- Mikrokalsifikasyon ve perivasküler veya stromal amiloid o.b 6- Adenomların anotomik dağılımı kortikotroplar orta çizgide, GH lateral lobda, PRL posterior lateral lobda, gonodotroplar diffüz 7-Elektronmikroskopik olarak CROOK’S hyalenler

Prognostik özellikler İnvaziv adenomlar radyolojik olarak veya cerrahın operasyonda ki gross bulguları ile tanınır CA tanısı sadece metastaz varlığı ile konur Duranın mikroskopik invazyonu özellikle makroadenom da sıktır ve prognostik önemi yok Komşu kemik ve sinüse invazyon, lokal agresivliği gösterir, metastaz bulgusu değildir

İnvazivlik: Makroadenomlarda ve ACTH, TSH ve asidofil stem hücreli adenom gibi özel histolojik tiplerde sıktır Artmış sellülerite, mitoz ve pleomorfizm invazivliği göstermez P-53 nükleer pozitifliği invazivliği gösterebilir İnvaziv davranış ile Ki-67 indeksi arasındaki ilişki tartışmalı,

Fonksiyonel adenom sınıflaması I- GH, PRL ve TSH ailesi 1- GH aşırı salınımının neden olduğu adenom Somototrop adenom Mammosomototrop adenom 2- PRL aşırı salınımı Laktotrop adenom GH reaktiviteli laktotrop adenom 3- TSH aşırı salınımı Tirotrop adenom

5- Gonodotropin aşırı salınımı 6- Sınıflandırılamayanlar 4- ACTH aşırı salınımı Kortikotrop adenom 5- Gonodotropin aşırı salınımı Gonodotropik adenom 6- Sınıflandırılamayanlar Olağandışı pulirihormonal adenomlar

I- Asidofil hücreli adenom(%25-30) GH, PRL, nonfonksiyone GH+PRL (mikst tip) II- Bazofil hücreli adenom Kortikotropin, nonfonksiyone III- Kromofob hücreli adenom ( en sık) GH, PRL, Mikst, Kortikotropin, TSH, FSH-LH, nonfonksiyone

Adenomlar klinik, serolojik, RIA, elektron mikroskopik ve İHK sal özelliklerine göre sınıflandırılır Bütün adenomlar granüllerinin yoğunluk ve seyrekliklerine ve granül şekillerine göre farklı klinik özellik gösterirler

GH hücreli, seyrek granüllü- Akromegali, yoğun granüllü- Gigantizm PRL hücreli, seyrek granüllü- Amenore yoğun granüllü- Galaktore Kortikotrop hücreli, damla şeklinde periferik garnüllü- Cushing’s Hastalığı, Hiperkortikolizm Nelson-Salasa , endomorfinler, pigmentasyon

Silent tip adenomlar, 3 subtipi-hipopitüterizm-kitle Tirotropik adenom, irregüler periferik granüllü- Hipertiroidi-kitle Gonodotropik adenom, periferik orta boy granüllü- Hipogonodizm-kitle Null Cell, orta derecede granüllü A- Onkositik- hiperprolaktinoma B- Nononkositik-hipopitütarizm

Tanı yöntemleri 1- Küçük biyopside touch veya smear preparasyon 2- Retikülin boyası ve congo red 3- Elektronmikroskopik inceleme 4- İmmünhistokimya Adenomun subtipinin belirlenmesi Hiperprolaktineminin adenom veya stalk basısına bağlı dopaminerjik inh kalkmasına bağlı olup olmadığı Hiperplastik ve ektopik lezyonlar ile nadiren CA tanısında

Prolaktinomalar Zayıf asidofilik veya kromofobik, mikroadenom şeklindedir. Çoğu seyrek granüllüdür 20-40 yaş kadınlarda sık Amenore, galoktere, libido kaybı ve infertilite Adenom olmaksızın hiperprolaktinemi Gebelik ve laktasyon Stress Laktotrop hiperplazi Hipotiroidizm Renal yetmezlik Östrojen kullanımı Suprasellar kitle (stalk etkisi) Hipotalamusta dopaminerjik nöron harabiyeti İlaçlar (dopamin reseptör antogonistleri, nöroleptikler ve antihipertansifler)

Somototrop adenomlar %40 G proteininin mutant GTP az ı olmayan alfa subünit sekrete eder (onkogen) Histolojik olarak granüllü hücrelerden oluşur Akromegali-jigantizm Gonodal disfonksiyon Diyabet mellitus Hipertansiyon ve kas güçsüzlüğü Artmış GİS kanserleri

Kortikotrop hücreli adenom Bazofil hücreli veya kromofob hücreli Mikroadenom şeklindedir PAS ile pozitif boyanır ACTH nın aşırı salınımı bilateral adrenallerde büyüme, hiperkortikolizm, aşırı kortizol salınımı ve buna bağlı Cushing tablosu

Nonfonksiyone adenomlar Çoğunlukla makroadenom Kromofobik veya eozinofilik granüler sitoplazmalıdır Granüler sitoplazma fonksiyonel adenomların aksine mitekondri fazlalığına bağlıdır ***Kitle etkisi ve hipopitütarizm ile gelirler

Atipik adenom/ İnvaziv adenom/ Küçük hücreli adenom/ malign adenom Genellikle nonfonksiyone olurlar, Suprasellar yayılım gösterirler Kitle etkisiyle o.ç Eskiden stem cell veya null cell adenom Bunların içinde küçük bir grup onkositik olarak tanımlanır

Sonuç olarak hiperpitütarizm: 1- Adenom 2- Adenomu taklit eden hiperplaziler 3- Paranoplastik sendromlar

HİPOPİTÜTARİZM Hipotalamus veya hpf. hastalığı sonucu hpf. hormon salınımında azalma ile karakterli Ön hpf. hipofonksiyonu parankimin %75 i kaybolduğunda o.ç Konjenital veya akkiz / akut veya kronik o.b Akut; kafa bazaline gelen travma, damar hastalığı olan (DM ve atheroskleroz)

Hipopitütarizm nedenleri 1- Tümör ve diğer kitleler (*nonfonksiyone adenom, primer ve metastatik maligniteler, kistleri) 2- Hpf cerrahisi veya radyasyon 3- Rathke kistleri 4- Hpf. Apopleksisi *5- Hpf. İskemik nekroz ve Sheehan sendromu *6- Boş sella Sendromu 7- Genetik defektler

Hipofizin iskemik nekrozu Ön hpz .%20-40 harabiyeti tolere edilebilir %75i hasarlanırsa hipopitütarizm m.g Gebelikte ön hpf. 2 katına çıkar Fizyolojik genişlemeye kan akımında artış eşlik etmez, hpf. de rölatif hipoksi olur Obstetrik hemoraji veya şok nedeniyle ani enfarktüs olur Ani sistemik hipotansiyon damarların VK nunu artırır ve ön lobun iskemisi artar Arka hpf. iskemiye daha dirençlidir

Sheehan’s sendromu Ön hpf .in postpartum nekrozudur. İskemik nekrozun en sık nedenidir DİC, orak hücreli anemi, travma ve KİBAS artışında da o.ç

Boş Sella Sendromu Hpf. bezinin harabiyeti sonucu o.ç. 1- Primer: Diyafragma sella da kusur vardır. Arachnoid mater veya BOS un sellaya herniye olmasına neden olur Obez ve multipl gebelik öyküsü olanda sık Görme bozukluğu, hiperprolaktinemi ve hipopitütarizm ile gelir 2- Sekonder: Adenom gibi büyük kitlenin selladan çıkarılmasından sonra büyük boş sella kalır

Arka Pitüter Sendromları ADH ve oksitosin arka hpf de depolanır ve stimulus anında dolaşıma salınır ADH salınımını artıran durumlar Plazma onkotik basıncında artma Sol atriyal distansiyon Egsersiz Emosyonel stres Aşırı ADH salınımı hiponatremi yapar Ektopik ADH salınımı, en sık akciğer küçük hücreli CA, hyptalamus ve hpf. travması,

Diabet insipidus; ADH yetmezliği sonucu o.ç Poliüri ve polidipsi olur Kafa travması, tümörler, inflamatuar olaylar ve spontan o.b

Hipotalamik Suprasellar Tümörler Klinik olarak ; ön hpf in hipo veya hiper fonksiyonu, D.İ veya kombinasyonlar şeklinde o.ç En sık gliom ve kraniofarengiom, nadiren menengiom, granüler hücreli tümör, kordoma ve germ hücreli tümörleri görülür

Kraniofarengioma Rathke kesesi artıklarında gelişen benign epitelyal tümördür Beyin tümörlerinin erişkinlerde %3 ünü, çocuklarda % 10 nunu oluşturur İki piki vardır 5-20 yaş ile 6. dekad Çoğu suprasellar nadiren intrasellar o.b Lokalizasyonu nedeniyle optik kiazma veya kranial sinirlere ulaşabilir, 3. Ventrikül tabanına gidebilir Çocuk hasta, endokrin bozukluk, hipotalamik disfonksiyon, görme bozukluğu veya KİBAS artışı Adültte seksüel disfonksiyon ve görme kaybı ile gelir

Morfoloji 3-4 cm çapında kapsüllü o.b (??) %50 kistik, %15 solid veya her iki komponenti içerebilir Çocukluk çağında kistik, adültte solid olmaya eğilimlidir Kistik komponenti karakteristik olarak yağ benzeri, visköz sıvı içerir , kolesterol kristalleri vardır, Kalsifikasyon sıktır

Histolojik tipleri 1- Ademantinomatöz tip: Gevşek fibröz stroma içerisinde ki epitelyal hücre adacıkları ve kordonlardan oluşur Adacıkların periferinde palizadik dizilimli hücreler, ortada yıldızsı epitelyal hücreler Ayırd edici nodüler keratinizasyon (wet keratin),ile beraber kalsifikasyon o.b. Kistik dejenerasyon sıktır Stromada kolesterol yarıkları, inflamasyon ve foamy hücreler sık Çevre beyin dokusuna parmaksı projeksiyonlar ve bunun çevresinde gliozis görülür

2- Papiller tip: Daha iyi sınırlıdır Mikrokist, kalsifikasyon ve palizadik dizilim yoktur Fibrovasküler kor içeren , stratifiye skuamöz epitel ile döşeli papiller yapılar