PLEVRAL HASTALIKLARDA GİRİŞİMLER Dr. Z. Toros Selçuk Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD.

Plevral girişimler Torasentez Göğüs tüpü Plevral biyopsi Torakoskopi

Torasentez TANISAL TORASENTEZ nedeni bilinmeyen plevral efüzyonlar ampiyem / parapnömonik efüzyon olasılığı TÖRAPÖTİK TORASENTEZ

TERAPÖTİK TORASENTEZ Efüzyona bağlı şiddetli dispne Masif efüzyon varlığı Mediasten karşı tarafa itilmiş olmalı Mediasten ipsilateral tarafta ise kontrindikedir Plöredesis yapılamayan hastalarda tekrarlanabilir

Torasentez – kontrindikasyonlar Kontrol edilemeyen kanama diatezi Antikoagülan / trombolitik ilaç Trombosit ya da plasma replasmanı İşlem alanında cilt infeksiyonu Pyoderma, Hespes zoster, vb. Koopere olmayan hasta

Torasentez indikasyonu olmaması Küçük efüzyon efüzyon eni 10 mm.den daha az Konjessif kalp yetmezliği Bilateral benzer hacimde efüzyon Ateş veya plöretik ağrı yokluğu

Lateral decubitus – plevral efüzyon kalınlığı d

Torasentez – hasta pozisyonu Hasta dik oturur pozisyonda, kollar desteklenir Efüzyon olan hemitoraks ayak ucuna doğru olmalıdır

Torasentez – hasta pozisyonu Oturamayan hastalar efüzyon altta kalacak şekilde yatak kenarına yan yatırılır Yatak başı yükseltilerek oturur konumda midaksiller hatta torasentez

Torasentez işlemi Mutlaka lokal anestezi Enjektörde 0.5 –1 ml. heparin 50 – 100 ml. plevral sıvı Terapötik torasentezde 1 – 1.5 lt. sıvı drenajı

Torasentez – işlem yeri Matite saptanan düzeyin bir interkostal aralık altında, vertebral çizginin 5 – 10 cm. laterali Kostanın üst sınırının üzerinden işlem yapılır Sıvı alınamazsa bir alt aralıktan tekrarlanır USG / floroskopi

Torasentez Hava aspirasyonu ??

Torasentez Hava aspirasyonu akciğer parankimi bir alt aralıktan tekrar

Torasentez Hava ya da sıvı yok ??

Torasentez Hava ya da sıvı yok diafram bir üst aralıktan tekrar

Torasentez Kan aspirasyonu ???

Torasentez Kan aspirasyonu dalak / karaciğer kanama yönünden izlem

Torasentez Hava aspirasyonu akciğer parankimi bir alt aralıktan tekrar Hava ya da sıvı yok diafram bir üst aralıktan tekrar Kan aspirasyonu dalak / karaciğer

Torasentez sıvısı Biyokimya Hücre sayımı ve lökosit formülü Gram boyama Kültür Sitoloji pH Hematokrit ölçümü

Torasentezin tanısal olduğu hastalıklar Malign hastalıklar Ampiyem Tüberküloz plörezi Fungus infeksiyonları Lupus plörezisi Şilotoraks Ürinotoraks Ösefagus rüptürüne bağlı plevral efüzyonlar

Terapötik torasentez Alınan plevral sıvı SFT ve AKG değerlerini çok etkilemez TLC artışı 1/3 FVC artışı 1/6 AKG değerlerine etki kısa sürelidir

Torasentez komplikasyonları Pnömotoraks Hemotoraks Re-ekspansiyon pulmoner ödem Hava embolisi Plevral infeksiyon ( % 2) Tümör implantasyonu Karaciğer / dalak zedelenmesi Yumuşak doku infeksiyonu Lokal anestezik ilaca bağlı reaksiyonlar

Torasentez komplikasyonları Prospektif seride oran % 11 Risk faktörleri: Hekimin deneyimsizliği Küçük ya da loküle efüzyonlar Kalın göğüs duvarı Hastanın kooperasyon eksikliği Terapötik torasentez

Re-ekspansiyon pulmoner ödem Akciğerin hızlı ekspansiyonu Reperfüzyon hasarı, geçirgenlik artışı İşlem sırasında öksürük, nefes darlığı Tek defada 1 lt.den fazla sıvı boşaltılmamalı Plevra basıncı –20 cm. su altına düşmemeli

Torasentez – vasovagal refleks Kalp atım hacminin düşmesi: Hipoksemi Bradikardi Hipotansiyon 1 mg. atropin im. Atropin proflaktik olarak önerilmez Mutlaka lokal anestezi yapın

Torasentez Periferik vasküler direncin düşmesi hipotansiyon, solukluk, soğuk cilt baygınlık hissi Bradikardi yoktur Atropinin yararı yoktur Trendelenburg pozisyonu

Başarılı torasentez işlemi için .... İşlemi hastaya önceden anlatın Mutlaka lokal anestezi uygulayın İşlem sırasında hastaya nasal oksijen verin Bir defada 1 litreden fazla sıvı almayın İşlem sırasında hasta ile konuşun

Torasentez sonrası akc. grafisi Rutin olarak gerekli değildir Ancak Torasentez sırasında hava aspire edilirse Öksürük, göğüs ağrısı, dispne ortaya çıkarsa Sıvı üstünde taktil fremitus kaybolursa çekilmesi gerekir Light RW. Pleural Effusion. NEJM 2002; 346: 1971-77

PLEVRA BİYOPSİSİ Malign efüzyonlar Tüberküloz plörezi eksüdatif plevral efüzyonlar Malign efüzyonlar Tüberküloz plörezi

PLEVRA BİYOPSİSİ - kontrindikasyonlar Kanama diatezi Antikoagülan ilaç alımı Trombositopeni ( < 50 000 / mm3) Ampiyem Solunum yetmezliği İşlem alanında cilt infeksiyonu Koopere olmayan hasta

PLEVRA BİYOPSİSİ ÖNCESİNDE .... trombosit sayımı protrombin zamanı parsiyel tromboplastin zamanı steril koşullar plevral efüzyon varlığının doğrulanması

Abrams iğnesi ucu çentikli dış trokar kesici uçlu iç kanül en içte stile kullanımı daha kolay pnömotoraks riski daha düşük biyopsi örnekleri daha büyük terapötik torasentez için ucu künt

PLEVRA BİYOPSİSİ Malign efüzyonlar Sitoloji % 57 – 62 Tek başına % 20 Tüberküloz plörezi Plevra biyopsisi % 69 (% 50 – 80) Kültür: pl sıvısı % 25 pl sıvısı + biyopsi % 90

PLEVRA BİYOPSİSİ - komplikasyonlar Pnömotoraks % 3-15 Ağrı % 1 –15 Hemotoraks % 2 Hava embolisi Geçici ateş Hematom Ampiyem Cilt altı amfizemi Vasovagal reaksiyon Tümör implantasyonu

Göğüs tüpü indikasyonları Pnömotoraks İnfekte plevral effüzyon (ampiyem) Komplike parapnömonik effüzyon Rekürren plevral effüzyon Hemotoraks Bronko-plevral fistül Plöredesis Torakotomi sonrası göğüs drenajı

Göğüs tüpü kontrindikasyonlar Küçük, asemptomatik pnömotoraks Küçük, asemptomatik plevral effüzyon Düzeltilmemiş koagülopati Transüda vasfında plevral effüzyonlar (yeterli tıbbi tedavi almamış ise) Ciddi risk taşıyan terminal hastalar

Göğüs tüpü Plevral effüzyon: 4 – 6. ICA Lateral aksiller hat Anterior aksiller hat Pnömotoraks: 2. ICA Midklavikular hat

Göğüs tüpü ağrılı bir işlemdir Mutlaka yeterli analjezi sağlanmalı (opiatlar po. / iv / im) Analjezi sağlanmazsa: Hipoventilasyon ve atelektazi

Göğüs tüpü Komplikasyonlar Genel ortalama % 21 24 F En sık ampiyem organ penetrasyonu tüpün başarısız olması

Göğüs tüpü Komplikasyonlar Tüpün yanlış yerleştirilmesi Komşu organların penetrasyonu Rekürren pnömotoraks / plevral effüzyon Kontralateral pnömotoraks Kardiyojenik şok Sinir hasarı Ağrı Pulmoner ödem Kanama

Göğüs tüpünün çekilmesi Pnömotoraks: Tam akciğer ekspansiyonundan sonra 24 – 48 saat hava kaçağı ve rekürrens yoksa Plevral effüzyon: Günlük drenaj 100 cc altına inince

Göğüs tüpüne karşın akciğer ekspanse olmuyorsa: Sistemde kaçak var mı, kapalı mı? Bronko-plevral fistül var mı? Göğüs tüpünün yerleşimi uygun mu? Göğüs tüpü tıkanmış mı?

Göğüs tüpü + plöredesis Malign efüzyonlarda maliyet-etkinlik oranı en yüksek yöntem Sklerozan bir maddenin intraplevral verilmesi Talk, tetrasiklin, bleomycin En etkili madde talk (> 90%) Ucuz ve kolay bulunabilir

Göğüs tüpü + pleurodesis koşulları Dispnenin torasentez ile rahatlaması Effüzyonun çabuk tekrarlaması Dispnenin çabuk ortaya çıkması Alttaki akciğer tam olarak havalanmalı (hapsolmuş akciğer ve ana bronş obstruksuyonu olmamalı) Beklenen yaşam > birkaç ay Hasta düşkün olmamalı Plevral sıvı pH > 7.30

Talk plöredesis Asbest kontamine olmamış talk? Sterilizasyon gerekli Kuru ısı, ethylene oxide,  irradiation !! 10 gr talc altında kullanın

Plöredesis - teknik Plevra boşluğu tamamen drene edilir Plevral yaprakların yakın teması sağlanır Kimyasal madde dilue olmaz Göğüs tüpünün yeri akc. filmi ile kontrol edilir Tüp içinden 5 gr talk sıvı ile verilir Göğüs tüpü 1 saat klemp ile kapatılır Daha sonra serbest drenaja bırakılır Günlük drenaj 150 ml altına inince tüp çekilir Drenaj sürerse talk tekrar verilir

Talk plöredesis Ateş sık (16 – 68%) Ateş 4-12 saat sonra; 72 saate dek sürebilir Diğer komplikasyonlar: Ampiyem Aritmiler Solunum yetmezliği – ARDS pnömoni

MEDİKAL TORAKOSKOPİ Plöroskopi 1910 – Jacobeus TB’de terapötik pnömotoraks Plevral yapışıklıkların açılması VATS

TORAKOSKOPİ - indikasyonlar Eksüdatif plevral efüzyonlarda tanı Plöredesis Plevral yapışıklıkların açılması Pnömotoraks İnterstisyel akciğer hastalıklarında biyopsi ??? Sempatektomi ??? Perikardial pencere açılması

TORAKOSKOPİ - kontrindikasyonlar Plevral boşluğun olmaması Genel durum bozukluğu Kardiovasküler dengesizlik Plevral efüzyona bağlı olmayan hipoksemi Ateş Kontrol edilemeyen öksürük Düzeltilememiş kanama diatezi

TORAKOSKOPİ öncesi ... Hastanın yazılı onayı Solunum fonksiyon testleri Arter kan gazları EKG Tam kan sayımı Kanama testleri Akciğer filmleri, toraks BT, USG

TORAKOSKOPİ sırasında ... Rigid torakoskop / fleksibl endoskop ? entübasyon Sürekli nasal oksijen Oksimetri EKG Otomatik TA izlemi

Torakoskopi işleminin süresi sıklıkla bir saatten kısadır Giriş insizyonu tek sütür ile kapatılır Sıklıkla işlem sonrası göğüs tüpü konmasına gerek olmaz Hastalar 24 – 48 saatte taburcu olur

MEDİKAL TORAKOSKOPİ Tanı oranı (%) Plevral efüzyon 95 – 98 Tüberküloz 94 TB kültür pozitifliği 78 Malign efüzyon 95 Malign mezotelyoma 98

TORAKOSKOPİ - komplikasyonlar Ölüm % 0.012 Ateş % 10 - 20 Lokal infeksiyon % 2 Ampiyem Akciğer parankim perforasyonu Geçici hipotansiyon Aritmiler Cilt altı amfizem Mediastinal amfizem Tümör implantasyonu

Torakoskopi veya açık plevra biyopsisi sonrası yaklaşık % 15 hastaya tanı konamaz Light RW. N Engl J Med 2002; 346: 1971