TIBBİ KAYITLARIN YÖNETİMİ VE BİR HASTANE UYGULAMASI Dr. Adem SEZEN

TAPAN Birkan, İstanbul Bilim Üniversitesi, TÜRKİYE BALCI Yüksel, İstanbul Bilim üniversitesi Uygulama Hastanesi, TÜRKİYE SEZEN Adem, İstanbul Bilim Üniversitesi, TÜRKİYE ALICI Selin, İstanbul Bilim Üniversitesi, TÜRKİYE

TIBBİ KAYIT NEDİR ? Yatarak ve ayaktan tedavi edilen hastaların, hastanede geçirdikleri süre içerisinde tanı ve tedavileri ile ilgili bölümler tarafından oluşturulan, kağıda yazılmış kayıtlar, resim, filmi cihaz/bilgisayar çıktısı olarak bulunan veya elektronik ortamda saklanan her türlü tıbbi bilgi ve dokümana tıbbi kayıt denir.

Hasta ve yaralılara verilen hizmetin bütün ayrıntılarıyla, zamanında, tam ve düzenli bir şekilde belgelenmesi gerekir. Tıbbi kayıtlar hastaya verilen tıbbi bakımın kanıtıdır. Dolayısıyla hastaya verilen tıbbi bakımın kalitesinin değerlendirilmesinde kullanılabilecek önemli bir kaynaktır.

Hastaneler, insan sağlığı ile ilgili yoğun kapasitede veriyi işler, kontrol eder ve saklar. Bütün bu faaliyetler boyunca bu veriler,muhtelif yerlerden hastanın dosya ve dosyalarına değişik formatlarda ve ortamlarda doldurulur. Her birimde de değişik amaçla yorumlanır. Her yorum ve esas olan bilgi, ihtiyaç duyulduğunda erişilmek için arşivlenir.

Tıbbi kayıtlar tutulurken kayıtların eksiksiz olmasına, doğru bilgiler içermesine,zamanında düzenlenmiş olmasına ,kullanılabilir nitelikte olmasına,yasal zorunluluklara cevap verecek şekilde hazırlanmasına ve güncel olmasına dikkat edilir. Ayrıca yazıların okunabilir olmasına,anlaşılır bir dille ve silinmeyen bir kalemle yazılmasına da dikkat edilir. Bir sağlık kurumunun geçmişini yansıtan bir arşiv aynı zamanda kurumun ve insanlığın geleceğine de ışık tutar.

TIBBİ KAYITLARIN DENETİMİ VE MUHAFAZASI: Tıbbi kayıtlar S.B. Kalite Hizmet Standartları ve JCI Akreditasyon Standartları doğrultusunda denetlenir. Taburculuk işleminden sonra arşive gönderilen hasta dosyaları arşiv görevlilerince standartize hale getirilmiş olan dosya inceleme formları kriterleri (hasta yatış formu, onam formları, gözlem notları, anamnez formları, eğitim formları, ameliyat-anestezi formları, bakım planları, güvenli cerrahi formu, her kayıt formunda kişi ismi, saat ve tarih yazılmış mı vb.) doğrultusunda, dosyaları inceler ve kayıt altına alır.

Tıbbi kayıt eksikliği bulunan hasta dosyaları dosya inceleme formuna yazılarak Kalite Yönetim Birimine gönderilir. Burada analizler yapılarak, tıbbi kayıtları doldurmayan veya eksik dolduran ilgili kişiler (doktor, hemşire vb.) rapor halinde ilgili direktörlüğe gönderilerek (tıbbi, hemşirelik vb.) kayıtların tam olarak doldurulması sağlanır. Tıbbi kayıtlar; yasal mevzuatlar, arşiv hizmetleri yönetmeliği, JCI standartları ve tıbbi kayıt komitesinin ilgili yasa ve yönetmelikler çerçevesinde hazırladıkları standartlar doğrultusunda muhafaza edilir.

Vakıf hastanesinde 2004 – 2007-2010-2013 yıllarında; JCI Hastane Akreditasyon Standartları denetimi gerçeklemiştir. Sağlık Bakanlığı Hastane Sağlıkta Kalite Standartları ise 2009 uygulanmaya başlanmıştır..

ÇALIŞMANIN AMACI: Bir vakıf hastanesinin 2004 – 2013 yılları arasındaki her dönem rastgele seçilmiş 50 hasta dosyasının içinde yer alan tıbbi kayıtları incelenerek, JCI Hastane Akreditasyon Standartları ve Sağlık Bakanlığı Hastane Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında yapılan iyileştirmelerin incelenmesi.

YÖNTEM: 2004-2013 tarihleri arasında her yıl için 50 hasta dosyası, retrospektif olarak , içinde belirlenmiş olan tıbbi kayıtlar (anamnez formları, doktor gözlem formları, bakım planları, doktor orderları, ameliyat notları, hasta eğitim ve değerlendirme formları ve epikriz formları); Sağlık Bakanlığı Hastane Sağlıkta Kalite Standartları ve JCI Akreditasyon Standartları kriterlerine göre incelenmiştir.

BULGULAR: Sağlık Bakanlığı Kalite Hizmet Standartları ve JCI Standartları baz alınarak her yıl için 50 hasta dosyası farklı branşlarda belirli tıbbi kayıtlar (anamnez formu, gözlem formu, ameliyat formu vb.) incelenmiş ve çıkan sonuçlar grafiklere yansıtılmıştır. Bazı tıbbi kayıtların (epikrizler, bakım planları ve dr.orderları) tam olduğu görülmüş, bazı tıbbi kayıtların (anamnez, gözlem notları, ameliyat raporları ) ise, yıllara yayılan bir iyileştirme ile eksikliklerinin düzeltildiğine şahit olunmuştur.  

Tıbbi kayıtların iyileştirilmesi için; Tıbbi kayıt Komisyonu oluşturuldu (başhekim,başhemşire,kalite yönetim sorumlusu,doktor,tıbbi kayıt sorumlusu,sorumlu hemşire) Tespit edilen eksiklikler için özel eğitimler planlandı ve uygulandı Tıbbi kayıtlar konusunda sürekli hizmet içi eğitim programları oluşturuldu

DOLDURULMAYAN DR.ANAMNEZ FORMLARI

DOLDURULMAYAN DR.GÖZLEM FORMLARI

DOLDURULMAYAN BAKIM PLANI

DOLDURULMAYAN DR.ORDERLARI

DOLDURULMAYAN AMELİYAT RAPORLARI

YAZILMAYAN EPİKRİZ RAPORLARI

DOLDURULMAYAN HASTA EĞİTİM VE DEĞERLENDİRME FORMU

SONUÇLAR: **JCI Hastane Akreditasyon Standartları denetimi olduğu yıllarda hastane kayıtlarında belirgin düzelmeler gözlenmiştir. (2004-2007-2010-2013) **Tıbbi kayıt eksiklikleri ve bu eksikliklerin giderilmesi, düzenlenmesi ve tamamlatılması ile ilgili olarak sürekli bir iyileştirme yolu izlenmiş olup, %90 dolaylarında kayıtların eksiksiz bir şekilde tamamlandığı görülmüştür.

**Periyodik eğitimlerin, Tıbbi Kayıt Komitesine daha geniş bir katılımın sağlanması ve yapılan analizlerin bu komitelerde derinlemesine incelenmesinin, doluluk oranlarını artırdığı görülmüştür. **Kayıtların elektronik ortamda tutulması ve ulusal-uluslararası denetimler de iyileştirmede rol oynayan diğer faktörlerdir.

Elektronik kayıtlara geçilmesi ise şu kazanımları sağlamıştır; -Hasta kayıtlarına çok daha hızlı bir şekilde ulaşılmaya başlanmıştır. -Aynı dokümana yetkilendirme dahilinde birden fazla kullanıcı aynı anda ulaşabilmiştir. -Diğer bilgi sistemleri ile entegrasyonu sağlanmıştır. -Verilerin birleştirilmesi kolay hale gelmiştir.

SABRINIZDAN DOLAYI TEŞEKKÜR EDERİM.