ÇOCUKLARDA AKCİĞER GRAFİSİ: çekim tekniği, değerlendirme, hastalıklar Dr. Ensar YEKELER İstanbul Tıp Fakültesi Radyoloji AD

Çekim tekniği Pediyatrik akciğerin erişkinden farklılıkları Değerlendirme Hastalıklar

Çekim tekniği: İnspirasyon Pozisyon Ekspojur dozu Görüntü alanı Çocuklarda akciğer grafisini değerlendirme daha zor olduğundan uygun çekim tekniği ile grafilerin elde edilemesi önemlidir.

1.1. İnspirasyon Bronş ağacını seçmek ve mediastinel konturları net değerlendirmek için grafiler tam inspiryumda alınmalıdır. İnspiryumda diyafragma, 5-6. ön ve 8-9. arka kotlar seviyesinde olmalıdır.

Yetersiz inspiryum Yeterli inspiryum yapılmaz ise kardiyak silüet normalden büyük görülür ve timus transvers çapı artar.

Aşırı inspiryum Ağlamanın hemen öncesinde derin nefes almaya bağlı olarak havalanma artışı oluşacağından anormal diyebilmek için iki ayrı zamanda elde edilen grafiler karşılaştırılmalıdır.

1.2. Pozisyon Spinöz proçesleri birleştiren vertikal çizgi, klavikula başlarını birleştiren horizontal çizgiyi iki eşit parçaya bölmelidir.

1.3. Ekspojur dozu Akciğer, mediasten ve toraks kemik yapısını net değerlendirmek için yüksek kilovolt tekniği uygulanmalıdır. Kilovoltun yüksek, akım şiddetinin düşük tutulması aynı zamanda hasta dozunu da azaltır.

Uygun ekspojur dozunda: Kalbin sağ ve sol gölgesi arkasında ve sağ hemidiyafragmanın altında dallanan bronkovasküler yapılar görülür Orta torasik intervertebral disk mesafeleri seçilir

Düşük ekspojur dozunda: Düşük dozda çekilen kontrol grafilerde parankimal infiltrasyonun arttığı kanısına varılabilir.

Yüksek ekspojur dozunda ve hareket artefaktı varlığında minimal pnömotoraks atlanabilir.

1.4. Görüntü alanı Çekim sırasında abdomenin de görüntü alanına girmesi; çekim süresini uzatır ve hastanın alacağı dozu artırır, X-ışının daha fazla açılandırılmasını gerektirir. Dozun artması >> yalancı havalanma fazlalığı Sürenin uzaması ve görüntüleme alanının geniş olması >> görüntüde bulanıklaşma X-ışınının açılandırılması >> yapısal distorsiyon

2. Pediyatrik akciğerin erişkinden farklılıkları: Akciğer dansite farklılıkları Timusun varlığı Hiler vasküler konturların, mediastinel kontur ve çizgilerin net oluşmaması Kardiotorasik indeksin fazla olması

2.1. Akciğer dansite farklılıkları Yenidoğan akciğeri: Yenidoğanın, özellikle prematür yenidoğanların ilk röntgenogramında; akciğerler açılmamış ve sıvı dolu olabilir alt loblarda kapalı kesimler kalabilir medial 1/3 akciğerde hava bronkogramı görülebilir fissürler seçilebilir. Minimal plevral efüzyon (1,5-2 mm kalınlıkta) görülebilir. “Akciğerin tam olarak açılması sekiz saatte tamamlanır” Yenidoğan döneminde akciğerler aşırı havalanmış izlenimi verir. Önde 7. ve arkada 8-9. kotlar diyafragma üzerindedir.

1/3 medialde hava bronkogramları havalanma artışı izlenimi

hava hapsi ve atelektazi Çocuklarda periferik hava yollarının çapı erişkine oranla daha küçüktür ve kolayca kollabe olur. Segmentler arasında hava geçişini sağlayan kolateral hava yolları; Kohn porları Lambert kanalları direkt hava yolu anastomozları tam gelişmemiştir. Bu nedenle hava hapsi ve atelektazi daha kolay oluşur.

Çocuklarda akciğer parankim dansitesi erişkine oranla daha yüksektir Çocuklarda akciğer parankim dansitesi erişkine oranla daha yüksektir. Bu nedenle patolojiyi havalanması azalmış görünümde olan akciğerde değil de daha siyah görülen tarafta aramak gerekir.

2.2. Timus Timus göğüs röntgenogramında doğumdan 3 yaşına kadar belirgindir. Bazen geç adolesan döneme kadar da görülebilir. PA grafide, dört köşe, kenarları konveks ya da düzdür. 5 yaşından itibaren kenarları konkav hale gelir.

Timus dokusu çok yumuşaktır Timus dokusu çok yumuşaktır. Belirgin hiperplazide bile çevre dokulara bası yapmaz. Solunum ve pozisyonla şekil değişikliği gösterebilir. İnspiryumda daralır ve uzar, ekspiryumda kısalır ve genişler.

Timusu mediastinel kitlelerden ayıran üç önemli görünüm mevcuttur: Kalple birleştiği yerdeki “kardiyotimik çentik” (minör fissür içerisine uzanım sonucu görülür) Kardiyotimik çentiğin daha belirgin şekli olan “yelken işareti”. Kostaların basısına bağlı “dalga işareti”

Dalga işareti Yelken timus Kardiyotimik çentik

Timusun boyut ve şekilleri çocuklarda oldukça değişken olmakla birlikte dalga işareti dışında lobule kontur her yaşta anormal kabul edilmelidir ve vasküler yapılarda veya trakeobronşial ağaçta yer değişikliği de patolojik kitle şüphesi uyandırmalıdır. Timusun posteriorda, trakea ile süperior vena kava arasına uzanması ve bazen trakeada hafif kitle etkisi yapması normaldir.

Normal timus her zaman "HOMOJEN" yapıdadır. Ultrason ile mediastinel kitle sanılan yapının timus olup olmadığı ayırt edilebilir. Normal timus ekojenitesi karaciğere benzer. Bilgisayarlı tomografide kas ile izodenstir. MR’ de T1-ağırlıklı görüntüde kasa göre hafif hiperintens, T2-ağırlıklı görüntüde ise yağa göre hafif hipointenstir. Normal timus her zaman "HOMOJEN" yapıdadır.

2.3. Hiler vasküler konturlar, mediastinel kontur ve çizgiler: Özellikle küçük çocuklarda timus gölgesi nedeniyle aorta ve ana pulmoner arteri seçmek zordur.

Anterior ve posterior birleşme çizgileri Birbirine komşu sağ ve sol viseral-parietal yaprakların yapmış olduğu çizgilerdir. Normalde çocukta izlenmez. İzlenmesi havalanma fazlalılığı veya medial pnömotoraks lehinedir.

Paratrakeal çizgi Trakea lümeni ile sağ akciğer üst lobu arasında kalan, trakea duvarına ait yapıdır. Büyük çocuklarda izlenebilir. Kalınlaşması, komşuluğunda lenf nodu, mediastinel kitle veya hematom gibi patolojileri düşündürmelidir.

Azigoözefagial reses: 6 yaş altında konveks 6-12 yaş arasında düz 12 yaş üstünde erişkindeki gibi konkav özefagus azigos veni aorta 12 yaş altı konkavite saptanması havalanma artışı açısından anlamlıdır. Genellikle orta hatta veya orta hatta yakın olarak torakal vertebraların üzerine süperpozedir. Genellikle düz ve vertikaldir. Akciğere doğru konveksite gösterir ise mediastinel kitle (subkarinal LAP veya geniş LA) düşünülür.

Azigoözefagial reses erişkin çocuk

Pulmoner konusun hafif konveks olması normaldir.

Hiler vasküler konturlar erişkindeki kadar belirgin değildir. çocuk

2.4. Kardiyotorasik indeksin fazla olması MRD + MLD ID KTI=

Yenidoğanda kardiyotorasik indeksin üst sınırı yaklaşık % 65’ tir.

3. DEĞERLENDİRME Sistematik yaklaşım Normal ve varyatif görünümleri anormal olanlardan ayırma Lezyonları tarifleme ve yorumlama

SİSTEMATİK DEĞERLENDİRME Hasta adı, tarih, pozisyon işareti (R/L), Hasta pozisyonu (ayakta PA/ yatarak AP....) Yumuşak doku ve kemikler sol omuz > sol göğüs duvarı > üst abdomen > sağ göğüs duvarı > sağ omuz > boyun yumuşak dokusu ve vertebra > torakal vertebralar > kotlar Hava yollları Mediastinum (AP-lateral) Hiluslar (AP-lateral) Akciğerler Plevra Çabuk bir sistematik değerlendirme için mümkün olduğunca çok sayıda normal film görmek gerekir.

Yumuşak doku ve kemikler Kemik kortikal-medüller yapı, yumuşak doku planları düzenli mi, cilt altı amfizem, kalsifikasyon.... var mı?

Kostalar Posterior kot Anterior kot

Hava yolları Normalde trakea hareketli bir yapıdır. Özellikle ekspiryumda öne ve sağa doğru yer değiştirir.

Hava yolları subglottis trakea omuz görünümü hipofarenks ters V görünümü (croup) Trakeanın subglottik kesimi, ekspiryumda omuz yapacak şekilde daralır. Fusiform şekilde daralması patolojiktir.

Mediasten arkus aorta AP pencere SVC pulmoner konus çıkan aorta Sol atrial apendiks sağ atrium Aortikopulmonik pencere, arkus aorta ve ana pulmoner arter arasındaki sol üst lob parankimi tarafından oluşturulur. (Lig arteriozum ve sol rekürren larengeal sinir bu bölgede bulunur). Konkav veya düzdür. Kitle varlığında konveks olur. sol ventrikül sağ ventrikül

Mediasten Aortaya ait gölge çocuklarda ve genç erişkinlerde izlenmez. arkus aorta inen aorta çıkan aorta pulmoner arter sol atrium sağ ventrikül Aortaya ait gölge çocuklarda ve genç erişkinlerde izlenmez. sol ventrikül IVC

Mediasten Yan röntgenogramda kalbin arka kenarı, trakeadan çekilen çizginin arkasına düşmemelidir.

Mediasten Üst Manubriosternal bileşke T4-5 Ön Orta Arka

Paraspinal kenar Paraspinal yumuşak doku dansitesi normalde görülmez ancak 1-2 mm yi geçmeyen düz çizgi şeklinde görülesi normaldir. Akciğerlere doğru konveks yumuşak doku dansitesi patolojiktir. Normalde görülmez, görülürse bir kaç mm yi geçmez. Kitle veya bulging tarzında olmaz.

Hiluslar (PA) Sol hilus daima sağ hilustan yukarıdadır. Hilusları sağ-sol pulmoner arterler oluşturur. Bronşlar pulmoner arter dalları ile birlikte seyreden radyolusen yapılardır. Pulmoner venlerin büyük kısmı infrahiler bölgede kalp gölgesinin arkasında gizlendiğinden görülmez. Sol pulmoner arter daima sağdan daha yukarıdadır.

Hiluslar (lateral) Lateral grafide hiluslar üstüste bindiğinden değerlendirmek zordur ve patolojiler kolaylıkla saptanamaz. Bazen sol alt lob pulmoner arter sol ana bronşa komşu oblong dansite şeklinde görülür. Sağ pulmoner arter trakea hava sütunun hemen önünde ovoid yapı olarak görülür. Sol pulmoner arter belirgin genişlemedikçe sağ kadar net izlenmez. Sol pulmoner arter, aortaya benzer şekilde ark çizer. Hava sütununun arkasında görülür.

Akciğerler İlk bakışta genel olarak her iki akciğer volümü ve dansitesi karşılaştırılmalı. Belirgin dansite artış ve azalmaları değerlendirlmeli. Kalp arkası, diafragma altı akciğer alanları gözden geçirilmeli.

Akciğer damarlanması Her iki üst lob ve alt lob damarlanması ayrı ayrı karşılaştırılmalı. Orta zonda üst ve alt lob damarlarının boyutları karşılaştırılır. Dik pozisyonda basınç farkına bağlı alt lob damarları daha geniştir. Aynı çap veya üst lob damarlarının daha geniş çapta olması redistribüsyon lehinedir. Yarı yatar veya supine pozisyonunda bu kural geçerli değildir.

Parankim Genel bir bakıştan sonra küçük akciğer alanları yanyana karşılaştırılarak küçük lezyonlar ve infiltrasyonlar araştırılır. Kemik yapılar ihmal edilerek alttaki parankim alanları karşılıklı değerlendirilir. Lezyon atlanabilecek bölgeler (kalp ve diafragma üzerine süperpoze AC alanları) dikkatlice değerlendirilmelidir. Anterior mediasten ve kostofrenik resesleri değerlendirmede lateral grafiden yardım alınır.

Plevra Eğer görülüyor ise plevral yaprakların kalınlıkları değerlendirilir. Hemidiafragma apeksleri hemitoraksın 1/3 orta kesimindedir. Sağ hemidiafragma sola oranla 1.5-2 cm yukarıdadır. Lateralde kostofrenik açılar keskin konturlu olmalıdır. Kotlar ve mediasten komşuluğunda akciğer-plevra yüzeyinin düzgünlüğü takip edilmelidir. Lateral grafide sternum arkası plevral kontur ve kardiyofrenik sinüsün posterior kesimi değerlendirilir.

Loblar (sağ) Sağ üst Sağ alt Sağ orta PA grafide sağ alt lob orta lobla tamamen, üst lobla kısmen örtüşmektedir. Lateral grafide ayrım net yapılır.

Loblar (sol) Sol üst Sol alt Sol üst Sol alt PA grafide sol alt lob ve üst lob tama yakın örtüşmektedir. Lateral grafide ayrım net yapılır. Sol üst Sol alt

Gözden geçirme... Yumuşak dokular (timus, göğüs duvarı...) Hasta adı, tarih, pozisyon, teknik kalite Yumuşak dokular (timus, göğüs duvarı...) Omuz ve göğüs duvarı kemik yapılar Vertebra ve komşu yumuşak doku (OS, diskitis) Mediasten (Boyut-şekil, trakea pozisyonu, kalp ve vasküler konturlar) Hiluslar arası ilişki, boyut Akciğerler: Akciğer boyutları, vasküler patern, parankim Plevra: fissürler, hemidiyafragma, kostal ve mediastinel plevra Bu yapıları tek tek gözden geçirmek başlangıçta çok zaman alır. Ne kadar fazla normal akciğer grafisi görülür ise değerlendirme süresi o kadar kısalır.

USG endikasyonları (1) Opak hemitoraks, torasentez rehberliği Plevral efüzyonun içeriğinin değerlendirilmesi Direkt grafi (-), klinik bulgu (+) olgular

USG endikasyonları (2) Konsolidasyon-atelektazi ayrımı Mediastene komşu lezyonlar Pnömotoraks

USG endikasyonları (3) Fokal kitleler Anormal mediastinel kontur Lokalizasyon ? Solid? Kistik ? Anormal mediastinel kontur Timus? Kitle? Palpabl göğüs duvarı kitleleri Ağrısız kitle > genelde benign > takip

Doppler USG’ nin katkıları Komplike plevral efüzyon- periferik infiltrasyon ayrımı Konsolidasyon-atelektazi ayrımı

Doppler USG’ nin katkıları (2) Konsolidasyonun niteliği Mediastene komşu lezyonlar

BT ENDİKASYONLARI Direk grafi normal, belirgin semptom (+) Medistinal LAP? Devam eden veya tekrarlayan semptomlar İmmün yetmezlikte ateş nedeni? Pnömoni komplikasyonlarını saptama Bronşiektazi ? Opak hemitoraks varlığı ? Drenaj sonrası kontrol

3. HASTALIKLAR Yenidoğan dönemi hastalıkları Enfeksiyonlar Medikal Cerrahi Enfeksiyonlar

Yenidoğanın solunum zorluğu Respiratuar distress sendromu Yenidoğanın geçici taşipnesi Neonatal pnömoni Mekonyum aspirasyonu

Respiratuar Distress Sendromu Akciğer volümünde azalma Her iki akciğerde; diffüz, bilateral, simetrik ve homojen buzlu cam görünümü Çan şeklinde toraks Plevral efüzyon yokluğu

Respiratuar Distress Sendromu

Yenidoğanın Geçici Taşipnesi (TTN) Normal veya artmış akciğer volümü Genellikle nonhomojen retikülonodüler infiltrasyon Atelektazi, plevral efüzyon +

Yenidoğanın Geçici Taşipnesi

Neonatal Pnömoni Normal akciğer volümü Homojen veya non-homojen dansite artışı Plevral efüzyon +

Neonatal Pnömoni

Mekonyum Aspirasyonu Artmış akciğer volümü Non-homojen nodüler dansite artışı Plevral efüzyon +

Mekonyum Aspirasyon Sendromu

Konjenital Anomaliler Kistik adenomatoid malformasyon Konjenital lober amfizem Diafragma hernileri Bronkopulmoner sekestrasyon

Kistik adenomatoid malformasyon Multipl kistik lezyonlar (İçerisindeki sıvının absorbe olması ile kistler görünür hale gelir) Tek yada iki lobda yerleşim Üç tipi vardır: Tip I: 2 cm den büyük birkaç kist Tip II: 2 cm den küçük çok sayıda kist Tip III: Solid görünüm (Histolojik olarak küçük kistler mevcut) Yeni doğan döneminde tanı Tip II ye eşlik eden böbrek, Gİ, KVS anomalileri Komplikasyon: pnömotoraks, sarkom (RMS, PNET)

Kistik Adenomatoid Malformasyon 1 günlük yenidoğanda sağ üst zonda hacim artışı 2 . gün

Kistik Adenomatoid Malformasyon

Pulmoner Sekestrasyon Normal trakeobronşial ve vasküler bağlantısı olmayan displastik akciğer dokusu Tekrarlayan pnömoniler, büyük lezyonlarda basıya bağlı solunum sıkıntısı Aortadan direkt arteryel beslenme Lokalizasyon: sol alt lob posterobazal (en sık) İki tipi vardır: İntralober: Viseral plevral ile çevrilidir; drenaj pulmoner venlere olur. Ekstralober: Kendine ait plevrası mevcuttur; sistemik venlere drene olur.

Pulmoner Sekestrasyon

Konjenital Lober Amfizem Bronşial kartilajda iskemik hasar sonucu bronşial daralma: kısa ve küçük bronş En sık sol akc üst lob, sağ orta lob Etkilenen lobda havalanma artışı, etkilenmeyen ipsilateral lobda atelektazi Mediastende karşı tarafa deviasyon

Konjenital Lober Amfizem

Konjenital Diyafragmatik Herni Prenatal tanı: US Bochdalek: Sol posterolateral Morgagni: Sağ anterior Multipl hava kisti görünümü: barsak ansları Yumuşak doku dansitesi: herniye solid organ Mediastende karşı tarafa itilme Baryumlu tetkik Kontrast madde ile dolan barsak ansları

Konjenital Diyafragmatik Herni (Bochdalek)

Konjenital Diyafragmatik Herni (Morgagni)

VİRAL PNÖMONİ DİREK GRAFİ BULGULARI; Hiler dolgunluk Hilustan perifere doğru uzanan bronkovasküler izlerde belirginleşme-kalınlaşma (kirli akciğer) Bilateral hiler lenf nodları Hava hapsi alanları Akciğer hacminde artış Atelektazi varlığı Santral Bilateral Simetrik

3 Y kız

4 Y erkek

14 Y erkek

2.5 Y kız

BAKTERİYEL PNÖMONİ Konsolidasyon varlığı Konsolidasyon içinde hava bronkogramı Plevral efüzyon varlığı Hacim kaybının olmaması

3 Y erkek 1 Y erkek

KONTROL GRAFİSİ (2-3 hafta sonra) Persitan/rekürren semptomatoloji Altta yatan sistemik hastalık (immün yetm.) Konsolide/atelektatik alanın tekrar havalandığının görülmesi Radyolojik bulgular klinik bulgulardan daha geç normale döner.

Bronşiolit /kontrol) 5 Y erkek

Viral pnömoni (kontrol) 1 Y erkek

3 Y kız

ALL 3 Y kız

TÜBERKÜLOZ Kavitasyon ve milier yayılım çocuklarda nadirdir. TANI (şüphe?) Pozitif tüberkülin testi Grafide patolojik bulgu Tbc’li hasta ile temas öyküsü PRİMER KOPMPLEKS Parankimde opasite İpsilateral lenf nodu İkisinin arasında interstisyel kalınlaşma (lenfanjit) LAP 2 cm nin üzerinde LAP ler Konglomerasyon, santral nekroz Eşlik eden parenkimal infiltrasyon Kavitasyon ve milier yayılım çocuklarda nadirdir.

Yabancı Cisim Aspirasyonu Etkilenen hemitoraksta orta derecede havalanma artışı Mediastende karşı tarafa itilme Ekspiryumda alınan grafide bulgularda belirginleşme

Yabancı Cisim Aspirasyonu

Yabancı Cisim Aspirasyonu Sol akciğerde total atelektazi ve mediastende sola kayma Bronkoskopi sonrası sol ana bronkustan patlamış mısır çıkarıldıktan sonra bulgularda düzelme

MEDİASTİNEL LEZYONLAR Anterior Mediasten LAP Teratom Tiroid Timoma

Orta Mediasten LAP Özefagus anomalileri Perikardial kisti Vasküler anomaliler Bronkojenik kist

Posterior Mediasten Nörojenik tm Nöroenterik kist Spinal tm İnen aorta anomalileri

tabi ki gerçek değil, bir fotoshop ürünü :)