MR GÖRÜNTÜLEME SÜRECİNDE HASTA GÜVENLİĞİ ÜZERİNE FMEA ANALİZİ Özgül ÖZKOÇ Kalite Yönetim Sorumlusu
MR GÖÜNTÜLEME SÜRECİNDE HASTA GÜVENLİĞİ ÜZERİNE FMEA ANALİZİ Özgül ÖZKOÇ Kalite Yönetim Sorumlusu
MR GÖÜNTÜLEME SÜRECİNDE HASTA GÜVENLİĞİ ÜZERİNE FMEA ANALİZİ Özgül ÖZKOÇ Kalite Yönetim Sorumlusu
AMAÇ MR Görüntüleme sürecinde olası hasta güvenliği risklerini proaktif şekilde belirleyerek iyileştirme önceliklerini saptamak Yüksek riskli alanlar için iyileştirici eylemleri planlamak ve uygulamak İyileştirme sonrası risk puanını düşürmek.
İYİLEŞTİRME EKİBİ Ünvanı Op. Dr. Mücahit ATMANOĞLU Kalite Yönetim Temsilcisi Özgül ÖZKOÇ Kalite Yönetim Sorumlusu Elif YILDIRIM Kalite Yönetim Uzmanı Esra PORTAKAL Radyoloji Koordinatörü Dr. Gül KIRIMLI Başhekim Dr. Gürkan GECEER Radyoloji Sorumlu Hekimi Nalan KABATAŞ Başhemşire
FMAE ANALİZİ
FMAE RİSK SKALASI OLASILIK SAPTANABİLİRLİK ŞİDDET Skor Puanı Oluşma Olasılığı Saptama Etkinin Şiddeti 10 Hemen hemen kesin Çok yüksek ve hemen hemen kaçınılmaz Tamamen belirsiz Saptanamaz ya da çok düşük olasılıkla saptanabilir Felaket Uyarı olmadan tehlike 9 Çok yüksek Çok dolaylı Büyük zarar verici 8 Yüksek Yüksek düzeyde tekrar eden hatalar Dolaylı Dolaylı ya da saptanma şansı çok düşük Primer fonksiyon kaybı 7 Orta düzeyde yüksek Çok düşük 6 Orta Ilımlı hatalar Düşük Saptama olasılığı düşük Ilımlı Sekonder fonksiyon kaybı 5 4 Zayıf Arasıra olan hatalar Orta derecede yüksek Orta düzeyde saptama olasılığı Minör (zararsız kusur) 3 Çok zayıf Az 2 Muhtemel olması zayıf hatalar Çok zararsız kusur Minimal etki 1 Hemen hemen yok Hemen hemen belirli Hemen hemen kesin saptanır Hiçbiri Evet
MR Tetkik İsteminin Yapılması Hastanın MR Bölümüne Transferi MR Çekimi MR ÇEKİMİ ANA SÜREÇLER MR Tetkik İsteminin Yapılması Hastanın MR Bölümüne Transferi MR Çekimi Çekim Sonrası süreç
MR ÇEKİMİ ANA ve ALT SÜREÇLER MR Tetkik İsteminin Yapılması Direktifin Yazılması Randevunun Alınması Hastanın MR Bölümüne Transferi ve Hazırlığı Hastanın Transferi Hastadan Anamnez Alınması MR Odasına Alınmadan Önceki Hasta Hazırlığı MR Çekimi İlaç Uygulama Çekim sırası Tıbbi Acil Durumlar Çekim Sırası Olası Güvenlik Risklerinin Yönetimi Çekim Sonrası Süreç Minimal Sedasyon Uygulanan Hastanın Takibi
MR TETKİK İSTEMİNİN YAPILMASI SÜRECİ Direktifin Yazılması RÖS İYİLEŞTİRME Yanlış Hasta İsmi İle İstem Yapılması 25 Hekimlere Kimlik Doğrulama ve Hasta Güvenliği Eğitimi Etkin Anamnez alınmadan MR İstemin yapılması 70 Hekimlere Hastanın İlk ve Yeniden Değerlendirilmesi Eğitimi Verilmesi Randevunun Alınması Yanlış Hasta İsmi İle Randevu Alınması
HASTANIN MR BÖLÜMÜNE TRANSFERİ VE HAZIRLIĞI HASTANIN TRANSFERİ RÖS İYİLEŞTİRME Yanlış Hastanın Çekime Gönderilmesi 25 Hemşirelik hizmetleri çalışanlarına kimlik doğrulama ve hasta güvenliği eğitimleri Hastanın Transfer Sırasında Düşürülmesi 70 HHD ve Radyoloji Çalışanlarına Düşme Risk Değerlendirme ve Düşmelerin Önl. Eğitimleri HASTADAN AN ANAMNEZ ALINMASI Hastada metal protez, kalp pili vb bulunması 135 Radyoloji hekim ve teknikerlerine MR da Hasta Güvenliği eğitimi verilmesi MR ODASINA ALINMADAN ÖNCEKİ HASTA HAZIRLIĞI Hastaya Takılı Tıbbi Malzemelerin Metal İçermesi 324 Hastaneye alınan ortopedi malzemeleri konusunda satın alma birimi ile toplantı Hastanın MR Sedyesine Alınmaması 378 Tüm çalışanlara MR'a giriş çıkış kuralları ve hasta güvenliği eğitimi verilmesi/oryantasyon
HASTANIN MR BÖLÜMÜNE TRANSFERİ VE HAZIRLIĞI
HASTANIN MR BÖLÜMÜNE TRANSFERİ VE HAZIRLIĞI
MR ÇEKİMİ İLAÇ UYGULAMA RÖS İYİLEŞTİRME İlaç Hatası, İlaç Reaksiyonu 84 Radyoloji çalışanlarına İlaç Güvenliği Eğitimlerinin verilmesi ÇEKİM SIRASI TIBBİ ACİL DURUMLAR (CPR) MR odasına metal içerikli ve/veya içinde metal bulunan (laringoskop vb) acil müdahale arabası sokulması 288 *MR'da CPR konusunda Mavi Kod Ekibi ve Radyoloji Çalışanlarına Eğitim Verilmesi *CPR Prosedürüne MR'da CPR bölümü eklenmesi ÇEKİM SIRASI OLASI GÜVENLİK RİSKLERİNİN YÖNETİMİ MR sırasında çıkabilecek muhtemel yangınlara müdahale sorunları 96 Hastanenin tüm çalışanlarına MR bölümünde acil durumlar ve yangın söndürme ile ilgili eğitimlerin verilmesi
MR ÇEKİMİ
ÇEKİM SONRASI SÜREÇ MİNİMAL SEDASYON ALAN HASTANIN TAKİBİ RÖS İYİLEŞTİRME Sedasyon Sonrası Solunum Problemleri 7 Radyoloji teknikerlerine verilen MR'da Hasta Güvenliği Eğitimlerinde Sedasyon alan Hastalar ile ilgili bilgilendirmenin de yapılması Sedasyon Sonrası Eve Gidecek Hastanın Araç Kullanımı 48 Sedasyon ile Çekim yapılan hasta için uyarıları içeren bilgilendirme formlarının oluşturulmasıve çalışanların eğitimi
MR GÖRÜNTÜLEME SÜRECİ ALT SÜREÇ HATA RÖS
MR ODASINA ALINMADAN ÖNCEKİ HASTA HAZIRLIĞI
MR ODASINA ALINMADAN ÖNCEKİ HASTA HAZIRLIĞI
ÇEKİM SIRASI TIBBİ ACİL DURUM YÖNETİMİ
HASTADAN ANAMNEZ ALINMASI
ÇEKİM SIRASI OLASI GÜVENLİK RİSKLERİNİN YÖNETİMİ
TEŞEKKÜR EDERİM