Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS)

Hizmet Kalite Standartları hazırlanırken gelişmiş birçok ülkede hasta güvenliğini tehdit eden veya edebilecek olayların bildirimine yönelik nasıl bir yol izlendiği, bildirimi yapılacak olayların neler olduğu ve nasıl bildirilmesi gerektiği noktasında araştırmalar yapılmıştır. Olay bildirimi kavramı ilk olarak 1980’li yıllarda ABD’de ortaya çıkmış 2000’li yıllarda ise Avrupa ülkelerinin gündemine girmeye başlamıştır.

sağlık kurumlarında raporlama kültürü oluşturmayı, Bu sistem; hastaya zarar veren zarar oluşmadan önce fark edilen olayların benzerlerinin oluşmasını engellemeyi bildirim yapılan olaylardan bir eğitim materyali oluşturulmasını öngörmektedir. sağlık kurumlarında raporlama kültürü oluşturmayı, bu olaylardan ders çıkarılmasını sağlamayı, öğrenme süreci çözüm yolları geliştirmeyi çözümlerin uygulanmasını teşvik etmeyi amaçlamaktadır.

Güvenlik Raporlama Sistemine tüm sağlık çalışanlarının katılması ancak sistemin işlevselliğinin sağlanmasında ise kurum yöneticileri ve Kalite Yönetim Direktörlerinin sorumluluğu büyük önem taşımaktadır.

Transfüzyon Güvenliği Hizmet Kalite Standartları (HKS) kapsamında kurumlar asgari; İlaç Güvenliği  Cerrahi Güvenlik Transfüzyon Güvenliği

hazırlanan bildirim formu, basit, anlaşılır kolay doldurulacak şekilde tasarlanmıştır. Hazırlanan bu formlarda (GRS Bildirim Formu); Olayın konusu   Olayın anlatılması  Olaya ilişkin varsa görüş ve öneriler

Bildirim formları kurumun özelliğine göre web tabanlı, intranet ortamında veya basılı kopya olarak kullanılabilir. Bu noktada asıl önemli olan,  kurum çalışanlarının bu formlara kurumun tüm bölümlerinden kolaylıkla ulaşabilmesini ve doldurulan formların bildirimi yapan sağlık çalışanının bilinmesini önleyecek şekilde anonim ve gizlilik esasıyla kalite yönetim birimine iletilmesini sağlayacak bir düzenleme yapılmasıdır.

Güvenlik Raporlama Sisteminin kurulması aşamasında; Sistemin gizliliği Çalışanların kendilerini güvende hissetmeleri Sistemin gönüllülük esasına uygunluğu Bildirimlerin anonim olmasına özen gösterilmelidir.  

Oluşturulacak sistemin işlevselliği çalışanların sisteme bildirim yapmaları ile mümkün olacaktır. Bu nedenle; Çalışanlara bildirim sisteminin önemi Formların nasıl doldurulacağı Bildirimlerin nasıl yapılacağı konularında eğitim verilmelidir. Ayrıca bildirim sistemi ile ilgili çalışanların görüş ve önerileri alınmalı ve belli periyotlar da geri bildirimlerde bulunulmalıdır. Bunun yanı sıra çalışanların bu bildirim sistemini kullanmaları yönünde teşvik edici çalışmalar da yürütülmelidir.

Bildirim Sisteminde Temel Kurallar Bildirim formunda yer alan “ olayı anlatınız” bölümünün doldurulması zorunlu olup diğer iki bölümün doldurulması ise ihtiyaridir. Çalışanlar, personel ve hasta isminden bağımsız olarak sadece olayın konusu ve olaya ilişkin bilgilere yer vermelidir. Olay ile ilgisi olan çalışanların ve hastaların isimleri için herhangi bir tanımlayıcı kullanılmamalıdır. Forma, olayın gerçekleştiği bölüm veya birim ismi ile olayın olduğu tarih ve saat bilgileri yazılmamalıdır. Bildirim formları, Kalite Yönetim Biriminin sorumluluğunda olup, Doldurulan formların iletim süreci, bildirimi yapan sağlık çalışanının bilinmesini önleyecek şekilde gizlilik esası gözetilerek kurgulanmalıdır. Bildirim formları, kurallara uygunluk açısından Kalite Yönetim Birimi tarafından değerlendirilmelidir. Hasta ve çalışanın isminin yer aldığı ve/veya tanımlayıcı bulunan formlar değerlendirmeye alınmamalıdır. Olayın gerçekleştiği bölüm veya birim ismi ile olayın olduğu tarih ve saat bilgileri yer alan formlar değerlendirmeye alınmamalıdır. Kalite Yönetim Birimince kurallara uygun gönderilen bildirimler Hasta Güvenliği Komitesine iletilmelidir. Olay, bildirimi yapanın kendi cümleleri ile anlatılmalıdır. Hastane rolü D ve E grubu olan kamu hastanelerinde Güvenlik Raporlama Sisteminin kurulması zorunlu değildir

Olayın Sebeplerinin Araştırılması (Kök Neden Analizi) Hasta güvenliği komitesi öncelikle olayın Güvenlik Raporlama Sistemi içinde ele alınmasının gerekli olup olmadığı noktasında karar vermelidir. Hasta güvenliğini tehdit eden bir unsur içermesi durumunda olay komite tarafından incelemeye alınmalı, olayın sebep ve sonuçları araştırılmalıdır. Her olay kendi içinde değerlendirilmeli ve kök neden analizi yapılmalıdır. Güvenlik Raporlama Sisteminin amacı kurumsal işleyişte ve güvenlik kültüründe aksayan yönleri tespit edip sistemde gerekli iyileştirmelerin yapılmasını ve hataların tekrarlanmamasına yönelik önlemlerin geliştirilmesini sağlamaktır. Bu Çerçevede gerçekleştirilecek olan düzeltici ve önleyici faaliyetlerin çıkış noktasını ise kurumlarda gerçekleşen istenmeyen olayların tespit edilmesi oluşturmaktadır. . Bu nedenle, Güvenlik Raporlama Sistemi ile kurumsal sistemden kaynaklanan hataların tespiti noktasında çalışma yapmak ve hatalardan öğrenme sürecine kaynak oluşturmak amaçlandığından sadece olayın sorgulanması gerekmektedir Analiz yapılırken Hasta Güvenliği Komitesi, sisteme ilişkin değerlendirmelerde bulunmalı, sistemin aksayan yönleri, düzeltilecek alanların olup olmadığını irdelemelidir. Komite olayları ve olayların sebeplerini incelemeli, olayların kim tarafından gerçekleştirildiği ve zarar görenlerin kimler olduğunu araştırmamalıdır.

Güvenlik Raporlama Sistemine Yönelik Eğitimler  Bu sisteme ilişkin eğitimlerde asgari; Güvenlik Raporlama Sisteminin önemi ve sorumluluklar Güvenlik Raporlama Sisteminde yer alan konu başlıklarına ilişkin nelerin hasta güvenliğini dolaylı ve direk tehdit edebileceği Bildirimin yapılma şekli, uyulması gereken kurallar ve gizlilik Örnek olaylar üzerinden sağlık çalışanlarının bildirim formlarını doldurması ve bu formların niceliksel ve niteliksel açıdan değerlendirilmesi Konularına yer verilmelidir.