School of something FACULTY OF OTHER School of Politics & Int. St. FACULTY OF EDUCATION, SOCIAL SCIENCES AND LAW Türkiye’de Sağlık Sisteminin Dönüşümü: Fırsatlar ve Tehditler 16 Haziran 2012, Koç Üniversitesi Volkan Yılmaz Doktora adayı, Siyasal ve Uluslararası Çalışmalar, Leeds Üniversitesi Araştırma görevlisi, Siyaset Bilimi ve Kamu Yönetimi, İstanbul Kemerburgaz Üniversitesi

•Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) öncesinde Türkiye Sağlık Sistemi’nin temel özellikleri •Sağlık sisteminin finansmanı; sağlık hizmetleri sunumu; sağlık hizmetlerine erişim •SDP’nin temel felsefesi ve Türkiye Sağlık Sistemi’nde yol açtığı önemli dönüşümler •Sağlık sisteminin finansmanı; sağlık hizmetleri sunumu; sağlık hizmetlerine erişim •SDP’nin hayata geçirilmesi sürecinde ortaya çıkan fırsatlar ve tehditler School of Politics & Int. St. FACULTY OF EDUCATION, SOCIAL SCIENCES AND LAW Sunum Planı

•Toplam sağlık harcamaları OECD ülkeleri arasında en düşük olan ülke (her zaman olumsuz bir durum değildir) •Sağlık personeli sayısı yetersiz (2009 yılı için OECD ortalaması 1000 kişi için 3.1 hekim; Türkiye’de aynı oran 1.6) •Yatak sayısı yetersiz (2009 yılı için OECD ortalaması 1000 kişi için 3.5 yatak; Türkiye’de aynı oran 2.4) •Sağlık hizmetleri sunumunda bölgesel eşitsizlik mevcut School of Politics & Int. St. FACULTY OF EDUCATION, SOCIAL SCIENCES AND LAW Türkiye Sağlık Sistemi’ne Genel Bakış

•Kayıtlı istihdam edilenlerin ve işverenlerinin prim katkılarına dayalı sosyal sigorta modeli •İstihdam statüsüne göre örgütlenmiş, mensuplarından farklı oranlarda prim toplayan ve mensuplarına farklı hizmet paketleri sunan ve finansal olarak iyi yönetilemeyen sosyal sigortalar •Yüksek cepten ödemeler (bıçak parası, hekimin özel kliniğine yapılan ziyaretlerde ödenen muayene ücretleri vb.) •Yeşil Kart ile yoksulların sağlık giderlerinin genel bütçeden fonlanmasına başlanması School of Politics & Int. St. FACULTY OF EDUCATION, SOCIAL SCIENCES AND LAW SDP Öncesinde Türkiye Sağlık Sistemi: Finansman

•Sağlık hizmet sunumunda Sağlık Bakanlığı’na bağlı devlet hastaneleri, kamu üniversite hastaneleri ve Sosyal Sigortalar Kurumu hastanelerinin ağırlığı •Kısıtlı sayıda özel hastaneler •Hekimlerin özel muayenehaneleri görece yaygın •Kamu hastanelerinde çalışan hekimlere gerekli düzenlemeler yapılmaksızın özel muayenehane açma hakkının verilmesi ve bu durumun kamu hastanelerinin iyi performans göstermeleri ile hastaların sağlık hizmetlerine erişmelerinin önünde engel oluşturması School of Politics & Int. St. FACULTY OF EDUCATION, SOCIAL SCIENCES AND LAW SDP Öncesinde Türkiye Sağlık Sistemi: Hizmet Sunumu

•Farklı sosyal sigortalara mensup kişilerin farklı düzeyde prim ödedikleri; farklı hizmet paketlerine, farklı kalitede sağlık hizmetlerine erişebildikleri bir sistem •Kayıtlı istihdam olanaklarından dışlanmış ya da çalışma gücü bulunmayan toplumsal kesimlere yönelik 1992’de yürürlüğe giren Yeşil Kart programı •Yeşil Kartlıların yalnızca ayakta tedavi hizmetlerine erişimlerinin bulunması School of Politics & Int. St. FACULTY OF EDUCATION, SOCIAL SCIENCES AND LAW SDP Öncesinde Türkiye Sağlık Sistemi: Hizmete Erişim

Eşitlik değil hakkaniyet Ücretsiz değil yurttaşları finansal riskten koruyan ve finansal olarak sürdürülebilir bir sistem Finansman ve sunumun tek elde toplandığı entegre model değil finansman ve sunumun kesin olarak birbirinden ayrıldığı iç piyasa modeli Kamu tarafından sunulan ve örgütlenen değil özel sektörü de entegre eden kamusal hizmet anlayışı School of Politics & Int. St. FACULTY OF EDUCATION, SOCIAL SCIENCES AND LAW SDP’nin Dayandığı Yaklaşım

•Sigorta bazlı finansman modelinin güçlendirilmesi •Yeşil kart modelinin Genel Sağlık Sigortası içerisine aynı hak ediş kriterleri ile Yeşil Kartlıların primlerinin genel bütçeden karşılanması yolu ile entegre edilmesi •Kamu sigortasında temel teminat paketinin tanımlanması yolu ile özel sağlık sigortacılık ile risk paylaşımı modelinin önünün açılması •Sağlık hizmetlerine talebin sınırlandırılması amacıyla, yurttaşların kullandıkları sağlık hizmetleri için katılım payı ödemelerinin zorunlu hale getirilmesi School of Politics & Int. St. FACULTY OF EDUCATION, SOCIAL SCIENCES AND LAW Sağlıkta Dönüşüm Programı: Finansman

•Kamu üniversite hastaneleri dışındaki tüm kamu hastane tiplerinin Sağlık Bakanlığı çatısı altında birleştirilmesi •Sağlık Bakanlığı çatısı altındaki tüm kamu hastanelerine mali ve idari özerklik sağlanması •Özel hastaneciliğin hizmet sunumundaki rolünün sağlık hizmet sunumu içerisindeki payının iktisadi teşvikler ve özel hastanelerin kamu sağlık sigortası mensuplarına hizmet vermelerinin sağlanması ile arttırılması School of Politics & Int. St. FACULTY OF EDUCATION, SOCIAL SCIENCES AND LAW Sağlıkta Dönüşüm Programı: Hizmet Sunumu I

•Hekimlerin aynı anda hem hastanelerde hem de özel muayenehanelerinde hizmet vermelerine son verilmesi •Kamu-özel ortaklığı modeli ile kampüs hastaneler ve şehir hastanelerinin kurulmaya başlanması •Kamu hastanelerinde özel sektör yönetim modellerinin uygulamaya geçirilmesi (örn. performans bazlı ödeme) •Sağlık ocaklarından aile hekimliğine geçiş School of Politics & Int. St. FACULTY OF EDUCATION, SOCIAL SCIENCES AND LAW Sağlıkta Dönüşüm Programı: Hizmet Sunumu II

•SDP öncesinde farklı sosyal sigorta kurumlarına mensup ya da Yeşil Karta hak kazanan yurttaşların sağlık hizmet paketlerinin eşitlenmesi •Tüm kamu hastaneleri ile Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşme imzalayan özel hastanelerin tüm genel sağlık sigortalılara hizmet vermesinin sağlanması sonucu tedavi edici sağlık hizmetlerine erişimin kolaylaşması School of Politics & Int. St. FACULTY OF EDUCATION, SOCIAL SCIENCES AND LAW Sağlıkta Dönüşüm Programı: Hizmete Erişim

SDP’nin sonuçları kısa vadede ortaya çıkan sonuçları... School of Politics & Int. St. FACULTY OF EDUCATION, SOCIAL SCIENCES AND LAW

School of Politics & Int. St. FACULTY OF EDUCATION, SOCIAL SCIENCES AND LAW SDP sonrası Türkiye’nin sağlık harcamalarında bir patlama yok. OECD Health Data 2011

School of Politics & Int. St. FACULTY OF EDUCATION, SOCIAL SCIENCES AND LAW SDP sonrasında sağlık hizmetlerinin kullanım sıklığı arttı. T. C. Sağlık Bakanlığı 2011

School of Politics & Int. St. FACULTY OF EDUCATION, SOCIAL SCIENCES AND LAW SDP sonrasında sağlık hizmetlerinden memnuniyet arttı. TÜİK, 2011

School of Politics & Int. St. FACULTY OF EDUCATION, SOCIAL SCIENCES AND LAW SDP sonrası kamunun sağlık harcamalarına ayırdığı kaynağın dağılımda özel hastaneciliğin aldığı pay önemli bir orana ulaştı. Dr. Mehmet Demir, Boğaziçi Üniversitesi sunumu, Kasım 2011

School of Politics & Int. St. FACULTY OF EDUCATION, SOCIAL SCIENCES AND LAW SDP sonrasında SGK’nın hizmet satın aldığı hastanelerin ortalama maliyetleri aşağıdaki gibi. Sosyal Güvenlik Kurumu, 2012 MÜRACAAT BAŞINA ORTALAMA MALİYET (TL) 2008 Yılı2009 Yılı2010 Yılı2011 Yılı DEVLET 2. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ 40,9641,3343,3746,06 DEVLET 3. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ 75,4377,1383,7886,60 ÖZEL - 2. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ 73,3368,5571,0271,98 ÜNİVERSİTE SAĞLIK TESİSLERİ172,18178,05169,51168,92 GENEL TOPLAM63,4963,3766,4168,86

•SDP öncesinde kişilerin istihdam statülerine göre (örn. memur, işçi, çiftçi/küçük esnaf vb.) değişen erişim koşulları arasındaki eşitsizliklerin giderilmesi •Yurttaşların sağlık hizmetlerine erişimlerinin ve hizmetlerden memnuniyet oranlarının hızla artması •Kamu hastanelerinin performanslarının arttırılması •Toplam sağlık harcamaları içerisinde kamu harcamalarının payının arttırılması •Anne/bebek ölümlerinin düşmesi ve yaşam beklentisinin artması School of Politics & Int. St. FACULTY OF EDUCATION, SOCIAL SCIENCES AND LAW SDP’de Fırsatlar

•Özel sağlık sunucularının sağlık hizmet sunumunda paylarının artması, özel sağlık sigortacılığının gelişmesi ile de desteklendiği takdirde kamunun sağlık sektörünü yönlendirme kapasitesinin ve kamu iyisini sektörün temel hedefi olarak koruma gücünün erime ihtimali •Özel sektörün sağlık alanında kazandığı iktisadi güç ve giderek artan üretim gücü orta vadede hükümetin siyasi gücünün altını oyar mı? School of Politics & Int. St. FACULTY OF EDUCATION, SOCIAL SCIENCES AND LAW SDP’de Tehditler I: Finansman ve Hizmet Sunumu

•Düşük gelire sahip oldukları için primleri devlet tarafından genel bütçeden ödenecek kişilerin sayılarının yüksek olması nedeniyle, ücretsiz sağlık hizmetine erişim kriterlerinin zorlaştırılması ve prim ödemesi beklenen dar gelirli kesimin prim ödeyemediği için borçlanması sonucu kamu sağlık sigortası kapsamı dışında yeniden bir nüfusun oluşması School of Politics & Int. St. FACULTY OF EDUCATION, SOCIAL SCIENCES AND LAW SDP’de Tehditler II: Finansman ve Erişim

•Sağlık hizmetlerine erişmek için kişilerin gelir durumunu dikkate almayan sabit oranlı katkı payı ödeme zorunluluğunun yoksulların sağlığa erişiminin önünde engel oluşturma ihtimali •Hastane tiplerine göre katılım payları oranlarının katmanlandırılması sonucunda daha kaliteli sağlık (?) hizmetine ulaşmak için daha çok katılım payı ödeme zorunluluğunun yerleşmesi ihtimali •İktisadi baskılar ve özel sağlık sigorta kurumları tarafından gerçekleştirilen siyasi baskılar sonucunda temel teminat paketinin kısıtlanması ihtimali School of Politics & Int. St. FACULTY OF EDUCATION, SOCIAL SCIENCES AND LAW SDP’de Tehditler III: Hizmete Erişim

•Sağlık hizmetlerine erişimde yurttaşlar arasındaki farklılaşmanın ‘istihdam statüsü temelli bir biçimden’ ‘gelir temelli bir biçime’ dönüşmesi korporatist bir refah yapısından daha liberal bir yapıya dönüşümün habercisi olabilir. •Sağlığın siyaseti geçmişte şu aktörler arasında cereyan ediyordu: hükümetler, bir ölçüde hekimler, işçi sendikaları ve halk. Artık daha çok hükümetler, özel sağlık sunucularının temsilcileri, özel sağlık sigorta kurumlarının temsilcileri ve bir ölçüde halk arasında cereyan edecek. School of Politics & Int. St. FACULTY OF EDUCATION, SOCIAL SCIENCES AND LAW Türkiye’de Sağlık Sisteminin Dönüşümünü Anlamak I

•Sağlık hizmetlerine erişim hakkının sınırlarını artık yalnızca ülkenin genel iktisadi durumu ve siyasi iradenin sağlık alanına ayırdığı kamu kaynağının miktarı değil, aynı zamanda sağlık alanının temel bileşenlerinden haline gelen özel sektör aktörlerinin karlılıklarını sürdürebilme zorunlulukları da çizecek. •AKP/AK Parti’nin karşısında ciddi bir ikilem var. Kendisini iktidarda tutan cömert sağlık politikalarını yüksek maliyetlerine rağmen sürdüre(bile)cek mi? Kendi açtığı alanda faaliyet göstermeye başlayan özel sektörün karlılığını arttıracak adımlar mı atmayı tercih edecek? School of Politics & Int. St. FACULTY OF EDUCATION, SOCIAL SCIENCES AND LAW Türkiye’de Sağlık Sisteminin Dönüşümünü Anlamak II

İletişim için: School of Politics & Int. St. FACULTY OF EDUCATION, SOCIAL SCIENCES AND LAW Dinlediğiniz için teşekkürler.