BÖBREK TÜMÖRLERİ Prof. Dr. Kadir Türkölmez Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

BÖBREK TÜMÖRLERİ %90’ı parankimden (primer böbrek tümörü), %5-10’u ise kalis ve pelvis renalisten kaynaklanır. Parankimden gelişen primer böbrek tümörleri benign ve malign olarak ikiye ayrılır. Bütün parankim tümörlerinin %80-85’ini renal hücreli kanserler oluşturur.

ERİŞKİNLERDE BÖBREK TÜMÖRLERİNİN KLASİFİKASYONU I Epitelyal tümörler Benign epitelyal tümörler -Kortikal papiller adenom -Renal onkositom -Juksta-glomerüler hücreli tümör -Metanefrik adenom Malign epitelyal tümörler -Renal hücreli karsinom

ERİŞKİNLERDE BÖBREK TÜMÖRLERİNİN KLASİFİKASYONU II Mezenkimal tümörler Benign mezenkimal tümörler -Angiomyolipoma -Medüller fibroma -Leiomyoma -Lipom -Hemangiom Malign mezenkimal tümörler -Sarkomlar(leiomyosarkom, liposarkom, MFH) -Lenfoma

ERİŞKİNLERDE BÖBREK TÜMÖRLERİNİN KLASİFİKASYONU III Blastem kaynaklı tümörler -Mezoblastik nefroma -Nefroblastom Nöroendokrin tümörler -Karsinoidler -Primitif nöroektodermal tümör Metastatik böbrek tümörleri

BENİGN BÖBREK TÜMÖRLERİ ONKOSİTOM ANJİOMYOLİPOMA

RENAL ONKOSİTOMLAR Solid renal tümörlerin %3-7’sini oluşturur. Genetik olarak kromozom 1 ve Y kaybı, 11q13’de translokasyon vardır. Renal hücreli kanserlerin aksine 3’üncü kromozom kaynaklı herhangi bir genetik anomali söz konusu değildir. Boyut olarak genellikle 4-6 cm arasında değişir.

RENAL ONKOSİTOMLAR Makroskopik olarak santral skar formasyonu genellikle bulunur. Histopatolojik olarak geniş eozinofilik sitoplazma içinde bol mitokondri ile karakterizedir. Distal renal tübüllerden kaynaklanır. Ayırıcı tanıda özellikle kromofob hücreli renal kanserler önemli. Multisentrik ve bilateral olabilirler (%4-13).

RENAL ONKOSİTOMLAR BT santral satellite skar görünümü Anjiografi tekerlek manzarası görünümü Tanıda yardımcı olsa da; !!!! Preoperatif tanı koymak neredeyse imkansız

Tedavi Renal eksplorasyon RENAL ONKOSİTOMLAR Tedavi Renal eksplorasyon Radikal veya parsiyel nefrektomi

ANJİOMYOLİPOMA Matür yağ dokusu, düz kas hücreleri ve kalın duvarlı damarlardan meydana gelen benign tümörlerdir. Kadınlarda ve 50-60 yaşlar arasında daha sık gözükür. Gelişiminde hormonal etkinin rolü olabileceği söyleniyor ancak kesin değil.

ANJİOMYOLİPOMA Tuberoskleroz sendromu: Mental retardasyon,epilepsi ve cilt lezyonları ile seyreden otozomal dominant hastalık. Anjiomyolipomların %20’si tuberosklerozlu hastalarda görülür ve tuberosklerozlu hastaların %50’sinde anjiomyolipom vardır. Bu özel grupta hastalar daha erken yaşlarda (30 yaş civarı) tanı alırlar ve tümörler bilateral ve multisentrik olmaya eğimlidir.

ANJİOMYOLİPOMA Semptomlar: Yan ağrısı, hematüri, palpabl kitle, hipovolemik şok. Hastaların %10’unda masif retroperitoneal kanama görülebilir (Wunderlich sendromu). Tanı: Ultrasonografi ve özellikle bilgisayarlı tomografi faydalı.

ANJİOMYOLİPOMA Tedavi: Asemptomatik, 4 cm altı tümörlerde Takip ve 6-12 aylık aralıklarla kontrol Daha büyük ve semptomatik tümörlerde Eksplorasyon(Parsiyel nefrektomi veya embolizasyon tercih edilmeli)

RENAL HÜCRELİ KANSER

EPİDEMİYOLOJİ: Bütün erişkin tümörlerinin %3’ünü oluşturur. Üriner sistem kaynaklı maligniteler arasında 3. sıklıkta gözükür. Erkek/Kadın oranı: 3/2 Daha çok 60-70 yaşları arasında görülür. Ortalama 5 yıllık sağ kalım %60 civarındadır.

Son yıllarda görüntüleme yöntemlerinin yaygın olarak kullanılması nedeniyle insidental böbrek tümörü tanısı alan hasta sayısı artmakta. İnsidental olarak yakalanan böbrek tümörleri genellikle boyut olarak daha küçük ve erken evrede.

ETYOLOJİ: Sigara kullanımı: -Risk %30-50 artmakta. -Risk kullanılan miktarla doğru orantılı olarak artmakta Obezite: -Belirgin ilişki sadece ileri derecede obez olan kişilerde gösterilmiş (BMI >4. kadranda) Son dönem böbrek yetmezliği, acquired renal kistik hastalık (ARCD) (multisentrik ve bilateral) daha az agreziv.

Hipertansiyon Tiazid cinsi diüretiklerin kullanımı? Mesleksel (demir, çelik, kadmium, petrol, asbestos sanayinde çalışanlar) ? Diet ile ilgisi ? Kızarmış, kömürde pişmiş etler ?

GENETİK: RHK’in sporadik ve ailesel (herediter) olmak üzere iki şekli vardır. Major genetik anomali kromozom 3p kaybıdır. Hem herediter,hem sporadik tipte sıktır. RHK’de genetik etki iki şekilde meydana gelmektedir; 1-Tümör supresör genlerin inaktivasyonu (Knudson’un iki vuruş hipotezi) 2-Onkogenlerin aktivasyonu

Ailesel (Herediter) Böbrek Tümörleri Von Hippel-Lindau Hastalığı Ailesel Papiller RHK Birt-Hogg-Dube Send.+RHK Ailesel Leiyomiyomatosis +RHK

Von Hippel Lindau(VHL) Sendromu *Böbrek hücreli kanserin,şeffaf hücreli Biçiminin ailesel formunu oluşturur *Otosomal dominant bir hastalıktır. *Görülme sıklığı 1:36000 *Bilateral ve multifokal olma oranları yüksektir.

Von Hippel-Lindau Sendromu Göz Retinal anjiyom %49-59 S.SSistemi Hemanjiyoblastom %42-72 Böbrek Böbrek Hücreli Kanser %24-70 Böbrek kistleri %22-59 Sürrenal Feokromasitoma % 0-58 Pankreas Adenokanser %0-12 Pankreas kisti %21-72 Epididim Kistadenom %0-32 Kulak Endolenfatik Kese Tümörü %0-0,05

PATOLOJİ Konvansiyonel RHK (şeffaf hücreli, clear cell) Papiller RHK Kromofob RHK Toplayıcı kanal RHK (medüller kanser dahil) Sınıflandırılamayan

Renal Hücreli Karsinomda Histolojik Sınıflama1 Papiller tip 1 %5 c-Met Papiller tip 2 %10 FH Kromofob %5 BHD Onkositom %5 BHD Berrak hücreli Tipi Görülme sıklığı (%) %75 İlişkili olduğu mutasyon VHL BHD=Birt-Hogg-Dubé; FH=fumarat hidrataz; VHL=von Hippel-Lindau. 1. Linehan WM et al. J Urol. 2003;170:2163-2172.

PATOLOJİ Konvansiyonel renal hücreli kanser En sık gözüken tip (%70) Kökeni proksimal kıvrıntılı tüpler %4 multifokal, %0.5-3 bilateral olabilir. Sitoplazmalarında bol miktarda lipid ve glikojen ihtiva etmeleri nedeniyle tipik olarak sarı renkli.

PATOLOJİ Papiller renal hücreli kanser İkinci en sık gözüken tip (%10-15) Kökeni distal kıvrıntılı tüpler Sitogenetik anomaliler sık Multifokalite oranı yüksek (%39) Tip 1 ve 2 olmak üzere iki cinsi vardır. Tip 2 prognozu daha kötü

PATOLOJİ Kromofob renal hücreli kanser Üçüncü sıklıkta (%5). Kökeni kortikal toplayıcı kanallar . Prognozu çok iyi. Genellikle unilateral. Ayırıcı tanıda onkositom önemli.

PATOLOJİ Toplayıcı kanal renal hücre kanseri En az sıklıkta gözüken (%1) Kökeni medüller toplayıcı kanal Çok agresif seyreder, prognozu çok kötü Genellikle çok büyük hacimlere ulaşmaz

SEMPTOM VE BELİRTİLER: Klasik Triad Hematüri (%40-60) Yan ağrısı (%40) Palpabl kitle (%20-30) !! Hastaların ancak %10’unda

RENAL HÜCRELİ KANSERDE PARANEOPLASTİK SENDROMLAR Hiperkalsemi Polisitemi Hipertansiyon Stauffer sendromu Kaşeksi, kilo kaybı Ateş Amiloidoz Prolaktin ve glukagon hormonlarında artış

FİZİK MUAYENE: Palpabl kitle Varikosel Supraklavikular/servikal adenopati Alt ekstremite ödemi

RENAL HÜCRELİ KANSERDE TARAMA !!!! RHK’DE RUTİN OLARAK TARAMAYA GEREK YOK.

RENAL HÜCRELİ KANSERDE HANGİ HASTALARDA TARAMA YAPALIM? Son dönem böbrek yetmezliği olan hastalar VHL sendromu olan hastalar VHL sendromu ve ailesel RHK olan hastaların akrabaları Tuberosklerozlu hastalar

RENAL HÜCRELİ KANSERDE TNM SINIFLAMASI 2009 T1: Tümör böbrekte sınırlı, en büyük hacmi <7 cm T1a: Tümör böbrekte sınırlı, en büyük hacmi <4 cm T1b: Tümör böbrekte sınırlı, hacmi 4-7 cm arası T2: Tümör böbrekte sınırlı, en büyük hacmi >7 cm T2a: Tümör böbrekte sınırlı, 7-10 cm T2b: Tümör böbrekte sınırlı, >10 cm

RENAL HÜCRELİ KANSERDE TNM SINIFLAMASI 2009 T3a: Renal vene yada onun ana dallarına invazyon, veya perirenal ve/veya peripelvik yağa invazyon var. Ancak, gerota fasyası geçilmemiştir. T3b: Tümör diyafragma altı vena cava’yı tutmuş T3c: Diyafragma üstü vena cava tutulumu mevcut T4: Tümör gerota fasyasını geçmiştir.O taraf adrenal tutulum olması da bu evreye dahildir.

T4

RENAL HÜCRELİ KANSERDE TNM SINIFLAMASI 2009 N: regional lenf nodları (hilar, paraaortal, paracaval) N0: Lenf nodu metastazı yok. N1: Tek bir lenf nodu metastazı var. N2: Birden fazla lenf nodunda metastaz var. M: Uzak metastaz M0:Uzak metastaz yok. M1:Uzak metastaz var.

BÖBREK TÜMÖRLERİNDE METASTAZ Akciğer, karaciğer, kemik, sürrenal bezler ve karşı böbrek

TANI Semptom ve belirtiler Laboratuar bulguları: Anemi, eritrosit sedimantasyon hızında artış !!!! GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Renal Biyopsi

Renal Biyopsi Sistemik tedavi öncesi tanı için Ablatif cerrahi tedaviler öncesi Özellikle küçük tümörlerde % 10-20 olguda sonuç tanı için yetersiz

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ İntravenöz pyelografi (IVP) -Yalnız başına kullanıldığında sadece %65-70 sensitivitesi vardır. -Sensitivite özellikle <3 cm tümörlerde çok düşük. -Tipik görüntü: Kitle etkisi -Tanıyı kanıtlamak için ilave radyolojik tetkiklere ihtiyaç vardır. -IVP’de normal bulgular olması renal kitle varlığını ekarte etmez.

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Ultrasonografi (USG) -Non-invaziv bir yöntem -Renal hücreli kanser için spesifik bir USG bulgusu yok -Sensitivitesi %80 civarında -Ana kısıtlama ufak tümörlerde (<1.5 cm) -Özellikle evrelemede yetersiz -Böbrek kistlerini tanımlamada %98 doğruluk oranı vardır

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Bilgisayarlı Tomografi (BT) -Böbrek tümörlerin tanısında ve evrelemesinde altın standart, doğruluk oranı diğer yöntemlere göre çok yüksek -Sensitivite ve spesifitesi %95’ler civarında -Ufak tümörlerin tanısında da aynı derecede doğruluk oranlarına sahip.

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Magnetik rezonans inceleme (MRI) - Böbrek tümörlerinde vasküler yayılımın belirlenmesinde en etkili radyolojik görüntüleme yöntemi. - İntrarenal (T2) ve ekstrarenal (T3a) tümör ayrımında BT’den üstün. -

Metastaz bulguları varlığında Karaciğer fxn testleri Akciğer tomografisi (Akciğer grafisine ek olarak) Beyin tomografisi Kemik sintigrafisi

AYIRICI TANI -Onkositom -Angiomyolipoma -Abse -İnfarkt -Damar malformasyonları -Psödotümör -Metastaz

LOKALİZE BÖBREK TÜMÖRLERİNDE ? METASTATİK BÖBREK TÜMÖRLERİNDE ? TEDAVİ LOKALİZE BÖBREK TÜMÖRLERİNDE ? METASTATİK BÖBREK TÜMÖRLERİNDE ?

LOKALİZE BÖBREK TÜMÖRLERİNDE TEDAVİ !!! RHK’de primer tedavi cerrahidir. Cerrahi iki şekilde uygulanabilir; -Radikal nefrektomi: Açık veya laparoskopik -Parsiyel nefrektomi (nefron koruyucu cerrahi): Açık veya laparoskopik

LOKALİZE BÖBREK TÜMÖRLERİNDE TEDAVİ T1a -b: Teknik olarak mümkün ise açık parsiyel nefrektomi. Yoksa R. Nefrektomi. Laparoskopi deneyimi yüksek merkezlerde lap. Par nef. T2: Lap.radikal nef veya açık rad. nefrektomi

NEFRON KORUYUCU CERRAHİ AVANTAJI Renal fonksiyon korunması Kardiovasküler olaylarda azalma

NEFRON KORUYUCU CERRAHİ HANGİ HASTALARDA UYGULANABİLİR? Kesin endikasyonlar: -Soliter böbrekte tümör varlığı -Bilateral RHK -Familyal RHK’de multifokal tümör varlığı (VHL) Relatif endikasyonlar: -Karşı böbrekte renal arter darlığı, hiddonefroz, tekrarlayan pyelonefrit atakları, taş hastalığı, nefroskleroz bulunması Elektif endikasyonlar: -Karşı böbreği normal olan hastada <4 cm tümör bulunması

Cerrahiye alternatif Tedaviler İzlem (Çap<3 cm , yıllık büyüme hızı 2-3 mm) RFA Kriyoablasyon

Perkütan Cryoablation

Perkütan RFA

LOKALİZE BÖBREK TÜMÖRLERİNDE TEDAVİ T2: Lap.radikal nef veya açık rad. nefrektomi

Radikal nefrektomi böbreğin ipsilateral adrenal bez, perirenal yağ dokusu, gerota fasyası, bölgesel lenf nodları ve üreter 2/3 üst bölüm ile birlikte çıkarılmasıdır.

LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ Açık cerrahiye göre avantajları Erken mobilizasyon Kısa süreli hospitalizasyon Analjezik gereksiniminin daha az olması Büyütülmüş görüntüyle anatomik yapıların daha iyi ayırt edilebilmesidir.

PROGNOZ 5 yıllık sağ kalım oranları; Evre I: %90-100 Evre II: %75-90 Evre III: %60-70 Evre IV: %15-30

METASTATİK BÖBREK TÜMÖRLERİNDE TEDAVİ Hastaların %25’i ilk tanı anında metastatik böbrek tümörü tanısı alır, %25’inde ise tedaviden sonra metastatik hastalık gelişir. Beklenen ortalama yaşam süresi çeşitli faktörlere bağlı olmak üzere 6-24 ay arasında değişir. 6 ay- %73 12 ay- %48 60 ay- %5-8

BÖBREK TÜMÖRLERİNDE RADYOTERAPİ, KEMOTERAPİ VE HORMON TEDAVİSİ İLE ELDE EDİLEN SONUÇLAR HAYAL KIRIKLIĞI YARATMIŞTIR VE GÜNÜMÜZDE TEDAVİDE YERLERİ YOKTUR.

METASTATİK BÖBREK TÜMÖRLERİNDE TEDAVİ ESKİ STANDART TEDAVİ CERRAHİ + SİSTEMİK TERAPİ (SİTOREDÜKTİF (İMMUNOTERAPİ) NEFREKTOMİ)

METASTATİK BÖBREK TÜMÖRLERİNDE TEDAVİ Metastazektomi: Özellikle soliter akciğer metastazı olan hastalarda sonuçlar daha iyi. İmmunoterapi: İnterferonlar, İnterlökin-2, Güncel Tedavi: Hedefe Yönelik Ajanlar

BÖBREK TÜMÖRLERİNDE MOLEKÜLER PATOLOJİ VHL gen mutasyonu Nonfonksiyone VHL Proteini HIF akümülasyonu VEGF ve PDGF’de 

Metastatik Böbrek Tm.de Tedavi Tirozin kinaz inhibitörleri ve m-TOR inhibitörleri Nefrektominin yeri ve zamanı araştırılmakta Düşük ve orta riskte: Sunitinib, bevacizumab + IFN-alfa, Pazopanib Yüksek riskte: Temsirolimus

ÜST ÜRİNER SİSTEMİN ÜROYELİYAL TÜMÖRLERİ

EPİDEMİYOLOJİ: Renal pelvis tümörleri bütün renal tümörlerin %10’unu ve bütün ürotelyal tümörlerin %5’ini oluşturur. Üreter tümörleri daha nadir (renal pelvis tümörlerinin yaklaşık ¼’ü) Erkek/Kadın oranı: 2/1 Ortalama 65 yaş civarında görülür, 40 yaş altı nadirdir.

ETYOLOJİ: Sigara -Risk ortalama üç kat artıyor. Kahve Analjezik kullanımı - Renal pelvis tümörlerinin %22, üreter tümörlerinin %11’inde aşırı analjezik kullanımı saptanmış. - Ortalama 25 yıl içinde ortaya çıkıyor.

ETYOLOJİ: Mesleksel -Kimya, petrokimya, plastik, asfalt, maden sanayinde çalışanlar Kronik enfeksiyon, irritasyon, taş -Özellikle skuamöz hücreli kanser gelişiminden sorumlu Siklofosfamid kullanımı Heredite

Mesane tümörlü hastalarda %2-4 oranında üst üriner sistem tümörü görülür. Üst üriner sistem tümörü olan hastalarda herhangi bir zaman aralığında %25-50 mesane tümörü gelişebilir.

LOKALİZASYON VE YAYILIM Üreter tümörleri en çok alt üreterde (%70), daha az olarak ta orta (%25) ve üst üreterde (%5) görülür. Yayılım yolları: Direkt yayılım Lenfatik yayılım Hematojen yayılım

PATOLOJİ: Transizyonel hücreli kanser: %90 Skuamöz hücreli kanser: %2-7 Adenokarsinom: %1 SEMPTOM VE BELİRTİLER: Gross veya mikroskopik hematüri: %75 Yan ağrısı: %30

TANI: İntravenöz pyelografi: %50-75 radiolusent dolma defekti %10-30 toplayıcı sistemde obstrüksiyon ve fonksiyon kaybı Ayırıcı tanıda taş, kan pıhtısı, dökülmüş renal papilla, mantar topları, polipler, toplayıcı sisteme dışardan bası ve barsakta akla getirilmelidir.

Tanı: Bilgisayarlı tomografi (CT ürografi) Tanıda ve özellikle evrelemede kullanılır. Çok küçük tümörlerde doğruluk oranı yüksek. MRI: Tanı ve evrelemede BT’ye üstünlüğü yok. Sistoskopi Üreteroskopi: Direkt tanıya olanak sağlar. Lezyondan biyopsi almak mümkündür.

TANI: CT ürografi veya MR ürografi:

Tanı: Sistoskopi Üreteroskopi: Direkt tanıya olanak sağlar. Lezyondan biyopsi almak mümkündür.

TEDAVİ: Standart tedavi nefroüreterektomidir (Küçük bir mesane manşonuyla birlikte distal üreter tamamıyla çıkarılmalıdır). Endoskopik tedavi Üreteroskopik rezeksiyon Perkütan antegrad rezeksiyon Kemoterapi rejimleri